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외과계 중환자실 CASE STUDY - 뇌출혈환자

성인간호학실습중환자실 CASE STUDY1) 간호력(Nursing History)■ 이름(Name) : 오OO■ 나이(Age) : 58 ■ 성(Sex) : M■ 입원일시(Date of admission) : 22.05.10■ 수술일시(Date of operation) : 22.05.10 ■ POD : 15일■ 진단명(Medical Diagnosis): Traumatic subdural hemorrhage without open intracranial wound■ 결혼상태(Marital status) : Y■ 교육정도(Educational Background) : 고졸■ 입원 기간(Duration of admission) : 22.05.10~22.05.24■ 질병진행과정(Process of Disease):- 22.05.10 오전 06:30경 오토바이 운전자로 승합차와 부딪혀 수상, 당시 drowsy하나 아프다고 말할 수 있었으며 오전 08:30경 stupor로 떨어짐. 09:30경 EDH소견으로 00병원에서 00대학병원 ER로 전원왔으며 10:30경 semi coma로 떨어짐.- CT결과 ICH, EDH, SDH, SAH와 심한 midline shifting(to Rt side)가 보여 11:10경 양측 두개골 절제술 및 혈종제거술을 진행- 18:20경 micu 입실, 수혈 및 만니톨 투약- sicu로 전동했으며 뇌압 조절을 위해 만니톨 및 HTS 투여 중이며 endotracheal tube 및 ventilator 적용 중임- 혈압 조절이 되지 않아 노르핀, 바소프레신으로 혈압 조절 중임- ICP Rt: 86, ICP Lt: 12로 상승했으며 ICP, CPP limitation없이 observation하기로 함.- ICP Rt: 58~83사이로 측정,- 12:00 양쪽 hemovac, ICP catheter, drainage tube 제거하고 DNR 서명을 받기 위해 보호자에게 연락함.- 보호자에게 DNR 서명 받음. 과거 결장암 수술로 장기이식 불가능하고 노1)· Nebulizer : 유 (뮤코미스트액, 1일 4회)· 기도분비물 : 양(많음), 색깔(white), 양상(normal),· 호흡보조기구 : intubation, ventilator, nebulizer■ 혈압 : 73/54mmHg■ 심전도모니터 : 유 인공심박동기 착용 : 무■ 맥박 79회/분 부정맥 : 무② 의식■ 의식수준 : coma■ GCS : eye opening(1) verbal response(e) motor response(1) Total : 3■ 지남력 T/P/P : 없음 (측정 불가)■ 지각이상 : 유 (감각 반응 없음)■ 배액관(CSF) : 무 (5/16 제거함)■ ICP 모니터 : 무 (5/16 제거함)③ 영양■ 식사종류 : 특수식이 (종류 : 당뇨식이) -> 5/23일 식이 중단■ 음식물섭취 경로 : 비위관 튜브 -> 제거(5/23일)④ 배설■ 배변빈도 : 1회/일· 양상 : 정상 · 경로 : 직장■ 배뇨빈도 총량 1300cc/day· 양상 : 정상 · 경로 : 유치 도뇨 · 색 : straw⑤ 피부■ 피부색 : 정상■ 습 도 : 정상■ 탄력성 : 양호■ 요흔성 부종 : 무■ 피부손상 : 무■ 욕창 : 무⑥ 의사소통■ 언어장애 : 유 · 언어장애 종류 : 말하기, 쓰기 · 원인 : intubation, coma status⑦ 반사기능■ 안구와 동공반사 :· 안검하수 : 무· 안검폐쇄 능력 손상 : 무· 동공크기(우/좌) : 5/5, 모양(우/좌) : round/round· 대광반사 : 직접(우/좌) fixed/ fixed· EOM : 손상(운동 없음) · 안구진탕 : 무⑧ 운동■ 근력 : 측정 불가(coma)■ 근긴장도 : 정상■ 근육크기 : 정상■ 비정상 운동반응 : 무■ motor power : 좌상지(1) 우상지(1)좌하지(1) 우하지(1)⑨ 수면■ 수면장애 여부 : 측정불가(coma)⑩ 정서■ 정서상태 : 측정불가(coma)⑪인지/지각질병에 관한 지각 및 지식 : 측정 불가검사에 관한 지각 및 지식 : 측정 불가수술에 관한 머리가 부딪힌 경우, 감속도 손상은 정지한 물체에 머리가 부딪힌 경우, 변형은 골절과 같이 밀착된 구조에 통합성 파열과 기형을 말한다. 또한 뇌손상에서 타격을 받은 쪽에 생기는 손상을 충격손상, 뇌의 반대편에 생긴 손상을 반충 충격손상이라고 한다.(3) 두부외상의 1차적/ 2차적인 손상1. 1차적 손상? 두피손상: 표피의 찰과상, 열상, 혈종 혹은 좌상 등을 일으키는 가장 가벼운 뇌손상이다.? 두개골절: 골절과 뇌손상을 일으키는 충분한 힘에 의해 발생된다. 선상골절은 단순 골편 션속 손상으로 낮은 속도에 의한 손상이다. 함몰골절은 뇌조직 안쪽으로 뼈가 이동한 것으로 심한 타격에 일어나고 외과적 처치가 24시간 이내에 이루어져야 한다. 기저두개골절은 선상골절이 두개골 기저 부위에 있는 것으로 전두엽이나 측두엽의 경막 손상으로 뇌척수액이 귀나 코로 누출된다. battle’s sign, raccoon’s sign, ring sign 이 진단 기준이 되며 계속적인 사정이 필요하다.? 뇌손상: 뇌진탕은 갑작스럽고 일시적인 물리적 힘에 의해 신경 활동 중단과 의식 상실이 함께 오는 가벼운 두부외상이다. 5분 이내의 의식 상실이나 역행성 기억 상실, PTA를 초래한다. 뇌좌상은 연막과 거미막의 손상으로 뇌조직이 상처를 입어 뇌진탕보다 심한 뇌조직의 출혈, 경색, 괴사 부종이 있다. 장기간 동안의 무의식을 초래한다. 뇌 열상의 경우는 뇌조직이 찢어지는 것으로 함몰 복합골절과 함께 나타난다. 반신마비, 동측 동공 산대 등이 나타난다.2. 2차적 손상: 1차적 손상에 대한 신체의 반응에 기인한다.? ICP상승: 저산소증으로 인해 국소 손상, 출혈, 순환장애에 대한 반응으로 부종이 나타나고 세포 동성 부종을 유도하는 세포막의 투과력을 증가시킨다.? 경막외 혈종: 신경학적 응급상황으로 두부외상 후 두개골과 경막 사이인 경막 외 공간에 혈종이 형성된 것을 말한다. 심한 두부외상의 10%에서 발생된다. 의식 수준이 빠르게 저하되고 안구운동마비가 온다. 반대 측에 반신 부전마비나 뇌전증하여 재출혈을 예방한다. 종종 고체온이 동반되어 뇌의 산소 이용을 증가시키므로 해열제가 처방될 수 있다. 혈종의 크기가 작으며 환자의 증상이 경미하면 약물 치료를 시행한다. 약물요법에는 항섬유소용해제를 많이 사용하고 있으며 응고 장애가 있는 사람에게는 금기이다.다음으로 중요한 것은 두개내압 상승에 대한 관찰로 수분 제한이나 삼투성 이뇨제 투여 및 혈중 탄산가스 분압의 조절이 요구되며 환자의 침상머리는 30도 상승시킨다. 그 외 대증적 치료로 발작을 예방하기 위해 항경련제, 두통과 목의 통증을 예방하기 위해 진통제를 투여한다.혈종의 크기가 크지 않으면 출혈 부위의 중심점을 뇌 전산화 단층촬영 등을 이용하여 정확하게 측정하고 두개골에 직경 약 1cm 정도의 구멍 하나만을 뚫어 중심점에 배액관을 위치시켜서 녹아있는 피는 흘러나오게 하고 굳어있는 피는 용해제를 투여하여 녹여 빼는 뇌정위적 수술을 하기도 한다. 혈종의 크기가 클 경우 개두술을 통해 혈종을 제거한다.외상으로 인해 뇌부종이 심하여 뇌압 조절이 안 되는 경우 두개골절제술을 공간을 확보하여 뇌압을 조절한다.(5) 간호① 호흡기계 관리: 호흡 정지가 예측될 경우 기관내 삽관과 기계적 환기를 해준다. 의식 저하 및 연하곤란으로 인한 흡인성 폐렴을 사정하고 기도 개방유지를 위해 기관지 분비물을 자주 제거한다.② 신경계 관리: 외상 정도, 두개내압 상승 등의 변화를 살펴보기 위해 의식상태, 동공반응, 사지 움직임과 근력 등을 평가한다. 침상 머리는 30도 상승시키고 만니톨 투여, 산소 공급, EVD 적용 등이 수행될 수 있다.③ 심혈관계 관리: 소변 정체 시 과도한 수분 제공은 순환혈관에 부담이 되어 뇌부종이나 두개내압 상승으로 이어지므로 I/O를 세심하게 관리하며 필요시에 중심정맥압, 폐동맥압을 사정한다. 뇌손상으로 사지의 근력이 약해지거나 마비가 생기면 혈전성 정맥염의 위험이 높아지므로 압박 스타킹이나 IPC를 적용한다.④ 피부 관리: 실금, 부동, 영양부족, 감각 상실 등으로 피부 손상 위험성이 높아진다. 2시 colectomy (2022, 00병원)대장암 진단(2022)가족병력 - ■없음 ? 있음-약에 대한 과민반응 : ■ 없음 ? 있음 최근 투약상태 무-동거 가족사항 : ? 미혼 ■ 기혼 □ 기타 □ 기타동거인-알레르기: 무 -교육정도 고졸 직업 서비스업 종교 무-입원동기와 C/C: LOC(+), head discomfort, Rt periorbital area swelling & ecchymosisⅡ. 정신적, 정서적 상태- 의식정도 : □ 명료 □ 기면 □ 혼미 ■ 반의식 □ 무의식 □ 통증에 반응 있음- 지 남 력 : 없음 (측정불가)- 언어소통 : ■ 원만함 □ 곤란함 ■ 불가능함- 정서상태 : □ 안정 □ 불안 □ 슬픔 □ 우울 □ 적대적 □ 흥분 □ 안절부절 ■ 기타(측정불가)- 보조기구 : ■ 없음 □ 있음Ⅲ. 신체적 상태1. 호흡기장애 : ■ 없음 □ 호흡곤란 □ 청색증 □ 기침 □ 분비물 □ 기타2. 순환기장애 : ■없음 □ 심계항진 □ 청색증 □ 심잡음 □ 부정맥 □ 흉통 □ 현기증 □ 출혈성경향 □ 부종3. 소화기장애 : ■ 없음 □ 있음 (□ 식욕부진 □ 연하곤란 □ 오심 □ 구토□ 소화장애 □ 복부팽만 □ 토혈 □ 복부통증 □ 기타 )4. 동 통 : ■ 없음 □ 있음 - 부위5. 운동 장애 : □없음 ■ 있음6. 신경 근육 : ■ 이상없음 □ 무감각/저림 □ 통증 - 부위마비 및 쇠약 : □ 없음 ■ 있음7. 시력 장애 : ■없음 □ 있음8. 청력 장애 : ■ 없음 □ 있음9. 후각 장애 : ■없음 □ 있음10. 피부 상태 : ■ 정상 □ 비정상□ 건조 □ 습함 □ 발진 □ 소양감 □ 반점 □ 부종 □ 알러지반응 □ 욕창피부 빛깔 : ■ 정상 □ 비정상 부위 -11. 기 형 : ■없음 □ 있음 ? 부위Ⅳ. 습 관1. 대변 : 횟수 1 회/1일2. 소변 : 횟수 5-6 회/일3. 수면습관 : 수면시간 6-7 시간 수면장애 : ?없음 ?있음 - 수면 시 보조방법4. 음주 : 양 무 기간 흡연 : 양 무 기간기타 :(2) 임상병리검사5/10(p500

의/약학| 2022.08.22| 4페이지| 1,000원| 조회(336)

중환자실, 뇌출혈, case, 케이스 스터디, DNR

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