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여성건강간호학 케이스 스터디 _분만실 (간호과정 2개)

1. 일반정보● 결혼상태: 기혼 ∨ 결혼기간:_알 수 없음● 종교: 기독교 ● 교육정도: 알 수 없음 ● 직업: 주부 ● 경제적 상태: 알 수 없음● 생년월일: 85.04.08 ● 연령 37세 7개월● 알레르기: 없음 ∨● 체중: 임신 전: 67kg 임신 후: 83.3kg 체중변화 +16kg● 혈액형(ABO & Rh): Rh+ O2. 산모력G 3 T(만삭분만) 2 P(조산) 0 A(유산) 0 L 2이전 분만력- 1회 2015.4 40+3주 여 3.28kg- 2회 2018.12 40+2주 남 3.4kg과거 임신기간중에 문제점이 있었는가?: 없음과거 산욕기간중에 문제점이 있었는가?: 없음신생아에게 문제점이 있었는가?midtremester screening USG : 태아 심혈관 부위 이상제왕절개 분만력이 있을 경우 그 이유?: 없음3. 현재 산과력최종월경일(LMP): 22.02.10 임신기간(GP)_39+3wks_분만예정일(EDC): 22.11.17산전진찰여부: 유√ 정기적___√___ 간헐적______본원_____________ 타병원______________________최종진찰일: 11.07 1st visit: 08.03현 임신동안 내과적 혹은 산과적 합병증?PIH, GDMRupture of membrane: √ spont, artificial, Premature, early, lateLabor: onset: spontaneous, √ inducedDuration: 42min, 1st stage 33min,2nd stage 7min,3rd stage 2minPresentation:_Cephalic_ Position(태향): _LOA_분만형태: _NSVD_분만합병증: 없음회음절개: 형태_median_Analgesia(진통제): 시간, 약 이름, 용량:- Ropivacaine 40mg/20ml 0.0075ample 1회 spinal- Fentanyl 20mcg 1회 spinal4. 신생아정보성별: 여Apgar score: 1 min___8___(2.2.2.1.1) 5 min ___9___(2.2.2.2.1)(Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration)Immed. condition: √ good, fair, poor체중___3.25kg____Cord: No. of vessels:__2A 1V__Placenta: wt. 알 수 없음5. 기타- 11.07 마지막 외래 진료 기록FHR: Normal / Presenting part: Cephalic / Cervix dilation: 1~2cmEffacement: PE / Station: floating- 진단Gestational diabetesMaternal care for fetal structural abnormalityElderly multigravida- 현병력39+3wks Fetal TR (mild to moderate) with mild RV hypertrophyASDGDM R/O gestational HTN유도분만 위해 입원6. 분만장 간호기록지 (각 실습장 분만장 간호기록지 참조)분만일: 2022-11-14 시간: 2:30 주수: 39+4주Induction (+)- Prostaglandin (+)- Dinoprostone (+)- Misoprostol (-)- Oxytocin (-)1st 33min _ FHR, U/C monitoring2nd 7min _분만형태: NFSDepisiotomy: median / vaginal laceration: 2nd degree / delayed cord clamping: yes (1min)3rd 2min _ placenta & umbilical cord (normal)4th vital sign: stable / HOF: 2FB below umbilicus / Vaginal discharge: lochia rubraEBL: 200ml / Postpatrum bleeding: No (Oxytocin)주, 객관적 자료“배가 이제 좀 많이 아픈 것 같아요.”땀을 흘리며 찡그리는 얼굴 표정이 관찰됨.11/14 03:00 NRS 6점의 통증을 호소함 간헐적, 묵직한 통증04:30 NRS 4점의 통증을 호소함 간헐적, 묵직한 통증간호 진단자궁 수축과 관련된 급성 통증간호 목표장기 목표- 대상자는 퇴원 전까지 통증이 사라졌다고 말한다.단기 목표- 대상자는 1일 후 통증이 NRS 3점 이하로 감소한다.- 대상자는 2일 후 통증 완화 요법을 2가지 이상 말한다.계획 및 근거중재1. 대상자의 활력 징후를 사정한다.2. 대상자의 통증 정도와 양상을 사정한다.3. 처방에 따라 진통제를 투여한다.4. 대상자에게 편안한 휴식을 취할 수 있는 환경을 제공한다.5. 대상자에게 통증 완화 요법에 대해 교육한다.6. 대상자에게 지지적 간호를 제공한다.1. 활력 징후는 통증의 초기 징후가 될 수 있다.2. 통증의 조기 사정은 이후의 간호 계획의 근거가 되며 더 정확한 치료가 가능하게 한다.3. 리도카인은 신경자극 통로를 차단하여 통증이나 촉각에 대한 반응을 둔감하게 만드는 약리작용을 일으킨다.4. 분만 진통을 호소하는 대상자는 주위 환경에 매우 민감해지며 이는 간호사와의 의사소통에도 영향을 줄 수 있다.5. 옆으로 엎드린 심스 체위는 모체의 혈액순환과 정맥 귀환에 영향을 주지 않고 산부에게 더 편안하며 자궁수축을 강하면서도 빈도는 효과적으로 오게 해주며 자궁의 혈액관류를 보다 좋게 하여 태아의 가스 교환을 증진시켜주는 장점이 있다.6. 간호사는 산모와 그 지지자를 돕기 위해 지지적 간호를 제공해야 하며 산모가 혼자 있을 시에는 가족 대리역할을 수행해야 한다. 무엇보다 산모와 함께 있어주는 것이 가장 중요하다.1. 대상자의 혈압, 심박수, 호흡수, 체온 등을 모니터링 하였다.2. NRS 척도를 이용하여 대상자가 느끼는 통증 정도를 사정하였고, 발한이나 피부색 등 통증의 징후를 사정하였다.3.Lidocaine을 0.1vial 20ml를 근육 주사 하였다.4. 대상자의 병실에 소음을 최소화하였으며 햇빛이 너무 밝을 시 커튼을 닫아주었다.5-1. 대상자에게 좌측위를 취해주었고 이때 오른발에 베개를 대어주어 편안하게 해주었다. 또한, 체위 변경 시 태아 감시 장치나 다른 모니터링 기기의 선이 끊기거나 꼬이지 않도록 교육하였다.5-2. 대상자에게 불편감 완화를 위한 호흡법에 대해 교육을 제공하였다.6. 산모의 분만 진행과정에 대해 자세하게 교육하였으며 보호자가 자리를 비울 시 최대한 산모와 함께 있을 수 있도록 하였다.평가1. 대상자는 퇴원 시 통증이 사라졌다고 말하였다.2. 대상자는 1일 후 NRS 1점의 통증을 호소하였다.3. 대상자는 1일 후 좌측위와 호흡법이 통증 완화에 도움이 된다고 말하 였다.주, 객관적 자료대상자는 임신성 고혈압을 진단받음.11/13 15:00 150/82 20:00 150/8711/14 02:40 156/90간호 진단임신과 관련된 불안정한 혈압의 위험간호 목표장기 목표- 대상자는 퇴원 시까지 혈압이 기준선(150/85)보다 상승하지 않는다.단기 목표- 대상자는 분만 시 건강한 신생아를 출산한다.- 대상자의 분만 시 혈압은 수축기는 150, 이완기는 85를 초과하지 않는다.계획 및 근거중재1. 대상자의 활력징후를 사정한다.2. 전자간증의 징후를 관찰한다.3. 처방에 따라 약물을 투여한다.4. NST를 시행하여 태아 심음을 지속적으로 모니터링한다.5. 요 검사를 시행한다.6. 대상자에게 정서적 지지를 제공한다.1. 임신성 고혈압에서 간호 사정 중 가장 중요한 것은 기준이 되는 혈압을 확인하는 것이다.2. 고혈압과 동시에 두통, 희미해진 시야, 부종, 가슴 쪽 통증 등의 증상은 전자간증이나 자간증의 의심증상이므로 유심히 관찰할 필요가 있다.3. 황산 마그네슘은 겨련이나 자간증의 발작 등을 예방하는 약리작용을 가지고 있다.4. 임신성 고혈압을 가지고 있는 임산부의 최종 치료 목적은 임신을 성공적으로 종결하여 태아를 생존하게 하고 산모의 건강을 회복시키는 것이다.5. 전자간증의 두 번째로 많이 나타나는 증상은 단백뇨이다.6. 임신 합병증이 있는 산모는 산욕기 우울을 경험할 가능성이 높다.1. 1시간마다 대상자의 혈압, 맥박, 호흡과 체온을 함께 측정하였다.2. 매 간호 처치 시 산모에게 전자간증을 징후를 보이는지 물어보며 상태를 사정하였다.3. 예방적으로 MgSO4를 정맥주사 하였고 이후 대상자에게 얼굴 화끈거림 등의 부작용을 사정하였다.4. 정기적으로 NST를 시행하여 태아의 심음과 활동 정도를 모니터링하였다.5. 이틀에 한 번 단백뇨 검사를 시행하였고 24시간 소변검사를 통해 총 단백과 크레아티닌 수치를 확인하였다.6. 분만 후 산모에게 접촉과 함께 정서적 지지를 제공하였으며 보호자에게도 지지가 필요함을 설명하였고 모아 애착 형성의 기회를 갖도록 하였다.평가1. 대상자는 퇴원 전까지 기준선을 넘는 혈압이 측정되지 않았다.2. 대상자는 정상 질 분만을 시행하였고 건강한 신생아를 출산하였다.3. 대상자의 분만 시 혈압은 150/85를 초과하지 않았다.1) 산모에게 투여된 약 이름, 용량, route, 투여이유, 기전에 대해 기록하시오.- Dinoprostone 10mg 프로페스질서방정: 임신기간이 38주 이상인 산모의 분만 유도 및 자궁 경부 숙화- Oxytocin 5IU 2ample IV mix: 자궁 퇴축 부전- Lidocaine 1% 20ml 0.1vial SC: 통증 경감- Ropivacaine 40mg/20ml 0.075ample 1회: labor analgesia, spinal

의/약학| 2022.12.09| 7페이지| 2,000원| 조회(298)

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