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성인간호학) 뇌동맥류 케이스 평가A+최고예요

목차Ⅰ. 간호력Ⅱ. NANDA의 분류체계 간호사정Ⅲ. 진단검사Ⅳ. 약물요법Ⅴ. 간호진단 및 간호수행Ⅵ. 교육과정 계획서Ⅶ. 문헌고찰Ⅰ. 간호력사 정 일 : 2022.09.진 료 과 : 신경외과(NS) 정보제공자 : 본인1. 일반적 사항1) 인적사항*이 름 : 나○○ 연 령 : 62세*주 소 : 성 별 : F보 호 자 : 아들입 원 일 : 2022.09.26.입원경로 : 외래 : √ 응급실 : 기타 :입원방법 : 보행 : √ 휠체어 : 기타 :진 단 명 : Cerebral aneurysm, nonruptured 발병일: 2022.09.-주 증 상 : dizziness키 : 151 cm 체중 : 64 kg흡연 : 무 : √ 유 : 정도 :음주 : 무 : √ 유 : 정도 :투약 : 무 : 유 : √입원 시 활력징후 : 혈압 : 150/100 mmHg 체온 : 36.0 °C맥박 : 95 회/분 호흡 : 20 회/분※ 뇌졸중 환자 평가 (NIHSS Score): 0점 ※GCS M6+V5+E4= 15점2) 가족사항 및 병력없음3) 과거력질환 및 기간 :입원경력 : 무 : 유 : √ 입원이유 및 횟수 : 뇌혈관조영술수술경력 : 무 : 유 : √ 수술이유 및 횟수 : 허리디스크수혈여부 : 무 : √ 유 : 수혈이유 및 횟수 :알레르기 : 무 : √ 유 : 종류와 반응 :4) 대상자에 대한 일반적인 진술 (현재 건강 상태/문제, 외모)상기환자 어지럼증(dizziness)를 주소로 타병원에서 시행한 brain MRI+A+neck MRA에서 관찰된 UIA, Rt.MCAB(우측 중대뇌동맥분지) 소견으로 본원에서 TFCA(뇌혈관조영술)을 시행했던 분으로, 2022.09.00. An-clipping 위해 입원함.대상자는 형태적으로는 낭상동맥류에 속하며, 우측 중대뇌동맥분지에 발생함.자가약으로 고지혈증(오마티지연질캡슐, 리피딜슈프라정), 잇몸약, 위장약(넥시어드정)을 복용 중임.수술 과거력으로 허리디스크로 인해 수술한 경력이 있으며, 본원에 TFCA(뇌혈관조영술)를 위해 입원하여 뇌 동9-48증가: 백일해, 결핵, 매독, 림프구성백혈병, 그레이브스병, 간염, 감염감소: 다혈구증, 구상적혈구증, AIDSBasophil%0.40.60-2증가: 만성골수성백혈병, 만성질환, 고지혈증감소: 갑성선기능항진증Monocytes%7.38.30.4-10증가: 홍역, 호지킨병감소: 패혈증, 악성빈혈Eosinephils%0.40.60-5증가: 기관지천식, 두드러기, 회충, 애디슨병감소: 급성감염의 초기, 급성중독MCV(평균 혈구용적)fL878780-98증가: 거대적혈모세포성 빈혈, 간질환, 악성빈혈감소: 철 결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈, 납중독MCH(평균 적혈구혈색소량)pg28.831.327-33증가: 비타민B12 결핍성 빈혈, 화학요법, 대적혈구 빈혈감소: 철 결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈, 소적혈구 빈혈MCHC(평균 적혈구혈색소농도)g/dL32.033.831.8-34.8증가: 악성 · 재생불량성 · 거대적아구성 빈혈감소: 철분결핍성 빈혈, 골수 활동의 감소2. 검사명: 일반혈액화학검사 Chemistry검사항목측정단위9/269/27정상수치임상적 의의Glucosemg/dL1628960-100증가: 당뇨병, 갑상선기능항진증, 췌장질환, 임신, 비만, 뇌출혈, 스트레스, 약물(steroid, thiazide, acetaminophen, furosemide, eponephrine)감소: 간질환, 뇌하수체기능저하증, 약물(insulin, salicylate,antitiubercular agent, sulfonamide 등)ASTU/L54425-37증가: 급성간염, 담도협착성 황달, 근골격계질환, 간질환, 심근경색증감소: 없음ALTU/L56445-41증가: 급성간염, 담도협착성황달, 근골격계질환, 간질환, 심근경색증감소: 없음AmylaseIU/L465240-126증가: 급성 췌장염, 난소암, 폐암, 난관 임신, 충수돌기염, 장 천공, 약물(아스피린, 이뇨제, 경구피임약, 코르티코스테로이드, 인도메타신, 에틸알코올, 코데인, 모르핀)감소: 만성 췌장염, 췌장 적출, 췌장섬유증량한다.4. 신장애 환자레비티라세탐 청소율이 신기능과 관련되어 있으므로 환자의 신장기능에 따라 개별적으로 투여(4) 약리작용:뇌에 있는 Synaptic vessel protein SV2A와 결합(5) 적응증:간질, 발작, 경구투여가 일시적으로 불가능한 환자에게 투여함.(6) 부작용 및 주의사항(금기사항):부분발작, 자살행동, 자살충돌, 행동이상 등이 나타남이 약의 주성분이나 다른 피롤리돈 유토체 또는 다른 구성성분에 과민반응이 있는 환자.(1) 약명: 동아가스터주20mg(2) 성분(제재): 파모티딘 20mg(3) 용량 및 투여방법:1. 보통 성인에는 파모티딘으로서 1회 20mg을 생리식염주사액 또는 포도당 주사액 20ml에 녹여 1일 2회(12시간마다) 천천히 정맥주사하거나 수액에 혼합하여 점적정맥주사하거나 파모티딘으로서 1회 20mg을 주사용수 1-1.5ml에 용해하여 1일 2회(12시간마다) 근육주사한다.2. 마취 전 투약으로 사용할 때는 1회 20mg을 주사용수 1-1.5ml에 녹여 마취도입 1시간전에 근육주사하거나, 생리식염주사액 또는 포도당 주사액 20ml에 녹여 마취 도입 1시간 전에 천천히 정맥주사한다.(4) 약리작용:위벽세포의 히스타민-2(H2) 수용체에서 히스타민을 경쟁적으로 저해하여 위산의 분비를 억제함.(5) 적응증:상부소화관 출혈, 졸링거-앨리슨증후군, 마취 전 투약(6) 부작용 및 주의사항(금기사항):쇼크, 과민증, 범혈구감소, 스티븐슨-존슨증후군, 간기능 장애, 황달, 횡문근융해증 등(1) 약명: 뮤테란주사(아세틸시스테인)6mL(2) 성분(제재): 아세틸시스테인 600mg/6mL(3) 용량 및 투여방법:* 10 %1. 점액의 용해1) 정맥주사성인 아세틸시스테인으로서 1회 600 ～ 900 mg, 소아 이 약으로서 1회 300 ～ 450 mg을 1일 2 ～ 3회 주사2) 근육주사성인 이 약으로서 1회 300 mg, 소아 이 약으로서 1회 150 mg을 1일 1 ～ 2회 주사* 15 %1. 점액의 용해- 정맥주사성인 아세틸시스테인으로서 의 혈액이상 환자, 중증의 간장애 환자, 중증의 신장애 환자, 중증의 심기능부전 환자, 중증의 고혈압 환자, 이 약의 성분에 과민증이 있는 환자, 아스피린이나 다른 비스테로이드성 소염진통제에 대하여 천식, 두드러기, 알레르기 반응이 있는 환자, 관상동맥우회로술(CABG) 전후에 발생하는 통증의 치료 ,유전적인 갈락토오스 불내성, 락타아제 결핍증(Lapp deficiency) 또는 글루코오스-갈락토오스 흡수장애 환자에게 금기(1) 약명: 뉴티린연질캡슐(뇌기능 개선제)(2) 성분(제재): 콜린알포세레이트 400mg(3) 용량 및 투여방법:1회 400 mg을 1일 2～3회 경구투여(4) 약리작용:혈관뇌장벽을 통과해서 뇌 안으로 유입된 후 ‘콜린’, ‘인산글리세릴탈수소’ 효소란 물질로 분리되어 세포에 직접 작용하여 손상된 뇌신경의 신경전달기능을 정상화시켜 신경세포의 기능을 개선함.(5) 적응증:뇌혈관 결손에 의한 2차 증상 및 변성 또는 퇴행성 뇌기질성 정신증후군, 죽상동맥경화 예방(6) 부작용 및 주의사항(금기사항):임부, 과민반응 환자에게 금기위염, 위질환, 졸음, 불면, 적개심, 신경질, 경련, 운동과다 등이 부작용으로 나타남.(1) 약명: 듀락칸이지시럽15mL(변비약)(2) 성분(제재): 락툴로오즈농축액 1.34g/mL(3) 용량 및 투여방법:-만성변비 : 아침식사 전에 투여- 성인 : 보통의 경우 처음 2～3일간 1일 15～30mL를 아침식전에 경구투여하고 그 후 계속 1일 10～15mL를 투여한다.- 소아(7∼14세) : 처음 2～3일간 1일 15mL를 투여하고 그 후 계속 1일 10mL를 투여- 유아(1∼6세) : 1일 5～10mL를 투여- 영아(12개월 미만) : 1일 5mL를 투여(4) 약리작용:삼투압 상승을 통해 대변의 수분 함량을 높이고 대장의 운동을 촉진시킴으로써 배변을 유도함.(5) 적응증:만성변비, 영·유아 및 소아의 변비, 분만 후의 변비(6) 부작용 및 주의사항(금기사항):염증성 대장질환자, 위장관 폐색 환자, 원인불명의 복통 환자, 저갈교육적날짜진단번호(우선순위)주관적인 자료객관적인 자료간호진단간호목표간호계획과학적근거원인반응양상기대하는 결과 및 시한부9/-#2-2022.09.-비파열성 뇌동맥류 진단받음.-08:00혈압-> 190/100mmHg-GCS: 15점의식수준: alert-Motor power grade 4+/4+-2022.09.- 동공반응사정R: promtL: sluggish질병으로인한조직관류저하위험성대상대자는 퇴원 시까지 의식수준이 명료하게 유지될 것이다.상자는 내일까지 두개내압 상승을 보이지 않을 것이다.884시시시침처정간간간상방상대마다 의식수준과 GCS를 사정한다.마다 동공반사의 변화를 사정한다.마다 활력징후를 측정한다.높이를 20~30° 정도로 유지하고, 대상자의 머리를 똑바로 가운데 놓이게 한다.에 따라 항경련제, 고혈압제를 투여한다.체온을 유지한다.상자에게 뇌압을 상승시키는 요인과 예방방법을 교육시킨다.대상자의 의식수준과 GCS의 변화는 뇌조직 관류의 변화 발생 시 나타나는 증상이다. 이를 조기에 발견하고 즉각적인 중재를 시행할 수 있다.두개내압이 상승하거나 혈종이 커지면 동안신경이나 시신경을 압박하여 동공반응이 변하여 느린 반응에서 무반응, 수축, 확대, 고정 등 다양한 반응이 나타난다.두개내압 상승으로 대상부전이 시작될 때 체온이 상승한다. 맥압이 커지면 심각한 상태며, 빠른맥과 느린맥으로 맥박변동이 심하면 즉각적인 외과적 중재가 필요하다.경련은 혈압을 상승시켜 재출혈을 초래하고 뇌내 산소 소모량을 증가시킨다.체온이 상승하면 혈압과 뇌혈류가 증가하기 때문에 두개내압을 상승시킨다.발사바수기, 등척성운동, 스트레스 등은 뇌압을 올리는 요인이 되므로 예방하는 방법을 교육한다.-EBN 기본간호학 Ⅰ, 김종임 외, 수문사, 2018-EBP 기본간호실무, 김종임 외, 수문사, 2018-성인간호학 상하권 제 7판, 황옥남 외, 현문사, 2018장기적단기적진단적치료적교육적날짜진단번호간 호 수 행서 명9/-16:0016:3017:3010/0408:00#1“머리NRIVAn-가SPCAcli다.

의/약학| 2024.02.17| 24페이지| 2,500원| 조회(297)

간호진단, 성인간호학, 성인간호학간호진단

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호흡기내과 케이스)흉막삼출 Pleural effusion

목차Ⅰ. 간호력Ⅱ. NANDA의 분류체계 간호사정Ⅲ. 진단검사Ⅳ. 약물요법Ⅴ. 간호진단 및 간호수행Ⅵ. 문헌고찰Ⅰ. 간호력진 료 과: 호흡기 내과 정보제공자: 본인1. 일반적 사항연 령: 71세입원일: 2021.02.15입원경로: 외래: 응급실: ? 기타:입원방법: 보행: 휠체어: 기타: 눕는차보 호 자: 큰아들전화번호: 010-****-****성 별: 여직 업: 무종 교: 불교의 식: Alert(명료)키: 150cm 체중: 45kg흡연: 무 정도:음주: 무 정도:투약: 유입원 시 활력징후: 혈압: 100/66mmHg 체온: 36.5°C맥박: 80회/분 호흡: 20회/분SpO2: 95%1) 인적사항진단명: Pleural effusion주증상: dyspnea2) 가족사항 및 병력모: DM3) 과거력2017 디스크 수술4) 입원동기타병원에서 진행한 Chest CT상 Pulmonary effusion 소견보여 내원함5) 대상자에 대한 일반적인 진술타병원에서 진행한 Chest CT상 Pulmonary effusion 소견보여 응급실에 눕는차로 병원에 오심. 병원에 오시기 전 2017년도에는 디스크 수술을 한 과거력이 있고, 허리 수술을 한 후 재활치료를 받고 있는 중이라고 한다. 현재는 Pleural effusion에서 Lung cancer로 진단됨Thoracentesis 시행한 결과 Total: 1000cc 나옴. 4일 전부터 오른쪽 폐부위에 불편감이 있다고 하셨고, 현재 흉막 삼출로 인해 호흡곤란을 주로 호소하고 있으며, 기침을 자주 하는 모습을 보임. 또한 검사를 많이 받아 피곤하다고 하시고 움직일 때 기침이 많이 나온다고 하심. 하지만 잠도 잘 주무시고, 밥도 일반식을 드시지만 평소보다는 반 공기 정도 덜 드시다고 하심. 배변은 하루에 1회씩, 배뇨는 하루에 5회 정도 보신다고 하심. 2021/02/17에 실시한 일반혈액검사에서 Neutrophils, Monocytes, CRP의 수치가 높게 나와 염증이 아직 있어보인다. 현재 nebulizer를 하루에 1번씩ng/Stress Tolerance)최근의 스트레스 생활사건: 무■ 유□정서상태: 매우 안정□ 안정■ 불안정□ 매우 불안정□현재 질병에 대한 느낌: 수용■ 무관심□ 분노□ 부정□평상시 대상자의 대응 방법: 독립적■ 의존적□평상시 가족의 대응 방법:지역사회의 대응 방법:지역사회의 대응 방법:신체적 반응:이용 가능한 지지체계:감정의언어적표현(불안, 두려움, 분노, 죄의식, 수치심, 슬픔 등)의사결정 양상: 타인중심□ 자기중심□가족기능 장애가족과정 기능 장애: 알코올 중독부모/영아/아동 애착 장애 위험성사회적응 장애비효과적 모유수유역할수행 장애모유수유 장애효과적 모유수유부모역할 갈등성문제 호소성기능장애환경변화부적응 증후군환경변화부적응 증후군 위험성강간상해증후군강간상해증후군: 복합반응강간상해증후군: 침묵반응외상 후 증후군외상 후 증후군 위험성두려움슬픔의 기대반응불안만성 슬픔가족의 비효율적 대응: 불능가족의 비효율적 대응: 타협죽음 불안방어적 대응슬픔반응 장애적응장애비효율적 대응지역사회의 비효율적 대응부정 반응지역사회대응의 향상 가능성영 역진단명10. 삶의 원리(Life Principles)1) 종교: 기독교□ 불교■ 가톨릭□기타□ 무□신앙생활 정도: 매우 적극적□ 비교적 적극적□보통■ 소극적□ 매우소극적□주요 신앙 생활습관: 행사있을 때 감종교상담 의료요구: 무■ 유□종교에 대한 신념: 강함□ 보통■ 약함□2) 삶의 목표: 건강하게 사는 것3) 자신의 삶에 대한 만족감: 매우만족□ 만족□ 보통■불만족□ 대단히 불만족□11. 안전/보호(Safety/Protection)1) 활력징후체온: 36.5 ℃ 측정부위 : 액와호흡: 20 회/분 호흡을 위한 보조기구: 무■ 유□맥박: 80 회/분 측정부위: 요골동맥인공심박동기착용: 무■ 유□혈압: 100/66 mmHg 측정부위: 상완2) 피부피부손상: 무■ 유□ 손상부위:손상종류: 찰과상□ 발진□ 욕창□ 화상□ 열상□점상출혈□ 기타:외과적 절개: 무■ 유□ 부위 :외과적 드레싱: 무■ 유□ 부위:개구부/장루: 무■ 유□ 부위:장루는 괴사, 감염증3. 검사명: 혈액응고검사 Blood coagulation test검사항목측정단위2/152/17정상수치임상적 의의PT(Prothrombin Times)sec13.913.410.4-13.5외인계(extrinsic pathway)에 관여하는 응고인자(F- I, II, V, VII, X)의 기능을 평가하는 screening 검사이다.PT INRINR1.201.160.85-1.15Prothrombin time(PT) 측정에 사용하던 시약이 다른 경우 PT의 결과가 매우 달라지기 때문에 Prothrombin time에 의한 응고 정도를 정량화하기 위해 International Normalized Ratio(INR)로 표시한다.PT%72.978.275-130증가: ADDISON’S DISEASE, ANURIA, OLIGURIA 등감소: DIABETIC ACIDOSIS, 오심, 구토activated PTTsec34.533.526.3-41APTT(activated partial thromboplastin time)는 coagulation factor VIII, IX, XII가 관여하며 내인계 응고기전의 이상을 검출하는 검사이다. 혈우병(Hemophilia)진단의 예비적 검사이고 Heparin요법 Monitoring에 이용된다.D-Dimerug/mL1.051.820-0.55Immunoturbidimertry method를 이용하여 시약 내의 specific monoclonal antibody와 반응시켜 검사하며공유 결합한 mricro particle이 plasma내의 D-dimer와 응집하여 혼탁도를 증가시키고 혼탁도의 증가는 light absorption의 증가를 나타내고 이것은 plasma 내의 D-dimer의 양과 비례하게 된다.4. 검사명: 종양지표검사검사항목측정단위정상수치2/16임상적 의의AFP, Pleurlng/ml0-20ng/ml1.43AFP는 혈중농도가 20ng/ml 이상이면 간암을 의심해 보아야 하나, 간암 이외의 다른 간질환에서도 위양성이 높mg 1일 1회, 8주간 투여-미란성 역류식도염의 단기 치료: 30mg 1일 1회, 8주간 투여?1-11세 소아30kg이하: 15mg 1일 1회, 12주간 투여초과: 30mg 1일 1회, 12주간 투여?고령자: 1일 30mg을 초과하지 않음부작용: 아나필락시스 반응, 범혈구감소, 간질신장염, 간질폐렴, 기관지염, 천식, 기침 증가, 호흡곤란, 비출혈, 객혈, 폐렴, 상기도감염, 후두종양, 폐섬유종 등약명: 살론주 125mg-부신호르몬제성분 및 함량: MethylPrednisolone sodium succinate 125mg효능 및 효과-내분비장애: 원발성 및 속발성 부신피질기능부전증, 급성 부신기능부전증, 수술 전 및 심한 외상이나 질병시, 비화농성 갑상선염-류마티스성장애: 외상 후 골관절염, 골관절염의 활막염, 연소성 류마티스양 관절염, 급성 통풍성 관절염 등-교원성질환: 전신성 홍반성 루푸스, 전신성 피부근염, 급성 류마티스성 심염-피부질환: 천포창, 중증 다형성 홍반, 박탈성 피부염, 수포성 포진양 ㅍ부염, 중증 지루성 피부염, 중증 건선-알레르기성질환: 기관지 천식, 접촉성 피부염, 아토피, 혈청병, 곚ㄹ성 또는 다년성 알레르기 비염 등-안과질환: 안대상포진, 홍채염, 맥랑망막염, 후부의 산재성 포도막염 및 맥락막염, 시신경염 등-위장관계질환; 궤양성 대장염, 국한성 장염-호흡기계질환: 증후성 사르코이드증, 벨릴륨중독증, 전격성 또는 파종성 폐결핵, 흐빈성 폐렴 등-혈액질환: 혈소판감소증, 선천성 적혈구형성부전성 빈혈-악성종양성질환: 소아의 급성 백혈병, 성인의 백혈병 및 림프종-부종성 질환, 신경계 질환, 암치료화학요법제와 연관된 구역 및 구토의 억제, 진통 등용법 및 용량-정맥, 근욱 또는 정맥내 점적 주입에 의해서 투여될 수 있다.부작용: 기회감염, 백혈구 증가, 쿠싱증후군, 속발성 부신기능부전, 대사성 산증, 이상지질혈증, 인슐린 요구량 증가, 정동장애, 녹내장, 현기증, 폐색전증, 딸꾹질, 위출혈, 장천공, 간염, 혈관부종, 발진, 뼈괴사, 월적인 자료객관적인 자료간호진단간호목표간호계획과학적근거원인반응양상기대하는 결과 및 시한부02/179AM#2“폐에 물이차서 그런지 기침이 계속 나와.”“기침을 계속하게 되니 침대에 있는 게 편해.”주로 침상에 누워있는 모습이 관찰됨화장실 가는 것 이외에 잘 움직이지 않음걷기운동을 전혀 하지 않음진단명 : pleural effusion -> lung CA주증상 : dyspneaSpO22/1594%2/1697%(02 2L)2/1795%2/1895%호흡양상2/1520회/분2/1620회/분2/1720회/분2/1818회/분: 일어서서 움직일 때마다 기침이 심해짐,마른기침, 가래 없음기침과 관련된활동의 지속성장애퇴퇴원원2시까지 대상자는 호흡곤란의 증상이 없을 것이다.시까지 대상자는 하루 10분 이상 걷기 운동을 할 것이다.월 23일까지 호흡곤란의 증상이 없을 것이다.S호Vp흡/침적처산O양S대절방소부대침2를 qd로 측정한다.상을 관찰한다.을 q8h로 측정한다.머리를 올려주도록 한다.한 수분섭취를 격려한다.된 약물을 투여한다.를 공급한다.동과 관련된 교육자료를 만들어 제공한다.상자가 체위변경이나 움직일시 천천히 움직이도록 교육한다.상에서 할 수 있는 운동을 교육한다.SpO2를 통해 혈액 중 산화혈색소의 농도를 확인한다. 90% 미만으로 떨어지면 호흡기능의 변화를 의심할 수 있다.비정상적인 호흡양상일 경우 호흡곤란을 일으킬 수 있으므로 정밀한 사정이 필요하다.저산소증일 경우, 활력징후는 맥박이 상승하고 호흡수와 깊이가 증가하는 변화를 보인다.횡격막의 움직임이 자유롭고 흉벽의 팽창이 쉽게 증진되도록 돕는다.분비물을 묽게 유지하여 객담배출이 용이하도록 돕는다.거담제는 분비물의 점도를 낮춤으로써 호흡기 분비물의 제거를 원활히 할 수 있다.부동으로 인한 부정적인 신체적 영향에 대해 교육할 수 있다.체위성 저혈압을 예방하기 위해서이다.다리에 힘을 주어 근력을 유지할 수 있는 등척성 운동을 교육한다.황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2019김종임 외, 기본간호학Ⅱ, 수문사, 2018장요하다.

의/약학| 2024.02.06| 23페이지| 2,000원| 조회(385)

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영적간호)영적대상자 간호진단, 간호중재

상황(사례):강00는 70세의 여자로 폐암을 진단받은 후 방사선 치료와 화학치료를 시행하고 외래를 통해 추후 관리를 해오다가 전신의 뼈로 전이가 심해져서 통증조절을 위해 호스피스에 의뢰되어졌다. 전이로 인한 오른쪽 팔의 심한 통증, 오심, 구토, 오른쪽 슬개골의 통증, 호흡곤란, 변비, 전신 쇠약, 복부 통증, 점상출혈, 욕창, 심한 객담 등의 신체적 불편을 호소하였다. 이에 따라 Durogesic patch, ANaprox 2T #2, PI 10mg, ativan의 약물을 투여하나 VAS 3-6정도 통증이 지속되고 있다.남편은 20년 전 간암으로 사망하였고 자녀는 1남3녀인데 며느리는 직장에 다닐 뿐 아니라 아들과 며느리에 대한 갈등이 있어 거의 얼굴도 안보고 지내는 편이며 병원에서 퇴원후 둘째 딸과 살고 있었다.그러나 환자를 간호하는 딸은 다른 형제들의 비협조와 남편과의 관계로 인해 몹시 지쳐있으며, 환자가 이기적이고 요구가 많아 자신의 입장을 이해해주지 않는다고 호소하였다.시간이 지날수록 가족들의 무관심은 더해가고 이곳저곳 옮겨 다니게 되었는데, 그 과정에서 환자는 자존감이 상하고 우울하고 외롭게 지냈다.결국 환자는 ‘나는 갈 곳이 마땅치 않아 그냥 병원에 있고 싶어요.’라고 이야기하며 퇴원 얘기를 할 때마다 불안해하였으며, 아침에 일어나면 하루가 시작된다는 것이 지겹다고 표현해서 우울이 심한 상태이다.이러한 가족들의 소홀함 속에서도 크게 분노하거나 화내는 일 없이 스스로 차분히 지내는 모습이었으나. 때로는 우울해하며 죽고 싶다고 토로하기도 하였다. 이때 기독교 방송이나 찬송가를 들려주면 좀 나아진다고 하고 친구나 간호사가 기도해주면 평안해진다고 했다.환자는 자신이 지은 죄가 많암음과 교회에 잘 나가지 않은 것에 대해 회개했다고 말하면서도 때로 하나님을 원망한다고 했다. 또한 죽음에 대한 막연한 불안과 통증이 더욱 심해질 것에 대한 걱정과 불안으로 수면장애가 심한 상태이다.평가영역내용사례 분석을 통한 간호문제1. 하나님에게 회개했다고 말하면서도 때로 하나님에 대한 원망 표출로 하나님에 대한 신뢰와 의심이 엇갈리는 모습으로 종교적 행위로 인해 평안이 오는 것은 일시적임.2. 과거의 삶에 대한 원망과 후회3. 거처 불안정에 대한 불안 표현4. 삶의 무가치감5. 불안정한 기분 변화 양상6. 죽음의 진행에 대한 공포와 불안으로 인한 수면장애7. 질병 악화로 인한 우울 및 비통감8. 사랑과 관심, 용서, 의미와 목적의 요구가 불충족 된 상태9. 가족과의 갈등 및 무관심으로 인한 우울과 자존감 저하간호문제와관련된영적간호 진단(2개 이상)1. 죽음에 대한 복합적인 감정과 관련된 영적 고통2. 죽음의 진행에 대한 무력감, 불안과 관련된 수면장애3. 비효과적 가족 관계와 관련된 자존감 저하간호중재,필요한간호지식[필요한 간호지식]? 통증 및 기타 증상의 평가와 관리? 호스피스, 완화의료 및 임종과정 관련 법률 지식? 임종이 임박한 증상 및 징후에 대한 지식? 임종 최종 확인 방법? 대상자에게 적용되는 약물 교육? 의료진은 상실, 슬픔, 사별을 경험하는 환자, 가족과 팀원을 돌보는데 필요한 전문적 교육과 의사 소통기술을 습득한다.? 영적요구 평가도구 사정 방법[간호중재]?진단1. 죽음에 대한 복합적인 감정과 관련된 영적 고통1. 영적 상태와 요구를 사정한다.? 영적 요구 평가도구를 사용하여 사랑과 관심의 요구, 용서의 요구, 의미와 목적의 요구, 희망의 요구 4가지 영역 영적 요구를 사정하고 어떤 영역이 문제가 있는지 확인한다.? 어려울 때 극복하는 방법을 사정한다.? 비언어적 의사소통에도 주의를 기울여 대상자의 감정을 파악한다.? 대상자의 가족과 지인의 진술과 대상자의 진술이 일치하는지 확인한다.? 우울감, 가족지지체계 사정 및 이용한다.? 대상자의 잠재적 상실에 대한 인식을 확인한다.? 강렬한 반응이나 감정을 보이는 것이 정상이라는 확신을 준다, 환자로 하여금 현재 건강상태에 대해 이해하고 있는 정도를 말하게 하고 공포와 근심을 말로 표현하게 한다.? 임종 후 적절한 종교 의식이나 영적 지지를 제공받기 원하는지 파악한다.2. 영적요구를 더 깊이 파악하기 위한 구체적인 질문을 한다.? 무엇이 대상자를 가장 힘들게 하는지 질문한다.? 대상자가 중요하게 여기는 가치, 의미, 종교적 세계관, 의식 등을 사정한다.3. 대상자의 영적 요구를 충족시킨다.1) 사랑과 관심의 요구? 정규적으로 대상자에게 방문한다.? 처음엔 5~10분 정도 시간을 정해 함께하며 시간을 점차 늘려간다.? 가족이나 지인이 자주 방문하도록 격려한다.? 대상자 자신, 타인, 절대자와의 관계에서 느끼는 감정에 대해 표현하도록 격려한다.2)용서의 요구? 대상자의 죄책감에 대해 이야기를 나눈다.? 대상자가 감정을 표현할 때 비판없이 경청한다.? 용서를 받거나 용서할 대상자 목록을 작성해보도록 한다.? 용서와 관련된 글이나 구절을 읽고 대화를 나눈다.? 용서와 관련하여 성직자와 면담을 원할 때 연계해준다.? 필요하다면 대상자에게 마치지 못한 일을 끝내도록 계획한다.? 대상자로 하여금 용서를 위해 실천할 사항을 계획할 수 있도록 격려한다.3) 의미와 목적의 요구? 삶의 의미와 목적에 대해 대화를 나누고 파악한다.? 대상자가 소중히 여기는 것이 무엇인지 대화한다.? 인생에서 가장 보람된 일이 무엇이었는지 이야기하도록 요청한다.? 대상자의 인생에서 가장 의미가 있었던 일에 관해 이야기를 나눈다.? 대상자가 가장 하고 싶은 일 5가지를 적고 그 이유를 나눈다.? 대상자가 가장 하고 싶은 일 5가지 중 우선순위대로 실천할 수 있도록 격려한다.? 대상자의 목표, 가치 및 돌봄 선호도가 치료 및 제공하는 서비스와 일치하도록 한다.4. 환자가 우려하는 바를 파악하고 전문적인 영적 상담이나 종교 의례가 필요할 때 성직자에게 의뢰한다.? 대상자는 종교적 도움을 표현하였으며 이에 따라 영적 간호를 제공한다.? 이용 가능한 종교적 자원에 대한 정보를 제공한다.? 종교인과 잦은 만남으로 영적인 존재에 대한 확신을 갖도록 한다.?진단2. 죽음의 진행에 대한 무력감, 불안과 관련된 수면장애1. 불안감소를 위한 중재를 제공한다.? 정신과적 불안 장애가 있는지 확인한다.? 불안을 야기하는 불필요한 모니터링을 중지하고 대상자에게 부적절하거나 효과가 없는 약제의 위험도 대비 효과를 설명하고 중단을 논의한다.? 임종기 동안 앞으로 일어날 일들에 대해 충분히 설명하고 교육한다.? 대상자와 언어적, 비언어적 의사소통 기법을 사용하며 대화한다.? 대상자의 감정을 구체적으로 언급하고 지지적 발언을 제공한다.▷ 오늘은 조금 슬퍼 보이시네요, 수개월간 매우 힘든 시간이었을 줄 압니다. 그렇게 힘든 시간을 보내셨다니 저도 마음이 아프네요. 우리가 삶의 질을 향상시키는 노력을 함께 해나갈 수 있길 바라고 있습니다.? 심각한 불안과 감정 반응을 갖는 것이 지극히 정상임을 대상자와 가족에게 납득시킨다.? 통증과 죽음에 대한 감정, 원망이나 분노를 표출하도록 격려하고 경청한다.? 긍정적인 마음 상태를 유지하도록 돕는다.? 대상자가 상실감을 표현할 때 어떤 의미를 갖는지 구체적으로 파악하고 공감하는 태도로 이해하려고 노력하며 심리적 지지를 제공한다.▷ 현재 무엇이 가정 걱정되는지 말씀해주실 수 있나요? 가장 힘든 부분이 어떤 부분인가요?

의/약학| 2024.02.05| 4페이지| 2,000원| 조회(1,074)

간호중재, 간호진단, 영적간호케이스

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여성간호학-자궁근종케이스

목차Ⅰ. 간호력Ⅱ. NANDA의 분류체계 간호사정Ⅲ. 진단검사Ⅳ. 약물요법Ⅴ. 간호진단 및 간호수행Ⅵ. 문헌고찰Ⅰ. 간호력진 료 과 : 산부인과 정보제공자 : 본인1. 일반적 사항1) 인적사항* 연 령 : 41 성 별: F보 호 자 : 없음입 원 일 : 2022.10.12입원경로 : 외래 : √ 응급실 : 기타 :입원방법 : 보행 : √ 휠체어 : 기타 :진 단 명 : 자궁근종, 난소?난관낭종, 자궁내막용종 발병일: 2022.09.13주 증 상 : 하복부 통증키 : 162 cm 체중 : 57 kg BMI: 21.71(Kg/m2)흡연 : 무 : √ 유 : 정도 :음주 : 무 : √ 유 : 정도 :투약 : 무 : 유 : √ 볼그레 (BID)입원 시 활력징후 : 혈압 : 100/60 mmHg 체온 : 36.5 °C맥박 : 78 회/분 호흡 : 20 회/분2. 가족사항 및 건강력1) 가족구성원남편, 자녀(20세 아들)2) 가족에 대한 건강력심장병□ 당뇨병□ 고혈압□ 혈액질환□ 결핵□ 악성종양□ 간질환□호흡기질환□ 관절염□ 무■3) 과거력질환 및 기간 : 20년 전 자궁 혹 제거입원경력 : 무 : 유 : √ 입원이유 및 횟수 : 20년 전 자궁 혹 제거수술경력 : 무 : 유 : √ 수술이유 및 횟수 : 20년 전 자궁 혹 제거수혈여부 : 무 : √ 유 : 수혈이유 및 횟수 :알레르기 : 무 : √ 유 : 종류와 반응 :4)산과/분만력임신년도: 2003 임신기간: 38주 분만방법: 자연분만5) 대상자에 대한 일반적인 진술 (현재 건강 상태/문제, 외모)상기 대상자 20년 전에 자궁의 혹으로 인해 입원, 수술하신 경험있음.간헐적으로 하복부에 나타나는 짓누르는 듯한 통증으로 인해 2022.09.13에 내원하였으며, MRI검사결과 자궁근 종 진단받아 로봇 복강경 자궁근종절제술, 난소 낭선종 절제술, 유착박리술을 하기 위해 2022.10.12에 현재 병 동으로 입원하심.질병과 관련된 복용중인 약은 없으심. 10.13 12:00에 수술을 받고 온 후 NRS 7점 정도의 복부통증을상소견About 6.5*6*6 cm myoma in posterior uterus body(subserosal)Several funtional or follicular cysts in right ovary.No detectable adnexal mass.No pelvic LAP.No significant ascites.4. 여성생식기 초음파검사 판독소견서자궁자궁의 종스캔(더글라스와 포함)자궁의 굴곡의 방향?AV ■RV ?NP장궁의 장축 횡축 길이82mm*75mm자궁의 이상 종물?무 ■유(6*7cm sized type 5 myoma post cul0de sac으로 향해있음)더글라스와 액체저류■무 ?유자궁의 횡스캔(자궁내막 포함)자궁내막의 두께15mm이상종물?무 ■유(10mm, 9mm, 8mm 등 mutiple endometrial polyps)난소좌 우측 각각 난소스캔좌우 난소의 이상종물■무 ?유종합검사소견6*7cm sized type 5 myomapost cul-de sac 으로 향해있음.10mm, 9mm, 8mm 등 mutiple endometrial polyps5. 수술기록지(2022-10-13)수술전 진단명myoma uteri(자궁근종)Endometrial polyp(자궁내막 용종)수술후 진단명Myoma uteri(type3-5)Endometrial polypRt paratubal cyst(우측 부난관 낭종)Rt OV mucinous cyst(우측 점액성 난소낭종)adhesion(유착)예정 수술명RAL myomectomy, RSC op’수술명Robot assisted laparosocpic myomectomy and right ovarian cystectomy(로봇 복강경 자궁근종 절제술, 난소 낭선종 절제술)Robot assisted laparosopic adhesiolysis(복강경하 유착박리술)Resectoscopic endometrial mass(자궁내막종양 절제술)검사를 위해 채취한 조직표본 검체?무 ■유(em polyp, ovarian cyst 위장출혈 가능성이 있다.임부에게 금기, 위장관계 이상반응 위험이 크기 때문에 노인에게 투여를 주의한다.(1) 약명: 하트만액 1L(2) 성분(제재): 염화나트륨 6g, 염화칼륨 0.3g, 젖산나트륨액 6.2g, 염화칼슘수화물 0.2g(3) 용량 및 투여방법:보통 성인 1회 500～1,000mL를 점적 정맥주사한다.투여속도는 시간당 300～500mL(분당 75～120방울)로 한다.(4) 약리작용:중탄산염을 보충하고 나트륨과 칼륨이 적절하게 포함되어 체액과 유사한 성질을 지녀 대사성 산증을 보정함.(5) 적응증:순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급ㆍ보정, 대사성 산증의 보정, 수술 후 환자에게 혈압유지나 전해질 공급을 위해 사용함.(6) 부작용 및 주의사항(금기사항):고칼륨혈증, 저나트륨혈증, 고칼슘혈증, 체액과부화를 유발할 수 있다.젖산혈증환자, 수분과다상태환자, 고나트륨혈증환자, 신생아는 투여 금기이다.(1) 약명: 보트로파제주사 2ml(지혈제)(2) 성분(제재): 헤모코아귤라제액 0.04mL/mL(3) 용량 및 투여방법:보통 성인 1일 1 ~ 2 KU(Klobusitzky Unit), 소아는 0.3 ~ 1 KU를 정맥 또는 근육 주사한다.(4) 약리작용:Fibrinogen을 fibrin으로 활성화 시킨다.(5) 적응증:폐출혈, 비출혈, 구강내출혈, 성기출혈, 신출혈, 창상으로부터의 출혈 등(6) 부작용 및 주의사항(금기사항):혈전증, 색전증환자 및 혈전증을 일으킬 우려가 있는 환자, 혈관내 산재된 응고 증후 환자, 트롬빈을 투여중인 환자는 투여하지 않는다.가려움, 두드러기, 발진, 구역, 심계항진, 열감, 두통 등의 부작용이 나타난다.(1) 약명: 종근당세파졸린주 1g (항생제)(2) 성분(제재): 세파졸린나트륨 1g(3) 용량 및 투여방법:성인 : 세파졸린으로서 1일 1g(역가)을 2회 분할 정맥 또는 근육주사한다.소아 : 1일 체중 Kg당 20～40mg(역가)을 2회 분할 정맥 또는 근육주사한다.(4) 약리작용:페니실린 결합 단백질에 결합하여관찰한다.e 적용부위에 감염증상이 있는지 확인한다.후를 4시간 마다 측정한다.위에 swelling, redness, oozing이 있는지 확인한다.사결과를 확인한다.제를 투여한다.관리를 위해 무균법을 적용한다.상자에게 배액관과 도뇨관에 대해 교육한다.●배액의 양과 양상을 통해 감염상태를 확인하기 위함이다.●탁한 소변은 감염을 의미할 수 있다.●CBC 수치는 감염사정의 지표가 된다.●IV line 적용부위 감염증상으로ㅤㅡㄴ 발적, 열감, 부종등이 있다.●맥박과 체온의 상승은 감염을 사정할 수 있는 지표이다.●수술부위에 감염증상이 있는지 확인하기 위함이다.●감염상정의 지표가 된다.●항생제는 peptidoglycan 합성을 방해하여 세포벽 합성을 억제해 균의 파괴된 세포벽이 복구되지 못하게하여 균이 죽게된다.●미생물 확산 방지를 하기 위함이다.●관이 꼬이거나 침습부위보다 위쪽에 위치할 경우 역류하거나 배액이 잘 되지않아 감염위험성이 높아진다.EBN 기본간호학 Ⅰ, 김종임 외, 수문사, 2018EBP 기본간호실무, 김종임 외, 수문사, 2018성인간호학 상하권 제 7판, 황옥남 외, 현문사, 2018박영주 외, 『여성건강간호학Ⅱ』, 현문사(2020)김혜원 외, 『여성건강간호학』, 현문사(2014)장기적단기적진단적치료적교육적날짜진단번호간 호 수 행서 명9/2713:0013:3016:3010/1402:0002:308:0013:00#1“배가NRIV자SPCA궁수아7적근술활NR통처NR이->NR->이NRSNRSNRSNRSNRSNRS->파점용종과력S증방S완단S단완사정사정사정사정사정사정단요“사정됨. 간헐적으로 쑤시는 듯한 복통을 호소함.함.절제술, 난소절제술, 유착박리술 시행함관련된 급성통증징후를 측정한 결과 130/80, 60회, 36.4도, 20회사정됨.사정 결과 1시간 간격으로 간헐적 쑤시는 복통이 7점 사정됨.이완요법에 대해 교육함.(전환요법, 명상, 심호흡하기 등)에 따라 Valentac 1앰플을 근육주사함.사정결과 1시간 간격으로 간헐적 쑤시는 복통이 4점 사정됨요법을 기공명영상(MRI)를 통해 근종의 크기와 위치를 알 수 있습니다.치료경과/합병증자궁근종은 생식작용에 방해를 주어 불임을 유발하거나 임신 1기에는 유산의 원인이 됩니다. 임신 2기에는 증상이 없던 자궁근종에 혈액순환 장애가 오면 괴사성 변성을 일으키고 임신 3기와 분만 시에는 출혈, 자궁무력증, 드물게는 산도의 폐쇄를 초래합니다. 분만 후에는 자궁이완으로 인한 산후 출혈과 자궁내막염이 유발됩니다.치료① 고식적요법근종의 크기가 작고 증상이 없을 때는 6개월마다 정기검진을 받으면서 관찰한다.② 호르몬 요법목적은 증상완화와 근종 크기 감소이다. 에스트로겐 수치를 낮추기 위해 성선자극호르몬방출호르몬 유사제, 프로게스테론 제제를 이용하여 치료한다.성선자극호르몬방출호르몬유사제로 Lupron, Zoladex, Synarel등은 뇌하수체에서의 난포자극호르몬과 황체형성호르몬 분비를 막아 일시적인 가상폐경을 초래하여 근종의 부피를 40-60% 감소시킨다.-적응증?큰 평활근종이 있는 여성이 수태능력을 보전하기를 희망하는 경우?외과적 수술 전에 정상 헤모글로빈의 회복을 위한 빈혈 치료 시?폐경기에 가까운 여성?수술의 의학적 금기가 있거나 수술을 연기해야하는 경우이다.-부작용장기간의 저에스트로겐혈증으로 인해 폐경증상으로 안면홍조, 질건조, 성욕감퇴, 두통, 우울 등이 있으며, GnRH 치 료 6개월 내에 골밀도가 3% 정도 소실되는 것으로 보고되고 있다.따라서 약물의 부작용을 예방하기 위해 치료기간은 6개월 이내로 제한하거나, GnRH를 3개월간 투여하고 에스트로 겐이나 에스트로겐 프로게스테론 병합제제를 투여하는 치료방법이 추천되고 있다.③ 수술적 요법수술적 방법으로는 자궁절제술이 있고, 자궁을 보존하고자 할 때에는 근종적출술을 시행할 수 있다.-자궁절제술?정의자궁을 보존하면서 자궁근종을 제거하므로 생식능력을 유지해야 하는 경우에 고려되는 수술 방법이다.배꼽과 하복부에 지름 1cm 정도의 구멍을 2-3개 정도 뚫은 뒤, 그 안으로 복강경이라는 기구를 집어넣어 들여다보면서 수술하여 자궁다.

의/약학| 2024.02.05| 21페이지| 2,000원| 조회(750)

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케이스스터디)급성위장염 Acute gastroenteritis 간호진단 2개

1. 간호력진단명주증상과거력주) Acute gastroenteritis, 부) Acute renal failurediarrhea, general weakness당뇨, 고혈압입원동기내원 2일 전 생고기 먹은 후 수십 번 가량의 diarrhea 있은 후 dizziness 증상있어 00의료원 내원하여 시행한 검사상 Cr. 및 CRP 상승이 있어 AKI인상 하 추가 검사하기 위해 본원 ER 경유하여 EICU 입원하심.2023-07-00I (섭취량)수액2756cc식이류(경구)350ccO (배설량)Urine (양cc)1695Stool (양?횟수)1700g(8회)Stool (양상)diarrhea(green)총 섭취량3106총 배설량3395-2892. [욕창 사정 도구/ Braden Scale]2023-07-00I (섭취량)수액1454식이류(경구)450O (배설량)Urine (양cc)1230Stool (양?횟수)530(6회)Stool (양상)diarrhea(green)총 섭취량1904총 배설량1760+144구 분항목점수환자점수7/--7/--1.. 감각인지전혀없음1매우 제한적(통증에만 반응)2약간 제한적3V장애없음4V2.. 피부습기항상 축축함1축축함2VV가끔 축축함3거의 축축하지 않음43. 신체활동침대에만 있음1주로 앉아 있음 (보행어려움, 휠체어 사용)2VV때때로 보행(짧은거리 보행가능)3자주 보행함(매일 2시간 이상 보행)44. 기동력전혀 없음(움직임 없음, 절대적 도움 필요)1매우 제한됨(미세한 움직임 가능)2약간 제한됨(제한된 범위에서 체위변경 가능)3VV장애없음45.영양상태불량 (절반 이하의 식사, 2단위 이하의 단백질 공급)1부적절함 (절반정도 식사, 3단위 단백질 공급)2VV적절함 (절반이상 식사, 4단위 단백질 공급)3정상46.마찰력문제있음(체위변경시 항상 피부 쓸림)1잠재적 문제 (약간의 피부 쓸림있음)2VV문제 없음3합 계141410점 이하 : 욕창 위험도 매우 높음 14점 ~ 18점 : 욕창 위험이 보통 10점 ~ 14점 : 욕창 위험이 높음 18점 이상 : 욕창 위험이 낮음3. I/O#1. 잦은 설사 와 관련된 체액부족위험성날짜간호사정간호계획간호중재간호평가주관적 자료객관적 자료간호목표수행계획과학적 근거7/00-7/12 하루 6회 watery한 green색의 설사를 680g 배설함.-입원 시 V/S BP: 80/50-7/12 검사결과혈액화학검사: BUN 33.4▲요검사:Sodium urine 20▼Chloride urine 23▼알부민-7/11, 7/12 I/O 결과2023-07-12I (섭취량)수액1454식이류(경구)450O (배설량)Urine (cc)1230Stool(양?횟수)530(6회)Stool (양상)diarrhea(green)총 섭취량1904총 배설량1760+1442023-07-11I (섭취량)수액2756cc식이류(경구)350ccO (배설량)Urine (cc)1695Stool(양?횟수)1700g(8회)Stool (양상)diarrhea(green)총 섭취량3106총 배설량3395-289장기적 :?대상자는 퇴원 시까지 체액균형 상태를 유지한다.단기적 :?대상자는 1일 이내 정상적인 활력징후를 유지한다.? 대상자는 2일 이내 섭취량과 배설량의 균형을 유지한다.?대상자는 2일 이내 정상적인 대변 양상을 보인다.?대상자는 수분과 전해질 섭취의 중요성을 알고 실천한다.진단적 :?혈액검사수치를 통해 체액 균형 상태를 확인한다.?4시간마다 활력징후를 확인한다.?매일 배설 양, 양상, 색깔을 사정한다.?매일 섭취량과 배설량을 확인한다.?튜티마다 대상자의 전해질 불균형, 탈수징후를 사정한다.치료적 :?처방에 따라 D/W 5%를 투여한다.?처방에 따라 Flagyl, Ceftriaxone sodium hydrate를 투여한다.교육적 :? 대상자에게 탈수 징후에 대해 설명하고 적절한 수분과 전해질 섭취의 중요성을 교육한다.-총체액량을 유지하고 손실로 인한 체액부족 증상을 조기에 관찰하여 체액부족을 예방하기 위함.-활력징후는 신체상태 의 기초자료이다.-잦은 설사는 전해질 불균형의 원인으로 정확한 배변의 양상과 횟수를 확인하는 것은 수분-전해질 불균형 평가에 도움이 된다.-체액의 손실로 피부와 점막이 건조해지고 탄력성이 떨어지는 것을 조기에 관찰하기 위함.-체액을 보충하고 세균의 성장을 억제한다.1. 7/14 혈액검사 수치 결과BUN 33.4 Sodium urine 20K+ 2.7 Chloride urine 422. 4시간 마다 v/s을사정함.7/1300:00100/608436.3209506:00110/808036.5209712:00110/707036.320963. 배설의 양, 양상 등을 확인함. (7/14)대상자는 brown색의 loose 양상을 띠는 배변을 4회 봄.4. I/O를 1시간마다 사정함.5. 대상자에게 탈수 징후(심한 갈증, 구강건조, 현기증 등) 가 없음을 확인함.6. 처방에 따라 D/W 5%, Flagyl,Ceftriaxone sodium hydrate를 투여함.7. 대상자에게 탈수의 징후에 대해 설명하고 수분섭취를 격려함.1. 대상자는 7/13 정상적인 활력징후를유지 중임.->단기적 목표 달성 중임.2. 대상자 7/14 I/O총 섭취량1250총 배설량1500-2503. 대상자는 brown색의 loose 양상을 띠는 배변을 봄.->단기적 목표 미달성4. 대상자 7/13, 14일 수분섭취 200cc로수분을 섭취하지 않음.->단기적 목표 미달성노인간호학, 장덕유 외 공저, 현문사, 2020EBN 기본간호학 Ⅰ,Ⅱ 김종임 외, 수문사, 2018EBP 기본간호실무, 김종임 외, 수문사, 2018성인간호학 상하권 제 7판, 황옥남 외, 현문사, 2018#2. 복합적 요인 과 관련된 피부 손상 위험성날짜간호사정간호계획간호중재간호평가주관적 자료객관적 자료간호목표수행계획과학적 근거7/00-진단명:Acute gastroenteritis-하루 6회 watery한 green색의 설사 지속됨.-지속적인 설사로 인해 항문이 헐어있음.-욕창 stage2coccyx, sacrum, Rt. buttock, Lt. buttock, Rt. heel, Lt. heel 5X5cm 관찰됨.-7/12 Braden Scale 결과 총 14점으로 욕창 위험이 높음.-general weakness로 침상안정 중임.-7/12 Albumin 2.75▼장기적 :?대상자는 퇴원 시까지 피부손상의 징후가 나타나지 않는다.단기적 :?대상자는 2일 이내에 항문 발진이 완화된다.?대상자는 교육 후 피부손상 관리를 스스로 실천할 수 있다.진단적 :?듀티마다 피부상태를 관찰하고 braden scale을 측정한다.?기저귀 간호를 할 때 마다 상처에 감염증상이 있는지 확인한다.?침구류는 건조하고 주름없이 유지한다.?욕창 발생과 관련있는 알부민 수치를 모니터링한다.치료적 :?항문에 처방된 카네스텐을 도포해준다.?2시간마다 체위 변경을 시행하고 욕창 발생 부위를 부드럽게 마사지한다.?공기침대를 적용한다.?뼈 돌출 부위에 베개를 대어준다.교육적 :?피부 병변을 만지거나 긁지 않도록 교육한다.-지속적인 사정과 관찰은 간호 후의 결과를 평가하는 근거가 되며 피부 손상의 악화를 막는다.-습기는 표피를 파괴하여 피부 저항력을 떨어뜨린다.-건조하고 주름없는 의복과 린넨은 마찰력을 감소시켜 욕창을 예방한다.-알부민은 영양불균형을 확인할 수 있는 지표가 된다.-마사지로 말초조직의 혈류를 증진하여 피부의 손상을 예방한다-에어매트리스는 침대에 경험하는 압력을 줄이는데 도움을 주고, 피부 혈액 순환에 도움을 준다.-신체의 압박 시 순환장애로 인해 피부손상의 가능성이 높다.-피부를 만지거나 긁는 행위는 피부 상태 악화와 감염위험성이 있다.1. 피부상태 관찰한 결과 7/12일과 동일하며 braden scale 점수 15점으로 측정됨.2. 항문 발진을 확인하였으며, oozing이나 출혈은 보이지 않음.

의/약학| 2024.01.30| 3페이지| 2,000원| 조회(159)

급성위장염, 성인간호학간호진단, 잦은설사, 체액부족위험

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