간호과정과 사례연구제1형 양극성 장애는 조증과 우울증이 교대로 또는 조증이 반복적으로 나타나는 장애로 일생동안 반드시 적어도 한 번 이상의 조증 삽화가 있으면 우울증 삽화와 무관하게 제1형 양극성 장애로 진단되며 단일조증 삽화와 재발성으로 구분한다. 조증삽화는 비정상적으로 고양되고, 과대하거나 과민한 기분과 목표지향적인 활동이나 에너지가 항진된 명백한 시기가 적어도 1주 이상, 하루의 대부분, 거의 매일 지속되어야 하며, 사회적, 직업적 기능에 현저한 손상을 초래할 만큼 심각하거나 자신이나 타인에게 해를 주지 않기 위해 입원이 필요할 만큼 심하거나 정신병적 증상이 있는 경우이다.양극성 장애 환자는 일반적으로 흥분되어 있고 행동이 부산스러우며 자질구레한 장신구로 기괴한 몸치장, 부적절하고 파격적인 의상이나 짙은 화장을 하기도 한다. 간혹 지나치게 친절하여 다른 사람의 영역을 침범하기도 하고, 의료진을 교묘하게 조종하기도 한다. 지속되는 활동과 수면욕구 감소로 거의 잠도 자지 않고 계속 활동을 한다. 양극성장애의 조증 상태에 잇는 환자는 다행감이 있으나 때로는 과민한 기분이나 초조, 심한 감정의 동요와 기복을 보이기도 한다. 경조증에서 조증으로 진행됨에 따라서 사교성과 유쾌함이 적대감, 불안정, 편집증으로 대체된다. 목소리가 커지고 말이 빠르고 많으며 ‘절대로’, ‘결코’, ‘최고로’ 등의 최상급을 나타내는 수식어를 많이 사용한다. 사고과정이 빠르고 주의가 산만하여 쉽게 주제에서 이탈한다. 상당수 조증 환자는 충동조절이 어려워 공격적이거나 위협적인 경우가 있고, 때로 자살을 시도하거나 타인을 해하기도 한다.1. Mental Status Examination (정신상태검사 )1) General Appearance(1) 입원시 상태: 묶여서 왔는지□, 도보□, wheel chair□, stretch car(ER)■(2) 자발적 입원여부: Yes□, No■(3) 외모: 체구, 신장, 옷차림새, 두발상태, 화장 상태(여자)168cm에 61kg의 보통체격으로 머리는 헝크러erealization□7) Thoughts(1) Thought form & processlogical□, illogical■loosening of association■, flight of idea■coherence□, incoherence■circumstantiality■, tangentiality(사고이탈)■, word salad□, blocking□, retarded□, clang association■, neologism□, perseveration(보속증)□, verbigeration□(2) Thought content① Preoccupation(몰두)■: preoccupation with Washington② Autistic□, Ambivalence(모순)□, Magical□③ Delusion : del. of reference■, persecutory or paranoid del■, grandiose del□, somatic del□, guilty del□, del. of sin□, nihilistic del□, infidelity del□, erotic del■. religious del.□, del. of control□, thought insertion□ thought leakage□ thought of broadcasting□,others:④ Suicidal or homicidal ideation■⑤ Obsession□, Ruminations□, Hypochondriasis(건강염려증)□, Phobia□8) Sensorium(지각중추) / Cognition(1) Consciousnessalert■, drowsy□, confused□, delirious□, stuporous□, comatose□(2) Orientation: time - maintained□, impaired■place - maintained■, impaired□person - maintained■, impaired□(3) Memory remote - intact■, impant): 지난 2주간 잠을 자지도 않고 먹지도 않았다고 함. 수술에서 돌아온 후 매우 산만하고 말을 많이 하며, 사고의 비약과 연상의 이완을 보임? 현재의 약물복용 상태- 약물명 및 용량: lithium 600mg bid- 자가투여 능력: 처방된 약물을 잘 준수하고 있었다고 하나 2년 전 복용 중지했다고 함- 남편- 약물 부작용: 없음② 과거 병력? 진단명: 제1형 양극성 장애? 유병기간: 2년 1개월? 입원횟수: 2회? 자살/자해 관련 병력: 없음? 타 진료과 질병/수술 과거력: 금번 입원 당시 발목 골절로 수술함3) 발달력① 영아기 (0-1세)2녀 중 장녀로 태어났으며, 예정 임신 주수를 다 채우고 정상분만으로 태어남.어렸을 때 큰 병을 앓은 적은 없고, 발육 상 큰 문제도 없었다고 함.② 초기 아동기 (1-3세)적절한 시기에 걸음마와 말하기를 시작했고, 바쁜 부모님 때문에 주로 할머니와 보내는 시간이 많았다고 함.③ 후기 아동기 (3-6세)밤중에 소변을 잘 가리지 못해 밖에서 종종 이불에 싸는 일이 있었다고 함. 유치원에 들어가 친구를 사귈 때 수줍은 모습을 보였다고 함.④ 학령기 (6-12세)학교에 빠지는 일이 없었고, 성적도 중상위권에 속하며 성실한 학생이었다고 함. 소수의 친구들과 어울리는 것을 좋아했으며, 선생님과의 관계도 원활했다고 함.⑤ 청소년기 (12-18세)학업성적이 우수한 학생이었고 전교회장 선거에도 출마하는 등 적극적인 학교생활을 보냈다고 함.⑥ 성인기 (18-45세)원하던 대학에 진학해 장학금도 타고 교내 근로도 하며 성실하게 생활함. 변호사의 꿈을 갖고 로스쿨에 진학하기 위해 LEET 시험을 준비하는 과정에서 마음 고생이 심했다고 함. 이때 지금의 남편을 만나 많은 정서적 지지를 받았다고 함.⑦ 중년기 (45-64세)⑧ 노년기 (65세 이후)4) 가족력(1) 가계도모부본인동생남편(2) 가족 유대관계남편: 매일 면회를 오고 대상자의 상태를 매우 걱정하고 있음.부모: 든든하던 큰 딸이 정신질환이 생겼다는 것을 안타까워 하고 있으나 거리가화는 피하고 경우에 따라 글로 표현하도록 격려- 자기조절능력을 증진시키기 위해 행동에 대한 구조적인 제한 설정 필수- ‘무엇을 할 수 없는가’보다는 ‘무엇을 할 수 있는가’에 초점을 맞춘다ex) ‘나갈 수 없습니다’보다는 ‘아침에 나갈 수 있습니다’? 기타6) 현재 상태(1) 정신상태 검사(MSE)① 외모, 행동, 태도ㄱ. 위 생 상 태: 헝클어진 머리ㄴ. 태 도: 질문에 비협조적이고 의료진에게 적대적인 태도를 보임ㄷ. 행 동: 팔과 다리를 계속 움직이고 빠르게 여러 가지를 말하려 함ㄹ. 언 어: English② 사고의 흐름: 비논리적, 연상의 이완③ 사고의 내용: 워싱턴에 가지 못해 큰 불안감이 있음.“난 빨리 여기서 나가야 해”대통령과의 친분과시 (관계망상), 색정망상으로 간호사와 의사가 자신을 사랑한다고 함.④ 지 각: 환각이나 착각 없음.⑤ 감 정 반 응: 주로 화를 내거나 두려운 감정을 표현함.⑥ 인 지 기 능ㄱ. 기 억 력: 최근에 일어난 일에 대한 기억 손상 ㄴ. 추상적 사고: 손상됨ㄷ. 판 단 력: 손상됨 ㄹ. 병 식: 있음정신상태 요약 : 시간에 대한 지남력은 손상되었지만 사람과 장소에 대한 지남력은 있음. 사고과정은 무논리적이고 연상의 이완, 음연상이 보임. 집중력이 낮아 쉽게 대화의 주제를 이탈함. 워싱턴에 집착하며 관계망상, 색정망상, 피해망상을 보임. 자해의 생각은 있지만 행동으로 보인적은 없음.(2) 신체상태 검진체 온: 37.2‘C 맥 박: 104회/분 호 흡: 24회/분신 장: 169cm 체 중: 61kg 알러지: 없음음 주: 무 담 배: 무 커 피: 하루 1잔시 력: 1.0 식 사: 거의 하지 않음 치 아: 위생상태 양호배 설: 주 5회신체상태 요약 : 양팔과 무릎에 멍과 까진 상처(3) 사회?경제적 기능 사정A. 지지체계① 동거하며 돌보는 사람 : 남편② 환자를 포함한 동거가족 : 남편③ 월 2회 이상 다니는 단체나 모임 : 대학 동창 모임 월 1회 참석④ 교우관계 : 장애발생 전까진 원만하였음⑤ 자기를 돌보아 주는 가족에 대한 소수의 사람, 낮은 소음 수준)자극이 적은 환경을 유지했다.불안은 자극적인 환경에서 증가한다. 의심이 많고 초조한 대상자는 상대방을 위협적인 존재로 지각할 수 있다.2. 대상자의 병실을 스테이션과 가깝게 배치하고 대상자를 30분마다 관찰한다.대상자의 병실을 스테이션과 가깝게 배치하고 대상자를 30분마다 관찰했다.대상자의 안전을 보장하기 위하여 필요할 때 중재가 이루어질 수 있도록 세밀한 관찰이 필요하다.3. 대상자를 절대 혼자 두지 않도록 간병인을 교육한다.대상자를 절대 혼자 두지 않도록 간병인을 교육했다.자해의 위험이 있는 대상자를 혼자 두는 것은 매우 위험하다.4. 대상자의 환경에서 해가 될만한 물건을 모두 제거한다. (신발끈, 후드티끈, 차키, 손톱깎이 등)대상자의 환경에서 해가 될만한 물건을 모두 제거했다.대상자가 흥분했거나 혼돈상태에 있을 때 자신을 해치는데 사용하지 못하게 하기 위해서이다.5. 앉아서 할 수 있는 가벼운 신체활동과 비경쟁적 신체활동을 통해 불안을 해소하도록 격려한다.심호흡과 스트레칭, 비경쟁적 신체활동을 통해 불안을 해소하도록 격려했다.신체운동은 내재된 긴장을 완화시키는 안전하고 효과적인 방법이다.6. 지금 느끼는 감정이 무엇인지 인식하고 표현하도록 격려한다.지금 느끼는 감정이 무엇인지 인식하고 표현할 수 있도록 격려했다.분노, 절망, 불안 등을 무비판적으로 수용할 수 있도록 도와주는 것은 대상자가 스스로 감정을 조절하는 것에 효과적이다.7. 대상자의 병실로 반입, 반출되는 플라스틱의 개수를 확인하고 기록한다.대상자의 병실로 반입, 반출되는 플라스틱의 개수를 확인하고 기록했다.대상자가 반입되는 식기류를 자해의 도구로 사용할 위험이 있다.간호평가단기목표1. 대상자는 5일 이내 자신이 감정이 흥분될 경우 자신의 감정을 적절한 단어로 표현하였다. (달성)2. 대상자는 교육 후 충동과 불안감을 해소할 수 있는 방법을 2가지 이상 말했다. (달성)3. 대상자는 5일 이내 조절되지 않는 충동을 느낄 경우 의료진에게 도움을 요청할 것이다. (달많음
건강력면접일 ___2000.00.00_____면접자 ___ooo____1. 일반적 사항이름 ooo 생년월일 1900.00.00 나이 (만) 00세??????????????? ??????????????????? ????????성별 F 주소 OO시 OO읍 OO리????????? ??????????????????????????????????????종교 유 경제상태 거부 직업 OOO???????????????? ?????????????? ???????????????????????????????????????????????????????????????????2. 주호소 : 대상자가 표현한 증상이나 문제(표현 그대로 기술)- Left Breast 불편감3. 현병력 HOD #91) 시간a. 발병일 :2021년 0월 4일, 10일 영상의학과 검사결과 유방암 3기 진단받고2021년 0월 16일 Lt 유방전절제술 하기 위해 입원함입원경로 ? 외래, 입원 방법 - 도보b. 발병형태(점차적 혹은 갑자기) :점차적2) 위치와 범위a. locationleft mid-outer and upper outer breastb. radiation주변 림프까지 전이됨3) 특성a. 질병의 성격 :초기에는 대부분 아무런 증상이 없고, 어느 정도 진행되면 유방에 덩어리가 만져짐진행이 심할 경우 유방의 피부가 움푹 패이거나 유두 함몰이 일어날 수 있음b. 강도나 극심도 :3기 ? 종양이 흉벽 또는 피부를 침범했거나, 종양 크기가 5cm 이상이고 림프절 전이 4개 이상c. 기간 및 빈도 :4) 동반증상axilla에 덩어리nipple bleeding & retraction5) 완화 및 악화요인a. 완화요인가슴 주위 불편감을 느낄 때마다 얼음팩 적용함b. 악화요인6) 중재 노력과 결과4. 과거력a. 소아기 질병력b. 성장 후 질병20년 1월 DM, 고지혈증 진단 받음c. 수술, 입원, 상해경험10년도 자궁내막증 수술 (아주대병원)11년도 TA로 입원 (수원의료원)21년 2월 TA로 입원 (백병원)d. 알레르신의 건강상태에 대한 인지 및 건강행위환자 본인과 언니, 오빠 모두 DM 및 질환을 갖고 있어 평소 건강에 관심이 많지만 최근 2년간 건강검진을 받지 못하였음.7. 신체기관별 고찰 : 대상자와의 면담을 통해 자료를 수집할 것부위진술일반상태 : 평상시 건강상태, 피로, 권태, 신장 체중 변화, 평상시 최대와 최소체중, 식욕, 수면, 오한, 땀, 열당뇨있음신장과 체중 변화는 없었으며평상시 체중은 62~67kg 유지신장 157cm수면은 하루 평균 7시간피 부 : 평상시 건강상태, 이전에 진단받거나 치료받은질환, 색깔변화, 건조감, 반상출혈, 상처, 덩어리, 냄새,점상출혈, 소양감, 피부체온변화, 피부조직변화, 피부손질습관, 알러지, 검은점, 손톱반창고 알레르기 (접촉성 피부염) 있어 반창고를 붙이면 소양감 있음모 발 : 탈모증, 모발상태변화, 염색여부, 두피염색을 하지 않은 짙은 검은 머리색깔로 두피도 건강함머 리 : 평상시 건강상태, 외상, 두통, 어지럼증, 실신외상, 두통, 어지럼증 없음. 실신경험 없음눈 : 평상시 건강상태, 시력검사의 최종 날짜, 시력, 백내장,녹내장, 시야나 시력의 변화, 복시, 과도한 눈물, 감염,동통, 수명(photophobia), 소양감, 발적, 건조감, 비정상적인 분비물이나 감각, 적출, 안경이나 콘택트렌즈 사용여부, 인공 기관시력검사 2년 전에 시행함안과적 병력 없음안경, 콘택트렌즈, 의안 착용 없음시력장애 없음귀 : 평상시 건강상태, 청력, 통증, 현기증, 분비물, 난청,이명, 염증, 환경의 소음존재 여부, 귀청결 방법, 보청기사용여부청력이상이나 통증, 현기증, 분비물, 난청, 이명, 염증 없음귀청소는 일주일에 한 번 정도 귓바퀴만 면봉으로 가볍게 훑음코 : 평상시 건강상태, 후각능력, 부비동통증, 분비물, 코피,잦은 감기, 막힘, 부비동 감염, 재채기, 폐쇄, 종창, 열감후각 능력에 이상없음부비동 통증, 분비물, 코피, 막힘 없음구 강 : 평상시 건강상태, 구강위생, 잇몸, 입과 혀 궤양,동통, 보철기사용, 농양, 상처, 과도한동통, 압박감, 자가 검사형태, 액와 상태최근 좌측 가슴 불편감과 nipple bleeding & retraction 있었음비뇨기 : 평상시 건강상태, 이전에 진단받은 문제, 배뇨의형태, 배뇨곤란, 무뇨, 빈뇨, 실금, 소변줄기에 있어서의변화, 분비물, 혈뇨, 핍뇨, 다뇨, 농뇨, 요석, 야뇨증, 긴박감,치골부 동통, 소변냄새와 색깔 변화, 긴장성 실금, 동통(신장 산통, 치골 상부, 제와부, 천골, 회음부, 고환)배뇨관련 문제 없음혈뇨, 요석, 야뇨증, 실금 없음소변 색은 맑은 yellow부위진술생식기남자 : 평상시 건강상태, 병소, 덩어리, 동통, 발기부전,종창, 전립선 문제, 성병, 불임, 성기능과 성생활 만족도여자 : 평상시 건강상태, 초경나이, 폐경나이, 폐경이후의출혈, 무월경, 불규칙한 월경, 월경통, 월경량, 월경주기,월경기간, 월경곤란, 월경과다, 성교동통, 질 분비물, 소양증,피임, 임신횟수, 분만횟수, 유산, 사산, 질이나 자궁 수술경험, 마지막 월경일, 임신합병증, 분만형태, 도말검사(pap smear) 검사빈도와 결과, 성기능과 성생활 만족도,불임, 임신능력, 성병2010년 자궁내막증으로 입원골, 근육 : 평상시 건강상태, 과거질병력, 사지(냉감각,무감각, 색깔 변화, 기형, 탈구, 부종, 간헐적 파행증, 동통,정맥염, 정맥류), 근육(경련, 동통, 무기력감), 관절(경직,종창, 발적, 열감, 운동범위, 골절, 요통)사지, 관절과 관련된 특이사항 없음최근 왼쪽 팔 주변 근육이 뻐근하다고 느낌신경계 : 평상시 건강상태, 과거진단 질환, 불안, 일반적행동변화, 신경과민증, 의식상실, 기분변화 기억력, 지남력,언어능력(다어증, 실어증), 인지능력(기억력 변화, 지각상실, 환각),운동(운동실조증, 불균형, 마비, 허약, 부전마비,진전, 경련, 경직), 감각(동통각이상), 복시, 현기증과거 불안이나 의식변화 경험 없음기억력, 지남력, 인지능력, 감각과 관련된 특이사항 없음내분비 : 신체성장과 발달력, 머리, 손발크기의 변화,과도한 갈증, 피부나 모영상)left outer central~lower breast about 2.2 x 6.6 cm sizedirregular heterogeneous enhancing mass> type 3 kinetic curve> extended to nipple with retractionMRI는유방암 확진 판정 후 유방암 위치, 병기 결정에 사용됨좌측 바깥쪽 중앙에서부터 밑쪽 유방까지 2.2 x 6.6 cm 크기의 악성종양 (3기)2.4 약물조사일반명/화학명분류약리학적 작용 및 기전투여 용량 및 방법투여되는 목적 및 간호부작용세포테탄나트륨주/Cefotetan Sodium항균제(2세대 세팔로스포린)이중 세포벽을 합성하는 과정을 억제함으로써 세균 증식 억제1일 1~2g 2회 IV (N/S 또는 0.5% 포도당 주사액에 녹여 천천히 주사- 투여 전 AST- 정맥 내 투여에 의해 구토, 저혈압을 일으킬 수 있으므로 주사속도는 가능한 천천히배탈, 설사, 오심, 알레르기 반응염산트라마돌주/tramadol hydrochloride진통, 소염제μ-opioid 수용체에 결합하고 norepinephrine과 serotonin의 reuptake를 억제하는 작용이 복합적으로 작용1회 50mg N/S 100ml에 혼합하여 IV (최소 6시간 간격, 하루 3회까지)- 통증 완화- 장기투여시 의존성 발생할 수 있어 약물남용있는 환자는 단기간 투여땀, 피로, 호흡억제, 가슴 두근거림, 졸음, 귀울림, 구역, 구토, 복통, 입마름리브솔/Liversol영양제아미노산 공급1회 500~1000mL 점적주사- 단백합성 및 체내 에너지 대사 촉진설사, 발진, 간기능 문제브로다제장용정/bromelain소염효소제염증을 일으키는 단백질인 bradykinin 작용 억제, 단백질 분해 촉진하여 농 용해1회 100mg, 1일 2회 식사 30분 전에 물과 함께- 수술 후 부종 완화- 위통, 설사가 나타날 경우 복용 중단위통, 설사레바큐어정/rebacure소화성궤양치료제위점막을 보호하고 손상된 점막조직의 재생 촉진1회 10반응을 감소시킴1일 1~3회 환부에 바름- 피부가려움 완화- 바르기 전 후로 손을 씻고 눈에 들어가지 않도록 교육감염증, 모낭염, 부스럼, 피부자극, 발열, 발진, 홍조간호과정 기록지우선순위 12021/00/00 POD #0간호사정주관적 자료“수술부위가 아파요”객관적 자료06/17 18:00 173/90 - 82- 20 - 36.5수술명: 유방전절제술-악성-액와림프절 청소술, 마취명: G/A수술부위 부종과 Ecchymosis 관찰됨간호진단수술과 관련된 급성 통증간호계획간호목표대상자는 5일 이내에 NRS 통증 척도를 2점 이하로 유지할 것이다간호중재중재내용이론적 근거① 대상자의 통증을 사정한다 (강도, 양상, 빈도, 지속기간)② 대상자가 가장 편안한 자세를 찾도록 한다③ 호흡과 기침을 격려한다(EDBC)④ 처방에 따라 진통제(tramadol 50mg)를 투여한다⑤ 대상자에게 PCA 사용법을 교육한다⑥ 통증감소를 위한 간호활동에 대상자의 가족을 참여시키고 교육한다① 사정을 통해 중재를 계획하고 평가할 수 있다② 팔의 위치에 따라 통증 정도에 차이가 있을 수 있다③ 긴장을 풀고 주의를 환기시켜 대처능력을 향상시킨다④ 통증수용체에 작용하여 통증을 느끼지 못하게 해준다⑤ 스스로 통증을 조절할 수 있도록 한다⑥ 가족의 지지체계는 통증을 완화시키는데 큰 도움이 된다간호수행① 대상자의 통증을 사정했다6/18 15:00 통증 심하지 않다고 함6/19 06:30 왼쪽 겨드랑이에 통증 (NRS 4점)07:00 통증 호전되는 양상 (NRS 2점)6/21 08:00 약간의 통증 (NRS 2점)11:30 Lt breast pain 호소 (NRS 4점)12:00 통증 호전되어 침상 안정 중 (NRS 1점)6/23 15:00 가슴 통증 없다고 함② 대상자가 가장 편안한 자세를 찾도록 했다왼쪽 팔 밑에 베개를 두어 살짝 올린 자세③ 호흡과 기침을 격려했다④ 처방에 따라 진통제(tramadol 50mg)를 투여한다6/19 06:30 PRN tramadol N/S 100ml mix하여 IV로 호소함
간호과정 사례보고서Ⅰ. 서론(연구의 필요성 및 목적, 사례로 선택한 동기 등)담도계 질환 중 담낭염은 가장 흔하게 찾아볼 수 있는 질환 중 하나이다. 수술법은 간단하지만 염증, 유착, 출혈 및 담도 협착 등으로 수술 후 치명적인 합병증이 발생할 수 있다. 지난 학기에 배웠던 담낭염과 담석증에 대한 내용을 복습하고 실제 환자에게 나타나는 문제와 그에 대한 간호중재에 대한 지식을 쌓기 위해 이 사례를 선택하게 되었다.Ⅱ. 질환의 병태생리(인터넷에서 영문 및 한글자료 그대로 옮겨오는 것 금지, 교과서 활용하여 정리한 후 그 밖의 자료 추가)담석은 담낭의 경부, 담낭관에 생기고 담석증과 담낭염은 보통 함께 발생한다. 담석증의 발생률은 여성, 특히 다산한 여성과 40세 이상 성인에서 높게 나타난다. 담석증의 정확한 원인은 알려지지 않았지만, 콜레스테롤, 담즙산염 및 칼슘에 대한 담즙 내 균형이 깨져서 이러한 물질이 침전될 때 담석증으로 발전한다. 담석이 이동해 담낭관의 입구를 막으면 담즙이 정체되어 팽창하고 감염이 발생하여 환자는 열이 난다.급성 담낭염은 RUQ에서 통증을 느끼며 오른쪽 견갑골에서 오는 통증을 호소하기도 한다. 오른쪽 갈비뼈 밑을 촉진할 때 심호흡을 했을 때 환자는 극심한 압통을 호소하고 흡기를 멈추는 Murphy’s sign이 나타난다. 60~70% 환자가 오심과 구토를 경험하며 80% 환자에서 체온상승이 관찰되고 백혈구의 증가는 급성 담낭염의 중요한 지표이다. 총담관이 폐쇄되는 경우 십이지장으로 흘러 들어가지 못한 담즙은 혈류로 흡수되어 황달이 나타나고 대변은 회색 점토와 같은 색으로 소변은 진한 갈색을 띠게 된다.팽창이 심해져서 혈관이 압박을 받아 짓눌리면 순환장애가 발생하고 결국 괴사되어 천공이 발생한다. 담낭이 천공되면 세균 등을 포함한 내용물이 복강 안으로 가 복막염을 동반해 위험해진다.Ⅲ.본론1. Case summaryF/nn HOD #33진단명: Calculus of gallbladder with acute cholecystitis과거력:????????????????종교 무 경제상태 거부 직업 무???????????????? ?????????????? ???????????2. 주호소 : 대상자가 표현한 증상이나 문제(표현 그대로 기술)오른쪽 윗배 통증, 메스꺼움, 소화불량3. 현병력1) 시간a. 발병일 :2주 전부터b. 발병형태(점차적 혹은 갑자기) :갑자기2) 위치와 범위a. locationRight upper quadrantb. radiationright shoulder3) 특성a. 질병의 성격 :급성 (acute)b. 강도나 극심도 :염증의 진행정도에 따라 다름4) 동반증상등이나 어깨로 방사되는 통증오른쪽 갈비뼈 아래를 누른 상태에서 숨을 들이쉬면 통증이 심해지는 murphy’s sign메스꺼움, 구토, 소화불량, 발열, 오한5) 완화 및 악화요인a. 완화요인시간 경과b. 악화요인기름진 음식을 먹은 후6) 중재 노력과 결과조사하지 못함4. 과거력a. 소아기 질병력b. 성장 후 질병c. 수술, 입원, 상해경험stent 삽입술, 담석제거술d. 알레르기 (환경, 음식, 약물 등) :없음e. 수혈경험과 부작용 :수혈경험 있음. 부작용 없었음f. 예방접종 : 디프테리아, 백일해, 파상풍, 홍역, 소아마비, 유행성이하선염, 풍진, 유행성 감기, 간염, 기타g. 현재 사용 중인 약물(민간요법, 처방받지 않은 약물, 처방받은 약물) :alzygen(위점막보호제), dystec(위염약), mosapride(소화불량개선)h. 물질 남용 (커피, 차, 알코올, 흡연, 습관적으로 복용하는 약물)음주 X, 흡연 X5. 가족력 (Family History)본인의 가계도를 그려보십시오. (연령, 생존여부, 사망원인, 건강상태 표시)※ 가족건강에서 알아야 할 질병 : 뇌출혈, 당뇨병, 고혈압, 심장질환, 결핵, 알콜 중독, 간염,본인남편아들혈우병, 비만증, 통풍, 천식, 전신질환, 암, 정신질환, 기타약물조사일반명/성분명분류약리학적 작용 및 기전투여 용량 및 방법투여되는 목적 및 간호부작용Concor/bisoprolUlistin/ulinastatin췌장질환제제/순환기계약물염증성 반응 물질의 증가를 억제shock -> 순환장애 개선, 췌장염 -> trypsin 저해, 췌장 기인성 단백분해효소 저해1회 25,000~50,000단위를 500ml의 수액에 녹여 1회당 1~2시간에 걸쳐 1일 1~3회 점적 주사- 담낭에 생긴 염증이 주변 장기인 췌장에도 영향을 미쳐서?염증 · 알레르기 반응 · 구토, 구역질, 설사solondo/prednisolone부신피질호르몬제면역반응억제, 염증반응억제1일 1회 5mg PO- ACTH 검사결과 adrenal insufficiency- 소화성 궤양, 토혈, 혈변을 주의깊게 관찰식욕증가, 소화불량, 속쓰림, 두통, 어지러움, 불면, 초조, 피부가 얇아짐, 땀 증가, 얼굴 달아오름, 다모증, 쉽게 멍듬, 월경이상, 부종, 장기복용 시 골다공증, 소아의 성장지연, 백내장, 당뇨검사결과(X-ray, Lab, 특수검사 등)날짜검사종류대상자 결과정상범위변화 (증감)임상적 의미대상자 상태 해석12/13일반혈액RBC 3.5 x{{10}} ^ {{12}} /L4.0-5.4x{{10}} ^ {{12}} ▼▲설사, 탈수, polycythemia▼빈혈, 골수기능부전, 용혈성 빈혈, 출혈빈혈출혈가능성Hb 10.2g/dL12~16▼▲COPD, 탈수, polycythemia,▼빈혈, 임신, 간경화, 출혈HCT 29.1%37~47▼▲erythrocytosis, polycythemia,탈수▼빈혈, 백혈병, hyperthyroidism, 용혈성 빈혈, 간경화, 출혈Platelet 86 x10 ^{3}/uL130~400▼▲암, 외상, 만성백혈병, polycythemia vera, 류마티스관절염, 심장병, 만성췌장염, 경화, 결핵▼빈감염, 폐렴, 알러지, 급성백혈병, 재생불량성 빈혈, 암화학요법중, 대형수술후12/13혈액응고PT 14.7sec10~15정상▲출혈성 질환, Vit K 결핍, 간염, 간경화출혈 가능성 높지 않음aPTT 26.6sec22.4~32.2정상▲혈우병, Vit K liver disease, multiple myeloma, chronic infection, rheumatic arthiritis, chronic hepatitis ▼malnutrition, hemorrhage, loss of plasma from burns, proteinuria, liver내의 합성기전 파괴영양상태불량albumin 3.0g/dl3.5~5.3▼Total bilirubin 1.6mg/dl0.2~1.2▲▲hemolytic anemia, biliary obstruction, hepatocellular damage, pernicious anemia, hemolytic disease of newborn, eclampsia담낭염으로 인해 bilirubin이 잘 배출되지 않아 높게 나타남AST(GOT) 16U/L< 38정상▲acute hepatitis, obstructive jaundice, skeletal muscle disease, liver disease, myocardial infarction간 기능 정상ALT(GPT) 15U/L< 43정상ALP 68U/L30~115정상▲ liver disease, bone diseaseBUN 80.9mg/dL5~23▲▲acute glomerulonephritis, obstructive uropathy, mercury poisoning, nephrotic syndrome▼ severe hepatic failure, pregnancy신장기능불량Cr 0.96mg/dL0.5~1.2정상▲pnephritis, chronic renal disease▼muscle dystrophy간호과정 기록지우선순위 12021/00/00간호사정주관적 자료intubation state로 주관적 자료 얻지 못함객관적 자료BP 138/42 HR 55 RR 20 BT 36.8pH 7.51 pCO2 36 pO2 78 HCO3 28.7 spo2 96%흡인시 thick yellowish sputumEndotracheal tube, ventilator ⑤ 진동법을 적용해 sputum 배출을 도와주었다간호평가- 대상자는 퇴원시까지 spo2 96% 이상을 유지한다 -> 달성- 대상자는 3일 이내에 ABGA 정상범위에 이른다 -> 부분달성pH 7.49 pco2 35 po2 90 HCO3 26.7- 대상자는 3일 이내에 sputum 양이 줄어들었다 -> 달성우선순위 22021/00/00간호사정주관적 자료intubation state로 주관적 자료 얻지 못함객관적 자료과거력: 심장질환, 스텐트 삽입술Plavix(clopidogrel) 복용중BP 138/42 HR 55 RR 20 BT 36.8RBC 3.5 Hb 10.2 Hct 29.1 WBC 4.3 platelet 55×10³/uLaPTT 26.6 PT(sec) 14.7 INR 1.32간호진단항혈소판제 사용과 관련된 출혈의 위험간호계획간호목표대상자는 퇴원시까지 정상 혈압(120/80mmHg이상)을 유지한다대상자는 3일 이내에 Hct, Hb 수치를 정상범위로 회복한다대상자는 퇴원시까지 출혈의 징후를 보이지 않는다간호중재중재내용이론적 근거① V/S를 1시간마다 측정한다② 혈액응고검사 (aPTT, PT, INR)를 실시한다③ Hct,Hb 수치를 확인한다④ 피부와 점막에 점상출혈, 멍, 혈종 형성 등의 출혈징후를 확인한다⑤ 처방에 따라 적용되고 있는 Plavix를 일시적으로 중단한다⑥ 처방에 따라 Platelet 400cc를 수혈한다① 출혈이 발생하면 빈맥과 저혈압이 나타난다② aPTT, PT, INR 시간이 길어지는 것은 출혈 위험성이 올라감을 의미한다③ 보이지 않는 출혈발생시 Hct, Hb 수치가 떨어진다④ 혈소판 수의 감소는 조직의 출혈을 유발하고 이는 피부로 나타날 수 있다⑤ 항혈소판제는 혈전형성을 억제하여 출혈 위험을 높인다⑥ 혈소판 성분을 보충하여 출혈을 예방한다간호수행① V/S를 1시간마다 측정했다13:00134/62891936.996%14:00140/60831937.197%15:00139/64902237.596%16:00141/63892437.596%② 혈액응다
A+ 정신간호학실습 v-sim 양극성장애 CASE STUDY
