REPORT성인간호실습3 간호사례- 지주막하 출혈 -제 출 일학 과간호학과과 목반 / 학 번담 당 교 수이 름목 차Ⅰ. 연구의 필요성 3Ⅱ. 진단에 따른 문헌고찰1. 원인 및 발생 빈도 32. 병태생리 43. 임상증상 44. 진단 및 치료 55. 간호 관리 76. 합병증 및 예후 8Ⅲ. 간호 정보1. 일반정보 92. 건강과 관련된 정보 9Ⅳ. 임상병리 검사 18Ⅴ. X-ray 및 특수검사 21Ⅵ. 약물치료 22Ⅶ. 간호과정 적용1. 대상자 정보 262. 간호 진단 263. 우선순위 264. 간호과정_#1 265. 간호과정_#2 286. 간호과정_#3 26Ⅷ. 결론 및 제언 35Ⅸ. 참고문헌 35Ⅰ. 연구의 필요성뇌졸중은 전 세계적으로 뇌혈관 질환 중 가장 많이 발생하며 다음으로 사망원인 2위이다. 뇌졸중은 단독 질환으로 국내 사망원인이 1위에 해당하는 질병이며, 최근에는 점점 젊은 사람들의 뇌졸중 발생률이 늘어나고 있으며 2010년에는 현재의 2배 이상의 발생률을 보일 것이라고 전망하였다. 그중 뇌졸중의 한 종류인 출혈성 뇌졸중, 지주막하 출혈은 뇌졸중의 원인의 약 15%를 차치하며, 원인은 명확하지 않으나 이들 집단에서 심장병, 당뇨, 고혈압의 과거력 혹은 유전력이 있고 가을에서 겨울로 가는 환절기의 급격한 기온변화와 실내의 온도 차이로 지주막하 출혈의 빈도가 높게 나타나고 있다.사례연구를 함으로써 지주막하 출혈의 원인과 위험요인과 조사하여 이 질환의 발생률을 줄이기 위해 지주막하 출혈로 입원한 대상자를 대상으로 간호과정을 적용하여 연구하였다.Ⅱ. 진단에 따른 문헌고찰사람의 뇌막은 경막, 지주막, 연막으로 분류되는데, 중간에 위치한 지주막은 마치 거미줄 모양과 같다고 하여 거미막이라고도 불린다. 연막과 지주막의 사이에 있는 공간, 지주막하 공간은 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로인 동시에 뇌척수액이 교통하는 공간이 된다. 따라서 뇌혈관에서 출혈이 생기게 되면 가장 먼저 지주막하 공간에 스며들게 되는데, 이를 지주막하 출혈이라고 한다. 승을 감소시키기 위해 삼투성 이뇨제인 mannitol과 steroid 제제인 dexamethasone (Decadron)을 투여한다.- nimodipine(Nimotop)과 같은 칼슘통로 차단제와 혈장증량제를 투여하여 혈관 경련을 막고 대뇌 관류를 증가시킨다. Nimotop 10mL/hr로 시작한다. 혈관 외 유출시 화학성 정맥염을 유발하므로 말초보다는 중심정맥관으로 꼭 투여한다.- 항경련제는 중대뇌동맥 동맥류 (middle cerebral artery aneurysm)이 외에는 사용하지 않는다.- 혈관 연축 예방 목적으로 MgSO4를 지속적 투여로 사용할 수도 있다.- 당뇨 환자에서는 코일 색전술 시 예방적 항생제를 사용한다.③ 3-H요법(Triple-H therapy)- Hemodillution: 수액을 정맥 주입하여 혈액의 점도를 감소시켜 혈류 속도를 증가시킨다. (Hct: 30~32% 유지)- Hypertension: 동맥류가 결찰된 경우 160~200mmHg으로 고혈압을 유도하며 고혈압 치료에 일부 반응이 없는 불응성 환자의 경우 220mmHg 이상으로 유도한다. 결찰이 되지 않은 동맥류의 경우 170mmHg 이하로 유지해야 한다. 필요하면 dopamine을 사용한다. 뇌혈관 연축이 동반된 경우 도파민으로 안 되면 페닐메프린을 사용한다.- Hypervolemia: 중심정맥압 (CVP)는 10mmHg 이상으로 유지한다. 소변이 300mL/hr 이상으로 너무 많으면 항이뇨 호르몬으로 조절한다.- 3H의 위험은 폐부종과 저나트륨증이다.④ 뇌실 내 출혈과 관련된 급성기 뇌수종의 치료는 뇌실조루술과 뇌실배액술이다.5. 간호 관리뇌조직 관류증진- 두개내압 상승의 증상인 느린맥(서맥), 혈압상승이 있는지 관찰한다.- 뇌로부터 정맥 환류를 촉진하기 위해 침상 높이를 20~30° 정도로 유지한다.- 목정맥이 눌리거나 꼬이면 두개내압이 상승하므로 경부의 과도한 신전, 회전이나 굴곡을 금한다.- 배변 시 힘을 주거나, 기침과 긴장, 침상에서 움직임으로 인한 Valsalv 통증□ 이명□ 기타 :이도 및 고막 : 정상운동감각 장애 : 없음미각장애 : 무■ 유□ 원인 :후각장애 : 무■ 유□ 원인 :촉각장애 : 무■ 유□과거력/입원 및 수술 경험 : 있음과거병력 : 환자 환자가족암 : 없음 없음당뇨 : 있음 있음심장질환 : 없음 없음고혈압 : 있음 있음말초혈관장애 : 없음 없음신장질환 : 없음 없음뇌졸중 : 없음 없음폐결핵 : 없음 없음질병/검사 수술에 관한 지각 및 지식잘 이해함□ 이해함□ 보통□ 모름■ 전혀모름□질병과 치료에 대한 기대 혹은 잘못된 인식 : 없음학습준비상태 : 양호알고자 하는 정보 내용 : 없음교육수준 : 무학□ 초■ 중□ 고□ 대□ 대학원□학습저해요인 : 없음의사소통 : 양호언어장애 : 말하기□ 쓰기□ 이해하기□기관절제술 : 유□ 무■ 언어장애 : 무■ 유□변화된 의사소통방식 : 없음뇌신경학적 변화/증상 : 없음동공 : 좌 2 3 ? 5 6 7 8 mm 우 2 3 ? 5 6 7 8 mm반응 : 빠름 느림 무반응눈뜨기반응 : 자발적(4) 언어자극시(3) ∨통증자극시(2) 무반응(1)언어반응운동반응지남력 있음5점지시에 따름6점대화가 혼란함∨4점통증부위 반응5점부적당한 말3점통증자극에 대한 반의도적 반응∨4점이해할 수 없는 소리2점통증자극에 대한 굴곡반응3점무반응1점통증자극에 대한 신전반응2점통증자극에 대한 무반응1점Glasgow Coma Scale(GCS) : 10점반사기능장애 :이두박건 정상 삼두박건 정상 손목 정상무릎 정상 발목 정상 복부 정상 족저 정상자아인식(Self-perception)관찰사항 : 반항적□ 협조적■ 예민함□ 대화시 눈을 마주치지 않음□자아개념외모 : 흉터 :■ 무 유□자아에 대한 환자의 표현 : 양호질병/수술이 미치는 영향 : 양호의미절망감을 나타내는 표현: 없음통제력 상실에 대한 지각/언어적 표현 : 없음비언어적 단서 : 없음사회화타인과의 관계 : 고립□ 위축□ 상호작용■보호자와의 관계 : 고립□ 위축□ 상호작용■의료인과의 관계 : 고립□ 위축□ 상호작용■혼자라는 느낌의 표현 : 아니오n CT이상소견 없음SAH.지주막하출혈No hydrocephalus.수두증 없음▶ Chest PA검사명정상범위검사 결과Chest PA이상소견 없음no evidence in both lungs▶ Brain MRI검사명정상범위검사 결과MRI이상소견 없음Several high signal spots in the both cerebral white matter.;R/o Nonspecific findingsR/o related signals to migrain or hypertension.편두통과 고혈압에 관련된 신호SAH.지주막하 출혈Ⅵ. 약물요법약명투여경로용량 및 횟수적응증부작용Dexamethasone Disodium Phosphate 5mg대원덱사메타손주사액[부신호르몬제]IM1000/1회? 만성 염증, 알러지성 질환, 혈액학적 질환, 종양성 질환, 자가면역 질환 치료를 위해 전신적 또는 국소적으로 사용한다.? 뇌부종, 패혈증에 의한 쇼크에도 사용할 수 있다.식욕 증가, 소화불량, 불면, 초조, 관절통, 당뇨병, 다모증, 백내장, 근육 소모 등Cefotaxime Sodium 1g[항균제]IV2000/2회? 감수성 있는 세균에 의한 감염 치료? 주로 패혈증, 호흡기계, 피부, 뼈나 관절 부위의 감염, 요로감염 및 부인과적 감염에 사용된다.? 뇌수막염 치료? 국소 : 주사 부위의 통증? 위장관계 : 대장염, 설사, 오심, 구토? 중추신경계 : 발열? 피부 : 발진, 소양증? 혈액계 : 호산구증가동아가스터주20mg(Famotidine 20mg)[소화성궤양용제]IV2000/2회상부 소화관 출혈(소화성 궤양, 급성 스트레스성 궤양, 출혈성 위염에 의한), 졸링거-엘리슨 증후군, 신체적 스트레스(대수술 후, 중증의 뇌혈관장해? 두부외상? 중증의 화상)에 의한 상부 소화관 출혈의 억제, 마취 전 투약? 위장관계 : 변비, 설사? 중추신경계 : 두통, 현기증? 신장 : BUN/creatinine 증가, 단백뇨? 심혈관계 : 서맥, 고혈압, 빈맥, 심계항진? 위장관계 : 복부 불쾌였다.→ 2022.01.03 대상자의 의식수준 평가 결과 10/15점 평가됨.간결, 명료, 단순한 표현으로 대화를 함. 기억 장애 있음→ 2022.01.04 대상자의 의식수준 평가 결과 11/15점 평가됨.시간, 사람, 장소에 대한 지남력 있음1/306:00150/72701636.010:00131/70771636.518:00136/74661636.61/406:00124/77701737.010:00132/75711737.018:00148/72661636.51/506:00134/65681636.610:00136/78801636.618:00142/83761636.61/606:00137/77791636.610:00134/77731636.518:00130/80651636.322:00130/79701636.5② 4시간마다 대상자의 활력징후를 측정하였다.③ 의식 수준 및 동공의 크기를 측정하고 기록하였다.→ 2022.01.0307:00 시선을 마주치지 않음.light reflex 측정한 결과 5~6mm/fixed/ovoid20:00 의식 흐려짐 보임.→ 2022.01.0407:00 시선을 마주치지 않음.light reflex 측정한 결과 5~6mm/fixed/ovoid20:00 의식 흐려짐 보임.④ 대상자의 섭취량과 배설량을 모터링하였다.I/O1/31/41/51/61/7Intake-18*************0Output40*************1000⑤ 대상자의 ICP monitoring 하였다.→ 2022.01.0312:00 EVD 시작함. 배액관으로 배액 중임.18:00 ICP MONITOR keep 함22:00 ICP 증상 관찰 중임.→ 2022.01.0412:00 EVD 배액관으로 배액 중임. 배액관 삽입 부위 Discharge 없음18:00 ICP MONITOR keep 함22:00 ICP 증상 관찰중임.→ 2022.01.0516:00 EVD(External Ventricular Drain) 위치 재고정함 주치의 강*영16:00 EVD Clamping 하고 뇌행함
