울혈성 심부전1. 심부전(= 울혈성 심부전) 정의? 심부전이란 심장의 구조적 또는 기능적 이상으로 인해 심장이 혈액을 받아들이는 충만 기능(이완 기능)이나 짜내는 펌프 기능(수축 기능)이 감소하여 신체 조직에 필요한 혈액을 제대로 공급하지 못해 발생하는 질환군을 말한다.? 심부전은 임상적 증상이 대부분 정맥계 울혈로 인한 것이므로 울혈성 심부전이라고도 한다. 근본적으로 울혈성 심부전은 다음과 같이 정의 된다.- 심박출량의 감소로 체내조직의 대사 요구를 충족할 수 없다.- 조직 혈류량은 감소되고 폐혈관 및 전신 정맥계에는 울혈이 초래된다.■ 심부전의 임상적 분류1) 급성 심부전심근이 갑자기 펌프기능을 상실할 때 일어나며 쇼크, 심 정지, 실신, 돌연사 등 생명을 위협하는 심각한 상황을 야기한다. 급성 심부전은 대개 심기능장애 없이 순환성 울혈과 조직의 국소 빈혈증상이 몇 시간 내에 급격히 진행되는 임상적 상황이므로 급성 심부전이라는 명칭보다는 쇼크나 폐색전증 등의 원인 질환으로 설명하게 된다.특히 심부전 증상과 징후가 갑작스럽게 발생하여 의학적 처치가 응급으로 필요하게 될 때 급성 대상부전 심부전이라고 한다. 급성 대상부전은 폐부종으로 특징되며 폐부종은 생명을 위협하는 위험한 상황이다. 급성 대상부전은 혈역동성 상태와 임상증상에 따라 건조-따뜻, 축축-따뜻, 건조-차가움, 축축-차가움으로 분류한다.2) 만성 울혈성 심부전조직의 부적절한 관류로 인하여 울혈상태가 장기간에 걸쳐 서서히 진행되어 심실기능과 신경호르몬의 활동이 심실 재형성에 영향을 미친다. 만성 울혈성 심부전 임상증상은 급성 심부전에 비하여 경미하다. 만성 심부전은 심장의 수축력 저하로 전신 정맥계의 지속적인 울혈로 인한 임상증상과 징후가 대부분이므로 만성 울혈성 심부전이라고 하며 일반적으로 심부전은 이를 의미한다.심장은 좌우 두 개의 펌프로 구성되어 있고, 이들은 각각 독립적인 기능을 유지하고 있다. 그러므로 이들 두 펌프는 서로 독립적으로 기능을 잃게 되는데, 이것을 좌심부전 또는 우심부전이라 한다발생한다. 그러나 우심부전은 좌심부전과 무관하게 발생되기도 한다.2. 원인심장펌프에 가해지는 비정상적인 기계적, 기능적 장애는 순환계 전반에 혈액역학적인 불균형으로 이어져 결국 심부전의 원인이 된다. 심부전이 발생되면 심장이 정상적으로 박동을 하더라도 충분한 양의 혈액을 박출하지 못하게 되므로 전신 정맥계, 심방과 심실, 폐울혈 상태가 연속적으로 일어나고 심장의 보상기전과 맞물려 심부전 상태는 진전된다.1) 심부전의 원인 질환고혈압, 협심증이나 심근경색, 심근증, 판막질환, 선천성 심질환(심실중격결손) 및 갑상샘 기능항진증 등 모든 심혈관질환은 치료를 하지 않고 방치하면 심부전으로 진행하게 된다. 기질적 심장질환의 50~60%에서 심부전이 발생되며 그 중 60%가 허혈성 심장질환이고 가장 흔한 원인은 급성 심근경색이다.울혈성 심부전의 흔한 원인 질환만성심부전급성 심부전? 관상동맥질환? 고혈압성 심질환? 류마티스 심질환? 선청성 심질환? 급성 폐성심? 심근증? 빈혈? 세균성 심내막염? 심장 판막질환? 급성 심근경색? 부정맥? 폐 색전증? 갑상샘 중독증? 고혈압성 위기? 심장 유두근 파열? 심실중격 결손증? 심근염2) 심부전의 악화요인증상이 심하지 않은 심장질환의 경우에는 적절히 치료를 하면 심부전의 증상이 나타나지 않지만 부정맥, 폐색전, 세균성 심내막염, 빈혈, 갑상샘 기능저하증, 영양결핍, 저혈량 등은 심부전 상태를 악화시키거나 유발한다. 악화요인만을 치료해도 심부전 증상이 사라져 환자는 심부전의 이전 상태로 돌아갈 수 있다. 심부전에 의한 사망은 심근경색의 병력, 심방세동, 뇌혈관 질환, 당뇨 등이 있으면 증가한다. 심장질환의 유무와 관계없이 고령, 고혈압, 당뇨, 비만, 알코올 중독, 흡연은 심부전의 고위험요인이다.울혈성 심부전의 악화요인? 세균감염(호흡기)? 빈혈, 임신? 갑상샘 기능항진증? 부정맥(심박세동)? 심근염? 스트레스? 심내막염? 고혈압? 심근경색? 폐색전증? 비만, 흡연? 나이(고령)3. 증상1) 좌심부전좌심부전에서는 심박출량의 감소와 관련심부전에서는 심한 폐울혈로 인하여 확장된 폐와 기관지의 모세혈관에서 수분이 간질조직과 폐포 내로 누출됨으로써 급성 폐수종이 올 수 있다.④ 콩팥 기능 저하, 부종, 체중 증가심박출량이 감소되어 전신 동맥계에 충분한 혈액공급을 할 수 없게 되면, 특히 뇌나 콩팥의 혈액 관류가 감소된다. 콩팥 기능 저하는 울혈성 심부전 정도에 따라 영향을 받으며 그 결과 나트륨과 수분이 조직 내에 축적되어 소변량이 감소되고 이로 인한 체중 증가, 심장성 부종 등이 나타난다.⑤ 맥박이상좌심부전에서 심박출량이 감소되면 동심방결절이나 방실결절에 이상이 없는 한 맥박은 증가되고 맥압은 저하된다. 가장 특징적인 맥박이상은 크고 작은 진폭이 교대로 나타나는 교대맥박이다. 또 흡기 때 수축기 혈압이 낮아지고 호기 상태에서 수축기 혈압과의 차이가 15mmHg이상일 때 촉지되는 모순맥박이 나타나며 흡기에 작아지고 호기에 커지는 듯 만져진다.⑥ 뇌의 저산소증좌심부전으로 인한 심박출량의 감소는 뇌의 저산소증을 초래하여 환자는 불안정, 집중력 약화, 불면증, 심하면 혼미 등을 보이게 된다.2) 우심부전우심부전의 증상과 징후는 전신 정맥계의 울혈과 관련된다.① 간 종창간 울혈로 인해 간이 비대되면 우측 상복부에 압통을 호소한다. 심한 경우에는 간 소엽의 울혈로 무산소 상태가 오며 오래 지속될 경우 간소엽 조직이 손상되어 섬유화되고 경화된다. 심장성 간경화로 복수와 황달이 나타나며 AST와 ALT 같은 혈청 효소치가 상승된다.② 소화기계 증상간 울혈로 문맥압이 상승되면 위, 장, 췌장, 비장, 식도 등 소화기관의 정맥울혈로 인하여 식욕감퇴, 오심, 소화장애, 복부팽만 등이 나타나고 심하면 복수가 찬다. 식욕 감퇴와 오심은 디기탈리스 중독으로도 생길 수 있으므로 이와 감별할 필요가 있다. 디기탈리스는 울혈성 심부전의 치료에 사용되므로 이런 중독 증상은 흔히 나타난다.③ 심장성 부종우심부전의 초기 증상은 전신 정맥계의 혈액정체와 중력의 영향으로 발목과 하지에 흔히 오는 오목부종이다. 그 외에도 간, 폐, 복측정한다. 청진을 하여 환자의 심장소리에 이상이 있는지 확인하고, 발목부종이나 목 정맥 확장 유무를 관찰하기도 한다.2) 혈액 검사뇌나트륨이뇨펩티드(BNP)는 심부전의 진단 및 예후 판정에 유용한 검사로서 혈장 BNP의 정상수치는 100 pg/mL 미만으로 울혈성 심부전 시 증가한다. 그 외 혈액요소질소 및 간기능 검사 수치 등이 증가한다.3) 심전도심전도는 심부전의 원인이 될 수 있는 과거 심근 경색 여부, 고혈압으로 인한 심장 비대 여부, 부정맥 여부 등을 알 수 있는 기본적 검사이고, 경과 도중 부정맥의 발생을 보기 위한 목적으로 주기적으로 검사하기도 한다. 운동 능력 평가 및 협심증 여부를 진단하기 위해 운동 부하 심전도 검사를 하는 경우도 있다.4) 흉부 X선 촬영흉부 X선 촬영에서 흔히 ‘심장이 부었다’로 표현되는 심장 비대 소견이 있으면 심부전을 의심해 볼 수 있고 흉막 삼출도 심부전의 징후일 수 있다. 그렇지만 심장 크기가 정상으로 보이는 심부전도 있으므로 X선 소견이 정상이라고 해서 심부전이 아니라고 할 수는 없고, 또한 X선 촬영에서 심장이 커 보인다고 해서 실제로 모두 커져 있는 것도 아니다. 심전도와 마찬가지로 심부전 환자의 초기 검사뿐 아니라 경과를 모니터링 하는 기본적 검사로도 사용된다.5) 심장 초음파심부전을 진단하고 그 원인을 파악하는데 있어 가장 핵심적인 검사로서, 심장의 구조적 이상 및 기능을 평가하고 경과를 파악할 수 있다. 환자 입장에서 특별한 준비가 필요하지 않고 비교적 간편하게 시행할 수 있으며 초음파를 이용하므로 인체에도 전혀 해가 없는 검사이다.6) 핵의학적 검사방사선 동위원소를 주사하여 검사하는 방법으로 SPECT와 PET이 있다. SPECT는 일반적으로 협심증 진단을 위해 시행하는 검사인데, 심장 초음파에서 제공하는 모든 정보를 얻을 수는 없지만 심장의 부분적 이상 여부와 심장의 수축기 기능은 알 수가 있다. PET는 현재는 주로 심근 경색 후의 심부전에서 생존 심근을 평가하기 위해 시행하는 경우가 있다.7) MR로 과도하게 교감신경 및 호르몬계가 활성화되는데, 이는 병이 진행하는 중요한 원인이 되므로 이를 차단하여 심장 기능의 점진적인 기능 저하를 막는 것이 치료의 목표가 된다.1) 내과적 치료저염식, 금연, 금주, 규칙적 유산소 운동, 고혈압, 당뇨, 및 고지혈증의 치료는 모든 심부전 환자에게 시행되어야 하는 기본적 치료이다. 활동이 가능한 안정된 심부전 환자는 적당한 휴식과 함께 1주일에 3~4회 정도 운동하고, 운동은 걷기나 자전거 운동 등을 권하며, 역기를 드는 등장성 운동은 피하도록 한다. 심부전 증상이 있는 경우에는 운동을 제한하는 것이 좋다.- 약물요법 -① 안지오텐신 전환효소 억제제안지오텐신은 혈관을 수축시키고 콩팥이 물과 소금을 계속 보유하도록 하여 심부전 환자의 증상을 악화시키고 심부전을 진행시킨다. 따라서 안지오텐신 전환효소 억제제는 이러한 작용을 막음으로써 심부전의 진행을 늦추거나 막아 환자의 생명을 연장시킬 수 있다. 안지오텐신 전환효소 억제제는 어지러움과 마른기침 등의 부작용이 있을 수 있지만 큰 문제가 되지 않으며, 심할 경우에는 심장내과의사와 상의하면 된다.② 안지오텐신 II 차단제심장과 혈관에 대한 안지오텐신 II의 작용을 차단하여 안지오텐신 전환효소 억제제와 비슷한 작용을 나타나는데 상대적으로 안지오텐신 II 차단제는 안지오텐신 전환효소 억제제와 비교하여 마른 기침의 빈도가 적다고 알려져 있어 안지오텐신 전환효소 억제제의 기침 부작용을 나타내는 환자에서 대체약물로 사용할 수 있다.③ 이뇨제신장이 소금과 물을 제거하도록 도와줌으로써 호흡곤란, 부종 등의 증상을 완화시켜주고 소변량과 체중을 측정하여 이뇨제의 용량을 조절한다. 이뇨제의 부작용으로는 통풍, 전해질 이상(칼륨 수치, 나트륨 수치 이상), 신장기능 이상, 피로감, 어지러움 등이 있으므로 혈액검사를 통해 의사와 상의해야 한다.④ 베타 차단제생명연장에 도움을 주는 약제로 혈압을 떨어뜨리고 맥박을 낮춰준다. 심방세동을 동반한 심부전 환자에서 맥박조절을 위해 사용될 수 있다.⑤ 디곡신심하다.
