정신건강간호학 실습사례 연구 보고서- 간호과정을 중심으로 -진 단 명: depressive disorder (우울장애)실습기관실습기간학년/반제출자학번제출일담당교수Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적 진술우울장애는 현대인이 가장 흔히 경험하는 정신 건강 문제로서, 세계보건기구(WHO)는 전 세계인의 우울장애로 인한 질병부담률은 1990년 전체 4위였고, 2020년에는 허혈성 심장질환에 이어 2위가 될 것임을 예고하였다. 전 세계적으로 우울증은 고혈압, 당뇨병, 관절염, 요통 등과 같은 만성질환들보다 개인의 사회적, 신체적 안녕을 더 손상시키는 질환으로 대두되고 있으며, 최근 우리 사회는 남녀노소를 막론하고 우울증이 꾸준히 증가하는 추세이다. 우울장애는 조기에 발견하여 적절한 치료를 받는다면 상당한 호전을 기대할 수 있고 이전의 정상적인 생활로 돌아가는 것이 가능하다. 이처럼 적절한 시기에 적절한 치료만으로도 완치가 가능한 병을 단순한 성격상의 변화라고 느끼거나 병이라고 인지하지 못해 가볍을 완화시키고 대처기술 과 적용기술을 강화하는 것이다. 아동기 우울증을 치료하지 않으면 청소년과 성인기로 이어진다는 보고가 있다. 아동들은 외래에서 치료를 받아야 하며 입원이 필요한 경우는 적극적인 자살 가능성이 있거나 치료 이행을 저해하 는 가정환경, 정신사회적 박탈 때문에 아동이 가정으로부터 분리될 필요가 있을 때이다.우울증이 있는 어린 아동을 돕기 위해서는 부모치료와 가족치료가 필요하다. 가족 구성원에 대한 정서적 지지와 교육이 회복을 촉진한다. 8세 이상의 아동들은 보통 가족치료에 참여하고, 개인치료가 적합한 아동도 있다. 항우울 제나 리튬과 같은 약물이 치료에 중요하며 증상이 심각하고 재발하는 우울증에 특히 더 그렇다.(2) 청소년청소년 우울증은 아동의 우울증보다 알아차리기가 훨씬 어렵다. 그 이유는 우울과 함께 오는 슬픔, 외로움, 불안, 절망감이 사춘기의 정상적인 정서적 스트레스로 인식되기 때문이다. 따라서 이런 증상들이 청소년기의 ‘정상적 적응’으로 인식되어 많은 청소년들이 필요한 도움을 받지 못하고 있다. 우울증은 십대 청소년들의 중요한 자살 원인이다. 지난 30년 동안 15~24세 인구의 자살률이 3배나 증가하였고 자살은 이 시기의 3번째 사망원인이다.청소년 우울증의 주증상은 부적절한 분노, 공격성, 가출, 비행, 사회적 위축, 성문제, 물질남용, 불안정, 섭식장애, 정신신체적 호소 등이다.청소년기에 흔한 양극성 장애는 충동성, 안절부절, 통제력상실, 간헐적인 위축 등이 나타나는데, 이런 행동들이 청소년의 정서적 주기와 혼동되어 필요한 치료가 늦어진다.기분장애는 청소년기의 특징인 폭풍우 같은 행동과 달리 눈에 띄는 행동변화가 수 주 동안 지속된다. 정상적으로 사교적이고 외향적이던 청소년이 위축되고 반사회적으로 되거나, 학업성적이 좋던 학생의 성적이 떨어지고 결석 을 하거나, 자신감이 넘치던 십대가 부적절하게 짜증을 내고 방어적으로 변한다.청소년 우울증은 아동기 우울증과 이유가 동일하지만 가장 흔한 이유는 정상적인 성장과정에서의 스트레스와 독립서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 일으키는 우울 장애의 특징적 증상들이 두드러지지만 우울장애의 진단분류기준을 충족하지 못하는 발현징후에 적용된다. 달리 명시된 우울 장애로 분류할 수 있는 발현징후는 다음과 같다.반복성 단기우울증: 2~13일간 지속되는 우울 기분 양상이 1개월에 최소 1회 이상(월경 주기와 연관성이 없어야 한다.)단기 우울삽화: 우울한 정동 및 주요 우울 삽화가 임상적으로 현저한 고통이나 손상과 연관되어 나타나며 4~13일 지속된다.불충분한 증상 동반 우울 삽화: 우울한 정동 및 주요 우울 삽화가 최소 2주 동안 지속된다.⑧ 명시되지 않은 우울장애(Unspecified Depressive Disorder)임상적으로 현저한 고통이나 손상을 일으키는 우울 장애의 특징적 증상들이 두드러지지만 특정 우울장애의 기준에 맞지 않은 이유로 명시할 수 없다고 판단되는 상황에서 사용되며, 특정한 진단을 내리기엔 정보가 불충분한 발현징후들을 포함한다.(2) 행동특성우울은 중증도에 따라 정신과적 문제를 보이지 않는 경우와 경우울증, 중등도 우울증, 중증 우울증 상태로 단계적으로 구분할 수 있으며, 정신증적 우울은 비교적 드물다. 우울과 관련된 임상 양상은 매우 다양한 형태로 나타나는데, 그 주요 특성은 다음과 같다.신체: 수면장애, 소화불량, 식욕부진, 어지러움, 성 장애, 체중 감소정서: 슬픔, 불쾌감, 죄책감, 수치심, 불안, 무력감, 절망감, 분노, 공격성동기: 흥미나 의욕상실, 의존성 증가인지: 주의집중력 저하, 기억력 감퇴, 우유부단함, 자기비난, 흑백논리행동: 수동적, 회피적, 비활동적정신병적 양상은 우울증의 10% 정도에서 나타나며 우울망상, 편집 양상, 착란, 기억장애, 사회적 위축, 높은 자살 위험성 등의 증상이 나타나는 것을 말한다. 긴장성 양상은 우울장애나 양극성 장애 모두에서 나타날 수 있는 유형으로 강직증, 납굴증, 감정둔마, 극도의 퇴행, 거부증, 심한 정신운동 지체, 긴장증, 상동증 등의 증상이 나타난다.6) 우울장애의 진단주요 우울 특히 TCA와 MAOI는 고혈압을 유발한다. 저혈압이나 진정작용 등의 부작용이 있는 약물들은 노인들이 복용했을 때 쓰러질 위험을 증가시킨다. 노인들은 항우울제 복용을 갑자기 중단하는 것을 관리해야 하는데 불안, 불쾌감, 감기기운, 어지러움, 땀 흘림, 불면증과 같은 증상을 유발할 수 있다.약물치료는 우울장애 치료에 중요한 역할을 한다. 약물은 대상자의 증상을 경감시키지만 장애를 유발시티는 정신사회적 문제를 해결할 수 없다. 하지만 약물치료는 급성 증상을 완화시키므로 다른 종류의 중재를 보다 용이하게 한다.그러므로 약물치료가 대상자를 위한 유일한 치료의 형태가 되어서는 안 된다. 주요 우울장애는 항우울제 사용의 일차적 지표가 되는데, 대상자의 활동정도를 증가시키고, 입맛을 좋게 하고, 수면양상을 개선시킨다. 또한 정서를 고양시키고 자기비난 또는 망상적 사고를 감소시킨다. 항우울제는 우울대상자의 정서를 향상시키기 위해 투여된다. 주요우울장애는 삼환계 우울제 단독치료로도 70% 이상의 경우에서 효과가 나타난다. 하지만, 삼환계 항우울제는 협의의 치료범위로 인해 잠재적으로 치명적일 수 있다. 처방 시 과량의 약물복용 위험상황을 고려하여야 하며, 특히 자살시도 환자에게는 처방하지 말아야 한다. 이 약물에 반응하지 않을 경우에 MAOI, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 혹은 최근 개발된 새로운 항우울제들이 우울 및 수반되는 증상을 조절하기 위해 사용된다. 망상을 비롯한 정신병적 상태에서는 항정신병 약물을 병용하기도 한다.모든 약물은 부작용이 있으므로 항우울제 치료 시에도 간호사는 대상자가 경험 할 수 있는 부작용을 잘 관찰해야 한다.항우울제는 치료효과와 더불어 일시적 부작용을 일으킨다. 경한 부작용은 구강건도, 어지러움, 복시, 비강 울혈, 기립성 저혈압 등이고 더 심각한 부작용은 변비, 요 정체, 떨림, 심장수축의 지연, 경련의 역치가 낮아지는 것 등이다. 항우울제는 특히 대사가 느린 노인들에게 치명적이며 약물부작용의 위험성은 더욱 커진다.MAOI계 약물은 대체적으로 장기적인 목적이다. 자율성과 자아실현에 반대되는 학습된 무력감과 의존심은 자주 우울장애를 동반한다. 심한 우울대상자는 자신의 신체욕구를 관리할 수 없으며, 아침에 어떻게 옷을 입고, 무엇을 먹을까를 선택할 수 없다. 또한 관계, 금전적 요구 또는 직업적 문제를 거의 결정할 수가 없다. 간호사는 몇몇 경우에서 대상자의 불안 정도가 감소될 때까지 대상자를 위해 대신 결정을 내려야 하며, 의사결정 능력을 증가시킬 수 있는 지표를 보여 주어야 한다. 간호사는 무엇이 대상자를 활성화할 수 있는가를 알아야 하므로 자주 직접적 접근이 필요하다. 예를 들면, 대상자에게 아침을 먹을 것인지 여부를 물어보지 말고, 아침 먹을 시간이 되었다고 말해야 한다.간호사는 대상자가 회복될 때 그들이 자신의 요구에 따라 많은 결정을 하도록 격려한다. 간호사 자신의 문제해결 기술은 대상자에게 교정적 교육과정과 지지를 제공한다. 자기 방향과 발전의 잠재성을 인식할 수 있는 대상자는 건강을 향해 진보하고 우울장애의 주요 역할을 하는 부정적 생각을 떨쳐 버리게 될 것이다.② 사회화 촉진 환경 제공환경적 중재는 증상과 관련된 문제해결과 함께 신체적, 사회적 변화로 새로운 환경에 적응할 수 있도록 하는 것이다. 예를 들어, 적절한 직업을 갖게 하거나 새로운 집단에 소속되어 적응하는 것 등이 해당되는데, 스트레스를 감소시켜 줄 수 있는 지지체계를 활성화시키는 것이 치료자의 주요 역할이다.인간관계 맺기의 미흡은 감정의 부적응 반응 상태인 대상자에게 가장 심각한 문제이다. 이는 지나친 자기몰두, 자학적 태도 등 때문에 주위사람들과 어울리지 못하고 따돌림을 받거나 심하면 사회적인 격리 상태를 야기하기 때문에, 사회적 기술을 향상시킬 수 있는 간호중재가 요구된다. 사회적 기술을 향상시킬 수 있는 방법으로 다음의 내용을 지속적으로 적용한다.대상자의 사회적 기술, 지치체계, 관심영역 사정이용 가능한 환경 자원과 사회적 자원 사정대상자에게 적합하고 효과적인 사회적 기술 규명 및 적용사회적 상황이나 관계를 고려한
지역사회간호학 실습정책 보고서노인장기요양보험제도, 방문간호서비스실습기관실습기간학년/반제출자학번제출일담당교수- 목차 -Ⅰ. 서론1. 본 주제를 선택한 이유2. 주제를 설명하기 위한 서문Ⅱ. 본론1. 보건복지부 (노인장기요양보험제도)2. 방문간호서비스Ⅲ. 결론1. 본론에 대한 요약2. 제시된 사업에 대한 자신의 의견 기술Ⅳ. 참고문헌서론1) 본 주제를 선택한 이유할머니와 둘이 살고 있지만, 학교 기숙사에서 생활하고, 학과 특성상 실습이 많기 때문에 집에 잘 가지 못하고 할머니와 떨어져 있는 것이 대부분입니다. 하지만 할머니께서는 양쪽 어깨와 무릎을 수술하셔서 혼자 생활하시는데 불편함을 겪고 계시고, 심장질환이 있으셔서 평소 걱정이 매우 많았습니다.그리고 독거노인분들이 매우 많은 것으로 알고 있는데 그러면서 노인들의 고독사는 늘어가고 있는 상황인 것을 고려하여 현시대에 가장 필요하고 도움의 손길이 많이 필요한 노인 분들의 생활에서 가장 도움이 되는 정책인 것 같습니다.하지만 ‘2020년 기준 노인장기요양보험 방문간호 급여 이용과 기관 운영 현황 분석에 따르면 재가 수급자 방문간호 급여 이용률은 2.69%에 그쳤다’라는 기사를 보고 노인장기요양보험제도 중 방문간호 서비스가 어르신들에게 직접적으로 가장 도움이 많이 되는 서비스인 것 같은데 그만큼 이용을 못 하시는 것 같다는 생각에 이 주제로 선택하게 되었습니다.2) 주제를 설명하기 위한 서문우리나라에는 다양한 노인정책이 시행되고 있다. 그중 노인장기요양보험제도에는 많은 서비스가 포함되어 있고, 다양한 기관들이 포함되 미만인 자장기요양 4등급일상생활에서 일정부분 다른 사람의 도움이 필요한 자로서 장기요양인정점수가 51점 이상 60점 미만인자장기요양 5등급치매환자로서 장기요양인정점수가 45점 이상 51점 미만인 자(5) 장기요양인정 및 서비스 이용절차① (공단 각 지사별 장기요양센터) 신청② (공단직원) 방문조사③ (등급판정위원회) 장기요양 인정 및 등급판정④ (장기요양센터) 장기요양인정서 및 표준장기요양이용계획서 통보⑤ (장기요양기관) 서비스 이용그림입니다.원본 그림의 이름: mem00003aec5db1.gif원본 그림의 크기: 가로 743pixel, 세로 119pixel(6) 급여내용시설급여요양시설에 장기간 입소하여 신체활동 지원 등 제공재가급여가정을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등 지원, 목욕, 간호 등 제공, 주간보호센터 이용, 복지용구 구입 또는 대여특별현금급여장기요양 인프라가 부족한 가정, 천재지변, 신체·정신 또는 성격 등 그 밖의 사유로 장기요양기관이 제공하는 장기요양급여를 이용하기 어렵다고 인정하는 경우 가족요양비 지급(7) 관리운영체계그림입니다.원본 그림의 이름: mem00003aec0001.gif원본 그림의 크기: 가로 760pixel, 세로 418pixel(8) 재원조달방식장기요양보험료(“16년): 건강보험료액의 6.55%노인장기요양보험 가입자는 국민건강보험 가입자와 동일, 건강보험료와 통합징수장기요양보험료율: 보건복지부장관 소속 장기요양위원회의 심의를 거쳐 대통령령으로 명시국가지원장기요양보험료율 예상수입액의 20% 부담(국고)의료급여수급권자의 장기요양급여비용, 의사소견서 발급비용, 방문간호지시서 발급비용 중 공단이 부담하여야할 비용 및 관리운영비의 전액을 국가와 지방자치단체가 분담본인일부부담시설급여 20%(비급여: 식재료비, 이미용료 등은 본인부담), 재가급여 15%기타 의료급여 수급권자, 건강보험료 순위 50% 이하자는 최대 60% 본인부담금 경감 (최대 시설 8%, 재가 6%)‘국민기초생활 보장법’에 따른 의료급여 수급자는 무료2) 방문간호서비스② 투약 관리: 약물 복약지도 및 부작용 관리투약과 관련된 관리를 받을 수 있다. 어르신들은 드시는 약이 생각보다 많으실 수 있다. 진료과에서 처방해주는 약들이 너무 많다 보면 중복되는 약들이 존재할 수도 있고, 간혹 빠지는 약도 있을 수 있다. 복용하는 약 관련 문제에 대해 방문간호사가 집에 방문해서 투약 관리와 지도를 도와주는 서비스이다.③ 처치관리: 비위관(콧줄) 교환, 소변줄 교환, 장루 및 요루 교환, 기관절개관 소독 관리, suction 교육 및 관리각종 처치에 대한 관리를 받을 수 있다. 일명 콧줄이라고 하는 비위관은 다양한 이유로 인해 삼킴 장애를 겪는 어르신들의 식사를 대신하는 영양관으로 일정 시점이 되면 교환을 해야 한다. 이외에 소변줄의 교환이나 장루 및 요루 장애가 있는 어르신의 경우도 시술한 장루 및 요루 주머니를 주기적으로 교환해 주는 서비스를 제공한다.또한 스스로 객담의 배출이 원활하지 않아 시술받는 분들은 기관절개관을 하고 계시는 데, 이런 분들의 경우 기관 절개 부위를 소독해 주는 것이 원칙이기 때문에 소독 서비스 도 제공한다. 마지막으로 suction이라고 하는 가래 흡입관을 사용하고 관리하는 방법을 배 울 수도 있다.④ 상처 및 피부 관리: 욕창 치료 및 관리, 수술 상처 소독 및 관리, 실금케어, 회음부 소독 등상처나 피부에 대한 관리를 받을 수 있다. 대표적으로 욕창에 대한 관리이다. 침상에 하루 종일 주워 있는 환자분들의 경우 가장 흔하게 발생하지만 절대 방치하면 안 되는 것이 욕창이다. 일단 욕창이 진행된 상태라면 일반인들이 소독 및 관리하는 것이 절대 쉽지 않다. 그래서 방문간호 서비스를 통해 주기적으로 욕창 부위를 소독 및 관리받을 수 있다. 이외에 어르신 몸에 난 상처나 상태에 따라 소독과 관리를 주기적으로 받을 수 있다.⑤ 재활 간호: 신체(관절) 운동, 간단한 인지 평가 및 훈련간단한 인지 관련 평가나 관절의 구축 등을 방지해 주는 관절운동 등의 재활 운동 서비스를 받을 수 있다. 단, 재활 운동의 경우 재활 한다. 방문 시간을 30분 미만, 30분 이상~60분 미만, 60분 이상으로 분류한다.방문간호 횟수는 방문간호 지시서에 의하나 주 3회까지 산정하고, 응급상황 등 부득이한 경우에는 주 3회를 초과하여 산정할 수 있다.(7) 성과[기사 1]고령화 시대 ’ 방문간호‘ 이용률 2% 그쳐...이유는?재가수급자 방문간호 이용률 2.69%...의료욕구 충족 부족전체 재가환자 61만명 비해 방문간호 인력 1486명 불과이정석 연구위원 ”의료욕구 맞춰 효과적 이용 가능한 정책 必“본문거동이 불편한 재가환자에게 의료서비스를 제공하기 위해 방문간호 서비스를 시행하고 있지만 환자의 의료욕구를 충족시키지 못해 이용률이 떨어진다는 지적이 나왔다. 부족한 인력도 방문간호 활성화를 막는 걸림돌이 되고 있다.국민건강보험공단 건강보험연구원 이정석 연구위원은 웹진 ‘이슈앤뷰’(Issue & View)를 통해 “재가 수급자의 의료기관 방문 빈도를 낮추고 의료비 절감에도 긍정적 영향을 미치는 것으로 평가되지만 이용률이 약 2% 수준으로 낮다”고 말했다.지난 2020년 기준 노인장기요양보험 방문간호급여 이용과 기관운영 현황 분석에 따르면 재가수급자 방문간호급여 이용률은 2.69%(1만6,543명)에 그쳤다. 1등급 재가수급자의 방문간호 이용률이 9.35%로 가장 높았다.장기요양등급이 낮을수록 이용률도 낮았다. 5등급 재가수급자의 방문간호 이용률은 1.44%에 그쳤다. 가장 높은 빈도로 체크된 간호처치 필요 항목은 ▲도뇨관리(7.91%) ▲욕창간호(7.575) ▲경관영양(4.52%) ▲암성통증간호(3.61%) 순이었다.방문간호를 이용하는 재가환자의 월 평균 이용 횟수는 4.54회로 월 평균 이용금액은 21만8,607원이었다. 장기요양등급이 높을수록 월 평균 이용 횟수와 금액도 함께 증가했다. 1등급의 월 평균 이용 횟수는 4.98회, 월 평균 이용금액은 24만2,017원이었다.재가환자의 방문간호 이용률도 낮지만, 이에 비해 턱없이 부족한 인력도 제도 활성화를 막고 있다.2020년 기준 전체 재가환자재택의료센터와 협력 방안 등 검토와 개선이 필요하다”고 했다.[기사 2]고령 노인 방문간호서비스 유명무실 → ‘이용률 2%’건강보험연구원 “간호사 1400명 불과, 질(質) 향상 방안 시급”본문고령 만성질환자의 의료기관 방문 빈도를 낮추기 위해 실시되고 있는 방문간호급여 서비스가 실제 이용률이 2%대 수준 밖에 안되는 등 사실상 유명무실한 성과를 보이고 있는 것으로 나타났다.최근 건강보험연구원의 노인장기요양보험 방문간호 운영 현황과 발전 방향에 따르면 우리나라 방문간호 제도는 보건소 방문건강관리사업 및 건강보험 의료기관 가정간호, 노인장기요양보험 방문간호 등 크게 세가지 형태로 운영되고 있다.특히 노인장기요양보험 수급자는 대부분 고령 만성질환자로 일상생활 도움 뿐 아니라 보건의료서비스에 대한 욕구가 있지만 거동이 불편해 충분한 의료서비스를 이용하지 못하고 있다.하지만 정작 노인장기요양보험 방문간호는 제도 초기부터 이용률이 약 2% 수준에 머물러 활성화가 필요하다는 지적이다.건강보험연구원 이정석 연구위원은 "2020년 기준 노인장기요양보험 재가수급자 61만4804명 가운데 1만6543명(2.69%)만 방문간호급여를 이용했다"며 "방문간호급여를 제공하고 비용을 청구한 기관 수는 541개소, 간호사와 간호조무사는 총 1486명이었다"고 설명했다.즉, 재가수급대상자는 60만 명에 달하는 반면 서비스를 제공할 수 있는 간호인력은 1400명에 불과한 것이다.또 전체 방문간호 인력 중 간호사가 77.3%로 다수를 차지하고 있지만 연간 1인당 방문간호 제공횟수는 간호조무사가 간호사보다 더 많았다.이로 인해 상당수 재가수급자들의 의료서비스 욕구가 충족되지 못해 입원 및 응급실 방문이 잦아지는 것으로 나타났다. 2020년 기준, 한 해 동안 재가수급자의 29.7%가 입원했으며 20.7%는 응급실을 이용했다.재가수급자들은 치매와 폐렴으로 인한 입원 비율이 가장 높았고 뇌경색증, 만성 신장병, 심부전 등 만성질환과 골절에 의한 입원이 다빈도 상위로 나타났다.방문간호급여 이용자에서 다.
섭식장애(식이장애)섭식장애란?섭식장애는 식이장애, 식사장애, 먹기장애라고도 합니다. 체중증가에 대한 지나친 두려움이나 마른 몸매에 대한 강한 욕구, 계속 굶거나 다이어트제나 설사약을 먹는 부적절한 체중조절 행위 등의 극단적인 다이어트에 비정상적 집착을 보이는 질환입니다. 또한 불규칙한 식사 습관, 폭식, 음식에 대한 조절감의 상실, 음식에 대한 과도한 집착, 영양결핍 상태에도 불구하고 음식 섭취를 거부하는 등 주로 무리한 다이어트에 의하여 촉발되는 식사 행동상의 장애를 그 특징으로 합니다. 섭식장애는 크게 거식증과 폭식증으로 나눌 수 있습니다.섭식장애의 증상거식증거식증의 정신의학적 정식 명칭은 신경성 식욕부진증(anorexia nervorsa)입니다. 가장 큰 특징은 극단적으로 음식을 거부하여 정상 체중의 15%이상 감소하는 것입니다. 이 병을 가지고 있는 여성들은 체중증가나 비만에 대한 극단적인 두려움을 계속 가지고 있기 때문에 저체중임에도 불구하고 체중을 끊임없이 감소시키려고 합니다. 극단적인 경우에는 적정 체중의 30~40%까지 체중이 감소되는데(예: 신장 160cm에 체중 30Kg) 이 정도에 이르면 신체적 건강에 매우 위험하기 때문에 입원치료를 해야 합니다.행동적 증상- 엄격한 다이어트나 단식, 절식 등과 같이 식사행동에 제한을 둔다.- 음식을 조각조각 센다거나 음식을 잘게 썰어서 먹는다.- 다른 사람을 위해 음식을 자주 만들고 자신은 먹지 않는다.- 낮은 체중임에도 불구하고 지나치게 살찔 것을 염려한다.- 음식에 대한 두려움이 크다.- 공공장소에서 식사하는 것에 대한 두려움이 있다.- 체중감량을 위해 지나치게 살이 찔 것을 염려한다.- 지나친 체중감소를 감추기 위해 헐렁한 옷을 입는다.- 폭식을 한다.- 체중조절을 위해 구토를 하거나 변비약, 이뇨제, 다이어트 식품과 같은 약물을 습관적으로 복용한다.- 하루에도 몇 번씩 지나치게 자주 체중을 측정한다.- 음식물의 성분, 칼로리에 지나치게 집착한다.신체적인 증상- 단기간 동안 체중이 현저하게 감소하였다.- 특별한 원인이 없이 월경이 불규칙해졌거나 멈추었다.- 얼굴이 창백하다.- 추위에 예민해졌다.- 어지러움을 잘 느끼고 잘 쓰러진다.- 머리카락이 많이 빠진다.- 두통이 있다.- 쉽게 피로감을 느낀다.심리적 증상- 기분의 변화가 심하다.- 완벽주의적인 태도를 보인다.- 자신의 능력에 대해 지나친 열등감과 불안감이 있다.- 어떤 음식을 먹느냐, 먹지 않느냐에 따라 자기 가치감이 좌지우지된다.- 사람들을 잘 안 만나려 한다.- 현재의 체중 미달을 부인한다.- 자신을 평가하는데 있어 체중 또는 몸매를 과도하게 중시한다.폭식증정신의학적인 정식 명칭은 신경성 폭식증(bulimia nervorsa)입니다. 가장 큰 특징은 많은 양의 음식을 빠른 속도로 먹어치우고 배가 부른 상태임에도 불구하고 먹는 것을 멈출 수 없는 식사 조절력의 상실감입니다. 그렇게 폭식을 하고 난 뒤에는 체중증가라는 결과가 두려워 구토를 하거나 하제(설사제), 이뇨제를 복용하거나 심한 운동과 다이어트를 반복하게 됩니다. 폭식으로 고생하는 남자와 여자의 발생비율은 1 : 15로 여성이 압도적으로 많습니다.행동적 증상- 짧은 시간 내에 많은 양의 음식을 먹는다.- 아무도 모르게 혼자 먹으려 한다.- 대개 칼로리가 많으며 삼키기 쉬운 다량의 음식을 먹는다.- 흔히 먹고 난 뒤 구토를 유발한다.- 하제(설사약)이나 이뇨제를 남용한다.- 먹지 않을 때는 과도하게 굶거나 심한 운동을 한다.- 폭식에 대한 갈망이 강하여 음식을 훔치기도 한다.신체적인 증상- 구토를 심하게 하는 경우 이로 인한 충치가 있기도 한다.- 손가락을 목구멍에 넣어 야기하는 구토가 많다보니 손등에 찰과상이나 흉터가 생긴다.- 저칼륨혈증 등의 전해질 불균형- 급성 위확장, 이하선 확대, 식도 외상 등의 질환- 월경이 불규칙해지기도 한다.- 대개는 정상 체중이 유지된다.심리적 증상- 먹는 동안에는 조절하는 감각이 결여되어 자제하거나 중단할 수가 없다고 느낀다.- 폭식하는 동안 해방감과 쾌감을 느끼기도 한다.- 폭식 후에는 우울감과 죄책감으로 괴로워 한다.- 지나치게 체중이나 몸매에 집중을 한다.- 충동적이고 기분 변화가 심하다.- 대인관계가 좋지 않아 고립되어 있는 경우가 많다.- 성적인 매력이나 성에 대한 관심이 비교적 높다.- 완벽주의, 극단적인 사고방식을 가진 경우가 많다.섭식장애의 치료신경성 식욕부진의 치료법- 칼로리와 영양소를 충분히 섭취하도록 하는 조치- 심리 치료- 청소년일 경우, 가족 치료- 정기 검진다음이 발생하는 경우에는 빠른 체중 회복이 시급합니다.- 체중 감소가 빠르게 진행되거나 심각한 경우.- 체중이 권장 체중의 약 75% 미만으로 떨어진 경우.- 신경성 식욕부진이 있을 경우 칼로리와 영양소를 충분히 섭취하도록 입원해야 할 수 있습니다. 고형 음식물을 먹는 것이 가장 좋은 치료법이지만, 때로는 액체 보조 식품을 제공하기도 합니다. 영양결핍이 심각하거나 음식 섭취를 거부하는 사람의 경우, 드물게 코로 삽입하는 튜브(경비위관)를 통해 목구멍을 거쳐 위장에 들어가도록 음식을 공급해야 할 수 있습니다.
CASE STUDY- 조현병 -과 목:담당교수:제출일시:학 번:이 름:사례연구 보고서I. 간호사정1. 대상자의 인적사항(Identification)이 름 : 존 내쉬 결혼상태 : Schizophrenia성별/나이 : M / 30대 직 업 : 대학교수, 윌러연구소 연구원(수학자)학 력 : 대학원 졸업 경제상태 : 문제없음(여유로움 또는 충분)종 교 : (-) 입원경로 : 타인으로부터 강제 입원정보제공자 : 2차자료 (영화‘ 뷰티풀마인드) or 부인가족관계 : 아내(엘리샤), 아들2. 주호소(Chief Complaint) : 환각(환청, 환시, 환촉), 망상(과대, 피해, 관계)? 망상- 1947년 9월 프린스턴대학원 입학당시부터 현실에 존재하지 않는 룸메이트 ‘찰스 허만’을 현실로 느끼는 환각이 나타남.- 1953년 후 국방성의 소련의 암호를 해독하는 역할을 맡은 후 환시를 경험. ‘윌리엄 파처’라는 인물의 환시로 계속적으로 그는 암호를 해독하여 우체통에 넣는 행동을 하게 됨.- 자신을 정신병원 의사와 경호원들을 러시아 스파이라 소리치며 사람들에게 도움을 요청한다. 자기를 잡으러온 , 자신의 해치려는 러시아인들이라고 생각한다.- 결혼 후, 정신병약물을 계속적으로 복용하다가 약물에 대한 부작용 때문에 약물복용을 몰래 기피함. 약물의 중단으로 인해서 환시현상이 더 심해져서 부인을 죽이라는 환청까지 들려와 부인에게 자신도 모르게 폭력을 가함.? 대인관계 문제- 말 수가 적고, 혼자 있는 시간이 많으며, 혼자서 논문을 연구하는 것을 좋아함.- 남들과 어울리는 것보다 혼자 논문을 연구하는 것을 좋아하며, 수학에 대한 열의가 높으며 비판적이며 자기중심적 사고를 가지고 있음.? 불안, 두려움- 주변 대학친구들이 업적을 이룰 때 그는 자신의 학문적 결실이 없다는 것에 회의를 느끼고 낙제를 할 수 있다는 점에 대해 불안해 함.- 그는 환시에 의해 일어 난 자신의 역할에 대해 항상 불안과 공포를 느낌.? 강박 증세- 규칙화 할 수 없는 비둘기의 행로나 소매치기가 도망치는 코스 등족력(Family history)1) 가족 체계도- 대상자의 부모님과 아내의 직업은 영화에 나타나지 않음.성별 : 남-□ , 여-○ 사망 : ? ?2) 가족 생태도- 대상자가 아내를 생각하는 모습이 보이며, 아내는 대상자(남편)에게 잠시 양가감정을 느끼는 것 같아보이지만 대상자를 누구보다 생각하는 모습이 보이며, 중요한 지지체계가 됨.- 대상자는 증산 발현 시에도 자식을 찾고 생각함? : 에너지 흐름 ? : 친밀한 관계 --- : 소원한 관계? : 단절된 관계 ? : 갈등관계 ? : 융합된 갈등8. 신체검진1) 활력증상 :영화에 나타나지 않음2) Allergy 유무 : 영화에 나타나지 않음3) 식사 : 제때 챙겨 먹지 않는 모습이 관찰됨4) 약물부작용 : 입마름, 졸음,5) 배설 : 확인할 수 없으나 특이사항 없음9. 정신상태 검사(Mental Status Examination)1) 전반적 외양(General Appearance)자세얼굴표정위생상태- 초반에 머리는 단정히 빗겨져 있고 옷은 청결하며 정장을 깔끔하게 입은 상태임. 연령대에 맞는 적절한 외모이며 옅은 미소를 띠고 있지만 눈썹 앞머리에 힘을 주고 있어 걱정이 있거나 진지해보임. 일상 대화 시 눈빛이 또렷해 보임.- 증상이 진행될수록 수척해보이나 건강은 양효해보임. 머리가 덥수룩하고 수염 정리가 되지 않는 모습 관찰되며 옷은 풀어진 단추 등 상의가 단정치 못해 보임. 눈빛이 무기력하고 초점이 없어 보이며 굳은 표정이 자주 관찰됨.- 초반에는 깔끔하게 면도하지만 후반부에는 면도를 하지 않는 모습이 관찰됨.- 평소 웃음이 많이 없음.2) 태도 및 행동(Attitude & Behavior)적절함(appropriate)시선을 못 맞춤(poor eye contact)경직됨(rigid)초조(agitation)정신 운동 지연(psychomotor retardation)충동적임(impulsive)조종적임(manipulative)기타 비정상적 행동(예. tic, mannerism)- 다른 사람에게 먼저 다가가지 않으며울고 거울깨는 소리가 들리지만 표정 변화 없이 침대에 누워있으며, 다음날 아침 아무렇지 않게 깨진 유리 조각들을 치우는 모습 관찰됨.)- 무감동: 사람들이 자신을 싫어함을 아무렇지 않게 말하고, “미친 녀석!”이나 비꼬는 말을 들어도 신경쓰지 않음: 멍하게 앉아있는 모습이 자주 관찰됨: 피가 흥건하도록 팔을 손톱으로 파면서 무표정으로 “이식한 게 없어 졌어요” (고통X): 아내의 잠자리 요구(스킨십)에 무표정으로 뒤돌아버림 (성욕감소): 우는 아기를 그냥 멍하게 안고만 있으며 아무런 반응도 하지 않음.- 전체적으로 차분하며 넋이 나가있는 경우가 자주 관찰됨(멍하게 앉아있는 모습)- 아기가 울고 있음에도 아무런 조치를 취하지 않는 무감동을 보임- 정신병원에서 퇴원한 후 감정이 제한되는 둔마된 정동이 나타남- 주변 사람들에게 동요하지 않고 무감정한 모습이 보임- 상동증: 말하는 도중 또는 생각을 하거나 불안할 때 손으로 이마를 문지르는 행동을 반복함.- 활동상태: 활동의 양이 많지 않고, 활동의 범위도 직장과 집, 또는 학교와 집으로 한정됨.- 공격성: 자신만의 독창적인 이론을 발견하지 못하고 교수에게 인정을 받지 못해 창문에 머리를 박는 행동: 환청이 들리면 사람을 밀치는 행동: 칩을 꺼내겠다며 자신의 손목에 상처를 내는 행동- 한가지 행동에 집중하면 타인의 말을 듣지 않음- 초반에는 연구활동에 매진하지만 뚜렷한 성과는 없다는 것- 둔마된 정동: 아이를 씻길려고 할 때 물이 차오르는 순간에도 밖을 보는 것- 과잉활동: 암호해독 같은 일이 많을 때는 분주하게 움직이지만 그런 행동이 없다고 활동이 지연되거나 하지는 않음- 강박행동: 초반에 자전거를 타고 8자를 그리는 모습이 관찰됨, 문제가 생기면 계속해서 풀려고 하는 행동: 내쉬는 신문의 암호해독에 집착하여 방안을 온통 신문이나 잡지 스크랩으로 도배하고, 영화 후반부에 약물치료를 스스로 중단하여 또 창고를 온통 스크랩으로 채워놓은 것4) 사고말의 속도, 양, 톤, 발음, 자발성, 일관성(coherent/incohe, 때때로 강의도 하고, 윌러 연구소의 윌리엄 파처 라는 비밀 요원에게 비밀 임무를 수행 받아 수행 중이라는 것이 허위임을 알지 못하고 아내와 동창마저 믿을 정도로 구체적임- 주의집중력과 계산력① 암호해독이 뛰어나고, 수학을 전공한 박사이자 교수로서 학생들을 가르치는 것을 보아 계산능력이 뛰어남② 집중력 : 이상 없음 (연구 중 말을 걸어도 대꾸하지 않는 모습, 계절이 지나도록(겨울-봄) 연구하여 경제이론을 반박해내는 업적을 이룸, 일에 빠져 있다가 엘리샤와의 데이트를 잊음)- 지능프린스턴 대학 수학과 박사과정으로 장학금 받고 입학하였으며, 교수의 역할을 수행하며 노벨상 수상하는 것을 보아 지식과 지능이 뛰어남을 알 수 있음7) 병식(Insight)① 초기에는 없었으나 치료하며 환각이라는 것을 알고 극복하려고 노력함② 약물로 인한 부작용이 나타나 임의로 복용 중단하고 약을 모아두었고, 입원치료를 거부함 (“난 병원에 안 돌아갈거야 갔다가 못 돌아오면?”)③ 닥터 로젠이 정신과 의사라고 소개하자 “정신병원에서 뭐 때문에?“④ 정신병원에서 닥터 로젠과 대화에서 자신에게 일어난 일이 망상이라고 하는 말에 부정⑤ “마시는 가짜야 나이를 안 먹어”라며 환각(환시) 인지⑥ “나는 요원이 아냐”, “임무 따윈 없어”, 환각 대상에게 “넌 진짜가 아냐” 라고 말함⑦ 낯선 인물이 보이자 지나가는 학생에게 “옆 사람이 보이나? 시야에 잡혀?“라고 물어봄⑧ ”새 약을 먹고 있지만 아직도 환상이 보이곤 합니다. 인정을 안 하려고 애쓸 뿐이죠“-병식의 수준I. 질병의 전적인 부정II. 병이 있으나 도움이 필요한 상태라는 인식이 조금 있으며, 동시에 그렇지 않다고 생각함(부정).III. 병이 있음을 인정하나 그 원인이 기질적 요인이나 외적 요인 혹은 타인에게 있다고 봄.IV. 병이 있으나 그 원인이 자신 속에 있는 무엇인가 알 수 없는 것 때문이라고 여김.V. 지적통찰: 자신이 병이 있음을 인정하고 증상과 적응실패가 자신의 비합리적인 정서와 심리적 장애 때문임을 알지만 그러한 이해나 타인에 대한 폭력 위험성/정신 분열 증세와 관련된 감강기능장애: 환각/망상적 사고와 관련된 불안/자신에 대한 부정적인 인식과 관련된 자존감 저하/예(1) 반사회적 성격 및 부적절한 지지체제와 관련된 폭력 잠재성(2) 생활유형 변화에 요구되는 능력부족과 관련된 적응장애(3) 상황위기 및 부적절한 지지체계와 관련된 개인의 비효율적인 대응(4) 반복되는 부정적인 경험 및 자기가치감 저하와 관련된 자기개념 장애(5) 반복되는 부정적인 경험 및 자기가치감 저하(6) 망상과 관련된 불안II. 간호과정[간호과정 1]자료수집주관적객관적- “애 좀 봐줘 찰스”, “찰스가 애를 봐줬어”- 아내에게 “당신은 나하고 있으면 안 돼. 난 안전하지 않아”- 아내의 “나를 해칠거야?” 질문에 “모르겠어”- “이식한 게 없어졌어요. 찾을 수가 없어요”- “찰스가 투명인간 약을 맞았어, 나는 핏속에 화학약품이 있어서 잘 보이지만 말야”- “도와줘요! 사람 살려! 난 당신이 누군지 알아! 찰스!소련사람이야! 신고해!찰스!소련놈이야! 놓지 못해?- “아내는 건들지마요, 아내 잘못이 아니야, 엘리샤 부탁이야 수화기 내려놔”-sckizophrenia 진단받음-주증상: 망상(과대, 관계, 피해), 환각(환청, 환시)- 존을 입원시키기 위해 로젠 박사가 찾아왔지만 자신을 미행하는 소련의 스파이라고 생각하며 로젠 박사를 주먹으로 때림- 병원에서 자신에게 심어져있던 칩이 사라졌다고 하며 자신의 팔을 손톱으로 뜯어 자해함- 약을 복용하지 않아 증상이 다시 나타난 존을 엘리샤가 로젠박사에게 신고하려고 하자 존에게 엘리샤를 죽이라는 명령을 하는 환각인 파처를 말리려다 아내와 아이를 넘어트려 다치게 할 뻔함.- 상상 속 인물에게 아이를 맡겼다고생각해 욕조에 아이를 두고 물을 틀어둔 모습 관찰됨- 상상 속 인물인 파처의 말 “그녀는 위협적이에요. 그녀를 죽여요. 너무 많은걸 알아요. 당신이 안죽이면 내가 죽이겠소”, 찰스의 “시킨대로 죽여”라는 말에 흔들리는 모습 관찰됨간호진단망상적 사고와 관련된 상해의 위험간했다.
정신간호학 실습-수면장애 교육안 계획서-조 명조 원담당 교수님제출일주 제수면장애 대상자를 위한 올바른 수면위생1. 수면의 정의? 눈이 감기고 대부분의 의식 활동이 정지되는 상태? 자극에 대한 인식과 반응이 감소되고, 의식이 변화된 상태? 생명을 유지하는 동안 반복적으로 일어나는 것? 장기간 수면이 박탈되면 집중력과 판단력, 일상생활의 능력 감소* 수면 장애 : 제대로 잠을 잘 수 없는 상태2. 수면의 중요성? 신체와 근육의 회복을 촉진? 집중력과 정력, 자신감을 향상? 면역력 강화? 학습된 정보를 처리, 재학습, 기억을 강화? 불안하거나 부정적인 감정들을 꿈을 통해 정화3. 수면에 영향을 주는 요소? 환경 : 소음, 빛, 온도, 습도? 신체장애? 정신장애? 스트레스원? 투약 중인 약물? 기호 식품의 섭취 내용4. 수면 전 피해야 할 것? 카페인 섭취 (커피, 콜라, 초콜릿 등)? 수분 섭취? 과한 운동? 과식? 술, 담배5. 수면 방해 요인? 소란스러운 환경? 불규칙한 수면 스케줄? 야식? 적절하지 않은 실내온도? 긴 낮잠으로 인한 불면? 불규칙적인 일상생활6. 수면 위생 (수면을 돕는 방법)? 주간에 필요한 만큼만 수면을 취하고 더 이상은 자지 않는다.? 침상에 있는 시간을 줄인다. 침상에 오래 있을수록 수면이 단편화된다.? 아침에 기상하는 시간을 일정하게 유지하고 주말이나 휴가기간에도 지킨다. 규칙적인 습 관은 일주기 리듬을 건전하게 유지시킨다.? 규칙적인 운동을 한다. 그러나 취침 직전에는 피해야 한다. 운동은 수면의 깊이에 도움이 된다.? 소음이 있다면 가능한 차단한다. 소음은 수면을 저해한다. 이때 백색소음(white noise)을 활용하여 집중력을 높임으로써 수면을 유도한다.? 실내온도를 적절히 유지한다. 높은 실내온도는 수면을 방해한다.? 취침 전 가벼운 스낵과 음료는 수면에 도움이 되나 다량 섭취는 오히려 수면을 방해한다.? 카페인 함유 음료는 수면을 방해한다.? 알코올은 입면에는 도움이 되나 수면 유지와 REM 수면을 방해한다.? 불면으로 고통 받는 경우 잠들려고 지나치게 노력하지 않는다. 침상을 떠나 흥미롭지 않 은 책을 읽는 등 저자극의 활동을 한다. 침대에서는 절대로 책을 읽거나 TV를 보는 등 잠 자는 일 외에는 하지 않는다.? 취침 전 따뜻한 물 섭취 또는 목욕을 통해 체온을 따뜻하게 하여 수면을 돕는다.? 흡연은 수면을 방해하므로 취침 전 금연을 한다.7. 수면장애의 일반적 증상? 졸음 : 낮에 주체할 수 없을 정도로 졸리고, 갑자기 졸음이 오고, 순간 멍해지는 것? 야경증 : 잠든 지 한 시간 내에 공포를 느끼며 혼돈된 상태로 깨어나는 것? 몽유병 : 수면 중에 보행을 비롯하여 복잡한 신체활동을 하는 것? 렘수면 행동장애 : 옆에서 자는 사람을 때리거나 환자가 침대에서 일어나다가 다치는 것? 야간 수면파괴 : 밤에 잠을 잘 때 여러 번 깨는 것? 입수기, 입면기 환각 : 잠이 들려고 할 즈음 강렬하고 생생하며 무서운 경험을 하는 것? 수면 마비 : 잠이 들거나 깰 때 움직이려고 하지만 움직일 수 없는 것8. 수면장애1) 불면장애? 적절한 환경과 잠잘 수 있는 조건이 구비되었으나 2주 이상 잠을 이루지 못하는 것? 불면증 환자는 잠들기 힘들거나, 야간에 자주 깨거나, 새벽녘에 일어나 잠을 설침① 일시적 불면증? 불면증이 며칠간 지속되는 것? 보통 수면 주기의 변화, 스트레스, 단기 질병에 의해 발생② 단기 불면증? 불면증이 2주에서 3주까지 지속되는 것? 스트레스나 신체적, 정신적 질병과 관련됨.③ 장기 혹은 만성 불면증? 불면증이 몇 주 이상 지속되는 것? 매일 밤, 대부분의 야간 시간대 혹은 한 달에 여러 번 밤에 잠을 이루지 못함.가. 원인① 생활습관 요인? 흡연과 음주, 카페인 성분이 포함된 음료 등? 불면증을 초래하는 대표적인 약물 : 항암제, 갑상선 치료제, 항경련제, 항우울제, 경구용 피 임제, 장기간(30일 이상)의 수면제 복용 등② 환경적 요인? 자동차 소리, 비행기 지나가는 소리, 이웃의 텔레비전 소리와 같은 소음? 방이 너무 밝거나 방안의 온도가 너무 낮거나 높아도 수면을 방해함.③ 신체적 요인? 관절염, 속 쓰림, 월경, 두통, 얼굴이 화끈거리는 열감 등④ 심리적 요인? 스트레스나 환경 변화? 가정 문제나 직업 문제와 같은 것을 걱정할 때? 잠자는 것에 대해 걱정하게 되면 그 걱정 자체나. 증상? 쉽게 잠을 들지 못하거나, 잠이 들어도 자주 깨거나, 이른 새벽에 잠을 깨어 다시 잠을 이 루지 못하는 등 다양한 양상? 불면증이 지속되면 정신적, 신체적 질환에 취약다. 진단? 정신건강의학과 의사가 면담을 통해 병력, 정신 상태 검사 등 시행? 필요 시, 수면 다원 검사, 심리 검사, 원인이 될 수 있는 신체 질환 평가 등 시행라. 치료 (약물 치료, 인지행동 치료, 이완 요법, 자극 조절법 등)? 원인을 밝히고 원인을 제거? 특히 오래 누워있다고 좋은 게 아니라 짧더라도 깊은 잠을 자는 것이 중요? 쾌적한 수면을 위해서는 올바른 수면 습관 필요? 수면 일지 작성 : 잠자리에 드는 시간, 일어나는 시간, 카페인 함유 음료를 마신 횟수, 하 루 동안의 운동량 등을 기록마. 주의사항① 잠자리에 들기 6시간 전부터는 커피나 홍차 등 카페인이 함유된 음식을 피합니다.② 잠자리에 들기 2시간 전부터는 술을 마시거나 담배를 피우지 않아야 합니다.③ 규칙적으로 적당한 운동을 하면 수면에 도움이 됩니다. 그러나 자기 전 격렬한 운동은 오히려 수면을 방해할 수 있습니다.④ 낮잠을 자지 않습니다. 만약 낮잠을 자는 습관이 있다면 매일 같은 시간에 자도록 합니 다.⑤ 잠자리에 들기 전에 온수 목욕이나 독서를 하는 등과 같은 규칙적인 습관을 만들면 도움 이 됩니다.⑥ 졸음이 오기 시작할 때만 잠자리에 듭니다. 잠자리에서 일을 하거나 텔레비전을 보지 않 습니다. 침대는 오직 잠을 자기 위한 것으로만 사용해야 합니다.⑦ 언제 잠들었는지에 상관없이 매일 일정한 시간에 일어나야 합니다.⑧ 되도록 수면제를 피합니다.2) 기면장애? 수면 발작(야간에 충분한 수면을 취해도 낮에 심하게 졸음), 탈력 발작(감정적으로 흥분 할 때 힘이 빠지는 증상), 입수면기의 환각, 수면 마비(가위눌림) 등 네 가지의 특징적인 증상 발현? 심한 졸음으로 학업에 장애를 초래, 운전자의 사고 위험 증가? 흔히 청소년기 또는 초기 성년기에 발병 : 대부분 30세 이전 발병가. 원인? 중추신경계 내의 하이포크레틴 전달 이상? 유전적 요인나. 증상? 가장 흔한 증상 : 수면 발작, 자신도 모르게 잠에 빠져들며, 15분 정도 수면 후 맑은 정신 으로 깨어나는 것
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뷰티풀마인드 존내쉬 조현병 사례보고서 (case study)
