표준화 간호과정 틀간호사례연구1. 간호사정(1) 간호력(Nursing history) 정보이름(Name) : 김OO 실명 거론 안 됨, 병록번호 제외입원일시(Date of admission) : 2022.11.02.(수)주 호소 및 입원시 진단명(Medical diagnosis) : 퇴행성 관절염? 나이(Age) : 75세 성(Sex) : M? 결혼여부(Marital status) : 유? 교육정도(Educational background) : 대졸? 종교: 기독교? 과거력: 고혈압, 부정맥? 생활습관(흡연, 음주, 수면 등):- 흡연: 하지 않음- 음주: 일주일에 한 번(소주 약간)- 수면: 깊은 수면 불가능? 알레르기 여부: 무? 질병진행과정(Process of disease; 배정 받은 환자의 질병과정) :- 퇴행성 관절염이 있음- 오른쪽 무릎의 통증이 심해 병원에 입원함- 오른쪽 슬관절 절치환술 받음- 통증자가조절 장치를 사용하며 morphine을 투여함(2) 신체사정: 신장, 체중, 활력징후, 시진, 청진, 촉진 및 타진을 통한 건강사정 내용을 기술- 신장: 180cm- 몸무게: 85kg- BT: 36.5℃- BP: 134/88mmHg(수축기 혈압과 이완기 혈압이 정상보다 낮음)- PR: 18회/분(3) 진단적 검사(Lab data)에 대한 결과 및 정보(정상이아닌 것에 대해 기술)- 일반혈액검사:- triglycerid(중성지방): 218로 참고치보다 높음- HDL-cho(고밀도 지단백 콜레스테롤): 44로 참고치보다 낮음- 글루코스(포도당): 70으로 참고치보다 낮음- BUN(혈액요소질소): 6으로 참고치보다 낮음 - (신장문제)- creatinine(신장기능검사): 0.1로 참고치보다 낮음 - (신장문제)- phosphate(인산염): 2.3으로 참고치보다 낮음 ? 운동 부족이나 골질환이 있을 때 인산염이 소변으로 배출됨- 나트륨: 134로 참고치보다 낮음? 전혈구 검사:- Hb(헤모글로빈): 8.0으로 참고치보다 낮음- Hct(적혈구 용적률)하기도 한다. 이외에도 목이 뻣뻣한 증상이 나타날 수 있고 저녁 시간이나 잠자기 전에 통증을 호소하며, 아침에 일어나면 관절이 뻣뻣하나 관절을 움직이면 보통 30분 이내에 좋아진다.③ 치료(Treatment):퇴행성 관절염을 치료할 때는 통증을 호전시키고 관절 기능을 향상하는 것을 목표로 한다. 치료는 크게 비약물 치료와 약물치료, 수술적 치료로 나눌 수 있다. 과체중이라면 체중을 감량해서 관절의 부담을 줄여주는 것이 좋다. 관절에 무리를 주지 않는 가벼운 걷기, 수영 등의 운동을 꾸준히 하고, 물리치료를 받으면서 관절 주변 근육을 튼튼하게 만들고 통증을 조절한다. 약물치료로는 진통제나 비스테로이드성 소염제를 주로 사용하고, 먹거나 바르는 약을 사용하기도 하고, 관절에 약물을 직접 주사하기도 한다. 이 방법들이 효과가 없어 수술적 치료가 필요할 시에는 뼈를 일부 잘라내서(절골술) 관절의 정렬을 맞추고 부담을 줄여주기도 하고, 손상된 뼈와 연골을 제거하고 인공 관절을 삽입하는 인공 관절 치환술을 하기도 한다.④ 간호(Nursing care) :관절에 무리가 가지 않도록 정상 체중을 유지하도록 한다. 무릎을 꿇거나 쪼그려 앉는 자세는 가능한 피하는 등의 관절을 보호하는 생활습관을 기르는 교육을 진행한다. 규칙적으로 적당한 운동을 통해 근육을 강화하고 관절 운동 범위를 유지하도록 한다. 그리고 식이요법을 교육한다. 관절염 환자들은 여러 종류의 약물을 복용하기 때문에 위장장애와 영양 불균형을 초래할 수 있기에 이러한 부분을 보완해 주어야 한다. 게다가 뼈의 탄력성을 잃은 상태에서 자신의 키와 몸에 알맞은 체중을 유지한다면 환자의 근골격계에 부담을 덜어 관절염의 재발이나 악화를 감소시킬 수 있다. 그 외 관절염으로 인해 움직임이 감소하며 변비에 걸릴 수 있기에 이에 대한 교육도 필요하다.(5) 투약(Medication and fluid administration) 정보: 대상자에게 투여 되고 있는 약물에 대해 설명약품명투여용량투약목적(효능, 효과)부작용cefamando흡 억제, 오심, 구토, 현기증, 변비, 담관 경련toproll50mg영양 공급고혈압, 협심증, 심장마비 환자에게 효과1) 과민증 : 때때로 발진, 가려움 등이 나타날 수 있으므로 이러한 경우에는 투여를 중지 한다.2) 순환기계 : 때때로 서맥, 드물게 방실블록, 울혈성 심부전, 저혈압, 심계항진, 말초순환장애(사지의 냉감ㆍ마비감), 동기능부전 등이 나타날 수 있다.3) 구역, 구토, 설사, 가려움증의 증상이 있을 경우 복용 중단하고 의사 또는 약사와 상담할 것4) 식욕부진, 위부불쾌감 등의 증상이 나타날 수 있음D/W(포도당)1000ml, 100cc/hr탈수증, 수분결핍시의 수분보급주사제의 용해희석제1) 대량급속 투여에 의해 전해질 상실을 일으킬 수 있으므로 신중히 투여한다2) 권장용량을 초과하여 투과할 경우 bilirubin, lactate수치가 높아질 수 있다.3) 저칼륨혈증, 고장성혼수(hyperosmolar coma), 산증(acidosis)4) 탈수증, 고삼투압증5) 포도당 검출이 동반되는 다뇨증6) 정맥주사는 체액 또는 용질과다상태를 유발, 체액전해질 불균형, 울혈, 폐부종을 일으킬 수 있다.7) 내당불내증환자의 경우 고혈당, 신손실(renal loss)이 일어날 수 있다.8) 열, 정맥염, 혈전증, 혈액의 유출, 주사부위 통증, 요독증처치처치사항처치목적부작용Pump stocking(압박 스타킹)환자의 가능한범위 안에서수혈량 및헤모백 배액량을 줄이기 위해부정맥과 관련된 혈액순환 문제spirometry(강화폐활량계)깨어있는 동안한 시간마다 10번수술 후 합병증을 예방하기 위함과도한 심호흡은두통과 어지러움 유발2. 간호진단: 자료수집 및 자료분석(1) 자료열거: 간호문제를 모두 찾아내기: 주관적 자료 및 객관적 자료, 검사결과 중 정상에서 벗어난 건강문제모든 문제 및 자료 열거① 오른쪽 무릎에 통증이 심하다고 호소함② 무릎 통증을 8/10점으로 호소함③ 모르핀 투약 중단 시 통증 점수 4점에서 8점으로 상승④ Hemovac에 30ml정도의 혈액이 차 허약 상태, 감염으로 인한(원인) 고열)(2) NANDA 확인한 간호진단 기술하기그룹추측하는 간호진단NANDA에서 확인한 간호진단#1(분류 1) 급성통증- ① ② ③ ⑤- ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑭ ⑮ ?무릎 관절 손상과 관련된 급성 통증#2(분류 2)낙상 위험성- ⑤ ⑥ ⑦- ⑨관절가동범위로 인한 낙상 위험성#3(분류 3)체액부족- ④ ⑪ ? ? ? ?- ? ? ? ? ?출혈로 인한 체액부족#4(분류 4)수술 후 회복지연- ⑩ ⑫ ⑬ ? ? ?질환과 관련된 수술 후 회복지연4. 각 간호진단에 대한 간호계획 수립각각의 간호진단을 다음의 양식에 맞추어 정리하고 간호계획을 수립한다. 간호계획은 이론적 근거를 제시한다.간호과정세부 내용간호사정Assessment주관적 자료(Subjective data)객관적 자료(Objective data)① 오른쪽 무릎에 통증이 심하다고 호소함② 무릎 통증을 8/10점으로 호소함③ 모르핀 투약 중단 시 통증 점수 4점에서 8점으로 상승⑤ 오른쪽 발에 부종⑥ 오심⑦ 장음 감소⑧ SaO2 94%⑨ 부정맥⑭ 글루코스 70으로 참고치보다 낮음⑮ BUN 6으로 참고치보다 낮음? Na 134로 참고치보다 낮음간호진단Nursing Diagnosis간호진단 #1: 무릎 관절 손상과 관련된 급성 통증Goal/Expected Outcome?장기목표:-퇴원 시 통증이 경감되었음을 말로 표현한다.-대상자는 퇴원 시 통증사정 NRS 점수가 8에서 2 이하로 줄어든다.?단기목표- 대상자는 입원기간 동안 통증사정 NRS 점수 2 이하로 유지한다.- 대상자는 2일 이내로 통증으로 깨지 않고 깊은 수면을 취할 수 있다.?기대되는 결과 제시: 대상자는 퇴원 시 통증 점수 2 이하로 일상 생활에 큰 불편감을 느끼지 않는다.간호계획Nursing PlanNursing PlanRationale?진단적 계획- 대상자의 활력징후 및 통증을 2시간 마다 측정한다.?치료적 계획- PCA주입 여부를 확인하고 진통제를 투여하게 한다.- 통증을 줄여주기 위한 호흡법 등의 이완요법을 실시한다조성한다.- 침대 side rail은 항상 올려진 상태로 유지합니다.?교육적 계획- 침상에 낙상 위험 표지판을 부착하고 보호자에게 낙상 예방법을 교육한다.- 혼자 화장실에 가지 않도록 교육한다.- 침대에서 일어서지 않도록 교육한다.- 이동 시에는 반드시 도움을 요청하도록 교육한다.- 자리에서 일어날 때에는 갑자기 일어서지 말고 천천히 움직이도록 교육한다.?진단적 계획- 대상자 주변 환경을 안전하게 만들어 낙상을 예방하기 위함이다.?교육적 계획- 대상자의 경우 무의식중에 침대를 내려오려고 하기 때문에 보호자가 예방법을 잘 숙지하고 있는 것이 중요하다.- 혼자 이동하기 위해 침대를 내려올 경우 낙상의 위험이 크기 때문에 보호자나 간호사의 도움을 받도록 교육하는 것이 중요하다.- 침대에서 일어나려고 하는 경우 균형을 잃고 침대 아래로 낙상할 위험이 있기 때문에 일어나지 않도록 교육한다.간호과정세부 내용간호사정Assessment주관적 자료(Subjective data)객관적 자료(Objective data)④ Hemovac에 30ml정도의 혈액이 차 있음⑪ SaO2 94%로 조금 낮음? BUN 6으로 참고치보다 낮음? creatinine 0.1로 참고치보다 낮음? phosphate 2.3으로 참고치보다 낮음? Na 134로 참고치보다 낮음? Hb 8.0으로 참고치보다 낮음? Hct 30.4로 참고치보다 낮음? MCH 20으로 참고치보다 낮음? MCHC 24.7로 참고치보다 낮음? 1000ml 5% 포도당 수액을 시간당 100cc로 좌측 팔에 IV 투여중간호진단Nursing Diagnosis간호진단 #3: 출혈로 인한 체액 부족Goal/Expected Outcome? 장기목표- 대상자는 퇴원까지 출혈 징후나 증상을 경험하지 않는다.- 대상자는 퇴원시까지, Sa02, Hb, Hct, MCH, MCHC 가 정상범위를 유지한다.? 단기목표- 대장사의 Hb 수치가 2일 내에 정상범위로 들어간다.- 대상자는 3일 이내에 hct 수치가 정상 범위로 돌아온다.? 기대되는 결과 제시
