성인간호 사례 보고서“ 당뇨병(Diabetes Mellitus, DM) ”과목명소속학번 이름교수님제출일자1. 간호력 사정도구(Gordon의 기능적 건강양상)A. 인적사항이름: OOO 성별: M, 남 나이: 54세입원동기: 내원일에 갑자기 발생한 우측 반신마비, 운동 언어상실증이 있어 신경과로 입원진단명: DM with Acute Cerebral Infarction (뇌경색, 고혈압, 당뇨)주호소: 갑자기 발생한 우측 반신 마비과거력: 과거 수술력이나 외상의 과거력이 없음B. 활력징후(입원 당시)체온: 37.4 ℃ 맥박: 106 회/분 호흡 16 회/분 혈압: 173/107 mmHg 체중: 69.2 KgC. 환자 사정1) 신체검진흉부청진폐음, 심음 정상신경학적 검사운동 언어상실증(motor aphasia), 오른쪽 상하지의 반신마비(Medical Research Council grade), 오른쪽 상하지의 경직 및 심부 건반사의 증가2) 영양 ? 대사양상평상시 음식과 수분의 섭취는 어떻게 하십니까?오른쪽 상하지의 반신마비, 연하불능증으로 스스로 수분섭취를 하거나 식사를 할 수 없어 경관 식이3) 지남력급성 뇌경색으로 인해 발생한 운동 언어상실증으로 원활한 의사소통이 힘듦ADMADM #5ADM #10ADM #15ADM #22ADM #2969.2 (kg)69.2 (kg)64.8 (kg)입원당시와 비교:4.4kg 감소61.3 (kg)입원당시와 비교:7.9kg 감소62.3 (kg)1kg 증가: 회복62.2 (kg)유지4) 체중변화2. 투약과 정맥수액 주입1) valsartan 40mg: 항고혈압제: 혈관을 수축시키고, 체내 수분량을 증가시키는 물질인 안지오텐신 II의 수용체를 차단하여 혈관을 확장시키고, 체내 수분량을 감소시켜 혈압을 낮추어 준다.(부작용: 두통, 어지럼, 기침, 설사, 피로, 비염, 부비동염, 요통, 복통, 구역, 인두염, 관절통 등)2) dapagliflozin 10mg: 경구혈당강하제: 신장에서 포도당이 재흡수되는 것을 억제하여 소변으로 포도당을 신장애저하:단백손실, 영양실조, 혈액량 과다creatinine0.780.82▲2.50.630.640.6~1.1 (mg/dL)상승:용혈성 신부전, 만성신염, 요로폐색저하:단백손실, 중증신기능부전HbA1C▲9.94~6 (%)6.5 이상:당뇨로 진단1) 혈액검사(complete blood cell count, CBC), 일반화학검사(blood chemistry)날짜항목입원당시정상의의소변비중1.029(1.020 초과)1.003~1.0301.010 미만: 상대적으로 수화된 상태1.020 초과: 탈수상승:심한 탈수, 당뇨, 항이뇨호르몬 이상저하:이뇨제 사용, 요붕증, 부신부전, 알도스테론증, 신기능 이상단백±음성(10~20mg/dL)±, +: 재검사 필요++ 이상: 단백뇨/알부민뇨 진단4. 소변검사5. 간호진단1) 탈수와 관련된 전해질 불균형의 위험2) 연하곤란과 관련된 체액 부족의 위험3) 마비와 관련된 낙상의 위험2) 식이요법과 관련된 지식부족3) 혈당조절과 관련된 지식부족4) 만성질환과 관련된 자존감 저하6. 간호과정날짜2021년 00월 00일 0요일 (ADM #15)간호진단탈수와 관련된 전해질 불균형의 위험정의전해질 불균형의 위험: 전해질 수준의 변화로 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태사정목표중재계획 및 간호수행지시이론적 근거? 주관적 자료- 대상자는 운동언어상실증으로 표현이 어려움? 객관적 자료- Dx: DM with Acute CerebralInfarction- 급성 뇌경색으로 인한 인지 및 운동 장애로 환자 스스로 수분이나 음식물을 섭취가 불가능- dapagliflozin 처방(부작용: 급성 신손상)날짜체중ADM69.2 (kg)ADM #569.2 (kg)ADM #1064.8 (kg)ADM #1561.3 (kg)- 체중변화-> 급성 신손상이 발견된 시점(ADM #15)에서의 환자 체중은 이전보다 8 kg가량 감소- 일반생화학검사(Serum)ADM#15정상치BUN▲100.58~26(mg/dL)Creatinie▲2.50.6~1.1(mg/dL)날짜ADM#15정상. 체액 부족의 개연성 있는 원인을 알아내기 위해서 대상자로부터 정보를 얻는다.: 급성 뇌경색으로 인한 인지 및 운동 장애로 환자 스스로 수분이나 음식물을 섭취가 불가능3. 임상 조건이나 전해질 불균형의 위험과 관련된 상황을 사정한다.- 식이섭취: 오른쪽 상하지의 반신마비, 연하불능증으로 스스로 수분섭취를 하거나 식사를 할 수 없어 경관 식이- 신장질환 : 약물치료: 처방된 dapagliflozin의 부작용으로 급성 신손상이 있다.4. 대상자가 매일 같은 시간(아침식사 전)에 같은 무게의 옷을 입고 같은 저울을 이용해 체중을 지속적으로 잴 수 있도록 한다.5. 수분과 전해질 불균형을 파악하기 위하여 일반화학검사를 실시하여 전해질 수치를 확인한다.6. 신기능을 파악하기 위해 일반화학 검사를 실시하여 BUN, Creatinine 수치를 확인한다.7. 탈수의 신호를 알아보기 위해 피부 탄력성(turgor)과 구강 점막을 사정한다.1. 정맥수입 속도를 유지한다. 만약 부종의 신호가 보이면, 주입을 중단하고 대상자를 일어나 앉히거나 다리를 흔들거리면서 앉아 있을 수 있도록 한다.2. 처방된 dapagliflozin을 중단한다.고나트륨혈증 증상기면, 혼수, 혼미, 섬망, 경련, 빈맥, 저혈압, 호흡곤란, 핍뇨, 갈증, 발열1. 보호자나 대상자에게 전해질 불균형의 증상에 대해 교육하고 증상 발생 시 바로 알려야함을 교육한다.1. 활력징후는 기본적으로 환자의 상태를 확인하는 생리적 지표이다. 혈액순환량의 감소는 저혈압과 심박급속증을 야기할 수 있다. 심박동수의 변화는 심박출량을 유지하는 보상기전이다.2. 정보는 앞으로의 중재에 도움을 줄 수 있다.3. 전해질 불균형을 예방하는 것은 대상자를 불균형에 빠트리는 상황을 인식하는 것에서부터 시작된다.- 액체와 음식 섭취는 전해질 불균형에 직접적인 영향을 준다.- 신장 기능장애와 관련된 질환은 대상자를 나트륨, 칼륨, 칼슘 등 전해질 불균형에 놓이게 한다.4. 수분 불균형을 사정하는 중요한 자료는 수분 섭취량과 배설량 및 체중의 변다.2. dapagliflozin의 부작용으로 급성 신손상이 있다. 신장 기능장애와 관련된 질환은 대상자를 나트륨, 칼륨, 칼슘 불균형에 놓이게 한다.1. 대상자의 상태를 빠르게 파악하고 간호중재를 제공하기 위함이다.평가1. 일주일 내에 Na 수준이 정상 범위 내에 위치하지 않았다. (달성실패)ADM #22: Na(146)2. 보호자는 전해질불균형의 증상(고나트륨혈증)에 대해 이해하고 말로 설명할 수 있다. (대상자는 운동 언어상실증이 있어 이해 정도를 확인하지 못하였다.)3. 입원기간 동안 혈청전해질 및 무기질 수준이 정상 범위 내에 위치한다.: 입원 29일 차 Na 수준이 141로 정상범위 내 위치하였다.4. 입원기간 동안 BUN, Creatinine 수준이 정상 범위 내에 위치한다.Creatinine(ADM #22: 0.63, ADM #29: 0.64)5. 입원기간 동안 대상자의 체중 감소가 없도록 한다. (달성실패, 그러나 감소 양상이 호전되고 있음)7. 퇴원 안내문? 당뇨병이란?인슐린 호르몬이 부족하거나, 제대로 작용하지 못해서 혈당이 혈액 속에 많아지는 질환을 말합니다.? 당뇨병의 대표적인 증상은?다뇨: 혈당이 계속 올라가면 몸 안에 당분을 소변을 통해 밖으로 내보내려 하므로 소변을 자주 보게 됩니다.다음: 소변으로 수분이 자꾸 빠져나가니까 갈증이 생겨 물을 많이 마십니다.다식: 우리 몸 세포에서 꼭 필요한 영양분(포도당)을 써보지도 못하고 소변으로 버리니까 허기가 져서 계속 많이 먹게 되는 증상을 보입니다.? 당뇨병의 진단다음의 검사 중 하나라도 해당되면 당뇨병입니다.? 당뇨병의 치료 및 관리올바른 생활습관을 가지기 위해서는 약물관리, 식사관리, 운동관리가 필요합니다. 이러한 관리를 통해서는 혈당과 인슐린의 안정화를 기대할 수 있습니다.? 혈당검사방법=> 혈당치를 당뇨수첩에 기록합니다.*기록할 내용: 날짜, 요일, 식사량(특히 탄수화물), 운동종류 및 시간, 스트레스, 몸의 상태, 경구약 또는 인슐린 용량의 변화 등-인슐린요법?인슐린 주사 부위복부~3주 동안 같은 곳에 한 번 이상 주사하지 않습니다.? 인슐린 주사 Q&AQ: 펜형 인슐린주사 시 공기제거를 꼭 해야 하나요?예, 공기를 제거하지 않으며 인슐린 용량을 정확하게 투여하기 어려우므로 반드시 공기제거를 해야 합니다. 펜형 인슐린 용기의 공기 제거방법은 다음과 같습니다.1) 인슐린 용기의 다이얼을 “1”로 돌립니다.2) 바늘 끝이 위로 향하도록 수직으로 세운 후 인슐린 용기부위를 3~5회 톡톡 쳐줍니다.3) 엄지로 인슐린 용기 버튼을 눌러, 바늘 끝에서 인슐린 한 방울이 보이는 것을 확인합니다.? 식사요법의 3원칙1) 알맞게 먹기- 표준 체중을 유지하는데 필요한 알맞은 양을 먹습니다.2) 골고루 먹기- 매끼마다 곡류군, 어육류군, 지방군을 골고루 먹습니다, 채소는 매끼 2~3접시 넉넉히 먹습니다.3) 제 때에 규칙적으로 먹기- 하루에 3끼 식사를 꼭 먹습니다, 식사 간격은 5~6시간 이내로 일정한 시간에 먹습니다, 간식은 식사 2시간 30분~3시간 사이에 먹습니다.? 식사 시 주의사항- 단순당은 피합니다.- 소금 섭취를 줄입니다: 김치, 젓갈, 국, 찌개, 장아찌, 소시지, 베이컨 등- 밥은 20분 이상 꼭꼭 씹어 먹습니다.- 술은 주 1~2회, 1~2잔 이내로 제한하되, 가능하면 금주합니다.- 나쁜(포화지방, 트랜스지방)지방과 콜레스테롤이 많은 식품은 적게 섭취합니다.- 영양분 표시를 확인합니다.: 탄수화물, 나트륨, 포화지방, 트랜스지방, 콜레스테롤 함량을 확인하여 알맞게 먹습니다.? 식품교환: 영양소와 열량이 비슷하게 들어있는 식품끼리 모아서 6가지 식품군으로 나누어 묶은 표- 1교환단위: 각 식품군에서 바꾸어 먹을 때 기준이 되는 양1) 곡류군2) 어육류군3) 채소군4) 지방군6) 과일군5) 우유군? 어떻게 바꾸어 먹을 수 있나요?? 저혈당이란?저혈당이란, 혈액 속의 포도당의 농도가 필요량보다 모자라는 상태를 말합니다. 대체로 혈당이 70mg/dL 이하로 떨어지게 되면 에너지가 부족하다는 신호로 저혈당의 증상이 오게 됩니다.? 저혈당의 원인해짐
