Case Study(진단명: hemoperitoneum)(부진단명: peritonitis)1) 일반적 정보이름류00성별/나이M/74입원날짜21.05.13입원경로외상센터로 내원함진단명hemoperitoneumperitonitis환자사정일21.05.18수술명duodenojejunostomy수술일(외과)21.5.13-14입원동기05.13 16:50 경 트랙터가 농로 옆으로 전복되어 발생한 in car TA에 의해, rt flank pain을 주호소로 본원 외상센터에서 내원함.과거병력최근 투약상태: 무. 치아상태: 의치 사용, 당뇨: 무, 결핵: 무, 알레르기: 무, 보조기구: 무, 수술종류: 기타(15년 전 탈장수술), 수술: 유, 기타: 무, 입원 및 수술 경력: 유자가약물없음.2) 질병에 대한 정보 (증상과 치료는 대상자에게 관찰된 내용을 O, X로 표시)진단hemoperitoneum정의배안(복강)은 배근육(복근)에 의해 둘러싸여 있고, 위로는 가로막에 의해 흉강과 나뉘고, 아래로는 골반강과 이어져 있다. 내부는 복막으로 덮여 있는 복부의 내부 공간으로 대부분의 소화기관과 비장, 신장, 요관 등이 들어 있다.복강내 장기의 파열에 의해서 복강내에 출혈이 생긴 상태. 원인으로서는 사고나 외상에 의한 내장파열, 동맥류의 파열, 또는 자궁외 임신파열, 간암등 악성종양의 파열, 나아가서는 소화관 천공 등에 의해서 발생한다. 복강내 출혈이 발생하는 경우, 대부분은 복막자극 증상이나 쇼크가 생겨서 중태가 되나 비장파열등의 경우에는 때로 수일에서 수 주간 무증상일 때가 있다. 이때는 한동안 경과관찰을 하는 것이 중요하다.증상대부분 통증으로 시작되며 창백, 체온하강, 권태감, 얕고 빠른 호흡, 오심, 구토, 식욕부진, 빈맥, 허약감, 저혈압의 증상을 보인다.배에 피가 고임에 따라 배가 부풀어오를 수 있고, 고인 피가 폐를 압박해서 숨쉬는게 힘들어질 수 있다.다량의 출혈이 발생하면 의식을 잃거나 식은땀, 두근거림 등 쇼크증상이 발생한다.치료a. 통증이 나타나는 환자에게는 통증의 농, 내시경적 스텐트 삽입 등이 있다. 항생제 투여는 원인균이 파악될 때까지 광범위 항생제를 사용하고, 배양검사결과 균이 동정되면 특정 항생제로 변경한다.- 수술: 복막염의 원인이 천공, 괴저성 장질환, 충수염 때문이라면, 개복술을 통해서 천공부위를 닫고 손상되거나 염증이 생긴 조직을 제거한다. 수술 중 다량의 따뜻한 등장성 액체로 복강을 세척하여 상재균을 희석하고 오염물, 혈액 등을 제거하기도 한다.합병증원인에 따라 합병증은 다양하게 발생할 수 있다. 가장 흔한 경우는 농양이다. 섬유성 유착이 생겨서 폐색이 나타나기도 한다. 즉각적인 치료를 받지 않으면 패혈증이나 패혈성 쇼크가 발생한다. 복강 내로 체액이 옮겨감으로써 저혈량 쇼크가 생기는데, 이는 다발성 장기부전이나 사망에 이를 수 있어 즉각적인 중재가 필요하다.3) 사정내용가) 일반적 사정Ht/Wt175 cm/ 68 kg식이NPO의식수준light drowsyPupil response-근력수준-낙상점수35점욕창점수13점?낙상위험사정도구(Morse 도구)낙상의 위험있음25없음0이차적인 진단있음15없음0보행 보조기구를 잡고 보행함30목발/지팡이/보행기 사용함15보조기 사용하지 않음/침상안정/휠체어/간호사가 도와줌0정맥수액요법/헤파린 목있음20없음0걸음걸이장애가 있음20허약함10정상/침상안정/부동0의식장애자신의 기능수준을 과대평가하거나 잊어버림15자신의 기능수준에 대해 잘 알고 있음0* 결과해석- 0-24점: 낙상 위험성이 거의 없음- 25-50점: 낙상 위험성이 낮음- 51-125점: 낙상 위험성이 높음?욕창위험도평가도구항목평가내용Mobility1.완전히 못 움직임간병인의 도움 없이 전혀 자세교환 못함2.매우 제한스스로 약간 가능하나 대부분 의지3.약간 제한스스로 체위변경 가능하나 원활하지 못해 간병인 도움 필요4.자유로움스스로 모든 신체위치변경 가능Nutrition1.매우 나쁨제공된 음식 1/3이하 섭취2.부족한 섭취제공된 음식 1/2정도 섭취3.적당한 섭취제공된 음식 1/2이상 섭취좋음제공된 음식 대부분 잘적혈구 수 감소, 빈혈, 수혈증RBC2.8▼3.8▼▼ 빈혈이나 출혈의 가능성WBC3.78▼4.04(-)감염과 과민반응을 진단하고 급성과 만성을 구별한다. 급성감염에서 현저히 증가하고 만성감염에서는 약간 증가한다.Platelet119▼131▼지혈작용에 중요한 역할을 함▼ 출혈이 지연되어 과다출혈 발생 가능Lyphocyte5.0▼9.4▼림프구▼ 호지킨병, 화상, 쿠싱질환, 외상Neutrophil84.4▲86.4▲호중구▲ 급성 감염증, 아드레날린, 부신피질스테로이드제, 세균감염증, 악성종양 염증, 조직괴사, 혈액질환 등PT (sec)13.1▲12.5▲출혈 질환에 대한 선별검사로, 특히 혈소판과 응고인자 중 어느 것에 양적으로 또는 기능적으로 문제가 있는지 선별하는 검사.▲ 헤파린 치료, 간질환, 비타민K결핍 등에 원인날짜Lab data5/175/18임상적 의미Albumin3.4▼3.0▼▼ 간 손상 시 혈청단백질의 합성이 줄어듦AST79▲97▲간세포가 손상을 받는 경우에 혈중 수치가 증가▲ virus성 간염ALT57▲67▲Creatinine0.69(-)0.52▼간, 신장에서 형성되어 근육에 분배되어 고에너지 합성물로 변화▼ 근영양실조, 간장애, 요붕증Sodium136(-)133▼체액 수분량의 평형 상태 및 혈청 삼투압의 증감을 파악▼ 나트륨배설증가, 구토, 설사, 나트륨 섭취 저하, 수분과다, ADH분비억제CRP(%)79.44▲64.18▲>3mg/dL 의 경우 심장근육이상(myocardial event) or stroke의 발생위험 커짐마) 방사선 검사, 핵의학 검사 등(예:CT, MRI, SCAN, SONO, Angio 등의 판독지를 확인하고 결과 요약)날짜검사명5.14Chest AP portableNo active pulmonary leision5.13Chest CT1.Liver laceration with parenchymal hematoma and pseudoaneurysms at Lt. lobe- OIS garde 32.probable focal renal 의 치료드물게 백혈구감소증, 저혈소판증, 발열, 혈관무종 등Ulistin 10aks IU/2ml amp⇒급성 순환부전, 급성 췌장염쇼크, 아나필락시스쇼크, 백혈구 감소 등Meropen 500mg/vial⇒패혈증, 표재성 화농성질환, 요로감염증, 복막염 등쇼크, 발진, 두드러기, 열감, 홍반, 가려움 등Vanco kit inj 1g/100ml⇒심내막염, 골수염, 복막염, 폐렴, 패혈증, 폐농양, 농흉 등드물게 쇽, 아나필락시양 증상, 묽은 변, 설사, 구역, 구토, 복통, 적혈구 감소, 백혈구 감소Ambroxol 15mg/2ml Amp⇒⇒점액분비장애스피부점막안증후군, 소화불량, 구역, 구토, 가슴쓰림, 구강건조, 피부발진 등Liveract 5ml/Amp⇒⇒간염, 감염 휴유증, 간경변 등 간질환 해독의 보조치료때때로 후두부의 열감이나 구역이 나타날 수 있음Sandostat in 0.1mg/ml/Amp⇒⇒위, 장, 췌장계 내분비성종양의 증상 경감, 위, 식도 정맥류 출혈설사, 복통, 구역, 변비, 복부팽만, 두통 등Pethidine 25mg/0.5ml/amp⇒⇒심한 통증의 완화, 진정, 마취 전 투약 및 마취 시 보조제호흡곤란, 가슴 두근거림, 얼굴 달아오름, 어지러움, 졸음, 시각이상, 입마름, 구역, 변비, 배뇨장애 등Perdipine 10mg/10ml/Amp⇒이상 고혈압의 구급처치, 응급성 고혈압증 치료제얼굴 달아오름, 가슴 두근거림, 두통, 무기력, 어지러움, 구역, 졸음, 부종 등Denogan 1g/5ml vial⇒해열진통제정맥주사 후의 일시적인 구토, 근육주사로 인한 국소적 통증사정목표중재평가이론적 근거? 간호 진단#1. 수술 부위와 관련된 급성통증? 주관적 자료: “아플 힘도 없어...”? 객관적 자료: 주호소-Flack pain, Rt.: 통증점수 4점: 빈맥, 고체온date5.14BT37.9P86RR29: PCA 적용중: Pethidine 25mg/0,5ml/amp: Denogan 1g/5ml vial? 장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 NRS점수가 이 있는가?S통증의 강도(severity)통증이 얼마나 심한가?가장 심할 때, 가장 편안할 때 통증점수는 얼마인가?T통증의 시기(timing)통증이 언제 시작되는가?통증이 일정한가 간헐적으로 오는가?통증이 갑자기 시작되는가, 점진적으로 심해지는가?사정목표중재평가이론적 근거? 간호 진단#2. 수술과 관련된 출혈의 위험? 객관적 자료: PT (sec) 상승5.175.1813.1▲12.5▲: Platelet 수치5.175.18119▼131▼: Hct, Hb 수치 하강date5.175.18hb8.0▼11.3▼hct23.7▼31.8▼: CT 소견 상 active bleeding from GDA and jejunal artery.(5.13): duodenojejunostomy(5.13): 간기능 저하5.175.18AST79▲97▲ALT57▲67▲albumin3.4▼3.0▼: Nexium(부작용: 혈소판감소)5.175.18⇒⇒? 장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 출혈이 발생하지 않는다.? 단기목표: 대상자는 3일 이내에 hb, hct, platelet 수치가 정상으로 돌아온다.1.4시간마다 활력징후에 변화가 있는지 확인한다.5.1806:0010:0014:0018:00BT37.537.137.937.1BP146/78132/75164/86158/87P66668578RR202429292.1일 1회 혈액검사를 실시하여 hb, hct 수치를 확인한다.date5.175.18hb8.0▼11.3▼hct23.7▼31.8▼platelet119▼131▼3.Drainage 양상을 확인한다.-참조1date5.175.18색깔bloodybloody양상혈장성혈장성4.점상 출혈, 타박상, 혈종 형성, 혈액이 새어나오는 미세출혈을 확인하기 위해 피부와 점막을 사정한다.? 장기목표: 부분달성? 단기목표: 미달성전동 전 까지 감염이 발생하지 않았음. 그러나 혈액검사 결과 hg, hct, platelet의 수치가 모두 낮고, 고체온이 발생함. 출혈의 위험을 나타내는 지표에 대해 주의 깊게 관찰하여야 함. 이후 섬
법적, 윤리적 사례보고서 과제작성1. 법적의무 사례보고서(주의/설명/비밀유지/확인 의무)사례실습을 하면서 관찰 할 수 있었던 법적의무 사례 중 설명 및 동의의 의무에 대해서 작성하고자 한다. 현재 실습하고 있는 병동 특성 상 수술하는 환자가 많은 편이여서 수술 전 수술에 대하여 환자에게 사전적으로 수술의 전반적인 과정과 수술 전 심호흡 연습, 기침연습, 체위변경 연습, 사지운동 연습, 통증조절에 대하여 설명을 해주시고 그 설명에 기초한 동의서를 받는 모습을 자주 관찰할 수 있었다.적용된 법적의무/ 근거설명의 의무는 의료행위에 있어서 환자를 인격적 주체로 인정하여 의료인이 환자에게 환자의 질병상태, 치료방법의 내용 및 필요성, 발생이 예상되는 위험 등에 대하여 충분히 설명하여 환자가 의료행위의 필요성과 위험성을 비교하여 심사숙고한 후 의료행위를 받을 것인지 여부를 선택할 수 있도록 하는 의료인의 법적 의무이다. 또한 의료인의 의료행위는 환자에 대한 사전설명과 그 설명에 기초한 동의에 의해서만 적법하기 때문에 위의 사례에서 조사한 것처럼 수술 전에 수술에 대한 방법, 주의사항, 수술 후 해야 할 것에 대하여 충분한 설명을 하고 동의서를 받아야 한다.느낀점/ 법적의무를 지키기 위한 노력방안실습을 하면서 간호행위를 어떻게 수행하는지에 대해서만 집중하였는데, 법적의무사례보고서를 통해 임상에서 법적의무가 적절히 이행되고 있는지에 대해 집중하여 관찰할 수 있었다. 또한 1, 2학년 때 배운 간호윤리에 대해서 다시금 인지할 수 있었다. 내가 조사한 설명 및 동의의 의무 이외에도 고위험군 대상자에게 낙상 및 욕창주의를 알리는 표시를 곳곳에 해두는 주의의무, 학생간호사인 우리가 v/s을 측정한 후 간호사선생님께서 다시금 확인해보는 확인의무 등 다양한 법적의무를 임상에서 관찰할 수 있었다. 환자의 안전을 위해서 법적의무에 대한 정확하게 인지할 수 있도록 관심을 가지고 간호행위를 하면서 제대로 지키고 있는지 자신을 되돌아보는 것이 중요하다고 생각했다. 또한 모르거나 헷갈리는 법적의무가 있다면 주위의 동료와 선배에게 물어보는 것이 중요하다고 생각한다.1. 윤리적 원칙/규칙 사례보고서(자율성존중/악행금지/선행/정의 원칙, 정직/신의/성실규칙)사례GIF를 앞두신 대상자가 있었다. 대상자의 주치의가 GIF에 대해서 설명하고 동의서만 받으면 되는 상황이었다. 간호사 선생님께서 다시금 GIF에 대한 설명을 한 후 동의서를 받으려 했으나 대상자가 이를 거부하여 검사가 무산되었다. 나는 이 사례를 통해 자율성 존중의 원칙을 배울 수 있었다.적용된 윤리적 원칙 및 규칙(근거)자율성 존중이란 생명의료윤리 문제에 있어 개인의 의사를 중요시 한다는 뜻이다. 자율성 존중의 원칙은 주로 ‘충분한 정보에 근거한 동의’라는 구체적인 형태로 구현되어야 한다. 따라서 사례에서 제시된 바와 같이 의료진이 대상자에게 검사의 목적, 주의사항, 금전적 측면 등 알아야 하는 모든 설명을 하여 대상자가 검사에 대해서 충분히 인지하였고, 검사의 이행여부를 스스로 결정했다는 점에서 자율성 존중의 원칙에 부합한다고 생각한다.
성인 중환자실 case study
