스터디 케이스 1. 비효과적 기도 청결 2. 복강 내 체액 과다 3. 가스교환 장애간호 사정 ( Nursing Assessment)▶ 주관적 자료 : dyspnea가 있어서, 의사소통이 어려움▶ 객관적 자료 : 호흡 27회, 호흡 양상: Tachypnea, 호흡음: Rale, 피부색: 청색청진시 rale sound 들리고 suction시 끈적한 노란 객담이 다량으로 분비되고 SaO2 유지 안 됨.Chest X-ray: Subsegmental atelectasis BLL pneumonia LLL, Total hazy density on right lung field간호진단 ( Nursing Dlagnosis)과도한 분비물과 관련된 비효과적 기도 청결간호계획 ( Nusring Plan)장기 목표 : 대상자는 퇴원 전까지 과도한 분비물이 사라질 것이다.단기 목표: 대상자는 2일 이내에 SaO2가 95% 이상을 유지한다.간호계획이론적 근거진단적 계획1. 호흡과 SaO2를 2시간마다 사정한다.2. 호흡 양상 및 호흡곤란과 관련된 증상이 나타나는지 사정한다.3. duty마다 객담의 양상을 사정한다.4. 복부나 흉부 통증을 사정한다.치료적 계획5. 4시간마다 체위를 반좌위로 변경시킨다.6. 처방된 진해거담제를 투약한다.7. 처방된 기관지 확장제를 투여한다.8. nasal prong을 이용하여 지속적인 산소를 공급한다.교육적 계획9. 기침이나 입술 오므리기 방법이나 횡격막 호흡에 대해 교육한다.10. 적절하게 처방된 약물의 사용 방법과 흡입기를 대상자에게 설명한다.1. 호흡수와 spO2의 사정은 대상자의 비정상적인 호흡 양상 상태를 확인할 수 있다.2. 호흡 양상을 사정하여 대상자의 호흡 상태를 알 수 있다.3. 객담의 양상이 염증성, 화농성, yellowish, thick, 많은 양, 불쾌한 냄새인 분비물일 때 비효율적인 기도개방임을 나타낸다.4. 얕은 숨이나 비효율적인 기침에 의해 통증이 유발될 수 있다.5. 앉은 자세는 복부 압력을 증가시키고 폐 확장하도록 도와줘서 효분비물의 점도를 감소시키고 분비물 제거를 용이하게 할 수 있다.9. 분비물의 청결을 용이하게 하고 폐 확장 부전을 예방한다. 호흡곤란은 입술 오므리기 또는 횡격막 호흡에 의해 감소된다.10. 교육은 안전과 효과적인 약물 관리를 촉진한다.간호중재 (Nursing intervention)1. 호흡과 SaO2를 2시간마다 사정한다.시간10:0012:0014:0016:0018:0020:0022:00호흡수27회26회24회25회20회18회19회SaO290%91%94%95%95%97%97%2. 호흡 양상 및 호흡곤란과 관련된 증상이 나타나는지 사정하였다.- 호흡 양상은 아직 빈맥을 호소하고, 피부색이 청색으로 보인다.3. duty마다 객담의 양상을 사정하였다.- DAY, Evening, night 모두 끈적한 노란 객담이 다량으로 분비되고 있다.4. 복부나 흉부 통증을 사정하였는데, 배의 통증이 있고, 숨이 찬다고 하였음.5. 체위를 반좌위로 변경시켜 폐 확장하도록 도와줘서 효과적인 기침과 공기 교환이 촉진하도록 하였다.6. 처방된 진해거담제인 acetylcysteine를 IV로 6시간마다 1mg씩 투여하였다.7. 처방된 기관지 확장제인 salbutamol를 nebulize를 이용하여 1일 1회 2.5mg을 투여하였다.8. nasal prong을 이용하여 지속적인 산소를 공급하였다.9. 기침이나 입술 오므리기 방법이나 횡격막 호흡에 대해 교육해서 기도가 청결하고 폐 확장 부전을 예방하도록 한다.10. 적절하게 처방된 약물의 사용 방법과 흡입기를 대상자에게 설명한다.nebulizer를 사용할 때, 기도 내로 약물이 잘 투여되도록 마우스피스를 통해 서서히 깊게 호흡한다. 그리고 3~5초 호흡하고 숨을 짧게(약 10초) 참은 후 내쉬도록 교육한다.간호평가 ( Nursing Evalution)- 대상자는 퇴원 전까지 과도한 분비물이 사라지지 않고 아직 호흡음을 청진하였을 때, rale 한 소리가 들린다.- 대상자는 2일 이내에 SaO2가 95% 이상을 유지하였다.간호사정 ( Nuglobin)14-18 g//dL8.6▼10.2▼Hct(Hematocrit)42-52 %25.3▼29.0▼Plt(Platelet)150-450TIMES10 ^{3} / muL8253▼혈액응고검사PT10.2-13.1 sec18.9▲22.6▲aPTT24.8-36.2 sec1.71▲2.04▲Blood chemistryAlbumin3.5-5.1g/dL2.5▼3.1▼AST0-40U/L46119▲Total Bilirubin0.2-1.2mg/dL1.01.8▲Ammonia27-90 ug/dl91.5▲90.5▲RR:27회, dyspnea 호소체액 과다 시, RBC, Hb, Hct(그리고 3가지 간 장애도 의미)간 기능 저하 수치: AST, Bilirubin, Plt, / PT, aPTT + Albumin = 간의 합성 기능/출혈 경향 증가: pt, plt,암모니아 증가는 간기능 저하를 의미 ? 내거만 뽑고 자료 지우기Chest CT: Large amount of ascites with LC, cmpressive atelectasisAbdomen X-ray: Gas filled small bowel loops with centralization due to ascites간호진단 ( Nursing Dlagnosis)간 기능 저하와 관련된 복강 내 체액 과다간호계획 ( Nusring Plan)장기 목표 : 대상자는 퇴원 전까지 과도한 피곤함 없이 일상생활 활동을 한다.대상자는 퇴원 전까지 식이 제한의 이유를 알고, 식이와 수분 제한을 감당해낸다.단기 목표: 대상자는 3일 이내에 식이 제한의 이유를 알고, 식이와 수분 제한을 감당해낸다.간호 계획이론적 근거진단적 계획1. 복수의 부위, 정도를 사정한다2. V/S를 사정한다3. I/O를 duty마다 주의해서 확인한다.4. 처방대로 아침 식사 전에 복부 둘레를 측정하며, 부종이나 복수 등 체액 정체 징후를 확인한다.5. Blood chemistry를 시행하여 주의깊게 관찰한다.치료적 계획6. 처방에 따라 저염식이(500~2000mg/da교육한다.1. 주의 깊은 사정은 체액 변화를 확인하기 위해 중요하다.2. 활력 징후는 평소 건강상태를 나타내는 기초 자료를 제공해주고 환자의 상태를 관찰하여 이상 발생 시 즉각적인 조치가 가능하다.3. 주입량과 배출량이 맞지 않을 시 이뇨제로 체액량을 조절해서 불필요한 체액을 배출한다.4. 부종은 체액 과다를 의미하고, 간성복수 시 복부 둘레가 증가한다.5. 혈청 전해질 수치를 통해 전해질 균형 정도를 측정할 수 있다.6. 과잉 염분은 수분 정체를 유도하여 체액 증가, 복수, 문맥 고혈압을 증가시킬 수 있다.7. 좌위 및 반좌위는 복부 내 장기를 아래쪽으로 위치시켜 폐 용적을 확장시킨다.8. 복수천자는 복수를 감소시킨다.9. 수액을 공급하여 전해질 균형을 맞추고 수액은 체내 전해질의 영향을 주므로 주의해야 한다.10. 식이와 수분을 제한하여 체액 과다 되는 것을 방지할 수 있고, 수분과 염분 제한의 중요성을 교육한다.간호중재 (Nursing intervention)1. 복수의 부위, 정도를 사정하였다.시간V/S10:00120/80-100-27-36.8(℃)14:00118/78-100-24-37(℃)18:00120/78-102-20-36.6(℃)22:00120/80-100-19-36.8(℃)2. V/S를 사정하였다.시간DayEveningNight섭취량300400400배설량5003502503. I/O를 duty마다 주의해서 확인한다.4. 처방대로 아침 식사 전에 복부 둘레를 측정하였다. 또한, 부종은 없었지만 복수가 있어서 체액 정체 징후를 확인하였다5. Blood chemistry를 시행하였다.6. 처방에 따라 저염식이(500~2000mg/day)와 수분제한을 실시하였다.7. 불편감 호소 시 대상자에게 침대 머리 쪽을 상승시켜 호흡할 때 편안하도록 하였다.7. 필요시 처방에 따라 복수천자를 실시하였다.- 호흡곤란을 완화시키기 위하여 1000ml 정도의 복수액을 제거한다.9. 처방대로 수액을 공급하고 IV 속도를 주의해서 모니터한다.처방대로 human serum 교육하였다.간호평가 ( Nursing Evalution)- 대상자는 퇴원 전까지 과도한 피곤함 없이 일상생활 활동하지는 못하지만, 전보다 덜 힘들다고 말한다.- 대상자는 3일 이내에 식이 제한의 이유를 알고 설명할 수 있고, 식이와 수분 제한을 감당하게 되었다고 말한다.간호사정 ( Nursing Assessment)▶ 주관적 자료 : 의사소통이 어려움▶ 객관적 자료 : 내원 당시 drowsy, confuse, irritable함,23일 SPO2 64%로 check, 피부색: 청색, 호흡: 27회/분, 호흡 양상: Tachypnea,dyspnea로 수면장애, 산소공급: nasal prongpH7▼(정상 : 7.35-7.45)pCO{}_{2}20▼(정상 : 35-45mmHg)pO{}_{2}115▲(정상 :83-108mmHg)HCO{}_{3}13.6▼(정상 : 22-26mmol/L)SaO{}_{2}94▼(정상 : 95-100%)- ABGA, 5/21 측정간호진단 ( Nursing Dlagnosis)환기와 관류 불균형과 관련된 가스교환 장애간호계획 ( Nusring Plan)장기 목표 : 대상자는 퇴원 시까지 호흡곤란이 없고, 수면장애가 없다고 말할 수 있다.단기 목표 : 대상자는 3일 이내에 ABGA 수치가 정상 범위 내에 있다.대상자는 1일 이내에 nasal prong을 적용한 채, SaO{}_{2}가 정상 범위로 유지한다.간호계획이론적 근거- 사정1. 호흡 상태 (호흡수, 호흡 양상, 리듬 정도)를 2시간마다 측정한다.2. ABGA 결과를 모니터링 한다.3. 저산소혈증의 증상을 사정한다.4. 헤모글로빈과 헤마토크릿 수치를 모니터 한다.5. 대상자에게 처방된 산소를 nasal prong으로 공급한다.6. 적절한 호흡 양상을 위해 반좌위를 취해준다.7. 마약제, 진정제, 마비제 같은 호흡 억제제를 금한다.8. 대상자에게 입술 오므리기 호흡의 정확한 방법을 교육한다.9. 보호자에게 심한 호흡곤란, 계속되는 기침 등을 관찰할 수 있도록 교육한다.1. 정상 호흡수는 성인 있다.
A+ 골절 스터디케이스 간호과정 간호진단1. 만성통증, 2. 신체기동성 장애, 3. 감염의 위험성진단명: fracture of T7 and T8 level.우선순위간호진단명선정한 이유# 1골절과 종양으로 인한 만성 통증환자가 가장 많이 불편감을 호소하고 있기 때문# 2통증과 관련된 신체기동성 장애주호소가 LBP (low back pain), 우하지 저림, back pain로 인해 불편감을 호소하고 있기 때문# 3외과적 절개과 관련된 감염의 위험성시술로 인해 환자에게 감염의 가능성이 있기 때문# 1자료수집주관적자 료1. “진통제 좀 놔줘요.”2. “아파서 움직이질 못하겠어.”객관적자 료1. NRS 4점2. 대화 중 가끔 얼굴을 찡그리며 무릎을 매만지는 모습 관찰됨.3. MRI multiple myeloma 진단 받음.관련 요인: 간호 진단명골절과 종양으로 인한 만성 통증간호 목표장기목표- 대상자는 퇴원 전까지 이내에 더 이상 통증이 없다고 말할 것이다.단기목표- 대상자는 3일 이내에 통증을 줄이는 방법에 대해 말할 수 있다.간호 계획(이론적 근거)간호계획이론적 근거진단적 중재1. Duty마다 V/S를 측정한다.2. NRS 점수를 사정하고 기록한다.3. 대상자의 통증 양상과 통증 부위를 사정한다.( 통증의 강도, 간격, 시간, 빈도, 악화요인, 완화요인 등)4. 매일 진통제 투여 전과 투여 1시간 후 환자의 상태를 사정한다.치료적 중재5. 처방에 따라 진통제를 투여한다.6. 안위를 제공한다: 잦은 체위변경, 활동 전환, 스트레스 조절을 격려한다. 공격적인 반응을 보일 시 안정시킨다: 형상화, 시각화 중재를 한다. 적절한 접촉을 제공한다.교육적 중재7. 허리 보조기 착용 방법과 절대안정에 대해 교육한다.8. 대상자에게 불편한 점이 있을 경우 표현하도록 교육한다.1. 활력 징후를 측정함으로써 대상자의 의학적 상태와 문제를 파악하기 위해서이다.2. 기본적인 통증 사정을 하여 비교할 수 있는 기준을 알 수 있고 통증이 감소되었는지 확인한다.3. 통증의 양상을 파악하여 완화시키는 요인을 이용하고 악화시키는 요인을 제거함으로써 통증을 조절하도록 한다4. 통증이 완화될 때까지 환자의 통증과 치료 효과를 계속 평가하여 기록한다. ‘통증이 어떻습니까?’와 같은 질문보다는 보다 양적이고 객관적으로 통증을 표현할 수 있도록 측정도구를 사용하는 것이 좋다.5. 스스로 감내하기 어려운 통증에 대하여 진통제를 투여하여 대상자의 통증을 경감시키기 위함이다.6. 근육긴장도를 감소시키고 주의 집중을 강화하며, 감각조절을 증진하고 대처능력을 강화하여 편안함을 유지시킨다.7. 보조기 사용법을 통해 자가간호(self-care)와 독립심을 촉진한다. 적절한 착용방법을 통해 심부근육의 역할을 대신해주는데 도움을 주는데 도움이 된다.8. 대상자가 즉시 불편감을 호소하면 그에 따른 빠른 대처가 가능하다.간호 수행1. v/s를 Duty마다 측정했다BPP.RR.RB.T08:00100/7083203714:00100/70661837.120:00100/60722036.92. NRS 점수를 사정하고 기록한다.입원일: NRS 4점수술 당일: NRS 6점1일 후: NRS 2점3. 대상자의 통증 양상과 통증 부위를 매 duty마다 사정했다양상: 욱신욱신함, 전신통위치: LBP, back pain빈도: 간헐적4. 매일 진통제 투여 전과 투여 1시간 후 환자의 상태를 사정하였다.5. 처방에 따라 진통제를 투여하고 부작용을 확인하였다.:통증에 따른 적절한 진통제인 Trimadol을 투약함으로써, 통증과 불편감을 감소시킬 수 있다.6. 안위를 제공한다: 잦은 체위변경, 활동 전환, 스트레스 조절을 격려하고 교육한다.: 이완(근육긴장과 피로감소), 명상(마음을 고요하게 집중), 전환(인식변화) 과 같은 요법들은 불안을 줄이고 경~중증도의 통증을 감소시킬 수 있다.7. 허리 보조기 착용방법과 절대안정에 대해 교육하였다.-> 1) 수술 후 2-3개월동안 침상에서 일어나기 전, 눕기 전 꼭 보조기를 착용하도록 한다.2) 척추보조기는 누운 상태에서 통나무 구르듯 하여 착용한다.3) 되도록 몸통에 맞도록 조여서 체중이 척추에 덜 실리도록 하고 서 있을 때는 항상 착용하도록 교육한다.8. 대상자에게 불편한 점이 있을 경우 표현하도록 교육하였다.간호 평가장기목표- 1. 대상자는 퇴원 전까지 통증 정도(NRS)가 4에서 1 이하로 낮아졌다고 말할 것이다.→ 달성하지 못함, 아직 진행 중임.단기목표2. 대상자는 3일 이내에 통증을 줄이는 방법에 대해 말할 수 있다.-> 달성. 대상자는 이완, 명상, 전환요법을 통해 불안과 통증을 줄일 수 있다고 표현하였다.# 2자료수집주관적자 료“시술을 하고나서 아파서 걷는 게 걱정된다.”객관적자 료21/6/28 MRI 검사상, multiple myeloma 진단받음진단명: fracture of T7 and T8 level주호소: LBP(low back pain), 우하지 저림, back pain수술 후 TLSO 보조기 착용중임.화장실가는 것 이외에는 잘 움직이지 않음.관련 요인: 간호 진단명통증과 관련된 신체기동성 장애간호 목표장기목표- 대상자는 퇴원 시까지 움직이는데, 불편함과 통증이 없다고 말로 표현한다.단기목표- 대상자는 1일 이내에 보조기 착용법에 대해 시범을 보인다.- 대상자는 2일 이내에 부동 기간에 정상적인 근골격 기능을 유지하며, 대상자의 기동성이 증가되어, self ambulation이 가능하다고 표현한다.간호 계획(이론적 근거)간호계획이론적 근거진단적 중재1. 대상자 스스로의 움직임이 어느 정도인지 사정한다.2. 시술 혹은 제한에 대한 정서적 반응을 사정한다.3. NRS 통증 척도를 사정한다.치료적 중재4. TLSO 착용을 적용하도록 한다.5. 처방에 따라 통증이 있을 시 처방에 따른 진통제를 투여한다.6. 불편한 부위는 의사가 처방한 자세를 유지하고 침상에서는 정렬된 자세를 유지하도록 한다.7. 대상자가 느끼는 통증의 불편감과 변화된 자신의 기동상태에 대해 느끼는 감정과 염려를 표현하게 한다.교육적 중재8. TLSO 착용법을 설명, 교육한다.9. 침상에서 허락된 범위 내의 체위변경을 하도록 교육한다.1. 대상자에게 맞는 움직임을 사정함으로써 그에 맞는 보조도구와 재활운동 등을 실시하기 위함이다.2. 일시적, 영구적인 제한을 받아드리는 것은 개인마다 다양하다. 개인마다 허용 가능한 삶의 질에 대한 자신만의 정의를 가지고 있다.3. 객관적으로 통증을 표현하는 측정 도구를 사용하여 통증의 정도를 사정한다.4. 척추가 지탱해야하는 압력을 감소시켜 회복을 돕고 통증을 경감시키고 수술 부위를 보호해 준다.5. 처방된 진통제는 통증을 감소시키는데 도움을 주기 때문에 투여한다.6. 처방한 자세를 유지하여 통증을 경감시키고 근육 긴장도를 감소시켜 환자가 불편감을 덜 호소하도록 한다.7. 자신이 느끼고 있는 기동상태와 회복에 대해 이야기함으로써 자신감을 되찾고 용기와 희망을 가질 수 있다.8. 착용법을 설명, 교육함으로써 올바른 TLSO를 착용할 수 있다.9. 체위변경은 근육, 관절 강직을 감소시키고, 혈액순환을 증가시키며 근육의 힘을 유지시킨다.간호 수행1. 대상자 스스로의 움직임이 어느 정도인지 사정하였다.2. 시술 혹은 제한에 대한 정서적 반응을 사정하였다.-> 걷는 것에 대한 약간의 두려움을 표현하였다.3. NRS 통증 척도를 사정하였다.-> 입원일: NRS 4점수술 당일: NRS 6점1일 후: NRS 2점4. TLSO 착용을 적용하도록 하였다.5. 처방에 따라 통증이 있을 시 처방에 따른 진통제를 투여하였다.-> 통증이 있을시, Trimadol을 투약함으로써, 통증과 불편감을 감소시킬 수 있도록 하였다.6. 불편한 부위는 의사가 처방한 자세를 유지하고 침상에서는 정렬된 자세를 유지한다.7. 대상자가 느끼는 통증의 불편감과 변화된 자신의 기동상태에 대해 느끼는 감정과 염려를 표현하게 한다.-> 환자의 느낌을 충분히 표현하도록 격려해주었다.8. TLSO 착용법을 교육하였다.-> 1) 수술 후 2-3개월동안 침상에서 일어나기 전, 눕기 전 꼭 보조기를 착용하도록 한다.2) 척추보조기는 누운 상태에서 통나무 구르듯 하여 착용한다.3) 되도록 몸통에 맞도록 조여서 체중이 척추에 덜 실리도록 하고 서 있을 때는 항상 착용하도록 교육한다.9. 침상에서 허락된 범위 내의 체위변경을 하도록 교육하였다.간호 평가장기목표- 대상자는 퇴원 시까지 움직이는데 불편함과 통증이 없다고 말로 표현한다.-> 달성하지 못함, 아직 진행 중임.단기목표- 대상자는 1일 이내에 보조기 착용법에 대해 시범을 보인다.-> 달성함. 대상자는 TLSO 착용법에 대해 시범을 보이고 설명할 수 있다.- 대상자는 2일 이내에 부동 기간에 정상적인 근골격 기능을 유지하며, 대상자의 기동성이 증가되어, self ambulation이 가능하다고 표현한다.-> 달성함. 적절한 체위 및 보조기 착용을 함으로써 self ambulation의 횟수가 증가하였다.# 3자료수집주관적자 료“시술한 부위가 좀 가려운 것 같아.”객관적자 료7/7 경피적 척추성형술 시행항목정상범주(단위)결과21/6/22ESR0~22 mm/h▲62HS-CRP0.01~0.03 mg/dL▲2.28항목정상범주(단위)결과21/6/22Fibrinogen205-524▲537관련 요인: 간호 진단명외과적 절개과 관련된 감염의 위험성간호 목표장기목표- 대상자는 퇴원 시까지 고체온, oozing 등의 감염 증상이 나타나지 않는다.단기목표- 대상자는 2일 이내에 ESR, HS-CRP, Fibrinogen의 수치가 정상수치를 유지한다.간호 계획(이론적 근거)간호계획이론적 근거진단적 중재1. 환자의 활력 징후를 사정하고 이상이 있을 시 즉시 보고한다.2. CBC 검사 결과를 확인한다.
스터디 케이스 간호과정 3개 1. 비효과적 기도 청결 2.체액 과다 3. 가스교환 장애
