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A+ 성인간호학 급성담낭염+담석증 자세한 간호진단 및 간호과정 (Cholelithiasis & Cholecystitis)

Case StudyCholelithiasis & CholecystitisⅠ. 간호사정A. 간호력B. 개인력 및 건강력C. 임상검사D. 진단검사E. 치료경과F. 수술노트G. 투약Ⅱ. 간호과정Ⅲ. 참고문헌Ⅰ. 간호사정A. 간호력? 병동000 일반외과? 입원기간2021-08-31 ~ 2021-09-06? 실습기간2021-08-30 ~ 2021-09-10? 성별/나이남 / 82세? 진단명Acute cholecystitis (급성 담낭염)Symptomatic gallbladder stone without obstruction ( 막힘없는 담석증)? 주증상Abdominal pain? 입원동기 (자세하게)21-08-31 새벽부터 상복부의 통증이 발생하여 응급실로 내원함.? 수술명Laparoscopic cholecystectomy (복강경 담낭절제술)? 수술일2021-09-01? 과거력2017년 오른쪽 서혜부 탈장(Rt inguinal Hernia)으로 OP.2019년 십이지장 궤양(Duodenal ulcer)으로 입원.? 가족력가족 병력 없음? 특이사항없음B. 개인력 및 건강력[인적사항]이름: OOO 성별: 남성 나이: 82세 직업: 무직입원일시:입원경로: 외래 응급실 √ 기타입원방법: 보행 √ 바퀴의자 기타진단명: Symptomatic gallbladder stone without obstruction정보제공자: 본인[활력징후]체온: 36.1 ℃ 경구 액와 항문맥박: 60 회/분 규칙적 √ 불규칙적 기타호흡 18 회/분 규칙적 √ 불규칙적 기타혈압: 오른쪽 143/84 mmHg 누운자세 앉은자세 √ 기타왼쪽 143/84 mmHg 누운자세 앉은자세 √ 기타체중: 64.3 Kg 신장: 161.7 cm[건강양상 사정]1) 건강지각 - 건강관리 양상내원하신 이유는 무엇입니까? 21-08-31 발생한 abd pain으로 ER로 내원함이전에 아프거나 입원, 수술을 한 적이 있습니까?2017년 오른쪽 서혜부 탈장(Rt inguinal Hernia)으로 OP, 2019년 십이지장 궤양고 도와주는 사람은 누구입니까? 배우자의료진이 어떻게 도와주기를 바라십니까? 복통을 없애주기를 바람.기타: -11) 가치 - 신념양상무슨 종교를 갖고 계십니까? 가톨릭평상시 종교활동은 어떻게 하십니까? N/A질병으로 종교활동에 어떤 변화가 있습니까? N/A어려움이 있을 때 종교는 도움이 됩니까? N/A원목을 만나고 싶습니까? N/A기타: -C. 임상검사8/319/29/39/49/5정상치임상적 의의일반생화학검사hsCRP64% by volumetry) (정상 좌심실 수축기능)(박출량 : 72%->64% 용적측정에 의해)3. Grade 1 diastolic dysfunction(aevrage E/E:8, LAVI:32ml/m2) (1단계 확장기 혈압장애)4. No RWMA (국소벽운동장애 없음)5. Dilated ascending aorta(팽창된 상향대동맥)E. 치료경과날짜 및 시간내 용8/315:34응급실에 옴. 의식상태 확인함. (의식수준:alert), 통증유무 사정함.(NRS:5), 응급실 안내문 배부 및 교육함.6:00X-ray checked, IV route 확보하여 수액주입(수액명:plasma solution L), 오더에 따른 투약(macperan1amp+N/S 100ml), ER blood lab 검사 시행, Gem-ABGA 시행,Portable EKG시행.6:50AP CT checked, IV site 양호, 의식상태 양호, 활력징후 측정(BP:149/81, PR:61, RR:16, BT:36.5°C)8:48GS Dr.진료함, GS과로 입원장 발부됨, 응급 COVID-19검사 시행함. R7W 병실 조정되어 기록확인 요청함. 보호자 입원수속함.11:15입원함. 외래통해 옴. 활력징후 측정함. 입원안내하고, 낙상예방활동 수행함. 욕창 예방법에 대해 교육함. 면회객 제한과 NPO 교육함.11:45op에 대해 걱정함. 불안관련 간호계획 및 중재에 대해 설명함. 검사실 다녀옴(검사종료 : PFT, Echo), 주치의 처방하 inspirometer 사용법 교2, PR:71, RR: 18, BT: 36.5)13:00day stool: 150g, J-P tube: 11cc15:00담다간호사 순회함. 불편감 호소 없음. ambulation 중으로 낙상 위험으로 관찰중임.18:00활력징후 측정함(BP: 138/88, PR:87, RR: 20, BT: 37.2)21:00휠체어 사용법에 대해 교육함. 미끄럽지 않은 신발 신도록 함. 취침 전 배뇨하도록 함. side rail 올림. 낙상 예방활동 수행함.9/52:00담당간호사 순회함. 낙상 예방활동 수행함.5:00total stool: 750g, baro vac : 26cc6:00활력징후 측정함(BP: 126/85, PR:81, RR: 18, BT: 37.2)10:43담당교수 회진함->익일 퇴원처방함.11:00활력징후 측정함(BP: 114/83, PR:93, RR: 18, BT: 36.9)22:00담당간호사 순회함. 특별히 불편감 없음.9/62:00낙상 예방활동 수행함. 간호사 호출기를 손에 닿는 곳에 둠.5:00total stool : 160g, Baro vac: 31cc8:00담당간호사 순회함. 특별히 불편감 호소 없음.Dr.에게 퇴원약으로 변비약 처방 원하는 것에 대해 notify함9:40J-P drain 제거함. J-P drain 제거부위 oozing 없음.10:30퇴원절차 설명함. 퇴원 수납 방법을 설명함. 퇴원시 간호 시행함. 퇴원 후 관리교육 시행함. 퇴원후 상처관리에 대해 교육함. 퇴원 후 주의사항 설명함. 퇴원 약 설명함. 외래 예약에 대해 설명함. 외래 9월 8일 수요일 14:30.11:00퇴원함.F. 수술노트▷ 수술 진료과 : 외과▷ 상병명 : Symptomatic gallbladder stone without obstruction▷ 수술명 : Laparoscopic cholecystectomy▷ 수술후 진단명 : Acute cholecystitis▷ 수술시간수술장도착2021-09-0111:49입실시간2021-09-0112:00마취시작2021-09-011배액관 삽입과 관련된 감염위험성#3전신쇠약과 관련된 낙상위험성#4수술 후 관리와 관련된 지식부족#5수술 후 부동과 관련된 변비#1.간호진단수술과 관련된 급성통증정의실제적이거나 잠재적인 조직손상이나 그와 유사한 손상으로 발생하는 불쾌한 감각이나 감정으로, 약한 수준에서 심한 강도로 갑자기 또는 천천히 발생하며, 3개월 미만의 기간으로 끝이 예상되는 통증.간호사정주관적 자료(S)? “으으.. 너무 아파..”? “나 진통제 좀 줘”객관적 자료(O)? [9/1] Laparoscopic cholecystectomy 시행? 얼굴을 찡그리며 통증 호소하는 모습 보임? OP 직후 NRS 점수 7점날짜/시간NRS양상위치지속정도9/114:007쑤심OP site간헐적? OP site 간헐적으로 쑤심 호소? PCA 유지중간호목표단기목표1. 대상자는 진통제 투여 후 4시간 안에 NRS 2점 이하가 된다.2. 대상자는 1일 이내에 스스로 PCA 조절을 할 수 있다.3. 대상자는 2일 이내에 간호사의 도움 없이 거동이 가능하다.장기목표1. 대상자는 퇴원 전까지 통증이 없으며 진통제 투여가 없다.간호계획 및 중재이론적 근거진단적계획및수행혈압맥박호흡체온9/16AM137/81581836.611AM134/78542036.318PM153/85912036.19/26AM145/83882037.211AM102/75822037.518PM102/74721837.29/36AM108/78812036.511AM110/75822037.418PM116/80752037.19/46AM141/88811837.111AM132/82712036.518PM138/88872037.2① 대상자의 v/s을 매일 5시간마다 확인한다.날짜/시간NRS양상위치지속정도9/114:007쑤심OP site간헐적9/118:001쑤심OP site간헐적9/214:003쑤심OP site간헐적9/218:001쑤심OP site간헐적② 통증이 있을 때마다 NRS 통증척도를 이용하여 점수를 사정하고 통증의 질, 위치, 지속정도를 사정한다.① 활력징후 측정은 나 통증은 감염을 의미한다.③ WBC나 CRP의 상승은 감염을 의미한다.치료적계획및수행① 처방에 따라 항생제를 투여한다.? [9/1] Pacetin inj 1g 투여.② 드레싱교환, 상처관리, 카테터 관리 및 취급시 무균법을 유지한다.? 처치 전 꼭 손위생을 실시하고, 멸균장갑 및 일회용 장갑을 사용하여 병원감염을 예방한다.③ 환자를 대하기 전 손위생을 철저히 한다.? 처치 전후로 물과 비누로 손 위생을 하고 수시로 손소독제로 손위생을 실시한다.④ 배액튜브 삽입부위를 청결하게 유지하고 배액백을 바닥에 두지 않도록 한다.① 항생제 투여를 통해 감염이 되더라도 병원성 미생물을 죽이거나 성장을 억제시킬 수 있다.② 무균법의 사용은 병원균의 전파 및 전염의 기회를 줄인다.③ 손 위생을 실시하는 것은 감염 예방의 가장 중요한 방법이다.④ 배액튜브 삽입부위가 출혈 등으로 인해 젖어있다면 그 주위로 감염이 되기 쉽다.교육적계획및수행① 대상자에게 감염의 증상을 교육하고 증상이 있을 시 바로 알리도록 교육한다.? 열이 나거나 수술 부위가 뜨겁고 아프다면 의료진에게 즉시 알리도록 교육한다.② 대상자에게 손씻기 교육을 실시한다.? 손위생을 자주 실시함으로써 불필요한 병원감염을 줄이도록 교육한다.③ 배액관이 빠지지 않는 방법에 대해 교육한다.? 배액관이 꼬이거나 당겨지지 않도록 환자의 환의 또는 복대에 꼭 부착되어 있도록 하고 잡아당기지 않도록 교육한다. 또한 수술부위보다 항상 아래에 있도록 하여 역류하지 않도록 교육한다.① 의료진에게 보고해야 할 증상들을 교육함으로써 환자에게 그 증상에 맞는 중재를 바로 수행할 수 있다.② 손 위생을 실시하는 것은 감염 예방의 가장 중요한 방법이다.③ 튜브가 빠져 삽입부위가 감염되는 것을 예방한다.간호평가? 대상자는 수술 후 2일 이내에 수술부위에 oozing이 관찰되지 않는다. ▶목표달성? 9/2 이후로 oozing이 관찰되지 않았다.? 대상자는 수술 후 3일 이내에 염증수치가 정상으로 돌아온다. ▶목표 부분달성9/39/5hsCRP▲7.35▲2심.

의/약학| 2022.05.21| 27페이지| 3,500원| 조회(973)

간호진단, 성인간호학, 담석증, 간호과정, A+자료, 급성담낭염

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