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사례를 통한 간호진단 보고서

간호과정 사례 보고서[사례 1] 간경화 환자 사례를 통한 간호과정 작성불분명한 원인과 관련된 고체온위장관 출혈과 관련된 오심위장관 출혈과 관련된 전해질 불균형의 위험잦은 음주, 식욕부진, 낮은 혈청 단백질과 알부민 수치와 관련된 영양 불균형입원으로 인한 환경 변화 및 건강상태 변화와 관련된 불안어지러움증과 관련된 낙상 위험성활동량 부족, 수분 및 음식 섭취량 부족과 관련된 변비입원 및 건강상태 변화와 관련된 불면증날짜2021.04.06영역안전/보호간호진단 #1영양부족, 신체적 부동과 관련된 욕창의 위험주관적 자료객관적 자료1. “뭐, 거의 침대에만 있지. 기력도 없고...”1. 68세 노인2. 담배 2갑/day3. 활동량 거의 없고 주로 침상에서 지냄.4. 피부 : 탄력성 저하, 건조5. Hgb 10.2g/dL, Hct 23.6% (빈혈)6. albumin 2.8g/dL7. 10% D/W 1,000mL + ADELAVIN-9 2@ IV (30gtt/m)매슬로우 욕구안전과 안정욕구 - 1순위날짜2021.04.04영역영양간호진단 #2불충분한 식이 섭취와 관련된 영양불균형주관적 자료객관적 자료1. “배가 부르고 답답하고 메스껍고 어지러워서 걸을 수도 없고...”2. “저녁부터 미음 먹으라고 했는데 먹기 싫으니까 갖다 주지마.”3. “내가 물도 많이 안 먹는 편이고...”1. 끼니를 자주 거르며, 1주일 전부터는 입맛이 없어 거의 식사를 못함.2. 최근 3개월 동안 체중 4kg 감소3. 식사량 불규칙 (Intake/Output : 1,300mL/1,000mL)매슬로우 욕구신체적인 욕구 - 2순위날짜2021.04.06영역배설/교환간호진단 #3복합적 요인 (불충분한 수분섭취, 부적절한 식습관, 전해질 불균형, 낮은 신체 활동량) 과 관련된 변비주관적 자료객관적 자료1. “배가 부르고 답답하고 메스껍고 어지러워서 걸을 수도 없고...”2. “저녁부터 미음 먹으라고 했는데 먹기 싫으니까 갖다 주지마.”3. “배가 더부룩해.”4. “응급실에서 마지막으로 변보고 아직 한 번도 못 봤어.”5. (입원 후 하루 활동량을 묻는 질문에) “뭐, 거의 침대에만 있지.”6. “내가 물도 많이 안 먹는 편이고...”1. 끼니를 자주 거름, 1주일 전부터는 입맛이 없어 거의 식사를 못함.2. 의식 상태 : 혼돈3. 활동량 거의 없음.4. 쉽게 피로5. 식사량 불규칙 (Intake/Output : 1,300mL/1,000mL)6. 배변 습관 : 불규칙7. Na-K-Cl : 117-2.6-63mEq/L8. 하복부 촉진 : 팽만되어 있고 단단함.매슬로우 욕구신체적인 욕구 ? 3순위날짜2021.04.04영역영양간호진단 #4조절기전 부전과 관련된 체액 과다주관적 자료객관적 자료1. “배가 부르고 답답하고 메스껍고 어지러워서 걸을 수도 없고...”1. 의식상태 : 혼돈2. Intake/Output : 1,300mL/1,000mL3. Hgb 10.2g/dL4. Hct 23.6%5. Na-K-Cl : 117-2.6-63mEq/L (전해질 불균형)6. 하복부 촉진 시, 팽만되어 있고 단단함.매슬로우 욕구신체적인 욕구 - 4순위날짜2021.04.04영역대처/스트레스 내성간호진단 #5환경 변화와 관련된 불안주관적 자료객관적 자료1. “저녁부터 미음 먹으라고 했는데 먹기 싫으니까 갖다 주지마.”2. “입원이 처음이라 아직 정신이 없고 얼떨떨하고, 내가 병원에서 잘 지낼 수 있을까?”3. “침대도 익숙하지 않고... 갑자기 피를 토하면 어쩌지?”4. “아픈 뒤로는 잠자는 거 보면 밤낮이 바뀐 거 같기도 하고 말이지...”1. 불규칙한 수면양상 보임. (밤잠 4시간, 낮잠 4시간)2. 쉽게 피로, 기운이 없음.매슬로우 욕구안전과 안정욕구 - 5순위[사례 2] 유방암 수술환자 사례를 통한 간호과정 작성날짜2021.04.08영역안전/보호간호진단 #1불분명한 원인과 관련된 고체온주관적 자료객관적 자료1. “저녁부터 으실으실 춥더니 열 나는 것 같아요.”1. 얼굴이 붉게 상기됨.2. BT : 38.8℃ (고열)매슬로우 욕구신체적인 욕구 - 1순위날짜2021.04.08영역안위간호진단 #2불분명한 원인과 관련된 오심주관적 자료객관적 자료1. “아까 약간 움직이려고 했는데 어지럽고 속이 울렁거리고 토할 것 같더니 지금도 어지러워요.”2. “구토가 나올 거 같진 않은데 괴로워요.”3. (어지러움, 울렁거림을 묻는 질문에) “네, 계속 그러네요.”매슬로우 욕구신체적인 욕구 - 2순위날짜2021.04.08영역안전/보호간호진단 #3피부 손상, 침습적 시술과 관련된 감염의 위험주관적 자료객관적 자료1. 4/8 오전 : 오른쪽 유방전절제술 시행함.2. 수술부위 발적 관찰됨.3. 4月 8日 21:00 일반혈액검사 follow up- WBC count9.9 TIMES 10 ^{3} /mm ^{3}- Neutrophil. Seg 78.7%4. 진단명 : Rt. breast ca.5. Cefazoline 2g#2 IV매슬로우 욕구안전과 안정욕구 - 3순위날짜2021.04.08영역안위간호진단 #4지식 부족에 의한 PCA 불이행과 관련된 급성 통증주관적 자료객관적 자료1. “수술한 데가 너무 아파요.”2. “수술한 데가 욱신거리고 열감이 느껴지는 것 같아요.”3. (PCA 사용 여부를 묻는 질문에) “그게 뭐였죠?”

의/약학| 2022.03.19| 7페이지| 2,500원| 조회(258)

간호진단, 간호과정, 사례보고서, 사례적용보고서

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