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A +자료 당뇨케이스, 2형당뇨, DM (노인간호학 실습) - 표지포함 18 P, 간호진단 1개, 양식완벽

임상실습 사례보고서- [당뇨] 대상자 -교 과 목노인 간호학 실습실습기관00병원실습기간2022.08.29. ~ 2022.09.16학 번이 름제 출 일2022.09.15담당교수교수님00 대 학 교 간 호 학 과1. 간호사정 (도구에 없는 내용은 추가하여도 됨)자료수집일: 2022.09.02. 정보제공자:둘째 아들■ 일반정보이름 : 김 00연 령 : 79성 별 : 남성결혼상태 : 기혼 가족 사항 : 슬하 2남종 교 : 무교직 업 (과거/현재): 과거 대상자 언어장애로 인해 파악하지 못함 / 현재 무교학 력 : 고졸입원일 : 2021.01.11진단명 : 합병증을 동반한 2형 당뇨음주 및 흡연 (음주량과 회수, 흡연량과 흡연기간, 금연시기) : 금연, 금주■ 입원 관련정보입원 경로 : 급성기 병원에서 Stretcher car 채로 내원입원 방법 : Stretcher car입원 동기 : 급성기 병원에서 입원 중 재활 치료 및 요양 목적으로 내원함주호소(C.C): 불안정한 혈당수치, 욕창■ 건강력1) 현병력고혈압( O ) 당뇨( O ) 뇌졸중( O ) 치매 ( ) 심장질환( ) 결핵( ) 암( )기타 언어장애로 의사소통 불가능, 지남력 혼돈, 거동 불가, 미골 부위 2단계 욕창2) 과거력?과거 질병, 외상, 수술, 임신력과 분만력, 식품 또는 약물 알러지고혈압, 당뇨, 뇌혈관 질환(뇌졸중)3) 가족력?파악하지 못함4) 간호력(1) 활동과 휴식욕구① 활동제한된 관절운동과 부위(구체적으로___모든 일상생활 활동에서 전적인 도움 필요로 함활동 제한의 요인: 뇌혈관 질환(뇌졸중 과거력), 지남력 혼돈(시간,장소에 대한)보조기구 사용_________________부동상태에서 전적 의존의 수동적 운동 혹은 체위변경 필요기본적 일상생활 ADL옷 벗고 입기전적인 도움 필요세수하기전적인 도움 필요양치질 하기전적인 도움 필요목욕하기전적인 도움 필요식사하기전적인 도움 필요체위 변경하기전적인 도움 필요일어나 앉기전적인 도움 필요옮겨 앉기전적인 도움 필요방밖으로 나오기전적인 도움 필요화장실 사X ) 점상출혈( X ) 두드러기( X ) 발진( X ) 타박상( X ) 찰과상( X )자상( X ) 욕창( O )피부병변 부위와 크기(욕창의 경우 욕창사정 도구이용) : 미골 부위 2단계의 욕창, 4x4 크기이며 삼 출물 없음② 통증통증 부위, 양상, 강도 둔함( ) 쑤심( ) 퍼짐( ) 예리함( ) 찌르는듯함( ) 기타시작 시기와 지속 시간, 방사통 여부 : 무통촉진요인, 완화요인,통증관리 및 불안, 공포, 분노, 우울 등의 정서변화③ 체온조절체온의 변화양상(최근 5일간 변화양상)_________36.4 / 36.6 / 36.8 / 36.8 / 36.4체온조절과 관련된 투약여부 : 해당없음④ 감정입원 후 기분 상태(분노, 짜증, 우울, 무기력, 허무, 죄책감)질병의 대한 대상자의 반응___________말하지 못함, 파악불가⑤ 감각과 운동보행상태__________자가 보행 불가_______________ 낙상위험도 14 점시각장애 : 무안질환: 노안 ( X ) 백내장 (X ) 녹내장 ( X ) 당뇨망막증 ( X ) 황반변성 ( X )저시력 (X )기타 ( X )보조기구: 안경 ( X ) 돋보기( X )렌즈 ( X ) 의안( X )청각장애 : 무보청기_______X_________ 분비물 ( X) 이통( X ) 이명 ( X ) (5) 의사결정① 스트레스/대응스트레스 요인, 스트레스 관리방법 : 대상자 언어장애로 파악하지 못함가족 방문상태, 주 방문 가족 : 파악하지 못함② 건강관리입원 중 치료 및 건강관리에 관한 이행상태________________언어장애 및 거동불가 상태퇴원 후 건강관리법에 대한 기대 및 의견________________언어장애로 인한 파악불가건강관리를 위해 특별히 사용하는 민간요법 및 약물______________언어 장애 및 거동불가 상태로파악 불가③ 의사결정대상자의 의사결정 능력 및 양상________________________언어장애로 인한 파악 불가 의사결정에 가장 큰 영향을 주는 사람_______________________언염제제에 과민증 환자,중증의 저혈압, 중증의 빈혈 환자에게는 투여하지 말 것졸피뎀정성인의 1일 권장량은 10mg이다. 가장 낮은 효과적인 용량을 사용하여야 하며, 권장량 10mg을 초과하여서는 안 된다.성인에서의 불면증의 단기 치료이 약의 첫 복용 혹은 재복용 후에 수면보행, 수면운전 그리고 완전히 깨지 않은 상태에서의 다른 행위를 포함한 복합 수면 행동이 나타날 수 있다.마그밀정성인 : 위ㆍ십이지장궤양, 위염, 위산과다 : 수산화마그네슘으로서 1일 1~2.5g을 수회 분할 경구투여한다.위 십이지장 궤양, 위염1) 소화기계 : 때때로 설사 등이 나타날 수 있다.2) 대사이상 : 장기 대량투여에 의하여 고마그네슘혈증이 나타날 수 있다.대화와르파린나트륨정2mg성인 : 1일 2~5mg, 유지용량은 1일 2~10mg이다.고령자나 쇠약 환자는 적은 용량이 권장된다.정맥혈전증의 예방 및 치료조직 또는 기관으로부터 출혈,백혈구 감소증, 출혈성 합병증 등3. 임상소견 및 진단적 검사(가장 최근에 실시한 혈액검사, 임상병리검사, 방사선검사, 심전도 검사, 내시경 검사 등 진단적 검사를 실시한 경우 이를 기재)구분항목정상범위결과임상적 의의검사일Hematology-CBCWBC(White Blood Cell)4-102022.07.086.2▲세균감염, 백혈병, 홍역, 외상, 악성종양, 순환장애 등▼재생불량성 빈혈, 골수억압RBC(Red Blood Cell)4.5-6.52022.07.083.83▲다혈구혈증▼적혈구 생산부족, 심부전, 골수억압, 빈혈, 출혈Hb(Hemoglobin)13-17.52022.07.0811.5▲다혈구혈증, 탈수증▼철분결핍성 빈혈, 겸상세포성 빈혈, 골수억압Hct(Hematocrit)40-542022.07.0835.4MCV(Mean corpuscular volume)80-1002022.07.0892.4▲코발라민, folic acid 부족으로 인한 빈혈MCH(Mean corpuscular Hb)27-312022.07.0830.5평균 적혈구 혈색소량MCHC(MCH c에 무반응, 신체 감각 떨어짐)2. 매우 제한(통증에만 반응)3. 약간 제한(구두로 표현 가능)4. 제한 없음습한정도1. 지속적으로 습함2. 습함3. 때때로 습함(하루에 한번 린넨 교환)4. 거의 습하지 않음)영양상태1. 불량(1/3 이상 섭취 못함)2. 부적절(1/2 정도 음식 섭취)3. 적절함(반 이상 식사, 위관영양)4. 문제 없음구분22.01.1122.02.1122.03.1122.04.1122.05.1122.06.11기동력111333활동정도111111마찰력111111감각인지222222습도222221영양상태333333총점101010121211임상적 의의18점 이하, 욕창 발생 위험군5. 의학적 진단 및 치료계획의학적 진단합병증을 동반한 2형 당뇨치료 계획1. 일 4회 BST 측정을 통해 대상자의 혈중 당 농도 정확하게 파악2. 대상자에게 혈당조절을 위한 약물(메트파민 정)을 정확한 시간(아침 저녁 식후 30분)에 투여할 것이다. 혈당조절 실패 시 주치의와 투여량을 늘릴 것을 상의한다.3. 대상자에게 혈당 조절을 위한 당뇨 식이를 제공한다.4. 대상자 I & O를 일 3회 정확하게 사정하여 수분 전해질 균형, 영양상태를 파악한다.5. 간병인과 보호자에게 대상자의 피부 간호와 발 간호법에 대해서 교육한다.6. 대상자의 피부 상태를 주의깊게 사정한다.6. 간호과정1) 의미있는 자료분석을 통한 간호문제 도출건강기능양상의미 있는 자료(주관적 & 객관적 자료)해석 및 평가영양 / 대사- 불안정한혈당수치의 위험- 진단명이 type 2 diabetes mellitus, with unspecified임- 입원 시 BST 결과 256. 2022/09/13 10시 BST 측정결과 220-인슐린(란투스 주 바이알) 및 당뇨약(메트파민정) 처방받아 투약하고 있음.신체적 건강상태 부전으로 인한불안정한 혈당수치의 위험활동 / 운동- 신체 기동성 장애- 대상자 의식상태 stupor 임- 대상자 Branden scale 18점으로 욕창 발생 고위험군임- 대상자 현재 미골 부위에 4 X 것이 동맥경화와 뇌졸중, 심장 질환인데, 심장에 좋지 않은 트랜스 지방과 포화지방, 콜레스테롤이 많이 함유된 육류, 난류, 가공육류, 내장류, 어패류의 섭취를 줄여야 한다.5&6. 당뇨의 합병증 중 하나인 당뇨발은, 당뇨의 합병증 중 하나로 당이 신경세포를 죽게하고, 순환장애를 일으켜 감각을 무뎌지게 하고 순환장애를 일으켜 감염이 일어나도 회복이 잘되지 않아 발이 붓고 괴사조직이 퍼져나가 심하면 절단에 이르는 병이다. 이를 예방하기 위해 미지근한 물로 매일 씻어주고 보습제를 발라주며 조금이라도 상처가 있다면 즉시 관리하도록 한다. 또한, 발톱은 일자로 자르고 반드시 금연, 금주를 하도록 한다.평가 및 재계획1. 대상자는 퇴원전까지 식후 2시간 BST 수치가 200 이하, 당화혈색소 수치가 6.0 이하를 기록한다->대상자의 당화혈색소는 5.7의 수치에 머물렀으나, 22년 10월 14일 10시에 실시한 BST 수치 검사 결과(FBS 기준) 220를 기록하였기에 미달성으로 평가하였다.재계획 : 대상자의 I/O를 1일 2회에서 3회로 늘려 수분/전해질 균형이 잘 유지되고 있는지 추가적인 확인이 필요하며, 처방된 약물인 메트파민정의 경우 용량을 1일 2회에서, 1일 3회로 증량할 수 있는지 주치의에게 보고한다.2. 대상자는 퇴원시까지 당뇨병성 합병증(족부질환)인 당뇨발 증상이 나타나지 않는다.-> 간병인에게 당뇨발의 증상과 간호, 치료의 절차 및 관리 중요성에 대해 설명한 후 대상자의 발 상태를 면밀하게 확인할 것을 의료진들에게도 추가 전달하였다. 2022/09/14 회진 시 대상자의 발 검진 결과 특이사항 없었지만 대상자의 퇴원은 계획되지 않았기에 부분달성으로 평가하였다.재계획 : 퇴원 시 까지 족부질환인 당뇨발의 증상이 나타나지 않도록 주의 깊게 관찰하고 관리한다.7. 질환 소개Ⅰ. 문헌고찰A. 당뇨병(Diavetes mellitus)1. 당뇨병의 정의당뇨병(Diabetes mellitus)은 탄수화물, 지방, 단백질에 대한 대사 능력 저하로 인해 고혈당이 특징적

의/약학| 2023.04.14| 18페이지| 2,500원| 조회(906)

당뇨, DM, 간호학과, 노인간호학, A+자료, 당뇨 케이스

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A +자료 장염, 위장염 케이스 (아동간호학 케이스) - 표지포함 19 P, 간호과정 1개, 출처 및 양식완벽

00 대학교 간호학과교 과 목아동간호학 실습실습기관00대학교 병원능력단위PO5. 비판적 사고능력실습기간2022.01.03 ~ 2022.01.07학 번이 름제 출 일2022.01.07담당교수교수님분 량표지포함 19p임상실습 사례보고서1) 아동의 건강력(1) 일반사항 간호 사정일 : 2022.01.03성명 : 박00 성별: F나이: 33개월/ 4세 출생순위 : 첫째입원일 : 2022.01.03. (외래, 도보) /입원 3일 전부터 일 4회 물처럼 지속되는 설사로 인해 외래 진료 후 보호자 요청에 따라 입원 결정(발열이나 구토 양상 없었음)정보제공자 : 보호자(어머니), 보호자의 직장 동료(신원 미상 / 원활한 통역을 위함)진단명 : Gastroenteritis of Unspecified Origin분만형태 : 제왕절개 출생 시 산모 상태 : 파악하지 못함출생 시 신생아 상태 : 파악하지 못함출생 시 체중 _2.9_kg 현재 체중 13.5__kg 현재 신장___88.6___cm분만/임신 시 특이사항모체의 임신성 당뇨(2) 과거력? 질병 ?□무 □유： 해당없음? 사고와 상해 ?□무 □유： 해당없음? 투약 ?□무 □유： 해당없음? 알레르기 ?□무 □유： 해당없음입원력 및 수술력무기타 특이사항:생후 외래 첫 방문(3) 가족?사회력/가족력① 현재 생활상태? 부모의 연령: 부 60, 이혼 / 모 41, 베트남 국적? 주요 양육자： 엄마 O 아빠 시부모 친정부모기타? 부모가 필수적인 간호내용을 기꺼이 배우려고 하는가：예배울 수 있는가：예 O, 그러나 장애 요소 존재? 장애 요소 : 어머니가 베트남인이라 한국말이 매우 서툴고 남편과 사별 중? 간호제공자： 모(보호자), 보호자 직장동료(통역)모41세,임신성 당뇨3세대 가계도 ? 가족 질병 유무는 가계도에 표시파악 못함파악 못함부60세파악 못함파악 못함환아4세예) 심장병, 고혈압, 당뇨, 신질환, 뇌졸중(stroke), 암, 결핵, 관절염, 출생 시 이상, 유전적 질병, 두통, 정신질환② 환경? 사고경험：화상 해당 없음 중독 해당?□무 □유： 없음? 위치： ?□무 □유：없음 (이상 위치는 선천성 이상을 나타낸다.)? 감염： ?□무 □유： 없음? 이통： ?□무 □유： 없음? 청력 감소： ?□무 □유： 없음⑥ 코? 외비공(nostril)의 개폐(patency)： □무 □유： 이상 없음? 분비물：해당없음? 감기： ?□무 □유： 없음? 코피： ?□무 □유： 없음? 코막힘： ?□무 □유： 없음⑦ 구강(입, 이, 잇몸과 혀)? 충치： ?□무 □유： 없음 ? 출혈 ?□무 □유： 없음? 궤양： ?□무 □유： 없음 ? 창백증 ?□무 □유： 없음⑧ 목? 경부 림프결절 비대： ?□무 □유 ? 촉진 시 이동 여부： ?□무 □유? 인후통： ?□무 □유： 없음? 경직： ?□무 □유： 없음? 연하곤란： ?□무 □유： 없음? 인두 울혈(pharynx injection)： ?□무 □유： 없음? 목 쉰소리(hoarseness)： ?□무 □유： 없음⑨ 호흡기계? 흉곽형태： 이상 없음? 호흡곤란： ?□무 □유： 없음 ? 비정상 호흡음： ?□무 □유： 없음⑩ 심맥관계? 규칙적 리듬：□무 ?□유： 있음 ? 심 잡음：없음? 심음：제 1 심음 파악하지 못함 제 2 심음 파악하지 못함⑪ 위장관계? 오심：없음 구토：없음 복통：없음(FPRS 0점)? 대변：설사 있음(일 3~4회 물같이 지속되는 설사가 입원 3일 전부터 지속되었으나, 입원 후 수액공급 치료로 인해 1/4 오전부터 완화 )변비： 없음 혈변：없음 기타 poor oral intake(1/4)⑫ 비뇨생식기계? 배뇨 간격：일 5회 / 간격은 파악하지 못함? 배뇨 시의 동통이나 불편감： 없음? 야뇨증：없음 요실금：없음 핍뇨：없음 빈뇨：없음⑬ 신경계? 발작：없음 현기증：없음 떨림：없음 허약감：없음? 의식상태：명료 O 혼미(stupor) 반혼수 혼수⑭ 이차성징의 발현 여부? 월경：해당 없음 초경 시작시기： X 월경 시 불편감：해당 없음? 변성：해당 없음? 기타： 별다른 병리적 병변이나 특이사항 없음⑮ 정신 사회적 사정? 아동에게 다음의 행동이 있는가? ?□무 □유? 수면장애： 없음%호중구 저하는세균성 감염(장티푸스), 바이러스성 가염(수두, 홍역, 풍진), 악성 빈혈를 의심해 볼 수 있다.검사명검사목적정상범위(단위)검사결과결과의 해석CRP체내 염증이나 조직손상 여부를 측정하기 위함CRP는 체내 염증이나 조직이 손상되면생성된다.국내 외로통일되어 있지는 않지만일반적으로0.5~1.0mg/dL0.237mg/dL정상인 에게서는0.5~1.0mg / dL으로 나타나거나,0.5mg / dL 이하로 검출이 된다.즉 정상이다.전해질 검사검사명검사목적정상범위(단위)검사결과결과의 해석Na+체내 나트륨 농도파악을 위함135~145139mEq / L정상K+체내 칼륨 농도파악을 위함4.33.4~5.4 mEq / L정상Cl -체내 염소 농도파악을 위함10697~108mEq / L정상Ca+체내 칼슘 농도파악을 위함1.22mmol/L1.09~1.3mmol/L정상Mg2+체내 마그네슘 농도파악을 위함0.46mmol/L0.45~0.6mmol/L정상Gluocose체내 글루코스 농도파악을 위함82mmol/L80~110mmol/L정상(7) 약물(주사제, 경구약)약명(상품명)적응증용량투여방법부작용비브라운5% 포도당 주 100ml탈수증,특히 수분 결핍 시 수분 보급을 위함성인 기준, 1회 500∼1000mL 정맥 주사한다.연령, 증상에 따라 적절히 증감한다.정맥 주사앰플주사제는 용기 절단 시 유리 파편이 혼입되어, 이상 반응을 초래할 수 있으므로 사용 시 유리 파편 혼입이 최소화될 수 있도록 신중하게 절단 사용하되, 특히 어린이, 노약자 사용 시에는 각별히 주의할 것이노엔 5% 포도당 주사액 500ml탈수증 특히 수분결핍 시의 수분보급고칼륨혈증, 순환 허탈, 저혈당 시의 에너지 보급,심질환(G,I,K요법) 그 외 수분, 에너지 보급성인 기준, 1회 500∼1000mL 정맥 주사한다.연령, 증상에 따라 적절히 증감한다.정맥 주사저장성 탈수증, 수분 과다 상태,고혈당, 산증, 저칼륨혈증,고삼투압성 혼수, 내당 불내증,무뇨증, 간성 혼수 환자 금기포리부틴 드라이 시럽 1ml1) 식도역류의를 기울여야 하며 환자를 신중히 모니터하여야 한다위장관계 위험 : 이 약을 포함한 비스테로이드성 소염진통제는 위 또는 장관의 출혈, 궤양 및 천공을 포함한 중대한 위장관계 이상반응의 위험을 증가시킬 수 있으며, 이는 치명적일 수 있다.캐롤에프정 200mg(FPRS통증평가4점 이상 시에만 적용)외상 후 소염, 진통 유행성 감기로 인한 발열 및 통증성인 및 12세 이상의 소아 : 1회 1~2정을 4~6시간마다 물과 함께 복용한다.경구위장관계 이상반응 : 이 약에 함유된 비스테로이드성 소염진통제를 궤양성 질환 또는 위장관 출혈의 병력이 있는 환자에게 처방시 극심한 주의를 기울여야 한다이 약에 함유된 비스테로이드성 소염진통제를 장기간 복용시 신장유두괴사나 기타 신장 손상이 일어날 수 있다이불서스펜시럽 20mg(38도이상의 발열시에만 적용)감기로 인한 발열 및 동통, 요통, 수술 후 동통과 강직성 척추염, 두통, 치통, 근육통, 신경통, 급성통풍, 건선성 관절염, 연조직 손상(염좌, 좌상), 비 관절 류마티스 질환11~14세는 : 1회 200~250 mg (10~13 mL),7~10세는 : 1회 150~200 mg (8~10 mL),3~6세는 : 1회 100~150 mg (5~8 mL),1~ 2세는 : 1회 50~100 mg (3~5 mL)을 1일 3~4회 복용합니다.체중이 30 kg 미만인 어린이는 1일량이 500 mg (25 mL)을 초과해서는 안되며 공복시 투여는 피하는 것이 바람직하다.경구용시럽제심혈관계 : 임상연구 결과 고용량(1일 2400mg) 이부프로펜 사용이 동맥 혈전 증상(심근경색증 또는 뇌졸중)에 대한 위험성을 다소 증가시킬 수 있다고 나타났다위장관계 위험: 이 약을 포함한 비스테로이드성 소염진통제 복용시 위장관의 출혈, 궤양 및 천공(뚫림) 등 치명적일 수 있는 중대한 위장관계 이상반응이 나타날 수 있다간호문제번호간호진단(문제)발생일1식욕부진과 관련된 영양 불균형1/42잦은 설사와 관련된 전해질 불균형1/33지식부족과 관련된 비효과적 대처(8) 간형 양상 또한 없었다.퇴원 당일 판독된 대상자의 stool lab에서는 살모넬라, 비브리오, 시겔라, 대장균이 검출되지 않았다.대상자의 식이 또한, ‘1/3부터 ~ 1/5 까지 금식 -> 소아 죽식 기준 죽 2숟가락 -> 소아 죽식 기준 종이컵 한컵‘ 으로 증가하고 있는 양상을 보여 예정되로 퇴원 절차를밟았다. 그리고 퇴원 이후에도 장내 균총 정상화를 위해 처방된 람노스 과립과, 소화 기능 이상일 경우 투여하는 포리부틴 드라이 시럽을 처방받은 일수(5일)만큼 복용하도록 교육한다.9) 질병에 관한 문헌고찰 (원인, 병리 기전, 임상증상 치료 및 간호)정의 : 위장염은 구토, 설사 또는 두 가지 모두를 초래하고 경우에 따라 열이나 복부 경련을 동반하는 소화관 염증이다.각각 독립적으로 일어나기도 하지만, 실제로는 대개의 경우 위염 ·장염이 동시에 발병되면서 하나의 병상(病像)을 나타내므로 일괄해서 이르는 말이다. 급성 위장염은 여러 종류의 식중독균에 의한 경우를 비롯하여 감기나 기관지염등으로 위장염의 증세를 일으키는 경우도 많다. 그 밖에 소화가 잘 안되는 음식을 과식하거나 배를 차게 한 탓으로 일어나는 설사도 여기에 포함된다.병태생리 : 급성 위장염은 단기간의 염증성 과정으로 과도한 알코올 섭취, 약물의 부작용, 심한 신체적 스트레스, 외상, 부식성 또는 독성물질의 섭취, 방사선 노출과 세균성 오염, 살모넬라나 포도상구균과 같은 세균성 독성이 들어있는 식품이나 물의 섭취 등과 같은 많은 원인들에 의해 유발될 수 있다. 주로 미란 상태를 일으키며, 위장관 출혈을 유발하는 모든 요인의 약 10~30%가 이러한 급성 위장염으로 인해 발생한다. 위장염은 간혹 정확하지 않지만 “위장 독감”이라 부르며, 소아들에게 가장 일반적인 소화 장애에 해당된다. 중증 위장염에 걸리면 구토와 대변으로 체액이 손실되기 때문에 탈수와 혈중 화학물질(전해질)의 불균형이 발생한다.일반적으로 증상은 식욕부진, 오심, 구토, 복부 경련, 설사, 상복부 통증, 열 등의 증상과 무통성 위장관 출혈이 있다.

의/약학| 2023.04.14| 19페이지| 2,500원| 조회(1,169)

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A +자료 비골골절 케이스, Nasal fracture (성인간호학 케이스) - 표지포함 24 P, 간호과정 2개, 출처 및 양식완벽

Ⅳ. 사례연구보고서Ⅳ. 사례연구보고서1. 사례보고서 양식임상실습 사례보고서- [비골골절] 대상자 -교 과 목성인간호학실습Ⅱ실습기관00병원실습기간2022.07.19.~2022.07.30학 번이 름제 출 일2022.07.30담당교수교수님대 학 교 간 호 학 과1. 간호사정(도구에 없는 내용은 추가하여도 됨)자료수집일: 2022.07.02정보제공자: 본인1] 개인력이름 : 정00연령 : 53 성별 : F주소 : 00시 00군결혼상태 : 미혼종 교 : 무교직 업 : 회사원학 력 : 대졸입원일 : 2022.07.02수술일 : 2022.07.07진단명 : 비골의 골절, 폐쇄 수술명 : 코 골절의 비관혈적 정복술일반적으로 이용하는 건강관리 기관 : 없음입원동기: 2022.07.02., 사무실 바닥에서 미끄러져 코뼈 골절되어 응급실에서 CT, X ? ray 찍고, 판독결과 수술 위해 입원2] 건강력1) 현병력?현재 가장 불편한 점은 무엇인가(주 호소)? 코의 통증?이 증상은 언제 처음 나타났는가? 07.02 사무실 바닥에서 미끄러져 외상 입은 이후?얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속 되었는가? 넘어진 직후부터 당일 저녁까 지 열감이 느껴지며 간헐적으로 1분마다 쑤시는 코의 통증, 응급실 이송 후 NRS 통증사 정 결과 7점?어는 경우 더 악화가 되는가? 코에 물리적 압박이 가해지는 경우?증상완화를 위해 취한 중재는 무엇이면 경과는 어떠했는가? 수술 이후 부기완화 및열감 해소를 위해 얼음팩을 수시로 하였음, 효과적이라고 판단?통증의 경우 어디가, 어떻게, 얼마나 아픈가?: 열감이 느껴짐과 간헐적으로 1분마다 쑤시는 코의 통증, NRS 통증사정 결과 7점?현재 투여하고 있는 약은 어떤 것이 있는가?: 브로다 제장용정, 크리페낙정 , 아클론정, 뉴페리손정, 애드칼정, 엽산 트라마돌주, 크라비트정500mg, 아세트 아미노펜2) 과거력?과거에 질병을 앓은 적이 있는가? 있다?있다면 언제 무슨 질병을 앓았고 어떻게 대처했는가?2018.10 코리뼈 골절 : 교정술 후 도수치료 실시질 요법으로 인한 통증 완화통증관리 및 불안, 공포, 분노, 우울 등의 정서변화골절부위 부종과 멍으로 인해 대인관계에서 심리적으로 위축되었다고 말함③ 체온조절체온의 변화양상(최근 5일간 변화양상) _________________항시 정상 체온을 유지체온조절과 관련된 투약여부 _________________해당 없음④ 감정입원 후 기분 상태(분노, 짜증, 우울, 무기력, 허무, 죄책감)직장 결근 및 사회생활 단절로 인한 무기력함질병의 대한 대상자의 반응 불쾌한 감정을 보인다.⑤ 감각과 운동보행상태 : 정상, 자세 : 정상근력(G0∼G5, 양쪽 상하지) : 오른쪽 다리 : G5, 왼쪽 다리 : G5(근시, 원시, 난시, 약시, 복시, 백내장, 녹내장 여부)안경 미착용 렌즈 미착용 의안 해당사항 없음청력 정상 보청기 해당사항 없음 분비물/이통/이명 해당사항 없음미각 정상 후각 정상 촉각 정상12 뇌신경 검사(표재성반사: 각막, 구개 및 인두반사 포함): 안면 근육 사용을 요구하는, 5신경(삼차신경), 7신경(안면신경)에 문제가 있음. 특히 7번 안면 신경의 경우, 코의 부종으로 인해 일부 얼굴 표정을 수행하는데 있어 어려움이 있음.(6) 의사결정① 스트레스/대응스트레스 요인안면 골절로 인한 석고붕대 적용 및 부종스트레스 관리방법같은 병실 환자들과의 대화이용 가능한 체계가족 방문상태: 방문 없음 주 간병자: 없음② 건강관리입원중 치료 및 건강관리에 관한 이행상태각종 검사에 매우 협조적퇴원 후 건강관리법에 대한 기대 및 의견추후 물리적 손상이 가해지지 않도록각별히 주의할 필요가 있음건강관리를 위해 특별히 사용하는 민간요법 및 약물 : 냉찜질 적용, 안면 보호 마스크 착용, 칼슘제 복용중③ 의사결정대상자의 의사결정 능력 및 양상정상의사결정에 가장 큰 영향을 주는 사람본인(7) 지각과 인지교육 시 장애가 되는 요인없음, 매우 의욕적임지식정도(질병 및 합병증, 검사, 수술, 치료, 예후): 검사에 협조적, 합병증 및 예후에 대 한 관심도가 높음질병에 관한 잘못된 믿음없음질병 정도와 위치를 파악하기 쉽고, 다른 얼굴뼈의 동반 손상 유무를 파악하는데 용이합니다. 특히 3D 영상의 경우 골절 부위와 주변 부와의 연관 관계를 파악하는데 큰 도움이 됩니다.5. 치료: 치료는 골절된 뼈 조각을 제자리에 다시 정렬하여 고정하는 것인데 정복술(reduction)이라 부릅니다. 보통 외상 직후에는 골절로 인한 출혈 때문에 골절 부위가 많이 부어 정확한 골절의 정복이 어렵습니다. 따라서 일반적으로 소아에서는 3~7일 이내, 성인에서는 5~10일 이내에 수술을 하지 않고 교정하는 정복술을 시행하는 것이 바람직합니다. (손상 후 한두 시간 내에 환자가 내원하였고, 부종이 없다면 이러한 지연기를 두지 않고 바로 치료할 수 있다)골절이 전위되지 않았고, 다른 결함이 없다면 굳이 정복술을 시행하지 않고 관찰만으로 충분하며, 한쪽으로 휘어진 단순한 골절은 국소 마취 하에 기구를 코 안으로 넣어 골절된 뼈를 맞추어주는 것이 최선의 방법이지만, 비중격 골절이 같이 존재하거나 양측성으로 심하게 함몰된 골절 등의 경우에는 정복술로 실패할 확률이 높습니다. 이런 경우에는 추후 성형수술이 필요할 수 있다.정복술은 단순 함몰 및 골절인 경우 시행하는 비관헐적 정복술과, 개방된 피부상처가 있는 경우 시행하는 관헐적 정복술로 나누어집니다. 각각의 특징을 살펴보면 다음과 같습니다.비관헐적 정복술 : 비관혈적 정복술의 방법은 단순 함몰 골절인 경우 보이스 또는 프리어 같은 거상기에 바세린 거즈를 감아 이용하고, 넣는 깊이는 코의 입구에서 골절 부위까지의 거리를 바깥코에서 측정하여 결정하게 됩니다. 코안으로 기구를 넣어 골절된 조작의 아래 부분에 기구를 위치시킨 후 골절을 일으킨 힘의 반대방향(주로 바깥쪽 앞쪽)으로 힘을 가해 골절된 조각을 정복하게 됩니다. 이 때 코 밖에서 반대편 손으로 함몰되어 있다가 정복되어 올라오는 조각을 느끼며 적절한 위치를 잡아주게 됩니다. 만약 반대편으로 돌출된 골절이 동반되어 있는 경우는 코쪽으로 동시에 압력을 가해 코뼈 피라미드의 위치를 적절히돌 주 50mg/dL(Tramadol HCl Injection Hawon)응급실 이송 후 극심한 통증 호소로50mg, 근육주사 실시, 5시간 이후 추가 투여수술 이후통증을 완화하기 위해 50mg, 근육주사 실시, 5시간 이후 추가 투여수술 하루 후19시경 통증을 호소,통증을 완화하기 위해 50mg, 근육주사 실시NRS 통증 사정 점수가 4점 이상 시 트라마돌 진통제 투여 처방이 이루어졌음 이 약의 투여량은 환자의 통증 강도와 임상반응에 따라 조정되어야 한다. 일반적으로 통증을 해소할 수 있는 최소 용량을 투여하기에, 골절 직후 및 수술 후 통증을 완화하기 위해서만 투여하였음6. 식이요법날짜Diet7월 2일7월 3일7월 4일7월 5일7월 6일임상적 의의(참고문헌)HD #OP #조식R/DR/DR/DR/DR/D1일 3끼, 2000Kcal정상식이 제공중식R/DR/DR/DR/DR/D1일 3끼, 2000Kcal정상식이 제공석식R/DR/DR/DR/DR/D1일 3끼, 2000Kcal정상식이 제공7. 약물요법 (임상적으로 의미있는 것을 중심으로 작성)약명투여기간경로용량빈도투여목적부작용브로다 제장용정100mg2022.07.07구강투여100mg1일 2회 복용부종(부기)을 동반한 염증 증상의 완화, 외상 또는 수술 후의 부종이 약은 유당을 함유하고 있으므로, 갈락토오스 불내성, 유당분해효소 결핍증 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애 등의 유전적인 문제가 있는 환자에 게는 투여하면 안 된다크리페낙정100mg2022.07.02구강 투여100mg1일 2회 복용류마티스 관절염, 골 관절염 및 견갑상완골의 관절주위염, 치통, 외상 후 생기는 염증, 요통, 좌골통, 비관절성 류머티즘으로 인한 통증 완화매일 세잔 이상 정기적으로 술을 마시는 사람이 이 약이나 다른 해열진통제를 복용해야 할 경우 반드시 의사 또는 약사와 상의해야 한다. 이러한 사람이 이 약을 복용하면 위장출혈이 유발될 수 있다.아클론정2022.07.02구강 투여100mg1일 2회 복용류마티스 관절염, 골 관절염 및 견갑상완골의 관절 기능항진증,빈혈, 실혈, 백혈병, 과탈수RBC4.0▼심한 설사, 탈수, 급성 약중독, 폐섬유증, Polycythemia, Secondary빈혈, 골수기능부전, 용혈성빈형, Rheumatic fever, Addison's disease 출혈WBC(White Blood Cell)7.3▲급성감염, 홍역, 외상, 백일해약이나 급성 백혈병 등에 의한 골수 기능 저하ESR14▲감염 여부M:0-10mm/hrF:0-20mm/hrAcute TB, Rheumatic fever채혈시 응혈된 것이 섞일 때, 혈당이 높은 경우, 다혈구증, 피브리노겐이 적을 경우Plt (Platelet)178정상외상, 심장병, 만성췌장염, 비장절제술, 결핵바이러스 감염, 폐렴, 알러지, 급성백혈병, 용혈장애, 수술후, 에이즈 등방사선검사Chest PANo active lesion in the lungsVenous Blood Analysis검사명검사목적정상범위(단위)검사결과결과의 해석HCO3-전해질 패널의 일부로 전해질이나 산-염기 불균형을 선별하거나 이미 알고 있는 불균형 상태를 모니터하기 위해 검사함22-26 mmol/L24이상 없음PCO2폐와 몸의 순환기능을 보는 지표27-50 mmHg35이상 없음Urea혈액 안의 요소질소를 측정0.44-1.27 mmol/L1.15이상 없음APTT출혈질환과 혈전질환 가능성 평가, 비분획형 헤파린 항응고제치료중인 환자 모니터링25-40 s34이상 없음운동Activity0 : 명령 또는 자발적으로 사지 운동 전혀 불가1 : 명령 또는 자발적으로 사지 중 2부위 운동 가능2 : 명령 또는 자발적이로 사지 중 4부위 운동 가능호흡respiration0 : 무호흡1 : 호흡곤란 또는 호흡운동 제한2 : 깊게 호흡하고 기침 가능순환circulation0 : 마취 전 혈압상태 +_50%이상1 : 마취 전 혈압의 +_20~50% 이내2 : 마취 전 혈압의 +_20% 이내의식consciousness0 : 반응 없음1 : 이름을 부르면 반응2 : 완전히 각성한 상태피부색color

의/약학| 2023.04.14| 24페이지| 2,500원| 조회(1,156)

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A +자료 당뇨케이스, 2형당뇨, DM (성인간호학 케이스) - 표지포함 22 P, 간호진단 3개, 간호과정 2개, 출처 및 양식완벽

Ⅳ. 사례연구보고서Ⅳ. 사례연구보고서1. 사례보고서 양식임상실습 사례보고서- [제 2형 당뇨병] 대상자 -교 과 목성인간호학 실습실습기관병원실습기간2022.07.05.~07.16학 번이 름제 출 일담당교수교수님00 대 학 교 간 호 학 과1. 간호사정(도구에 없는 내용은 추가하여도 됨)자료수집일: 2022,07,08~07.14정보제공자: 본인1] 개인력이름 : 최00연 령 : 71성 별 : M주소 : 00시 00구결혼상태 : 기혼종 교 : 무교 직 업 : 사업가 학 력 : 대졸입원일 : 2022.07.06수술일 :진단명 : 상세불명의 합병증을 동반한 2형 당뇨 수술명 :일반적으로 이용하는 건강관리 기관 : 해당사항 없음입원 동기 : 본원에 DM 진단받은 분으로, 혈당조절 위해 외래 입원2] 건강력1) 현병력?현재 가장 불편한 점은 무엇인가(주 호소)? 상세 불명의 원발성 고혈압과 상세불명의 합병증을 동반한 2형 당뇨로 인한 근육통과 변비?이 증상은 언제 처음 나타났는가? 18년전, 2003년 원인불명의 근육통 발생?얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속 되었는가? 첫 발병이후, 18년간 만성적인 근육통에 시달림, 변비와 무기력증, 어지럼증의 경우 2014년 이후 발병?어느 경우 더 악화가 되는가? 파악할 수 없음(환자가 모르겠다고 답함)?증상 완화를 위해 취한 중재는 무엇이며 경과는 어떠했는가? : 무력감과 근육통 예방을 위해 헬스, 걷기 운동을 주기적으로 하였음. 경과가 좋지 않아 약물 치료 및 집중관리를 위해 입원 결정함?통증의 경우 어디가, 어떻게, 얼마나 아픈가? 온 몸에 힘이 없고 무기력해지는 증상과 어지럼증이 동반된 두통으로 인한 보행 장애, 왼쪽 다리에 찌릿찌릿한 통증 양상의 관절통 NRS 6점, 활동 시 어깨가 움직이기 어려워지고 찌릿찌릿한 통증 NRS 7점?현재 투여하고 있는 약은 어떤 것이 있는가? 휴마로그, 세비카정5/20mg, 로수로드정20mg, 페브릭정 40밀리, 란스톤엘에프디티정15mg, 듀피락 이지 시럽2) 과거력?과거에 질병을 앓루술 : 해당없음(4) 성 욕구성생활 만족도________알수없음질병으로 인한 성기능의 변화______알수없음_____(5) 안전과 안정욕구① 피부 통합성피부사정(색, 탄력성, 병변유무) 늘어지는 양상을 보이다가 정상으로 돌아옴피부병변과 부위 해당없음(발적, 소양증, 점상출혈, 두드러기, 발진, 타박상, 찰과상, 자상, 부종, 궤양 등)② 통증통증양상(부위, 강도(0∼10), 시작시기와 기간) 07/12 식후 13시경 견갑통 호소, NRS 6점방사통 여부 해당사항 없음 부위 해당사항 없음 촉진요인 해당사항 없음완화요인 온.냉찜질 요법으로 인한 통증 완화통증관리 및 불안, 공포, 분노, 우울 등의 정서변화계속적인 치료와, 관리를 통해 극복할 것이라고 말하며 긍정적인 성향을 보임③ 체온조절체온의 변화양상(최근 5일간 변화양상) _______항시 정상 체온을 유지,36.1 ? 36.7 ? 36.0 ? 36.3 ? 36.6__________체온조절과 관련된 투약여부 ______해당 없음_________④ 감정입원 후 기분 상태(분노, 짜증, 우울, 무기력, 허무, 죄책감)입원 후 치료를 받으면 건강하게 퇴원할 수 있다 생각함(긍정적임)질병의 대한 대상자의 반응 질병에 대한 관심이 부족하고, 성격 자체가 다소 낙천적임⑤ 감각과 운동 보행상태 보행과 대부분의 일상생활 동작을 완벽하게 수행하나 간혹 수행시간이 느리거나 양상이 비정상적이며 수정 바델 지수 93점 자세 정상근력(G0∼G5, 양쪽 상하지) 오른쪽 다리 : G5, 왼쪽 다리 : G4이며 살짝 반응이 느림(근시, 원시, 난시, 약시, 복시, 백내장, 녹내장 여부) 2018년 중등도 근시 진단안경 착용 중 렌즈 미착용 의안 해당사항 없음청력 정상 보청기 해당사항 없음 분비물/이통/이명 해당사항 없음미각 정상 후각 정상 촉각 정상12 뇌신경 검사(표재성반사: 각막, 구개 및 인두반사 포함) 정상(6) 의사결정① 스트레스/대응스트레스 요인 당뇨식이에 대한 스트레스스트레스 관리방법 야구 경기 시청이용 가능한 체계 TV, 만성 합병증이 발생할 수 있습니다. 따라서 건강한 생활습관과 체중조절, 약물치료를 통해 혈당을 잘 관리하고, 정기적인 진료와 지속적인 추적검사를 통해 합병증을 예방하는 것이 중요합니다.제2형 당뇨병은 췌장에서 인슐린 분비가 혈당을 정상으로 낮출 만큼 충분히 나오지 않거나 인슐린 저항성이 증가하여 발생하는 질환입니다. 당뇨병을 진단받았을 때 이미 췌장의 인슐린 분비기능은 거의 절반 수준 이하이며 당뇨병의 유병기간이 길어지면 이 기능은 더욱 떨어진다고 알려져 있습니다. 따라서 당뇨병이 잘 관리되지 않으면 췌장의 인슐린 분비기능은 계속 떨어지고, 인슐린 저항성은 증가되어 혈당이 계속 더 올라갈 수도 있습니다.5. 당뇨병의 진단1) FBS방법 : 8시간 동안 수분을 제외한 음식을 섭취하지 않은 상태에서 혈당 검사결과- 정상: 70~110mg/dl- 당뇨병: 126mg/dl 이상- 공복혈당 장애: 111~125mg/dl 사이2) PP2방법 : 식사 2시간 후 혈액을 채취한다.결과 :- 정상: 70~110mg/dl- 당뇨병: 126mg/dl 이상3) 당화 혈색소방법 : 팔의 정맥에서 혈액을 채취하여 검사를 시행합니다.결과 :- 정상: 4.0~6.0 %- 당뇨병 : 6.5%4) 당화 알부민방법 : 7~10일간의 혈당조절을 측정하는 것입니다.목적 : 혈당을 원하는 수준으로 주의깊게 조절하는 상태일 때 사용하게 됩니다.5) 경구 당부하방법 : 아침 일찍 굶은 상태에서 시행하게 되며, 검사 시작 시 혈액과 소변을 수집한 후 100g의 포도당을 마시고 1시간, 2시간, 3시간 간격으로 혈액과 소변을 수집합니다.주의사항 : 포도당 섭취 후에도 음식을 섭취할 수 없고 소변 생성을 자극하기 위해 수분은 섭취할 수 없습니다.결과 : 그래프로 그려 혈당이 정상으로 돌아오는데 얼마나 오래 걸리는지 확인합니다.- 정상: 55세 이하에서는 2시간 이내 혈당이 정상으로 돌아와야 함- 비정상: 혈당이 정상으로 돌아오는 시간이 더 길거나 돌아오지 않음6. 당뇨병의 약물요법 ? 경구혈당 강하제작용 료를 위함이 약은 저혈당증을 일으킬 수 있으므로 주의하여 투여하고 저혈당증에 관한 주의를 환자 및 그 가족에게 철저히 주지시켜야 한다.세비카정22.07.06 이후 매일 투여 이후 혈압 농도에 따른 조절경구1일 1회 1정매일 같은 시간(아침 식후 복용)혈압이 적절하게 조절되지 않는 본태성 고혈압의 치료임신 2,3기인 임부에 레닌 ? 안지오텐신계에 직접 작용하는 약물 투여 시 태아 및 신생아에게 손상 및 사망까지 유발할 수 있다.로수로드정22.07.06 이후 매일 투여 이후 LDL 콜레스테롤 수치, 치료 목표 및 환자 반응에 따라 조절경구초회 용량은 1일 1회 5밀리그램이며, 유지용량은 1일 1회 10밀리그램이다.식사와 상관없이 하루 중 아무 때나 복용 가능하다.원발성 고 콜레스테롤혈증이 식이 및 운동으로 조절이 안될 경우, 식이요법의 보조제이 약을 포함하여 스타틴 계열 약물을 복용한 환자에서 치명적 및 비치명적 간부전 관련 시판후 사례들이 드물게 보고되었다, 운동이나 기계작동시 이 약 투여로 인하여 어지러울 수 있음을 고려하여야 한다.듀파락 이지시럽2022.07.06. 이후 매일 투여, 이후 변비 양상에 따라 조절경구(시럽제)처음 2~3일간 1일 15~30ML를 아침식전에 경구투여하고 그 후 계속 10~15ml를 투여한다. 심할 경우 45ml까지 투여 가능하다아침 식전에 투여하도록 한다.만성 변비 및 영유아 혹은 분만 후 변비 예방을 위해소화기계 이상반응으로 트림, 경련성 복부 불쾌감, 설사, 때때로 복명, 복부 팽만감, 복통, 식욕부진, 구역, 구토가 나타날 수 있다,장기 또는 과량투여 시, 체액 손실 및 저칼륨혈증, 고나트륨혈증 등의 전해질 이상이 나타날 수 있다.8. 임상소견 및 진단적 검사(진단검사는 방사선검사, 핵의학 검사, 심전도 검사, 내시경 검사 등 진단적 검사를 실시한 경우 이를 기재바람)1) 임상병리검사 중 혈액 검사날짜임상병리검사7월 08일정상 범위임상적 의의(참고문헌)BUN(urea nitrogen)24.9mg/dL5~23mg/dL암모니아 수치가 178로 높은편에 속하고,HDL콜레스테롤의 경우 기준치인 60을 초과한 63으로 마찬가지로 높은 수치이며,240의 기준치를 초과한 총 콜레스테롤,200의 기준치를 초과한 중성지방의 수치로미루어 보아 대상자는 4개 검사항목 모두정상범위를 벗어난 이상 지질 혈증이라 할 수 있다.9. 간호과정1) 의미있는 자료 분석을 통한 간호문제 도출건강기능양상의미있는 자료(주관적 & 객관적 자료)해석 및 평가근육 통증어깨 관절 및 왼쪽 무릎관절 통증 NRS 7점을 호소NRS통증척도 10점 중 7점에 해당하여 통증으로 인한 불편함을 겪고 있다고혈압, 당뇨V/S측정 결과 142/85이며당화혈색소 수치 7.3,F B S BST 측정결과 272 기록하였고콜레스테롤 4종 검사 또한 검사 항목 모두 정상 범위를 벗어난, 이상 지질 혈증이 확인 되었음.혈압, 당화혈색소, BST, 콜레스테롤 수치 모두 비정상적으로 높은 수치를 기록하였고 전문적인 관리 및 치료가 필요하다.시력 장애20년도 당시 고혈압성 망막증(diabetic retinopathy)을 진단받았으며,대상자는 중등도 근시를 앓고 있음대상자의 근육 통증과 더불어 보행 시 사고위험과 함께 야간 낙상 주의가 우려됨지식 부족본인의 진단에 대한 설명을 받았음에도 불구하고 “그냥 시간이 해결해 주겠지”라고 단순하게 생각대상자의 주진단인 DM에대한 지식이 부족함2) 간호문제 목록(우선순위 적용)번호간호문제발생일1치료적 처방에 대한 불충분한 지식과 관련된 비효과적 건강관리07/062시력저하와 관련된 낙상 위험성07/053불안정한 혈당위험과 관련된 근육통증07/053) 간호진단과 간호계획(우선순위 적용)(예시)간호사정주관적 자료“이 몸 아픈거 시간이 해결해 주겠지요” (7/05)라운딩 회진 시 몰래 딸기우유 및 과자를 먹고 있는 흔적을 발견함 (7/07)객관적 자료1. 진단명이 type 2 diabetes mellitus, with unspecified임2. 혈당 조절이 안되어 이를 조절하기 위해 입원함.(입원 시 BST 결과 256)3.다.

의/약학| 2023.04.14| 22페이지| 2,500원| 조회(1,151)

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A +자료 골반염 케이스, pelvic inflammatory disease (모성간호학 케이스) - 표지포함 13 P, 간호진단 1개,출처 및 양식완벽

00대학교 간호학과교 과 목모성간호학 실습실습기관00병원실습기간2022.01.17 ~ 2022.01.21학 번이 름제 출 일2022.01.21담당교수교수님분 량표지포함 P 13장임상 실습 사례보고서1. 일반사항 간호 사정일 : 2022.01.13성명 : 최 00 성별: F나이: 24세 정보제공자 : 본인신장___161___cm 현재 체중 51.5__kg입원일 : 2022.01.13. (응급실, 도보)입원 사유 : 입원 3일 전부터(1/10) 지속적으로 쑤시는 골반과 하복부 통증과 열감이 느껴진다고 하였고, 37도 이상의 발열 (최대 37.7도)을 동반하였음.신체 활동을 할수록 심해진다고 하였고, 배뇨시에도 화끈거림이 느껴진다고 하였음. 응급실 방문(20:30) 후 실시한 STD 검사에서 ‘Chlamydia trachomatis’균이 검출되었고 이후 외래 주치의와 면담 후 입원 결정진단명 : Female Pelvic inflammatory disease2. 건강력? 산과력 : G : 0 / T : 0 / P : 0 / A : 0 / L : 0 , 0-0-0-0-0(총 임신횟수, 37주 이후 만삭 분만수, 조산 출산수, 자연 유산, 현재 생존아의 수)? 월경력 : 월경 주기 - 28일 / 월경 기간 ? 5일 / 출혈량 : 40ml# 단, 심한 스트레스나 반복된 야근 시 월경이 불규칙해지고,월경량이 일정하지 않은 경향이 있다고 말함? 피임력 : 있음, 주로 콘돔과 경구 피임약 사용 / 자궁 내 장치의 경우 사용 경력 없음? LMP : 2022.01.05 EDC : 해당 없음? 알레르기 여부 : 없음? 배설 상태 : 대변 일 1회, 오후 18시경 / 소변 일 5~6회, 주기 불명확? 수면 상태 : 일 7시간 수면 (00:00~07:00)입원력 및 수술력(appendicitis / 2018.04.07. **대학교 병원)특이사항 : 현재 배우자나, 연인 및 성 파트너가 없어 같이 치료해야 하는 인원은 없음3. 현재의 건강문제① 전체적 외양 : 이상 없음② 주 호소(chi고 약간의 따가움 동반, 소변을 본 이후에도 ‘개운하지 않고 찝찝하다’라고 표현하였음? 야뇨증：없음 요실금：없음 핍뇨：없음 빈뇨：없음정서 상태외롭고 절망적인 태도 : 입원 일주일이 되가는 시점(1/20)에, 코로나로 인한 면회 제한으로외롭다고 표현함그룹 참여 저조 : 해당 없음활동에 대한 관심 결여 : 해당 없음공격적 행동을 보임 : 해당 없음초조해 함 : 담당 간호사에게 골반염으로 인한 입원 때문에, 직장에 나가지 못하는 것에 대해 초조해하고 불안하다고 표현함 (1/15)정의 : 골반염이란 자궁 내경관에 번식하고 있던 세균이 자궁내막과 나팔관, 혹은 복강까지 퍼지면서 염증을 일으키는 것을 말한다.한 줄로 정의하자면, 자궁 내경관에 번식하고 있던 세균이 자궁내막과 나팔관, 복강까지 퍼지면서 염증을 일으키는 질환이다.원인균1. 임균 : 임질은 Neisseria gonorrhoeae에 의한 감염으로, 골반 염증성 질환의 원인 중 가장 빈도가 높다. 임균은 생식기능에 가장 파괴적인 영향력을 준다. 광범위한 염증을 유발하며 난관을 손상시키고, 치유 후 난관 폐쇄나 협착 및 유착을 일으켜 생식능력 상실을 가져올 수 있다.2. Chlamydia trachomatis : 질 분비물 배양검사에서 보면, chlamydia trachomatis 에 의한 감염이 성병 질환 중 가장 빈도가 높다. 이는 하부 생식기인 질에만 국한되어 난관염을 초래하지 않지만 급성 난관염 여성의 난관체에서 chlamydia trachomatis를 검출할 수 있으므로 골반염증성 질환의 감별진단에 chlamydia 감염 여부를 꼭 고려한다.3. 화농균 : 대장균, 연쇄상구균, 장구균 등의 병원체에 의해 야기된 골반염이다. 이런 미생물 감염은 농성 난관 혹은 골반 농양을 일으키는 중대한 원인균이 된다. 산후나 유산 후 환오균에 의한 감염이 흔하다.진단 : 우선 진찰을 통해 골반강 내의 염증 징후를 확인하는 것이 중요하며, 의사는 이 경우 내진(여성의 생식기 안에 손가락을 넣어 만져 보면서 진찰하는 것)을 이 심할 때, 약물 복용이 잘 이루어지지 않을 것으로 예상될 경우에는 입원 치료를 해야 한다. 입원 후 열이 없어지고, 혈액 검사상 염증 수치가 정상화되고, 내진상 골반장기 통증이 없어지면 퇴원을 고려한다. 여성이 골반염에 걸린 경우, 원칙적으로 배우자에 대한 항생제 치료를 하게 되는데, 이는 골반염이 임질이나 클라미디아균 감염과 같은 일종의 성매개성 질환이기 때문이다.예방법 : 골반염과 같은 성매개성 질환에 걸리지 않는 가장 확실한 예방법은 이론적으로는 성관계를 갖지 않는 것이다. 현실적으로는 한 명의 배우자와 안전한 성생활을 한다면 성병 발생의 위험도는 낮아진다. 라텍스 콘돔은 많은 종류의 성병 예방에 효과가 있는 것으로 밝혀져 있다.임상관찰기록- I/O날짜항목intake경구I&O 조회 결과 없음I&O 실시하지 않는 환자임비경구outputurinestool기타BWt임상관찰기록- v/s1/13BPPRTSPO220:30120/60602037.49722:00130/706537.39824:00110/606037.2971/14BPPTSPO206:00104/566637.19912:00115/686837.39818:00138/557036.99924:00117/607037.0961/15BPPTSPO206:00108/766537.19712:00120/606836.89618:00136/756237.09624:00109/746337.297임상관찰기록- v/s1/16BPPRTSPO206:00113/71712037.39612:00117/687337.1-18:00135/666637.2-24:00110/606037.2-1/17BPPTSPO206:00114/566636.712:00125/686837.018:00138/557036.624:00119/607036.91/18BPPTSPO206:00118/766536.912:00120/606736.518:00137/746436.624:00119/736536.51/19BPPTSPO206:00116/607036.912:00123/627136.51선염, 기관지염, 류마티스성 관절염, 등)백혈구 및 백혈구 분획검사검사명검사목적정상 범위(단위)검사결과결과의 해석WBC감염체 또는 이물질에 대항하는 면역 기능을 하는 백혈구의 수치를 확인하기 위함혈액 1μL(마이크로리터) 당 4,000~10,00013000급성 감염이나 외상의 위험성이 존재한다.Lympocyte백혈구의 한 형태로 우리 몸의 면역 기능에 관여하는 세포인 림프구의 수치를 확인하기 위함20~50%56.5%림프구 상승은 면역 이상과 깊은 관계가 있다.바이러스성 감염, 만성간염, 림프구성 백혈병 등을 의미한다.seg.neut체내 방어의 가장 중요한 역할을 담당하고 있는 호중구의현재 수치를 의미한다.40~70%34.8%호중구 저하는세균성 감염(장티푸스), 바이러스성 감염(수두, 홍역, 풍진), 악성 빈혈을 의심해 볼 수 있다.간호문제번호간호진단(문제)발생일1염증과 관련된 급성통증1/132안위 손상과 관련된 불안1/153지식 부족과 관련된 비효과적 대처1/17간호과정주관적 자료① “요즘따라, 골반이 아프고 소변볼 때도 통증이 느껴져요 발열이 같이 나타나요(1/13)”② “아랫배가 제일 심하고 걸으면 더 심해져요 (1/13)”객관적 자료1. 1/13 NRS 통증사정 결과 5점이었고, 지속적으로 쑤시는 양상 보임, 배뇨통 동반2. 검사 결과 다음과 같음검사명검사목적정상수치대상자 수치STDSTD 12종 PCR검사는 하부요로 생식기 및 성매개 감염원인 균 12종을 동시에 검출할 수 있는 검사12종의 균에 대해NegativeChlamydia trachomatisPositiveCRP 수치 3.5mg / dL, WBC 13000, Lympocyte 56.5%, seg.neut 34.8%,ESR 22mm / hr3. 통증 완화를 위한 약물(트리돌)이 처방되었음을 Chart를 통해 확인함4. PID로 진단받고 입원 중임간호진단염증과 관련된 급성통증간호목표(장기/단기)장기목표 : 퇴원 시까지 대상자는 발열 증상을 보이지 않고, 통증이 NRS 3점 이하로 줄어든다.단기목표 :확인결과 이상 없음② 대상자에게, 1/14일부터 적절한 종류와 용량의 항생제를 투여하고, 효과를 보인 이후는 유지 용량을 복용했다.③ 대상자에게 반좌위 자세 유지와 온찜질에 대한 자가 교육을 실시하고, 하복부 통증 호소 시 시행하였다.④ 대상자에게 골반염 증상 완화와 합병증 예방을 위한 생활요법(완전히 치유될 때까지 성관계를 갖지 않기, 치유된 후 콘돔 사용의 중요성, 성병 및 골반염에 대한 주기적인 검진의 필요성)에 대해 교육하였다.⑤ NRS 통증 사정결과 4점 이상이 측정될 경우, 주치의에게 보고 후 진통제(트리돌)를 투여하였다 (1/13, 1/14, 1/15)간호 평가1. 단기 목표 : 부분 달성사유 : 대상자는 PID 예방법 및 생활요법(완전히 치유될 때까지 성관계를 갖지 않기, 치유된 후 콘돔 사용의 중요성, 성병 및 골반염에 대한 주기적인 검진의 필요성) 등에 대한 교육을 숙지하고, 본인이 직접 설명할 수 있었다.하지만, 통증 완화 교육의 경우 반좌위 자세 실천에 대한 노력이 부족하고 그 효능에 대해 의심을 하는 양상을 보였으며, 온찜질의 경우 ’효과가 그때뿐‘ 이라고 말하며 통증 발생 시 진통제만을 절대적으로 신뢰하는 양상을 보였다.재평가 : 계속된 교육에도 반좌위를 취하는데 어려움을 겪는다면 직접 시범을 보이고, 전문적인 이론적 근거를 들어 그 중요성을 교육한다.온찜질 또한 근육 이완과 통증 완화에 효과적이라는 충분한 설명에도 거절한다면골반염 치료에 효과적인 영양분인 미네랄, 비타민, 섬유질 등이 풍부한 해조류 음식과,해당 성분 영양제를 권유한다.2. 장기 목표 : 달성사유 : 대상자는 항생제 치료에 좋은 효과를 보였고 그 결과 통증과 발열 증세 모두 확연히 감소하는 모습을 보였으며, 비정상적인 질 분비물 양상은 없었다.대상자는 1/20 오전 08:50에 시행한 NRS 통증 사정 결과 3점을 기점으로,3점(1/20 ? 14:00) 2점(1/20 ? 19:00), 1점(1/21 ? 08:50)을 기록하였고, 이에 주치의와 면담 후 21일 16:00

의/약학| 2023.04.14| 13페이지| 2,500원| 조회(1,180)

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