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갑산선암 간호과정(수술과 관련된 급성통증) 보고서 A+ 받은 자료입니다. 문헌고찰과 간호진단 3개 각각 주관적 자료, 객관적 자료 포함과 간호과정이 꼼꼼하게 나와있습니다. 평가A+최고예요

1. 서론1) 연구의 필요성 및 목적갑상선은 목의 전면에 있으며, 목 부위에 튀어나온 부분의 2~3cm 아래에 있는 나비 모양을 한 장기로 갑상선 호르몬을 분비하는 곳으로 이곳에 생기는 암을 갑상선 암이라고 한다. 갑상선암은 전 인구의 4~7%에서 발견될 만큼 흔한 질병이며, 부검이나 초음파 검사 등으로 약 30~50%에서 발견된다. 대부분 양성 종양이며 악성종양(갑상선암)은 5% 이내에 불과하지만 내분비기관의 암 중 가장 흔하다. 갑상선암은 남성보다 여성에게서 3~5배 많이 나타난다. 본 연구의 목적은 갑상선암이 중요한 질환으로 암환자의 정신적, 심리적, 사회적으로 많은 변화를 초래하기 때문에 치료와 적절한 간호를 시행하지 않으면 심각한 문제를 초래할 수 있다. 특히 수술 후 신체적, 정신적인 변화로부터의 회복, 자신과 가족, 재발과 같은 매우 복잡한 상황을 마주하게 됨으로 간호의 중요성을 인식하여 대상자가 입원에서부터 퇴원 후까지도 건강하고 전과 같은 생활을 이어나갈 수 있도록 한다. 본 사례연구는 갑상선암의 질환명, 원인, 병태생리, 증상과 징후, 진단검사, 치료를 알아보고고 그에 따른 적절한 간호중재를 공부하여 대상자의 질환에 도움이 되는 간호 제공에 목적이 있다.2. 본론1) 대상자의 진단명 문헌고찰(1) 질환명Thyroid cancer (Malignant neoplasm of throid gland)갑상선암(2) 원인- 양성이 악성으로 변화되는 경우는 뇌하수체 호르몬 TSH가 갑상샘 장기간 자극- 유전적 요인- 갑상선암의 가족력- 요오드 부족 또는 과량 섭취- 갑상선암은 주로 40~60세에 나타나고, 남자보다 여자에서 2.5배 정도 많은 경향을 보인다(3) 병태생리- 갑상샘(thyroid gland)은 후두(larynx)의 앞쪽에 놓여져 있는 분비기관으로서 갑옷과 흡사한 구조이다. 위치적으로는 결후(Adam's apple)의 바로 아래 부위에 자리잡고 있다.- TH는 신체의 전반적인 물질대사율을 증가시키는 호르몬이다. TH는 기본적으로 타이로신(ty부에서 분비된 TRH는 뇌하수체 전엽을 자극하여 TSH를 분비하도록 한다. TSH는 갑상샘을 자극하여 TH를 분비하도록 한다.- 합성된 TH는 시상하부에 자극하여 TRH의 분비를 억제시켜 TH가 일정한 농도로 유지된다종류① 유두암(Papillary adenocarcinoma) : 40대에 많고 60%를 차지한다. 느리게 성장하는 종양으로 갑상샘에 만질 수 있는 결절이 나타난다. 약 50%는 국소 림프절에 퍼진다. 방사선 요법과 관련된 암인 경우 10~20년의 잠복기가 있을 수 있다. 작은 돌기가 돋아나온 모양을 가지며, 자라는 속도가 느리고 세포의 분화도 잘 되어 있어 치료 및 예후가 좋다② 여포암(Follicular adenocarcinoma) : 50대에 주로 많고 15%를 차지한다. 국소 림프절에는 드물게 퍼지고 기도나 근육, 피부, 목의 대혈관에 오게 되어 호흡곤란이나 연하곤란이 온다.③ 수질암(Medullary carcioma) : 40~50대에 많고 5~10%를 차지한다. 암은 가족력으로 올 수 있고 칼시토닌과 ACRH, 세로토닌을 분비하는 경향이 있다.④ 퇴화성 암(Anaplastic carcinoma) : 60~70대에 많고 5~15%를 차지한다. 가장 심하고 치명적인 단단한 형태의 암종이다. 모든 갑상선암 중에서 가장 드물다. 1년 이내에 광범위하게 전이된다.(4) 증상/징후- 주요 증상은 증식된 감상샘에 통증은 없으나 딱딱한 결절이 생기멸 이 결절은 급히 커지고 방사성 요오드를 흡수하지 않는다.- 때로는 림프샘이 커질 수 있고 질병이 진전된 경우에는 증식된 샘의 압력 때문에 호흡곤란과 쉰목소리, 연하곤란이 올 수 있다.- 결절이 크거나 최근에 갑자기 커진 경우, 걸절이 커서 기도나 식도를 눌러 호흡곤란 증상이나 음식물을 삼티기 힘들다.- 갑상선에 덩어리가 있으며 목소리 변화가 있고 결절이 매우 딱딱하게 만져진다.(5) 진단검사1. 미세침 흡인 생검- 갑상선암을 진단하는데 가장 중요한 검사로 일반 주사기로 결절에서 세포를 빨아들여(흡인) 채취한선결절이 있는 환자에서 악성결절(암)이 의심되는 경우 시행하게 된다.- 근육 주사나 채혈 시 사용하는 일반 주사기로 갑상선결절에서 세포를 흡인하여 검사한다- 조직검사에 비해 빠르고 안전하며, 가는 주사침을 사용하기 때문에 마취도 필요 없고, 통증도 덜하며 부작용이 거의 없다. 가격이 싸고 정확도도 90% 이상으로 매우 높다.2. 감상샘 스캔- 방사성 동위원소를 이용해 갑상선의 모양을 촬영하는 검사갑상선 기능과 갑상선 결절의 상태를 확인한다- 테크네치움 99엠 이라는 방사성 동위원소 소량을 정맥에 주사한 후 촬영한다- 갑상선의 위치, 크기, 모양, 기능 등을 예측한다- 악성과 양성을 구별하는 데 도움이 된다. 악성일 시에는 기능이 없어진 부분은 검게 나타나는 ‘냉결절’로 나타난다 -> 냉결절로 진단되면 반드시 세포검사, 조직검사 시행한다3. 초음파 검사- 양성인 낭포성 결절과 고형 결절을 구별하는 데 도움- 결절이 낭성인지 또는 고형성인지 확인- 결절의 크기 측정4. CT(컴퓨터 단층촬영)- 갑상선 암을 치료하는 과정에서 암의 진행 정도를 추적 관찰하는데 이용된다- 갑상선 주위의 조직을 세밀하게 관찰한다- 림프절 전이 유무를 파악한다(6) 치료- 투약① 유두암과 여포암의 세포막에는 TSH 수용체가 있으므로 갑상샘호르몬 대체요법을 실시하여 TSH를 억제하면 암세포의 성장을 억제하게 된다.② 미분화 갑상샘암(퇴화성암)과 감상샘 림프종 치료에는 화학요법으로 아드리아마이신(adriamycin)을 투여한다.③ 갑상선호르몬을 체내에서 만들어내지 못하므로 신체기능을 정상으로 유지하기 위해 평생 합성 갑상선호르몬을 복용한다.- 갑상선호르몬 투여? 수술 후 갑상선호르몬을 투여해 갑상선자극호르몬(TSH)의 농도가 높아지지 않도록 하고 유두암 또는 여표암의 성장을 억제하는 효과가 있다.? 갑상선 호르몬의 보충 및 갑상선암의 재발방지라는 두 가지의 목적을 위하여 갑상선 호르몬 투여는 반드시 필요하다.- 항암화학요법? 갑상샘암에 잘 반응하지 않기 때문에 수술이나 방사성 요오드 치료에 및 천공, 루 (fistula) 형성 등이 있다.- 방사성 요오드 치료 (131I요법)? 방사선을 내는 동위원소 옥소를 이용하여 우리 몸에 존재하는 갑상선암 세포를 제거하는 것이다.수술① 전체 갑상샘절제술 : 갑상선 좌우 양엽과 그 사이의 협부 등 조직 전부를 제거하는 수술이다. 유두암과 침윤성 여포암은 131I요법치료를 한 후 수술을 진행하며 림프절로 침범된 경우 림프절 절제술도 한다. 수질암은 131I요법이나 갑상샘호르몬 억제 치료에 반응하지 않기 때문에 전체 갑상샘절제술을 시행한다② 엽절제술(왼쪽 갑상선 절제술) :암이 침범한쪽의 엽을 제거하는 수술로 진행이 많이 되지 않은 유두암이나 양성종양일 경우 많이 시행한다③ 내시경 갑상선 절제술 : 눈에 띄지 않는 부분(가슴이나 겨드랑이 등 )으로 내시경을 넣어 수술하기 때문에 목에 상처가 생기지 않는다. 하지만 모든 환자에게 적용시킬 수 없어 크기가 작고 주변 조직이나 림프절로의 전이가 없는 경우에만 시행한다(7) 합병증 및 예후- 5년 이상 생존률이 96%, 10년 이상 생존률이 93%로 예후가 좋다. 그러나 드물게 갑상선 유두암이 오래 지속된 경우 역형성 갑상선암으로 변할 수 있으며 이는 예후가 좋지 않다.- 수술 중 부갑상선이 제거된 경우 혈중 칼슘농도를 조절하는데 문제가 생길 수 있으며 성대를 조절하는 신경이 손상받은경우 목소리에 변화가 올 수 있습니다.- 출혈과 혈종, 장액종, 수술 상처 감염, 유착, 되돌이후두신경 손상, 상부후두신경 손상, 저칼슘혈증, 림프액 유출- 신경이 부어 성대 마비 및 흡인이 발생할 수 있다.(8) 간호- 환자를 지지하는데 초점을 두고 수술을 받게 되었을 때는 수술전에 갑상샘기능을 정상 상태로 환원하고 유지시키는 것이 간호의 초점이다- 긍정적인 태도로 치료에 임하도록 격려한다- 수술 전 간호? 환자에게 갑상샘 절개부위와 크기, 수술 경과, 수술 후 봉합부위 긴장 감소를 위한 체위 등에 대한 교육을 실시한다? 정서적 지지- 수술 후 간호? 주요 합병증의 징후인 출혈, 회귀후두신? 통증을 완화하도록 진통제를 투여한다? 고탄수, 고단백식이를 권장한다? 수술 직후 삼키기 어려울 때는 유동식이나 연식을 먹도록 한다? 찬 음료를 마시는 것은 부종 감소에 도움이 된다다. 간호진단, 간호계획, 수행, 평가간호진단 기록지의미 있는 자료간 호 진 단진단명범주S :“목이 쑤시는 느낌이 들어요”“침이나 음식을 삼킬 때 조금 힘들어요”“목이 조금 부은 것 같은데 저녁이 더 심한 것 같아요”수술과 관련된급성통증안위O :- 진단명 : Malignant neoplasm of thyroid gland- 12월 6일 Lt thyroidectomy 수술 시행- 침 삼킬 때 얼굴을 찡그리는 모습이관찰됨- 목이 따끔거리고 쑤신다는 느낌이 든다고말함- NRS 6점- Neck op site swelling 및 oozing 관찰되지 않음- V/S stable12/612/712/8100/60-84-20-36.4121/85-84-20-36.5120/76-90-20-37.1S : “새벽에 자주 깨요”“하루에 4시간 이상 잠들지 못해요”“새벽에 2,3번은 깼다가 잠들어요”입원 후 환경변화와관련된수면 양상 장애활동/휴식O :- 진단명 : Malignant neoplasm of thyroid gland-12월 6일 Lt thyroidectomy 수술 시행- 입원 후 수면시간이 4시간으로 줄어듦 (평소7시간)- 잠에서 깨 복도를 돌아다니는 모습이 관찰됨- 낮동안에 하품을 자주 하는 모습이 관찰됨S : “갑상선 암은 들어보기만 했었어요”“너무 갑작스럽게 갑상선 암이라고 진단 받았어요”“들어보기만 한 병이 나한테 일어날지 몰랐어요”질병과 관련된지식 부족지각/인지O :- 진단명 : Malignant neoplasm of thyroid gland- 12월 6일 Lt thyroidectomy 수술 시행- 갑상선 암에 대해 인터넷으로 찾아보는 모습이 관찰됨- 목에 있는 수술부위를 낯설어하는 모습이 관찰됨간호계획 기록지간호진단 : 수술과 관련된 급성통증목적 : 대상자의 통증완화를 위한 간호중재를 말한다

의/약학| 2023.02.21| 8페이지| 2,500원| 조회(368)

간호진단, 갑상선암, 간호과정, 문헌고찰, 수술과 관련된 급성통증

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거미막하 출혈 간호과정 보고서 A+받은 자료입니다. 문헌고찰&간호진단(급성통증)&간호과정에 이론적 근거까지 꼼꼼하게 있는 자료입니다. 많은 도움 되길 바랍니다.

1. 서론1) 연구의 필요성 및 목적뇌는 중추신경계로서 말초신경계와는 달리 한번 손상되면 다시는 재생될 수 없다. 우리 몸의 모든 부분을 담당하고 있기 때문에 뇌와 관련된 질병은 중요하게 연구되어지고 있다. 거미막하출혈은 출혈성 뇌질환의 하나로 초기에 적절하게 치료하지 못할 경우 합병증이 생길 가능성과 사망률이 매우 높은 질환이다. 대개 55세에서 65세 사이에 호발하며, 대개는 증세가 나타나지 않다가 갑자기 심한 두통과 구토를 일으키고 의식을 잃어 혼수상태에 빠진다. 한 번 출혈하면 50%는 재발하기 쉽고 발작이 거듭될수록 사망률이 높아진다. 거미막하출혈에 대한 치료와 간호의 중요성을 인식하며 본 사례연구는 거미막하출혈의 질환명, 원인, 병태생리, 증상과진단검사, 치료를 알아보고 그에 따른 적절한 간호중재를 공부하여 대상자의 질환에 도움이 되는 간호 제공에 목적이 있다.2. 본론1) 대상자의 진단명 문헌고찰(1) 질환명Subarachroid haemorrhage from anterior communicating artery전교통동맥에서 기원한 거미막하출혈뇌 표면의 동맥이 손상되면서 발생하는 질환입니다. 이는 뇌졸중의 일종으로 뇌를 손상시킬 수 있습니다. 지주막하 출혈로 인한 혈액은 뇌와 두개골 사이의 공간으로 흘러갑니다. 이것은 뇌와 뇌 척수 사이에서 완충 역할을 하는 뇌척수액과 혼합됩니다. 이로 인해 뇌 주위의 압력이 증가합니다. 뇌압 상승으로 인해 뇌의 기능이 방해를 받습니다.(2) 원인 및 병태생리거미막하 출혈은 두 개내 동맥류의 파열이나 균열로 일어나는데 45세 이하 뇌혈관 질환 사망의 절반 이상을 차지하는 자발성 거미막하출혈이 가장 흔한 형태이다. 동맥류 파열의 원인은 명확하지 않으나 동맥류 주변 혈관의 퇴행성 변화, 고혈압, 혈액순환의 압력으로 인한 스트레스로 보인다. 환자 대부분은 주머니처럼 생긴 돌출 부위를 주머니 모양 동맥류 유형이다. 비정상적인 혈관들이 얽혀서 만들어진 동정맥 기형에서 혈액이 누출되면서 거미막하출혈이 발생할 수도 있다.자발성학의 발전에도 불구하고 사망률이 60-80%로 높습니다.뇌내출혈의 원인은 고혈압이 60%를 차지하며, 뇌내출혈의 위험인자는 연령분포에 따라 달라서 청년층에서는 동정맥기형이 높은 비율을 차지하는 반면 장, 노년층에서는 고혈압에 의한 출혈이 많습니다.중요한 증세는 소위 졸중발작과 반신불수입니다. 졸중발작은 병이 나기 전에 머리가 무겁고 귀가 울리며, 잠이 잘 오지 않고 어깨가 아프다는 등의 고혈압 증세가 있는 경우도 있으나, 일견 건강하게 보이는 사람이 예기치도 않았을 때 갑자기 일어나는 것이 특징입니다. 발작을 일으키면 갑자기 의식을 잃고 졸도하여 몇 분 내지 몇 시간 후에 깊은 혼수상태에 빠집니다. 동시에 토하는 일이 많습니다.외상성 출혈 : 나이를 가리지 않고 발생하며, 뇌혈관에 꽈리 모양의 주머니를 형성하는 선천적인 뇌동맥류나 기타 뇌혈관 기형이 있다가 우연한 기회에 터져 뇌출혈을 일으키는 경우가 대부분이다. 자발성 지주막하 출혈의 원인으로는 뇌동맥류의 파열, 뇌동정맥 기형의 출혈, 추골 동맥의 박리, 뇌혈관염, 혈액응고 이상 등 여러 가지가 있지만, 이 중에서 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈이 80%로서 지주막하 출혈이 있을 때 가장 먼저 의심하게 된다.위험요인- 고혈압- 뇌동맥류 파열- 동정맥 기혈(3) 증상지주막하 출혈은 매우 다양한 증상을 일으킵니다. 특히 매우 심하고 갑작스러운(머리가 깨질 것 같은 정도의 극심한) 두통이 나타날 수 있습니다. 이 증상은 치료 없이 호전될 수 있지만, 중요한 경고 신호일 수 있습니다. 이 밖에 오심, 구역질, 구토, 목덜미의 뻣뻣함, 어지러움 등이 나타날 수 있습니다. 이 외에도 안구의 운동이나 동공의 움직임을 지배하는 동안 신경의 마비에 의해 안검하수 및 복시, 광선 공포증이나 목이 뻣뻣해지는 등 전형적인 수막 자극 증상이 나타나며 경련과 발작을 일으키는 경우도 있다. 편마비, 실어증, 구음장애, 연하곤란, 시력변화, 운동감각 저하(이상감각-무감각, 저림, 바늘로 찌르는 것 같음), 빈뇨나 긴박뇨, 어깨 통증 3분의 1은 병원에 이송 도중 또는 병원에서 사망하게 되며, 나머지 환자만이 치료를 받는 것으로 알려져 있다.작은 지주막하 출혈이 있음에도 치료를 받지 않으면, 며칠 후 다시 증상이 나타날 수 있습니다. 손상을 받은 뇌의 부위에 따라 특정 신체 부위의 마비, 무감각이 나타나거나 말하기가 어려워질 수 있습니다.(5) 진단검사응급으로 CT 및 MRI 검사를 시행할 수 있습니다. 증상이 강력하게 의심되지만 CT 및 MRI에서 발견되지 않는 경우에는 요추 천자를 시행하여 척수액을 검사합니다. CT 및 MRI 혈관 검사 및 카테터 뇌혈관 조영술을 시행하여 혈관을 자세히 검사하여, 동맥류 및 뇌혈관 기형을 발견할 수 있습니다.혈액검사 (백혈구 증가로 감염, 신체적 스트레스반응), 뇌척수액 검사(두 개내압이 상승되었을 때 뇌탈출을 초래할수 있고 두 개내압 상승시에는 금지한다), 혈관 조영술(동맥의 협착, 폐색 출혈 유무의 진단에 중요한 검사로 두 개강내,외 혈관의 협착과 폐색을 구별하기 위해 시행), 컴퓨터 단층 촬영CT (출혈, 색전, 경색, 혈전증을 구별할 수 있다. 일과성허혈발작은 CT에서 이상소견이 발견되지 않으므로 경동맥과 쇄골하동맥의 맥박을 촉진하여 맥박이 소실되거나 약한지 살펴보고 CT는 MRI에 비해 해상도가 떨어지나 응급으로 빠른시간 내에 시행할 수 있어, 장시간 촬영이 불가능 하거나 협조가 힘든 대상자도 촬영할 수 있다. 뇌출혈의 경우 CT영상에 고강도의 음영이 관찰되므로 즉시 확인할 수 있다. 뇌경색에서 나타나는 저강도의 병변은 일정 시간(12~24시간)이 지나야 확인할 수 있다)로 검사를 진행하여 거미막하출혈을 진단한다(6) 치료 및 간호중재치료(1) 비수술요법- 약물요법두개내압하강제 : 두개내압의 상승을 감소시키기 위해 삼투성 이뇨제인 mannitol과 steroid제인 dexamethasone을 투여한다.기타 약물 : 급성 경련성발작이 발생하면 phenytoin, gabapentin, topiramate, diazepam, phenobarbita항고혈압제를 투여할 수 있다. 급성기에 뇌 혈관 확장제를 사용할 수 있으며, 이산화탄소 5%와 산소95%를 혼합하여 첫 48시간동안 시간당 15분의 마스크를 사용해 흡입시킬 수 있다.(2) 수술요법동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈의 경우 재출혈 방지를 위한 여러 치료 방법 중 가장 이상적인 방법은, 개두술을 하여 동맥류 경부를 동맥류 클립으로 묶음으로써, 정상적인 혈류를 유지하되 동맥류로 혈류가 공급되지 않게 체순환계로부터 완전히 분리시키는 동맥류 경부 직접 결찰술이다. 그러나 경우에 따라서는 경부 직접 결찰이 곤란한 경우가 있으며, 이러한 경우 포착, 근위동맥 결찰, 포장, 우회술 등이 실시된다. 최근에는 환자의 상태 및 담당 의사의 소견에 따라 수술 없이 특수합금으로 만들어진 코일을 뇌혈관 조영술과 같은 방법으로 뇌동맥류로 접근시켜 뇌동맥류를 막는 방법도 있다.치료 방법은 환자의 상태, 동맥류의 모양이나 위치에 따라 담당의사의 소견으로 결정이 된다. 수술 후에 혈관 연축(혈관들이 수축을 일으켜 허혈성 장애를 일으키는 것)과 같은 합병증의 발생을 줄이기 위해 여러 약물 치료가 이용되며, 또한 수두증이 발생했을 경우 환자의 상태에 따라 뇌실-복강 간 단락술이 시행될 수도 있다. 동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈이 아니라면 그 발병 원인에 따라 보존적 치료 및 수술적 치료가 결정된다.간호① 뇌관류 유지- 두개내압 상승의 증상인 서맥, 혈압상승이 있는지 확인한다.- 대상자의 머리를 똑바로 가운데 놓이게 하며, 필요하면 경추 collar부목을 이용한다.- 두부를 약간 높여 경정맥 배액을 돕는다- 경정맥이 눌리거나 꼬이면 두개내압이 상승하므로 경부의 과도한 회전이나 굴곡을 금한다.- 과도한 둔부의 굴곡은 복부와 흉부 내 압력을 높여 두개내압을 상승시키므로 금한다.- 배변 시 힘을 주거나, 기침과 긴장, 침상에서 움직임으로 인한 Valsalva maneuver은 ICP를 높일 수 있으므로 금한다. 체위를 변경하거나 몸을 이동할 때 대상자에게 입을 벌려 호기를 하도록 교로 과다환기를 시킨다. 흡인은 가능한 10초 이내로 하며 15초를 초과하지 않는다. 흡인은 일시적으로 두개내압을 상승시킬 수 있기 떄문이다.- 간호중재를 하는 동안 두개내압은 25mmHg이상 상승하지 않게 하고 5분 이내에 기준선으로 회복되는지 확인한다.- 정서적 스트레스를 피하게 하고 조용한 환경을 제공한다.- 복부내, 흉곽내, 두개내 압력을 증가시키는 복부팽만을 보고해야 하며 관장과 하제사용을 피한다.② 호흡유지- 대상자의 호흡상태를 모니터한다. 과도환기는 뇌혈관을 수축시켜 뇌혈량을 줄이고 두개내압이 감소된다. 동맥혈 탄산가스분압은 25~30mmHg로 정상보다 낮게 유지한다.- 기도를 청결히 하며 기도개방을 유지한다.- 폐부위는 적어도 8시간마다 청진하여 수포음이나 울혈부위를 확인한다. 침상머리를 높여 뇌정맥 배액과 분비물 제거를 용이하게 한다.③ 체액균형유지-두개내압 상승 대상자는 수분섭취를 제한하고 뇌부종을 완화시키기 위해 corticosteroid제를 투여한다. 이뇨작용을 촉진시키기 위해 lasix나 mannitol을 투여하는데 이로 인해 탈수증상이 악화될 수 있다. 한편 mannitol은 세포내에서 혈관 안으로 수분을 이동시켜 순환량을 늘릴 수 있으므로 울혈성심부전과 페부종이 발생되는지 주의 깊게 관찰한다.- 정상적인 배뇨기능을 유지하기 위해 소변배설량, 비중과 요당을 측정한다. 삼투압 요법을 받는 대상자는 체액상태와 신기능을 사정하기 위해 정체도뇨관을 삽입한다.- 탈수상태를 파악하기 위해 대상자의 피부긴장도, 점막상태, 요삼투압을 모니터한다. 수액을 정맥으로 주입할 경우 빨리 주입되는 것을 막기 위해 주입속도조절장치를 사용한다.- 탈수요법을 받고 있는 대상자는 구강이 건조해지므로 세심한 구강간호를 한다.④ 감염예방- 두개내압 측정을 위해 뇌실내 도관을 삽입한 경우 뇌막염의 증상과 징후(열, 오한, 경부강직, 두통)를 주의깊게 사정한다.-요도부위의 화농성 배액이나 가피형성이 있는지 확인하고, 도뇨관의 개방상태를 유지하여 소변의 흐름이 막히지 않게 한주세요”

의/약학| 2023.02.21| 9페이지| 2,500원| 조회(454)

간호진단, 지주막하 출혈, 간호과정, 거미막하 출혈, 질병과 관련된 급성통증

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폐렴 간호과정 케이스 A+맞은 자료입니다. 문헌고찰, 간호과정 2개(호흡곤란과 관련된 비효율적 호흡 양상,장기간 신체 부동과 관련된 피부 통합성 장애) 모두 꼼꼼하게 있는 케이스입니다.

1. 서론 1) 연구의 필요성 및 목적 폐는 우리 몸에서 필요한 산소를 받아들이고 탄산가스를 내보내는 역할을 하는 중요한 곳이다. 폐렴은 호흡기 가장 말단 부위인 폐실질 조직의 염증으로 생기는데 여러 호흡기 질환 중에서 심한 편에 속한다. 특히 70~79세에서 사망원인 4위, 80세 이상에서 사망원인 3위를 차지할 정도로 고령층에게 치명적인 질환이므로 적절한 치료와 간호가 시행되어야한다. 간호의 중요성을 인식하며 본 사례연구는 폐렴의 질환명, 원인, 병태생리, 증상과 징후, 진단검사, 치료를 알아보고 그에 따른 적절한 간호중재를 공부하여 대상자의 질환에 도움이 되는 간호 제공에 목적이 있다. 2. 본론 1) 대상자의 진단명 문헌고찰 (1) 질환명 Pneumonia, unspecified 상세불명의 폐렴 (2) 정의 폐렴은 바이러스나 세균, 곰팡이 등의 미생물로 인한 감염으로 발생하는 폐의 염증이다. 가장 흔한 것은 바이러스와 세균성에 의한 폐렴이며 범위는 폐 조직만이 아니고 기관지와 주변의 가느다란 세기관지도 포함된다. 말단 세기관지(terminal bronchiole)이하 폐실질 조직의 염증으로 주로 감염에 의해 일어나지만, 비감염성 원인에 의해서도 일어날 수 있다. (3) 원인 - 정상 방어기전의 손상 : 공기 여과, 흡입공기의 습화와 가온, 후두개 개폐, 기침반사, 점액섬모 청결작용, IgA와 IgG의 분비 및 폐포 대식세포의 방어작용에 손상이 올 때 발생한다 - 유발 위험요인: 의식 상태 저하(기침반사와 후두개 반사를 억제하여 흡인성 감염 발생), 기관내 삽관(기침반사 억제와 점액섬모 방어기전 손상) 공기오염&흡연&상기도염&노화(점액섬모 방어기전 손상), 영양장애(림프구와 백혈구의 기능변화, 구강인두 상주균의 증식) - 폐렴균 침입 : 흡인(정상 비인두와 구인두의 상주균 흡인), 흡입(공기 중 폐렴균이 호흡기도를 통해 흡입), 혈액(신체의 다른 감염원에서 혈액을 통해 확산) - 성인들이 폐렴에 걸리는 가장 흔한 원인은 세균 감염인데, 세균 중에서도 폐렴 폐는 다시 몇 개의 엽으로 나누어지는데 오른폐는 3엽이고 왼폐는 2엽이다. 폐엽은 다시 몇 개의 분절로 나누어지는데 우측폐는 10분절, 좌측폐는 8분절로 나누어진다. 유형 해부학적으로 폐렴은 (1)한엽의 전부 또는 일보가 포함된 대엽성 폐렴 (2)말초기관지와 그 주위에 있는 소엽이 포함된 기관지 폐렴이나 소엽성 폐렴 (3)폐포벽과 기관지 주위와 소엽간의 조직이 포함된 간질성 폐렴으로 분류된다. 1. 지역사회성 폐렴(CAP, community-acquired pneumonia) 병원에 오기 전에 발병하거나 병원 입원 48시간 이내에 폐렴이 발병하여 특히 겨울철에 많이 발생한다. 주로 하부 기도, 폐실질 조직이 감염되며 4개의 군으로 분류한다. 1군은 심폐질환이 없고 다른 위험인자를 동반하지 않는 건강한 자, 2군은 다른 위험인자를 동반하거나 심폐질환이 있는 외래환자이며 3군은 병동 입원환자, 4군은 중환자실에 입원한 환자이다. 2. 세균성 폐렴(Bacterial pneumonia) 세균성 폐렴은 면역 결핍이나 낭성 섬유종과 같은 내재된 만성 질환이 없는 경우에는 흔하지 않고, 대부분 바이러스 감염에 의한 정상 분비물 변성, 탐식 작용의 억제, 세균총의 변형 및 호흡기의 정상 상피층의 일시적인 손상에 의하여 합병된다. 따라서, 세균성 폐렴이 특히 흔한 원인균이 아닌 세균에 감염 또는 재발되는 경우에는 무감마글로불리혈증과 같은 항테 형성 이상이나 다형핵 백혈구의 이상, 낭포성 섬유종, 선천성 기관지 확장증, 섬모 이상 운동, 식도 기관루 등을 의심해 보아야 한다. (1) 폐렴구균 폐렴(Pneumococcal pneumonia) 폐렴의 흔한 원인균은 폐렴구균으로 마이코플라스마 폐렴, 헤모필루스 인플루엔자, 레지오넬라 뉴모필라가 원인이 된다. 고열, 기침, 흉통과 오한이 나타나며 빈맥, 식욕부진과 설사, 구토 등이 나타난다. 합병증으로 중이염, 농흉, 무기폐, 폐농양, 패혈증 등의 양상을 보인다 (2) 연쇄상구균 폐렴(Group A streptococcal pneum의 흉부 증세가 나타난다 - 한쪽 가슴이 찌르는 듯이 아프며 심호흡으로 인해 통증은 더욱 심해진다. 중증인 경우에는 심한 호흡곤란증이 오며 때로는 치아노제가 나타나 입 주위와 손과 발끝이 파랗게 된다. - 기침을 할 때마다 괴롭고 맥박이 빨라지며 폐렴이 발생한 쪽을 아래로 하여 누르면 흉통이 경해진다. - 발병 후 2~3일 지나면 폐렴특유의 가래가 나온다. 가래는 끈적하며 붉은색의 녹슨 쇠빛을 띈다. 수면을 취하지 못하게 되고 코나 입술에는 수포가 생기며 변비나 설사가 온다. 초기에 치료하지 못하면 기관지의 일부가 확장되어 넓어지는 기관지 확장증이 발병할 수 있다. 기관지 확장증은 반복되는 폐렴 등에 생기며 보통 기침과 많은 양의 가래를 분비하는 것이 특징이고 심한 경우에는 각혈과 호흡곤란을 동반한다. - 호흡곤란은 신음 소리(grunting), 그렁거리므 콧날이 움직이고 흉뷰 함몰이 일어나며 빈호흡과 빈맥이 나타난다. 진찰 소견이 정상인 경우도 많다. 경화 부위(침봄된 폐엽 위)와 관련되어 타진상으로 탁음이 있고, 기관지 호흡음과 악설음이 들린다. 합병증 폐렴에 의한 합병증은 중이염이 흔하며, 농흉, 폐농양, 무기폐, 패혈증, 수막염 등이 나타날 수 있다늑막염이 심해지면 화농이 되면서 고름이 2장의 늑막 사이에 차게 되는데 이것을 농흉이라고 한다. 또한 폐렴이 심한 경우에는 뇌나 수막까지 감염증이 퍼질 수 있으며, 폐렴을 일으킨 병원균이 피속으로 들어가서 패혈증을 일으킬 수 있다. (6) 진단검사 검사명 비정상 소견 흉부 X-선 검사 병변부위가 뿌옇게 나타난다, 폐분절, 폐엽, 한쪽 폐 또는 양쪽 폐 등의 밀도 증가 보임 전혈구 검사 백혈구 증가 혈청전해질, BUN, 크레아틴 속발성 폐렴이 있는 노인, 만성질환자에서 증가 간기능 검사 비정상적인 결과 동맥혈가스분석검사 (ABGA) 저산소혈증, 고탄산 혈증, 산소화 감소, 산염기 불균형 객담 그람염색과 배양 검사 병원체 존재 소변검사 혈뇨, 농뇨, 단백질의 발견 (7) 치료 1. 산소요법 가스교환을 증진하고 기 피하고 정맥으로 수액 주입 - 급성 기간 중 탈수 예방을 위해 수액 주입 - 매일 I/O와 소변을 측정하여 탈수 여부 확인 4. 감염 전파 예방 - 손씻기를 통해 1차적인 감염 예방 5. 적절한 안위 제공 6. 욕창 완화를 위한 욕창 예방 활동 제공 간호진단, 간호계획, 수행, 평가 간호진단 기록지 의미 있는 자료 간 호 진 단 진단명 S : - 1순위 호흡곤란과 관련된 비효율적 호흡 양상 O : - 숨을 거칠게 쉬는 모습 관찰됨 - 5월 8일 O2 4L/min nasal prong 수행함 - V/S 5/8 5/9 5/10 5/11 5/12 150/90-88-28-37.4-88 140/90-75-22-37.2-93 132/89-75-20-37.4-96 137/93-109-18-37.0-96 157/98-111-20-36.6-98 S : - 2순위 장기간 신체 부동과 관련된 피부 통합성 장애 O : - 욕창사정도구 Braden 13점 - coccyx G2, 15*10cm(가로*세로), renofoam 20*20 1ea과 소지중인 에이덤롤으로 처치함 - 기저귀, 억제대 착용중임 - 대상자 Mental drowsy한 상태로 요양병원에서부터 부동자세 유지중임 S : - 3순위 질병과 관련된 기도청결 유지 O : - 진단명 : Pneumonia, unspecified 상세불명의 폐렴 - 대상자가 켁켁 거리는 모습 관찰됨 - suction시 dark brown의 sputum 양상 관찰됨 - 입천장에 sputum이 붙어있는 모습 관찰됨 1순위 간호진단 호흡곤란과 관련된 비효율적 호흡 양상 간호계획 목표 장기 목표 대상자는 전실시까지 호흡곤란 증상을 보이지 않는다 단기 목표 1. 대상자는 3일 이내에 호흡수를 평균 20회 유지한다 2. 대상자는 5일 이내에 SPO2 수치를 95% 이상 유지한다 계획 계획 이론적 근거 진단적 계획 1. 대상자의 활력징후와 산소포화도를 2시간마다 사정한다 2. 대상자의 흉부의 움직임과 대칭 여부를 사정한다 3. 대상자의 호흡 양상(호흡곤란 증85 117▲ 53▼ 54▼ 101 - 처방에 따른 약물을 투여함 - 호흡하기에 편한 반좌위 자세(30~45 )?를 취해줌 - 처방에 따른 산소를 제공함 - 보호자에게 적절한 호흡양상에 대해 교육함 - 보호자에게 호흡을 악화시키는 요인에 대해 교육하고 잘 이해했는지 확인함 평가 장기 목표 : 대상자는 전실시까지 호흡곤란 증상을 보이지 않는다 -> 장기목표 미달성됨 단기목표 1 : 대상자는 3일 이내에 호흡수를 평균 20회 유지한다 -> 단기목표 1 달성됨 단기목표 2 : 대상자는 5일 이내에 SPO2 수치를 95% 이상 유지한다 -> 단기목표 2 달성됨 2순위 간호진단 장기간 신체 부동과 관련된 피부 통합성 장애 간호계획 목표 장기 목표 대상자는 일반 병동으로 전실시 까지 욕창부위가 치유되어 피부 통합성을 유지한다 단기 목표 1. 대상자는 7일 이내에 욕창사정도구인 Braden Scale점수가 15점 이상으로 측정된다 2. 대상자는 7일 이내에 욕창 부위에 새로운 발적이나 피부 손상이 발생하지 않는다 계획 계획 이론적 근거 진단적 계획 1. 대상자의 욕창 부위와 정도를 사정 한다 2. 대상자의 피부 상태 (피부색, 습도, 건조 상태, 탄력도)를 2시간마다 사정 한다 1. 욕창의 부위와 정도를 사정함으로써 대상자의 상태를 파악하기 위함이다 2. 피부 상태를 사정함으로써 그에 따른 간호 중재를 하기 위함이다 치료적 계획 1. 대상자의 체위를 2시간마다 변경 한다 2. 대상자의 시트와 환의를 깨끗하게 유지하고 피부를 건조하게 유지 시킨다 3. 대상자의 체위를 변경할 때 뼈 돌출 부위와 다른 압박 부위를 관찰하고 과도한 압박과 마찰이 일어나지 않도록 한다 4. 특별한 체위가 요구되는 상황을 제외하고는 침상머리는 30도 미만으로 올린다 5. 대상자의 2시간마다 기저귀 상태를 관찰하고 대변을 누었을 때 바로 갈아준다 1. 한 부위에 지속적으로 압력이 가해지면 피부 통합성이 파괴되므로 체위 변경은 필수적이다 2. 시트와 환의가 깨끗하지 못하고 피부가 습하게 되면 욕창이 더성됨

의/약학| 2023.02.20| 11페이지| 3,000원| 조회(458)

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