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성인간호학 실습 간농양 case sudy A++ (간호과정 3개) 평가A+최고예요

- 간농양 Liver abscess -실습 기간실습 병원실습 병동반/학번이름담당 교수제출일1. 간호사정1) 주관적 사정(1) 개인 정보(Patient Profile)성 명연ㅇㅇ진 료 과소화기내과연 령31세성 별M체 중78kg신 장173cm정보제공자본인진 단 명Liver abscess입원날짜2021년 05월 11일면담날짜2021년 05월 11일수술날짜none퇴원날짜2021년 5월 28일교육정도대학교 졸업직 업회사원생활수준보통결혼상태미혼흡연량유:1갑/일(기간:16년)음주량유:반병/회(기간:16년)가족력 상세설명부-고혈압암 가족력 : 없음입원상태입원경로 : 외래입원방법 : 도보활력징후BP : 132/74mmHg, PR : 80회/분, RR : 20회/분, BT : 36.3℃입원동기및주증상주호소 C.C : 발열(38도 이상), 두통, 속불편감/설사입원동기 : 상기증상있어 외래 경유하여 입원함과거병력무입원/수술입원경력 : 유 (2006년 용인 수지 삼성병원)수술경력 : 유-축농증 수술 (2006년 용인 수지 삼성병원)신체적 상태? 호흡기문제 : 없음? 동통 : 없음? 마비 및 쇠약 : 없음? 틀니/착용유무 : 없음? 시력장애 : 없음? 청력장애 : 없음? 피부빛깔&상태 : normal? 피부상태 : normal? 영양평가 : 체중 78kg / 신장 173cm의식 및정서상태? 의식상태 : Alert( √ ) drowsy( ) stupor( ) semicoma( ) coma( )? 지남력 : 시간(있음), 장소(있음), 사람(있음)? 의사소통 : 원활함? 정서상태 : 안정? 언어장애 : 없음습 관? 대변 : Diarrhea (0.5회/일)? 소변 : normal (6회/일)? 수면장애 : 있음. (낮과 밤이 바뀜) (8H/일)▶ 평소의 건강 상태 : 좋다( ) 보통이다( √ ) 나쁘다( )▶ 현재의 건강 상태 : 좋다( ) 보통이다( ) 나쁘다( √ )▶ 현재의 건강 문제 (발병 시부터 현재까지의 병력포함)5/3일부터 몸살기운, 고열증상이 있어 local에서 유선전화로 약 처방-해열제, 장염약 받고 5/8일까지 증상 호전없어 local 이비인후과 CT후 소견서 받고 본원 외래 통해 입원 권유받고 05/11 입원함.▶ 평소 건강관리 방법 : none▶ 질병 발현시점 : 5/3일경부터 열이 발생▶ 입원 전 치료 :▶ 안정( ) 식사( ) 수술( ) 체중조절( ) 투약( √:해열제,장염약 5/10까지 복용함. )▶ 금연( ) 검사( ) 운동( ) 기타( )▶ 치료 지시에 대한 이행여부▶ 완전이행( √ ) 부분적 이행( ) 불이행( )▶ 배뇨 빈도 6 회/일배뇨양상 : 정상( √ ) 빈뇨 ( ) 배뇨지연( ) 긴박뇨( )배뇨경로 : 정상( √ ) 도뇨관삽입( ) 방광루 ( )▶ 배변 빈도 0.5 회/일배변양상 : 정상( ) 변비( ) 설사( √ ) 실금( )배변경로 : 정상( √ ) 기타경로( )특이사항 : 평소 음주 즐겨 하여 음주 후 설사 많이 했음.▶ 일상 활동 : 모든일상활동 가능( √ ) 보행장애( ) 휠체어사용( ) 침상생활( )▶ 활동 제한 내용 :none▶ 활동 시 동반 증상 : none▶ 평소 수면습관총 수면시간 : 8 시간수면 양상 : 숙면( ) 불면( √ )불면의 특성 : 수면 시작 어려움( ) 수면 후 피로감( ) 수면제 사용( )수면 도중 자주 깨어남( ) 낮과 밤이 바뀜( √ )특이사항 : 베트남에서 4년 거주 후 한국에 온 지 3개월째로, 생활 루틴이 완전히 바뀌어 어려움 겪고 있었음.2) 객관적 자료① 활력징후DateBPBTHRRRsPO₂5/1115:00130/8037.2861818:00140/8036.9611821:00140/10038.1711821:3038.122:3038.024:0037.55/1206:00120/7038.0731806:3037.707:3037.410:00140/8037.1761814:00150/9038.2801815:0037.718:00120/8037.2751821:00130/7037.080185/1306:00110/5036.8601710:00140/8037.3701814:00130/8037.7951814:3037.718:00140/8037.6701819:0038.020:0037.421:00130/8037.285185/14(PCD 삽입)10:00130/7037.1601914:00140/8037.7801815:00140/8037.2731816:00150/10037.4682010018:00130/9037.1901821:00130/9038.09020955/1506:00120/7037.4821610:00140/9038.0891814:00140/9037.2811818:00120/7037.0761821:00150/8037.777185/1606:00130/7037.0761810:00110/6037.7731914:00120/7037.2651818:00130/7038.0711821:00110/7036.967185/1706:00130/7037.0761810:00140/8036.8731814:00140/7037.1631818:00130/8037.2691821:00120/7037.365185/1806:00150/8036.5581810:00130/8037.1581814:00120/8036.9691818:00130/8036.9771921:00140/9036.77818통증부위복부통증양상찌르다악화요인옆으로 누울 때, 움직일 때 (비틀 때)날짜시간통증 강도(NRS)간호중재5/1415:00시술 직전016:00시술 직후9트라마돌 1@+n/s 10cc mix IV17:007염산 페티딘 25mg 1@+n/s 50cc mix IV18:00519:006염산 페티딘 50mg 1@+n/s 50cc mix IV5/156:006염산 페티딘 25mg 1@+n/s 50cc mix IV7:00319:006트라마돌 1@+n/s 100cc IV21:006페티딘 25mg 1@+n/s 50cc IV21:40422:3035/1608:007페티딘 25mg 1@+n/s 50cc IV09:00315:206페티딘 25mg 1@+n/s 50cc IV16:00416:30321:0025/1713:002(기침 시)21:001(기침 시)13:151(기침 시)5/18(2) 검사 소견① 일반화학검사일반화학검사정상범위검사날짜임상적의의검사명하한치상한치단위5/115/145/20증가감소T.Calcium8.19.7mg/dL9.79.18.9부갑상선항진,비타민D과잉요독증,신장염설사,신증,비타민D결핍,급성췌장염,Glucose(FBS)70110mg/dL9097107당뇨병,간질환저혈당,간질환Creatinine0.81.4mg/dL0.960.880.92신혈류량감소 신사구체여과율 감소,신부전간장애요붕증T.Cholesterol125220mg/dL16797103고지혈증,동맥경화증종양T.Protein6.58.0g/dL7.46.76.2탈수,만성염증성질환,간경화, 다발성골수종유전성면역질환약물,신증후군,Albumin4.05.2g/dL4.34.04.0신증후군,간질환,영양부족,만성감염AST40IU/L49▲40▲18간세포손상시 혈중수치증가-급성 간세포 손상초기 AST>ALT-알코올성 간염 AST증가-만성 간세포손상 AST증가ALT40IU/L94▲74▲26ALP40130IU/L607▲621▲417▲간세포 파괴, 간질환,골질환,임신시 상승T.Bilirubin0.21.2mg/dL0.50.50.3황달Sodium /Na135145mEq/L138136138수분결핍,염분과잉,신질환탈수,구토,만성신부전Potassium /K3.55.5mEq/L4.84.75.3신질환,외상,칼륨배설저하,백혈병칼륨섭취저하,구토,알도스테론,쿠싱증후군Chloride /Cl98110mEq/L102102103설사,수분결핍,호흡성알칼리증,고장성탈수구토,위액상실,수분과잉Phosphorus /P2.54.5mg/dL4.12.73.5탈수,요독증,신부전증,부갑상선 저하증vit D결핍,부갑상선기능 항진증BUN1026mg/dL17.312.28.2신기능장애, 신부전,탈수간기능저하, 임신, 저단백식Amylase30110U/L췌장질환의심Lipase2260U/L25CK(CPK)56224U/L다발성근염, 신경근질환,중추신경계질환갑상선기능항진증, SLEHbA1C46%5.5당뇨병,고혈증신부전적혈구수명단축용혈,악성빈혈LDH200400U/L387악성빈혈,심근경색증,폐경색,간질환LDH부분결손증, 항종양제,면역억제제 투여r-GTP060U/L272▲폐쇄성황달,알코올성간장애,담석증,각종간담도질환CRP

의/약학| 2021.08.17| 19페이지| 3,000원| 조회(317)

case study, 성인간호학, 간농양, 성인간호학 실습, 사례연구보고서

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