대상자의 진단명Right inguinal hernia정의정상적인 경우 복강 안의 장기는 복막 안에 존재한다. 이러한 장기가 복벽(복강 앞쪽의 벽)의 약한 부분을 통해 복강 밖으로 빠져 나오는 것을 탈장이라고 한다. 특히 서혜부(사타구니) 주위를 통해 빠져 나온 경우를 서혜부 탈장이라고 한다.병태 생리직접 탈장은 복벽(복강 앞쪽의 벽)이 약해진 상태에서 복강 내 압력이 올라가는 경우 장기가 복강 밖으로 빠져 나와 발생하며, 간접 탈장은 선천적으로 막혔어야 하는 서혜부 관(복강에서 사타구니를 거쳐 음낭으로 연결되는 길)이 열린 채로 남아있는 상태에서 복압이 올라가는 경우 발생하게 된다.증상 및 징후간간히 사타구니가 부풀어 오르는 증상을 호소하며, 대개는 힘을 주거나 장시간 서 있는 것과 연관을 보인다. 또한 덩어리가 만져지지 않는데도 한 쪽 사타구니가 불편한 것을 느끼기도 한다. 이러한 경우 의도적으로 변을 보거나 기침을 할 때처럼 배에 힘을 주게 되면 증상이 발생하게 된다.남자의 경우 고환까지 덩어리가 내려와 만져지는 경우가 있다. 드물게는 사타구니에 이상한 점이 관찰되지 않으면서 소장 폐색 증상만 나타나는 경우도 있다. 직접 탈장은 서혜부 후복벽의 약한 부분을 통해 튀어나오게 되고, 간접 탈장은 선천적으로 막혔어야 하는 서혜부 관(복강에서 사타구니를 거쳐 음낭으로 연결되는 길)이 열린 채로 남아있어 이를 통해 장기가 빠져 나온다.대상자의 주호소는 서혜부쪽의 불편감으로 서있거나 걸어다닐 시 튀어나오는 증상이 더 심해진다고 호소하였다. 대상자의 경우 직접 탈장으로 서혜부 후복벽의 약한 부분을 통해 장기가 튀어나오게 된 것이다.치료진단검사가장 주요한 검사는 서있는 상태에서 기침을 하거나 변을 볼 때처럼 배에 힘을 주도록 하여 서혜부를 촉진하는 것이다. 탈장이 되면 부드럽고 둥근 표면을 가진 덩어리가 튀어 나오게 되며, 힘을 주면 더 두드러지게 된다. 검지 손가락을 탈장이 되어 나온 바깥 구멍에 집어넣어 고환을 함입시키면 탈장낭(탈장된 장이 밀고나오는 복벽인대 부분)002)5. 심리사회력무직6. 가족력결혼 O 가족 O (형제자매, 자녀 있음)가족력 없음1) 간호력 조사 (Nursing History)키 : 167.7 몸무게 : 68.35kg활력징후 BP : 120/70 P : 102 R : 20 T : 36.41. 일반 상태의식 상태 : 명료지남력 : 유정서 : 안정2. 피부 상태정상 ? 건조(-) 소양감(-) 홍조(-) 황달(-) 발진(-) 물집(-) 반점(-) 욕창(-)3. 머리, 눈, 귀, 코, 구강 및 목의 상태청력 ? 청력장애(좌측)4. 호흡기 상태객담(+) 호흡곤란(-) 청색증(-) 기침(-)5. 순환기 상태부정맥(+) 빈맥(-) 서맥(-) 심계항진(-) 심잡음(-)6. 소화기 상태변비(+) 소화불량(-) 오심(-) 구토(-) 복부팽만(-) 연하곤란(-) 설사(-)7. 유방 및 비뇨생식기 상태배변 상태 : 정상 ? 변비(-) 설사(-) 혈변(-) 변실금(-)배뇨 상태 : 정상 ? 빈뇨(-) 핍뇨(-) 혈뇨(-) 요실금(-)생식기 상태 : 정상8. 근골격 상태낙상위험척도 Morse Fall Scale(MFS) 25점, 65세 이상 고령자로서 낙상 고위험군9. 신경 상태정상 ? 무감각(-) 마비(-) 저림(-) 위약감(-)10. .내분비 및 기타 상태정상11. 기타 상태고혈압, 당뇨2) 신체검진 (Physical Examination)3) 진단적 검사 및 기타 처치, 투여 약물(1) 진단적 검사 및 기타 처치① Hematology구분항목정상범주결과임상적 의의CBCWBC(White Blood Cell)4.0-10.0×10³ / μL5.3Hb(Hemoglobin)M : 14-18 g/dLF : 12-16 g/dL15.1PLT(Platelet)150-450×10³ / μL190HbA1c(Hemoglobin A1C)5.7%미만7.1▲ 당뇨병CEA(Carcinoembryonic antigen)0~0.5 ng/mL5.94▲ 위장관암에서 흔히 사용되는 종양표지자CK-MB(Creatine Kinase MB Fraction)0~5tpain, dyspnea 등은 평소에는 없으나 계단 오를 때 숨이 차다고 호소하였다. 이뇨제 Lasix Tab 40mg와 당뇨병 치료제 Januvia Tab 100mg, AMAryl 4mg, GLUpa 1000mg 복용중으로 5월 5일 기준 혈압은 120/80, 혈당은 121로 유지되고 있다. 5월 7일 심장내과와 일반외과 협진하에 right inguinal herniorrhaphy 시행하였다.입원 후 실시한 진단검사 중 혈액검사에서 CRP 수치가 2.17(정상 0.5~1.0)으로 정상보다 증가된 수치로 나타났다. 이는 급성기 반응물질으로 정상 수치보다 증가 시 염증이 있을 것으로 예상할 수 있다.수술 당일 5월 7일 15시 대상자는 수술 부위 통증을 호소하였다. 통증은 NRS 4/10점으로 확인되어 정규 비마약성 진통제인 Denogan 1g bid IV 처방이 되어 21시부터 투여하였다. 투여 후 V/S 120/80 - 86 ? 20 ? 38.0(T)로 측정되었으며 발열 증상은 없었다. PRN 진통제로 Kerola가 처방되었다. 5월 10일부터는 PRN 진통제 추가 요구가 없었으며, NRS 1/10점으로 나타났다. OP 1일째인 5월 8일 03시부터 09시까지 집으로 갈거라며 간호사에게 비협조적인 태도를 보였다. 금일 새벽 동안 수면하지 않고 정규 활력징후 측정 및 혈당 검사, 약물 복용 등의 모든 간호 처치를 거부하였다. 5월 8일 18시 30분에 기침하니 수술 부위가 아프다며 기침약 복용을 원하였으며 PRN) Cough syrup 20cc stat po 처방에 따라 투약하였다. 5월 11일 대상자는 약을 먹으니 좋아졌다며 호전 양상을 보였다. 5월 11일에 퇴원하였으며, 퇴원 약으로 meiact 1t tid로 처방되었다.이를 통해 우선순위별로 수술부위와 관련된 급성통증, 수술 부위 통증으로 인해 기침을 효과적으로 못하여 기도 내 분비물이 축적된 것과 관련된 비효과적 호흡양상, 수술에 대한 지식부족과 관련된 비효율적 대응의 간호진단을 내렸다.Maslow 정한다.5) 통증을 말로 표현하도록 격려한다.6) 통증에 대한 정보를 제공한다.7) 비약물요법(안정,이완요법)에 대한 정보를 제공하고 격려한다.NursingImplementation1) 통증의 부위는 서혜부이며 양상은 쑤심이다.2) 통증의 원인을 사정한 결과 수술 부위로 인한 불편감을 확인하였다.3) 처방된 진통제를 투여하였다.4) 진통제의 효과를 사정한 결과 약 1시간정도 후 통증이 감소되었다.NRS 4점/쑤심/4~9회/간헐적 -> 3점/쑤심/4~9회/간헐적5) 통증을 말로 표현하도록 하고 경청하며, 함께 있으면서 정서적으로 지지하였다.6) 통증은 수술로 인한 일시적인 것이며, 사라질 것임을 교육하였다.7) 안정을 취하도록 하고 이완요법에 대한 정보를 제공하고 함께 수행하였다.NursingEvaluationDate : 2021.05.081)대상자는 자신의 통증이 수술로 인한 것으로 일시적이고, 점점 나아지고있다고 하였다.2)대상자는 PRN 진통제 추가 요구가 없다.3) NRS 상 1점/쑤심/3회이하/간헐적이다.*단기목표 1,2,3 이 달성되었으므로 장기 목표가 달성되었다. 이에 해당 간호진단에대한 간호과정을 종료한다.Date/Time2021.05.08.18:30 pmNursingAssessmentNursingDiagnosis#2 수술 부위 통증으로 인해 기침을 효과적으로 못하여 기도 내 분비물이 축적된 것과 관련된 비효과적 호흡양상S: “기침하니까 수술 부위가 아파 기침약 좀 줘”“가슴이 답답하고 숨쉬기가 힘들다”O: 진단명 Right inguinal hernia5월 7일 09:00am right inguinal herniorrhaphy 시행기침약 복용 원함호흡 시 그르렁 소리가 들림기침 시 그르렁 소리가 들림호흡 보조근을 사용해 호흡함기침에 가래 동반호흡수는 24회, SP02는 93%Nursing Plan장기목표대상자는 정상적인 호흡 양상을 유지한다.단기목표1) 대상자는 5일 이내 객담으로 인한 호흡 불편감이 감소하였다고 설명한다.2) 대상자는 5일 이내 데? 혈압 그런 거 다 안할거 다 필요없다! 그냥 집에 갈란다!”O: 진단명 Right inguinal hernia5월 7일 09:00am right inguinal herniorrhaphy 시행금일 새벽 3시경 IV self remove 및 사복 환복한 채 병실 밖으로 나 와 계산하고 집에 간다고 함금일 아침9시까지 숙면하지 않고 정규 활력징후 측정 및 혈당 검사, 약물 복용 등의 모든 간호 처치 거부함‘지남력(시간, 장소, 사람) 사정 질문 시 횡설수설하다가 이내 대답함Nursing Plan장기목표대상자는 수술 후 처치에 대해 이해하고 효과적으로 대응한다.단기목표1) 대상자는 1일 이내 퇴원절차에 대해서 설명한다.2) 대상자는 1일 이내 활력징후, 혈당검사, 약물복용의 중요성에 대해 설명한다.3) 대상자는 1일 이내 간호사에게 협조한다.1) 퇴원 절차에 대해 교육한다.2) 활력징후, 혈당검사, 약물 복용의 중요성에 대해 교육한다.3) 대상자가 자신의 감정을 표현하도록 격려한다.4) 숙면을 취할수 있는 환경을 조성해주고 숙면을 하도록 격려한다.NursingImplementation1) 퇴원 절차에 대하여 교육하였다.2) 활력징후, 혈당검사, 약물복용의 중요성에 대해 교육하였다.3) 자신의 감정을 말로 표현하도록 하고 경청하며, 함께 있으면서 정서적으로 지지하였다4) 숙면을 취할 수 있는 환경(조용하고 어두운 환경)을 조성하여 숙면을 취하도록 격려하였다.Nursing EvaluationDate : 2021.05.081) 대상자는 퇴원절차에 대하여 설명하였다.2) 대상자는 활력징후, 혈당검사, 약물복용의 중요성을 설명하였다.3) 대상자는 간호처치와 간호사에게 협조하였다.*단기목표 1,2,3이 달성되었으므로 장기 목표가 달성되었다. 이에 해당 간호진단에 대한 간호과정을 종료한다.4. 문제중심 간호경과기록(Problem-Based Nursing Progress)Date/TimeNursing DiagnosisNursing Progress2021.05.07.15:00p.
