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Schizophrenia, paranoid type 편집형 조현병 CASE STUDY 케이스스터디

CASE STUDYSchizophrenia, paranoid type_편집형 조현병Ⅰ. 대상자 정보1) 대상자의 일반적 정보2) 건강력3) 신체검진4) 발달력5) 가족력6) 의학적 진단 및 치료계획7) 정신상태검사(MSE : Mental Status Examination)8) 정신사회적 사정9) 임상병리 결과10) 임상심리 결과Ⅱ. 간호과정Ⅰ. 대상자 정보1) 대상자의 일반적 정보성명OOO연령22성별M병전(후)직업-종교-교육정도대졸입원형태동의입원입원경로도보입원일자2019.07.30입원횟수1 (본원 첫입원)2) 건강력① 현 병력· 의학적 진단명 : 편집형 조현병 (Schizophrenia, paranoid type)· 주 호소(chief complain) : 피해망상, 사회적 위축· 입원 동기 : 보호자가 대상자의 상태가 이상하다며 동의입원시킴. 계속해서 도청장치가 있는 것 같다며 주변을 살피고 주위 사람에게 조용히 하라고 함. XX병원에서 약 처방받았으나 의심 증상 계속됨.· 현재의 약물복용 상태 : NP P.O.· 금단증상: -· 알러지: -· 자/타해 위험성: + (자해위험성)· 가족력: -② 과거 병력 : -3) 신체검진① V/S : BP-130/80 mmHg BT-36.8℃ P-78(회) R-20(회)② 신장 : 165 cm - 체중 : 65 Kg③ 신체기관 : - (단, 보조기구: 의치, 안경 등)④ 식사: RD 3끼 식사함.⑤ 수면: 충분한 수면을 취함.4) 발달력 (발달과업 및 성장발달 중 특이사항을 중심으로)· 초기 아동기 ( 1-3세 ) : 고집이 세고 어딘가에 꽂히면 그것에 집착하는 듯 버릇 생김. 걸음 부자연스러움.5) 가족력-정신과적 가족력의 확인아버지· 가족 구조 :? 가족 구성원간의 상호관계 :-부모님이 이혼하시고 아버지, 형과 함께 살고 있음.-형이 정신지체 3급.-어머니, 누나에게 지속적으로 면회가 오고 그들과 원만한 관계를 가짐.본인(3째)누나(1째)형(2째)6) 의학적 진단 및 치료계획① 의학적 진단· Axis Ⅰ (인상적 장애와 임상적 관심의 초점이 되는 기타 상태)▶편집형 조현병, 피해망상, 사회적 고립 등· Axis Ⅱ (인격장애와 정신지연)▶K-WAIS-IV 실시한 결과, 전체 지능이 66.1%로 ‘매우 낮음’에 해당하는 수준임.· Axis Ⅲ (일반적인 의학적 상태)▶-· Axis Ⅳ (심리사회적 환경적 문제)▶부모님이 이혼하셔서 아버지, 형과 함께 살지만 면회는 어머니와 누나로부터 오고 장애를 가장 먼저 인식한 사람도 어머니. 경제 수준은 ‘낮음‘에 속함. 가족 이외의 사람들과 조화롭 게 지내지 못함.· Axis Ⅴ (전반적인 기능평가) (GAF)▶ 30~21. 망상에 의해 일상에 심각한 영향을 받음. 의사소통 및 판단에 있어서 어려움을 겪음. 거의 대부분의 영역에서 제대로 기능하지 못하고, 주로 침대에 누워서 하루를 보냄.②치료계획· 약물치료약명(용량)투약목적(약리 작용)부작용Lorazepam 0.5mg항불안제진정, 현기증, 떨림Benztropine 1mg다양한 추체외로 증상 조절심계항진, 혼란, 착시Risdal 2mg조현병 증상 조절발작, 저혈압Loravan 0.5mg불안, 긴장, 우울 해소경련, 발작, 헛소리Ripedine 1mg조현병 증상 조절불면증, 불안, 신경과민· 정신요법 (개인, 집단요법) : ‘XXX‘ 친목회 집단 치료· 활동요법 : 병원에서 진행하는 레크리에이션 프로그램, 병동 내 공동체 모임7) 정신상태검사(MSE : Mental Status Examination)A. 전반적인 외모, 태도, 행동1) 위생상태: 전반적으로 양호함.2) 태도: 방어적, 회피적이고 병동 내 사람들과의 대인관계에서 위축되어있음.3) 얼굴표정: 표정 변화가 거의 없음.4) 행동 및 정신 운동성: 타인과의 접촉을 회피하려는 경향이 큼.5) 언어: 속도 및 반응 시간은 적절하나 대부분 먼저 말을 하지 않으며 말을 걸어도 대답이 단답형인 경우가 많음.B. 감정반응1) 기분(Mood)(1) 환자는 자신의 기분이 어떻다고 합니까?▶ 라운딩 시간 마다 기분을 물어보는데 매번 “괜찮아요“라고 하며 시선을 피함.대화를 계속 이어나가는 것이 불편해보임. 어딘가 불안해보임.(2) 기분의 변동이 있다고 합니까 ?▶ 잘 모르겠다고 답함. 관찰했을 때 표정의 변화는 발견하지 못함.2) 정동(Affect)▶ 주위를 계속 살피며 스테이션 근처로 와서 잠시 동안 내부를 이리저리 쳐다보고 다시 병실로 돌아가는 모습을 관찰함.C. 사고의 상태 및 사고내용1) 사고의 흐름▶일상적인 대화에서도 과하게 의심하며 단순하고 경직된 방식으로 사고함.2) 사고의 내용(1) 집착하고 있는 내용▶자신의 몸에 도청장치가 달려 있다고 생각하고 있음. 계속해서 모든 것을 “확인”하려함. 이로 인해 의심하는 태도를 보이고, 주변을 두리번거림.(2) 망상▶피해망상: 누군가에게 도청당하고 있다는 망상을 함. 불안해하며 주변을 살피는 듯한 행동을 주로 함.3) 자살 사고: -D. 지각 상태· 환각: -E. 의식 및 인지기능1) 의식상태(consciousness): 양호2) 지남력: 양호3) 기억력: 모름▶ 질문을 해도 대답을 회피해서 알고 있는지 모르는지 확인할 수 없음.4) 계산 및 주의집중: 장애가 있음▶ 수학 관련 질문은 전부 모르겠다고 답했으며 프로그램 참여할 때 종이를 받으며 접으려 하거나 특히 시청각 프로그램의 경우 모니터에 전혀 집중하지 않음.5) 추상적 사고: 모름▶ 질문을 해도 대답을 회피해서 알고 있는지 모르는지 확인할 수 없음.6) 판단력: 양호F. 병식(Insight): +8) 정신사회적 사정? 가족체계의 일반적 특성 ?▶ 부모님 이혼하시고 아버지, 형과 함께 살고 있음.? 사회 적응 수준 및 대인관계의 효율성 정도 ?▶ 사회적으로 위축된 모습을 보임. 어머니와 누나와 원만한 관계를 취하지만 그 외에는 긍정적 대인관계 양상을 보이지 않음. 말을 걸면 침묵하거나 단답형 대답을 함. 먼저 대화를 나누려고 시도하지 않음.? 사회생활에서의 편안감 ?▶ 사회생활이 원만하지 않음. 주변을 경계하고 불안해하는 모습 보임.? 병동 내 대인관계, 활동참여 정도 ?▶ 병동 내 대인관계에서 소극적인 태도를 보이며 병원에서 실시하는 프로그램에 자주 참여하지만 집중하지 못한 채 시간을 보냄.? 현재 처한 상황에 대한 환자 및 가족의 태도 ?▶ 환자에게 물어보았지만 “모르겠어요.” 답함. 어머니와 누나에게서 계속해서 면회가 옴. 아버지와 형에 대한 질문에는 “비밀이에요.” 답함.? 여가활동 ?▶ 스마트폰으로 게임하기, 웹툰보기, 노래듣기 등.9) 임상병리 결과:검사명정상치검사결과임상적 의의SERUMBUN8-22mg/dL▼7▲ 신기능장애, 신부전▼ 간기능저하Creatinine0.7-1.2mg/dL▼0.6▲ 사구체 신염, 신부전▼ 중증 근이영양증콜레스테롤 9/9-9/11 불안과 관련된 이상 징후가 관찰되지 않음.주관적 자료객관적 자료사정- “무엇보다도 좋지 않게 여기는 것은 / 사람들이 나를 아는 것”- “괜찮아요.”-온종일 침대에 누워서 자거나 스마트폰을 이용해서 시간을 보냄.-병실에서 타환자와 소통하지 않음.-병원에서 실시하는 프로그램에 참여해도 타인과 소통하지 않음.

의/약학| 2021.07.28| 12페이지| 4,000원| 조회(710)

불안, 망상, 케이스스터디, 조현병, 편집형조현병

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Urinary tract infection_요로감염 CASE STUDY 케이스스터디

CASE STUDYUrinary tract infection_요로감염간호과정1. 간호사정2. 간호진단/계획/수행/평가간호과정1. 간호사정-대상자: OOO-조사일시: 190613 - 190620-성별: F-나이: 15m / 출산력: (분만형태) 제왕절개, (출생 시 체중) 3.69kg, (제태기간) 36주-입원일: 190613-입원방법: 외래 / 입원수단: 도보-진단명: Urinary tract infection_요로감염(UTI)-주증상: fever-입원동기: 6/7 UA 상 UTI 확인됨. 6/13 새벽 fever 있어 본원 ER 방문함. UTI로 입원 권유받음.-과거력: (출생시) 수신증, (181204-181214) pyelonephritis(신우신염), (190607-190610) UTI-가족력: --알러지: --낙상위험: 낙상위험도평가-5점(낙상위험군)-욕창위험: 욕창위험도평가-22점(욕창비위험군)-정서상태: 안정적 (가족 모두와 활발한 의사소통이 이루어 짐. 특히 모아관계 원만함)-의식상태: 명료-모아관계: 모아 상호작용 원만함-일상생활능력: 독립적-배뇨장얘: - / 배변장애: --식이: 소아상식, 식욕: 정상-키: 77cm / 몸무게: 10kg-V/S: (PR) 130, (RR) 36, (BT) 37.5℃-검사 및 처치검사명정상치검사결과임상적 의의6/76/136/176/20URINE RANDOMRBC0-3/HPF3-521-306-10100>100

의/약학| 2021.07.28| 7페이지| 3,000원| 조회(340)

아동간호학, 간호과정, 케이스스터디, UTI, 요로감염

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NFSD 정상 만삭 자연 분만 CASE STUDY 케이스 스터디

CASE STUDYNFSD_정상 만삭 자연 분만(Other single spontaneous delivery_기타단일 자연 분만)Ⅰ. 간호정보 자료1) 간호력2) 입원 시 건강검진3) 분만 진행 과정4) 검사 및 투약 간호Ⅱ. 간호과정 적용Ⅰ. 간호정보 자료1) 간호력(1) 일반적 특성산부이름: OOO입원일시: 11/19 자료수집일: 11/19-21 정보제공자: 보호자나 이: 31 교육정도: 고졸 직업: 주부 종교: - 흡연/음주: -남편나이: 33 남편직업: 생산직 남편종교: -결혼상태: 기혼 결혼기간: 1년 미만 가족형태: 2인가족 생활정도: 상부부관계: 좋음 가족계획: 현재 자녀수-0(2) 입원이유주호소: 11/19 AM 00:00 조기파막(PROM)진단명: Other single spontaneous delivery_기타 단일 자연 분만Prolonged first stage of labour_지연된 분만 1기Premature rupture of membrane_조기파막수술명: Induction (Primiparous) 제1태아-NFSD(3) 월경력초경연령: 12 월경간격: reg, 27d 기간: 4-5days 양: scanty LMP: 2/27/PMP: 1/31(4) 산과력(parity; 4digit 적용): 0-0-0-0(5) 과거병력: -(6) 가족병력: -(7) 현재 건강상태식습관/수면습관/배뇨습관: 정상 알러지 유무: - 특별한 불편감: 호소x 투약 중인 약물: -2) 입원 시 건강검진(1) 신체사정Height: 158cm Weight: 임신 전: 48Kg → 현재: 58KgVital signs: T: 36.9℃ P: 84회/분 R: 20회/분 BP: 120/80mmHgNipple: normal신체 각 기관 중 건강 문제가 있는 부분: -(2) 임신 정보EDC: 2019.12.03. GP: 38+0 wks Fetal heart rate: 146bpmfetal lie: 종위 presentation: occipital(후두부) position: LO206:00irregular2+3139fetal monitoring06:302.5135IVP,fetal monitoring07:002-3' 20" mod3+2145“무통주사 부작용 있어도 되니까 제발 얼른 놔 주세요” 호소함경막외마취08:002-3' 20" mod470+1135얼굴을 찡그리고 다가오는 사람들을 밀어내려 함내진08:105-6134호흡법 지도했으나 소리를 지르며짧게 호흡함PCA, V/S, 내진,fetal monitoring09:002-3' 20" mod6-7-2137계속해서 소리 지르며 호흡에 집중하지 못함내진,fetal monitoring10:002-3' 20" mod8-3141깊게 심호흡하지만 계속해서 소리를 뱉어 아래로 힘을 제대로 주지 못함내진, 단순도뇨cefazoline 1.0g IVS,fetal monitoring10:302' 30" modfull-5133깊게 심호흡하며 간호사와 함께 힘주기통증평가 NRS:7점Nurse keep now힘주기 격려함,fetal monitoringFull자궁경관개대 ● ●, 태아머리하강 √, 경관소실 ▲70%Soft10cm-4-3-2-10+1+2+3100%50%8cm6cm4cm2cm경관개대(OS)태아하강(St)2:30AM4AM6AM8AM10AMMN14PM16PM18PM20PM22PM(2) 분만 2기산부명: OOO, 나이: 31, parity: 0-0-0-0, Presentation-position: H-LOA ROM: +관찰 시작 일시: 2019년 11월 19일, 시각: 07:00Uterine contraction - duration: 60 second intensity: mod FHR: 132bpm회음 준비(shaving): + 관장 여부(enema): +분만실 형태: LDR(가족분만실)무통분만 여부: + 마취방법: 경막외마취(3) 분만 3기√신생아 분만시간: 2019년 11월 19 일 AM 11:07√태반 만출 시간: 2019년 11월 19 일 AM 11:14√총 소요 시간: 7분√태반 만출 방법: Sp사 결과임상적 의의11/1911/20WBC4.0-10.0x1000/μL9▲14.7▲: 급성감염증▼: 면역저하RBC4.3-5.4x1000000/μL▼3.82▼3▲: 체액상실▼: 빈혈, 출혈Hb13-17g/dL13.1▼10▲: 적혈구증가증, 심질환▼: 빈혈, 백혈병Hct36-48%40.636▲: 적혈구증가증, 심질환▼: 빈혈, 백혈병PLT150-400x1000㎣163142▲: 급성감염증▼: 골수에서 생성 저하, 백혈병Lymph17-46%30.1▼12.6▲: 세균성 감염, 바이러스성 감염▼: 바이러스성 감염, 면역 억제GRAN55-60%▲63.5▲82.9▲: 세균성 감염, 염증성 질환▼: 독소적 항원, 혈액질환, 골수저하■ 혈청검사항목검사 결과 (11/19)임상적 의의VDRLneg정상HIVneg정상Rubellaneg정상HBs-Agneg정상■ 혈액화학검사항목참고치검사 결과 (11/19)임상적 의의T.Cho140-240mg/dL▲308▲: 고지혈증▼: 저β지단백혈증, 무β지단백혈증Glucose(F)70-110mg/dL▼57▲: 당뇨병, 요독증▼: 인슐린 과잉, 간장애■ 소변검사항목참고치검사 결과 (11/19)임상적 의의blood-++▲: 중증 화상, 용혈, 여성의 경우 혈뇨glucose--▲: 당뇨병, 혈압 상승■ 특수검사검사명시행일검사 결과GBS culture&sensitivity11/7NO streptococcus group B isolated.산전선별검사다운증후군6/28저위험군 (1:24000)에드워드증후군저위험군 (1:99999)신경관결손저위험군 (1.312MoM)STD PCRChlamydia trachomatis4/29NegativeGardnerella vaginalisWeakly +2) 사용약물약품명(성분명)약리작용투약방법적응증/효과부작용금기Mosapin Tab.[모사프리드시트르산염수화물 5.29mg]5-HT4 수용체에 선택적 작용하여 운동신경말단에서 아세틸콜린의 분비를 증가시켜 위장운동 항진작용1일15mg 3회[PO]기능성소화불량으로 인한 소화기증상(속쓰림역, 구토간성혼수, 중증 신장애, 고질소혈증, 폐부종,고나트륨혈증및 염소혈증, 알칼리증Macarin Injection 250mg[아미카신황산염 250mg]30s 및 50s subunits에 결합해서단백합성 방해하여호기성 그람음성균에서농도 의존적으로 살균작용.penicillin이나 vancomycin과 같은 항생제와 병용 시 상승효과1일 체중 Kg당 15mg 2~3회 분할하여 주사[IM]항생작용쇼크, 떨림, 신경근육계 차단(마비, 호흡정지), 지각이상,제8뇌신경장애,전해질이상아미노글리코사이드계 항생물질 및 바시트라신에 과민반응,근육장애Cefazoline Injection 1g Chongkundang[세파졸린나트륨 1g]그람 양성균및 음성균에항생 작용1일 1g 2회 분할 주사[IV]항생작용불쾌감, 구내이상감, 천명, 어지러움, 변의, 황달 복통, 설사세팔로스포린계 항생물질에 과민반응,리도카인 등의 아닐리드계 국소마취제에 과민반응Oxytocin Injection[Oxytocin 10 IU]임산부의 자궁에 규칙적인 수축 유발하여분만을 도움5-10단위를 5%포도당주사액 등에 혼합하고 점적속도를 분당 1-2mU로 시작하여 자궁수축 및 상황을 보면서 적절히 증감분만유도, 진통미약, 산후출혈, 이완성 자궁출혈, 자궁퇴축부전, 제왕절개술(태아만출 후), 유산, 인공임신중절 시자궁수축 유발, 촉진 및 자궁출혈의 치료자궁의 과도한 진통, 자궁파열, 경관열상,양수색전증, 진통미약, 이완출혈분만유도, 진통미약의 치료목적으로 프로스타글란딘제제 투여중, 아두골반불균형, 자궁의 과도한 진통, 자궁절박파열 또는 태아가사상태Eruvin Injection[메틸에르고메트린말레산염 0.2mg/mL]자궁 수축 작용1회 0.2mg[IM]태반만출 후, 분만 후, 제왕절개술 후, 유산 후 출혈, 자궁퇴축부전 시출혈의 방지 및 치료혈압상승 및 저하 흉부압박감, 두통, 졸음, 감돈, 발한, 자궁수축에 의한 복통분만 중인 여성, 자간증,고혈압, 임신중독증, 중증 허혈성 심질환, 폐색성 혈관질환, 패혈증Ⅱ. 간, 보호자와 대화를 유도하여 통증에 대한 생각을 전환할 수 있도록 함(관찰)적당한 피부자극은 통증 완화에 도움이 된다. 또한 직경이 큰 신경섬유를 자극하면 통증의 충격이 전파되는 것을 막을 수 있다. 심호흡은 통증 완화와 태아에게 혈액과 산소를 전달하기에 매우 좋은 방법이다. 이완요법을 사용하여 일차적으로 긴장을 감소시키고, 추가로 통증을 감소시킬 수 있다.3. 필요시 의사와 상의하여 처방에 따라 진통제를 투여한다.→처방에 따라 진통제 휴텍스 에이에이피 정을 투약함(관찰)진통제의 약리 효과를 통해 통증을 완화시킨다.4. 간호사와 함께 하면서 힘주기 방법 및 자세를 교육하고 산모가 시행할 수 있도록 한다.→복압상승으로 변의를 느낄 시 시행함(관찰), 아래로 힘을 주도록 하고 힘이 얼굴로 가지 않게 해야함을 설명함(관찰/시행), 수축이 시작되면 대퇴부를 복부 가까이 굴곡하고 머리를 들고 몸을 구부리면서 팔로 무릎 아래를 잡고 시행할 것을 설명함(관찰), 산모의 힘주는 자세를 쇄석위로 변경함(관찰)간호사가 힘주기 기간 동안 함께 하며 교육 및 지지해 주어 분만이 쉬워지도록 한다. 또한 쇄석위는 아기가 잘 내려 올수 있도록 도와주는 자세이다.5. 산모에 대해 이해하는 태도를 보이고 정서적으로 지지하고 격려한다.→산모 옆에서 간호사와 보호자가 산모의 통증 호소에 공감과 경청하고 지속적으로 지지와 격려함(관찰)산모가 통증을 호소하는 것에 격려와 지지적인 태도로 대처하여 편안함과 안정감을 느낄 수 있도록 한다.6. 편안하고 지지적인 환경을 제공한다.→커튼을 쳐 산모의 사생활을 보호함(관찰/수행), 분만실 조명을 어둡게 하고 잔잔한 음악을 틀고 따뜻하게 조성함(관찰), 보호자가 통증을 호소하는 옆에서 산모를 격려하도록 함(관찰)산모가 심리적으로 안정된 상태에서 분만할 수 있도록 한다.7. PCA 개념, 사용방법 및 부작용에 대해 설명하여 통증 관리를 하도록 한다.→PCA는 환자가 스스로 통증을 조절할 수 있는 기구이며 버튼을 누르면 약물이 주입되고 누르지 않더라도 약물이 서

의/약학| 2021.07.27| 15페이지| 3,000원| 조회(669)

간호과정, 케이스스터디, 자연분만, NFSD, 정상만삭자연분만

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Fracture 골절 Dislocation 탈구 CASE STUDY 케이스 스터디

CASE STUDYFracture_골절Dislocation_탈구CASE(임상사례연구)-간호력-간호과정1. 초기사정: 간호력 사정도구2. 투약과 정맥수액 주입3. 진단검사4. 특수검사5. 치료 및 경과6. 간호과정CASE(임상사례연구)-간호력? 병동XX병동 정형외과? 입원기간190916~? 실습기간190916~190927? 성별/나이/혈액형/직업/종교M/43/AB+/무직/-? 진단명[주] Fracture and posterior dislocation of hip with acetabular fracture closed[부] Fracture of femoral head closed[부] Injury of sciatic nerve? 주증상pelvic pain? 입원동기9/10 승용차 운전 중 in car TA.(XX병원에서 정형외과 수술 위해 전원)? 수술명open reduction & internal fixation, femur (right)open reduction & internal fixation, pelvis (right)? 수술일9/18? 과거력-? 가족력고혈압, 당뇨 (친가)? 특이사항--간호과정1. 초기자료: 간호력 사정도구 참고A. 인적사항이름: OOO성별: M나이: 43직업: -입원일시: 190916입원경로: 응급실입원방법: 이동카진단명: [주] Fracture and posterior dislocation of hip with acetabular fracture closed[부] Fracture of femoral head closed[부] Injury of sciatic nerve정보제공자: 본인, 보호자B. 활력징후체온: 36.6℃맥박: 75회/분-규칙적호흡: 20회/분-규칙적혈압: 168/104mmHg (누운자세) -고혈압신장: 183cm체중: 100kgC. 건강양상 사정1) 건강지각 - 건강관리 양상내원 이유: 9/10 운전자 TA로 femur Fx. hip dislocation 있어 내원함-비의도적 사고.흡연: 하루 한 갑. (20년 전부터)음주: 맥주, 소주 등, 1회/주, 1병씩. (20년 전부터)알러지: -일반적인 외모(관찰): 전반적으로 개인위생이 잘 이루어지고 있으며 큰 체격이 특징적임.2) 영양 - 대사양상식사형태: NRD식욕상태: 좋음.소화기장애: -체중 변화: -치아상태: 자가 치아. 정상.피부상태: 정상.3) 배설양상대변: 정상.소변: Foley 삽입 중.배뇨장애: -4) 활동 - 운동양상호흡기장애: -순환기장애: -규칙적인 운동을 하십니까? -활동수준: 0 - 완전독립 식사: -1 - 장치에 의존 침상활동: -2 - 사람에 의존 옷입기: -3 - 장치와 사람에 의존 화장실 출입: -4 - 완전 의존 기동: -일상생활의 제한 및 도움의 필요성: Rt. hip and leg 움직임X → 보호자 도움 필요함낙상: 5점-위험군욕창: 14점-위험군5) 인지 - 지각양상의식수준: 명료시각: 안경(-) 렌즈(-)청각: 정상후각: 정상피부감각의 문제: -통증에 대한 반응: 있음의사소통 시 장애: -6) 수면 - 휴식 양상수면장애: -7) 역할 - 관계 양상(#함께 살고 있는 대상): 부모.가족력: 고혈압, 당뇨-친가입원에 대한 가족의 반응: 적극적으로 도와줌. 24시간 내내 환자의 옆에서 도와줌.도움을 주는 대상: 부모.직업: -2. 투약과 정맥수액 주입현재 투여하는 약(경로, 1회 용량)성인에게 투여하는 기준 용량약의 작용·효과약의 부작용Morphine sulfateIV ,1ampIV: 2-10mg/70kg비마약성 진통제에반응 없는 경우통증 치료졸림, 혼수, 호흡 억제ArobestPO, 1tab1회 1정, 1일 3회근 긴장상태 개선현기증, 졸음, 과민증Durogesic ditrans Patch 12μg/hPATCH, 1EA초기용량: >25 ㎍/h, 3일마다 12 또는 25 ㎍/h씩 증가 가능장시간 지속적인 마약성 진통제 투여를 필요로 하는 만성 통증의 완화구역, 구토, 구갈Gaster injIV, 20mg마취 도입 1시간 전 1회 20mg IV/IM마취 전 투약간기능장애, 폐렴, 경련Tridol injIV, 1amp1회 50-100mgIV/IM중증 및 중등도급만성 동통,진단 및 수술 후 동통발작, 과민증, 호흡억제Ketoprofen InjIM, 1amp1일 100mg2회 분할 IM관절염, 외상 또는 수술 후 염증 및 통증흉부불쾌감, 오한, 냉한, 발진, 가려움, 혈관부종Cefazolin InjIV, 1g1일 1g, 2회 분할 IV/IM골 및 관절 감염증 치료불쾌감, 구내이상감, 천명, 어지러움, 변의Denogan InjIV, 1g1회 1-2g4시간 간격2-4회 투여외과 수술 후 통증 치료홍반, 두드러기, 어지러움Naxen S TabPO, 1tab1회 1정, 1일 2회관절염 치료과민증, 위부불쾌감, 탈모, 발적Ketocin injIV, 2amp초회용량: 10 mg유지용량: 10-30mg4∼6시간마다 투여IV/IM중증 및 중등도 통증 단기요법구역, 부종, 고혈압, 발적Acupan injIV, 20mg1회 20mg IV/IM(필요시 6시간 마다 반복 투여)급성통증의 대증요법,특히 수술 후 통증졸음, 빈맥, 심계항진PethidineIM, 1amp1회 35~50mg IM마약성 진통제의존성, 호흡억제, 착란, 건망Cnoxane?InjSC, 1srg1일 1회 20mg외과 영역의 수술 후 발생하는 정맥의 혈전색전증 예방영구적 신경마비, 척추 기형Duphalac-easy syrupPO, 1pkg1일 10-15mL변비 치료복부 경련, 설사,전해질 손실Dulcolax suppAPPLY, 1pkg1일 1회 10mg급만성 변비 치료배뇨감, 두통, 요통, 어지러움, 항문주위피부염3. 진단검사1) 혈액검사항목참고치검사 결과임상적 의의9/189/199/219/23WBC4.0-10.0x1000/μL▲12.35▲10.018.018.04▲: 급성감염증▼: 면역저하RBC4.3-5.4x1000000/μL▼4.15▼3.75▼3.21▼3.44▲: 체액상실▼: 빈혈, 출혈Hb13-17g/dL▼12.6▼11.3▼9.7▼10.3▲: 적혈구증가증, 심질환▼: 빈혈, 백혈병Hct36-48%37▼32.8▼28.4▼30.7▲: 적혈구증가증, 심질환▼: 빈혈, 백혈병PLT150-400x1000㎣352298330▲511▲: 급성감염증▼: 골수에서 생성 저하, 백혈병segment neutrophil50-75%▲79.8▲78.574.670.1▲: 세균성 감염▼: 독소적 항원, 호르몬 질환ESR0-10mm/hr---▲45▲: 감염, 혈액질환 또는 종양▼: 적혈구증가증, 진성다혈구증2) 혈청검사항목참고치검사 결과임상적 의의9/189/199/219/23hsCRP0-0.5mg/dL-▲11.15-▲9.24▲; 세균성 감염protein(serum)6-8.2g/dL▼5.3-▼5.3-▲: 탈수증, 간경변▼: 영양부족, 간경변, 신부전Albumin3.5-5.2g/dL▼3.1-▼3.0-▲: 급성탈수증▼: 염증성 질환3) 소변검사항목참고치검사 결과임상적 의의9/16RBC-

의/약학| 2021.07.27| 18페이지| 5,000원| 조회(264)

골절, 정형외과, 간호과정, 케이스스터디, 탈구

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AP Repair 방광류 및 직장류 고정술 CASE STUDY 케이스 스터디

CASE STUDYAP Repair1. 간호정보 자료2. 질병과 관련된 사회?심리적 정보3. 진단을 위한 검사4. 임상병리검사5. 수술 후 최종 진단명6. 치료계획과 치료방법7. 투여 약물8. 수술 후 간호9. 간호과정 적용1. 간호정보 자료1) 일반적 특성이름: □□□ , 나이: 71 , 입원일시: 4/2 , 수술일: 4/2 ,교육정도: 중졸 , 종교: 기독교 , 본인직업: 주부 , 남편직업: - ,결혼상태; 기혼 √ 미혼 동거 이혼 , 생활정도: 중 ,2) 입원 이유(환자의 표현대로, 주호소 포함)“밑이 빠지는 것 같고 허리도 아프고 대소변 볼 때 불편감이 있어서 왔어요”(cystocele, rectocele → AP repair 시행)3) 현 질병과 관련된 치료경력: VTH(질식전자궁절제술), BSO(양측난관난소절제술)4) 월경력: 초경연령: - 세, 월경간격: - 일, 기간 - 일, 양: - .LMP: - , Dysmenorrhea: - , →50세 전후로 폐경. (나머지는 기억하지 못함)5) 산과력(Parity: 4digit 적용): 3-0-0-3 , 유산이유: - .→NSVD 3회.6) 과거병력산부인과적 질환: uterine prolapse(자궁탈수) , 내외과적 질환: HTN(고혈압), OM(골수염) .사고 병력: - , 수술경험: VTH(질식전자궁절제술), BSO(양측난관난소절제술) .7) 가족병력Tbc: - , STD: - , DM: - , HYT: - ,Breast Ca: - , Cx Ca: - , Ovarian Ca: - ,기타: - ,8) 현재 건강상태식습관: 진통제 부작용으로 인해 식사에 어려움을 느낌, 진토제 및 소화제를 요구함 ,수면습관: 쉽게 잠들지 못해 수면제를 요구함 ,수면장애 형태: 불면증 .배뇨습관: foley 삽입 중으로 소변색이 굉장히 짙음 ,배변습관: 변을 시원하게 보지는 못하심 .알러지 유무: - ,특별한 불편감: foley 및 소변수집주머니로 인해 복도를 걷는 것을 불편해하심 .9) 입원 당시 일반 신체검진√키(Ht없음.√피부계(skin and hair): 피부색, 모발상태 정상. 전신적으로 주름이 많고 피부탄력성 떨어짐. 약간 따뜻한 느낌의 피부 온도. 부종, 알레르기 등 이상증세 없음.√신경근육계(Neuromuscular system): 감각이상, 의식변화 등 없음. 겉으로 보이는 외상없음.√비뇨기계(Urinary system): foley 착용 중으로 요의를 느끼지 못함.√골반검진(Pelvic exam):? 질: AP Repair? 자궁: VTH? 난소 및 난관: BSO2. 질병과 관련된 사회?심리적 정보1) 건강관리√평소에 건강유지를 위해 특별히 어떤 것을 먹거나, 운동 등을 했습니까?“밥은 잡곡밥 먹고 제철 과일도 먹고. 딸이 자주 보내줘 몸에 좋은 거 먹으라고.운동은 딱히 시간 내서 안 해. 교회 갈 때는 걸어가고”√입원 후 의사나 간호사의 지시에 잘 따르고 있습니까?“선생님이 물 많이 마셔야 좋다고 하셔서 요즘 물병에 물 채워가지고 자주 마시고 있어”√병의 치료를 위하여 앞으로 무엇을 하고 싶으십니까?“의사선생님이랑 간호사선생님들이 말해주는 대로 따라야지 나는 잘 모르니까”√병원 약 이외에 영양 보충제나 건강식품을 사용한다면 어떤 종류입니까?비타민C, 오메가3 두 가지를 챙겨 드심.2) 신체상√자궁, 난소 등 여성 생식기에 대해서 얼마나 알고 계십니까?모른다고 하심.√병이 있다는 것을 알고 난 후 자신의 역할에 변화가 생겼다면 무엇입니까?“병원 가는 것 때문에 살림을 못했고 바깥양반 밥도 못 챙겨줬어”√수술 후에 내 몸의 변화에 대해 얼마나 알고 계십니까?모른다고 하심.√수술을 받은 후 지금의 심정은 어떻습니까?“조금만 더 쉬다가 얼른 집에 가야지”3) 부부관계√질병에 걸리기 전 남편과의 성 관계는 만족스러웠습니까?√질병을 알게 된 후 남편과 성 관계에 문제가 있었습니까? 그때 어떻게 해결했습니까?진단을 받은 이후 남편과의 관계는 어떠하며 무엇을 기대합니까? →확인하지 못함3. 진단을 위한 검사검 사 명검 사 결 과임 상 적 의 의초음파 검사방광 및 회음부 g/dL13.1▲: 적혈구증가증, 심질환▼: 빈혈, 백혈병5. 수술 후 최종 진단명: cystocele(방광류), rectocele(직장류)6. 치료계획과 치료방법√수술명: AP Repair-방광류 및 직장류 교정술√수술과정: 수술 전 경막외마취를 시행하고 질을 통해 실시하기 위해 쇄석위 자세로 진행한다. 약해지거나 찢어진 전방 질벽의 돌출된 조직을 제거한다. 그 후 분리된 질벽 조직을 질 입구 측에서 시작하여 흡수성 봉합사를 사용하여 봉합한다. 이후 지나치게 부풀어오른 후방 질벽의 돌출된 조직을 제거하고 분리된 질벽 조직을 같은 방식으로 봉합한다.√치료계획#pre OP1. TPR(temperature, pulse, respiration-생명에 관한 기본 정보) qid2. BR(bed rest-침상 안정)3. NPO4. Check PHS(프롤린 탈장 시스템)5. get OP permission6. skin prep for abd. OP7. foley insertion8. H/S 1L IV9. cefa 1.0gm IV10. send chart & X-ray to DR11. Lab) CBC, CXR(흉부 x-ray),OT/PT/GOT/GPT(간기능검사), BUN(혈중요소질소)/Cr(크레아티닌)#post OP1. V/S 3시간마다2. WA(병동 조기이상)3. TD(일반식)4. fluid 30gtt5. cefa 1.0g NS 100ml mix IVskin test (+) → Ciprofloxacin IV GM 1a bid6. foley keep7. foley removal training → check S/V(self voiding)if S/V(-) → RU(잔뇨) check→시행 후 notify to doctor8. discharge → PO medication(cefa, NSAID, antiacid, 소화제)9. send to Dr for dressing10. 외래 f/u(follow up)11. anti 계속 투여12. foley removal13. S/V 확후염증 및 동통가려움, 발적, 쓰라림, 피부염, 색소침착기관지 천식 환자 천식발작 가능성소화성궤양, 고혈압환자MXL진토제PO구역, 구토 예방 및증상 치료상부위장관 점막국소 자극식도이상,저칼륨혈증,적어도 30분 동안 똑바로 앉거나 서 있을 수 없는 환자Ciprofloxacin항생제POIV세균성감염 질환뼈나 관절, 관절 주위 조직 이상중증근무력증환자ANTIACID제산제IV위산과다, 속쓰림, 위부불쾌감, 위부팽만감, 식체(위체), 구역, 구토, 위통, 신트림변비, 설사투석요법시행 중인 환자NSAID소염제진통제해열제PO관절 염증 완화,발열 및 동통, 치통, 두통, 월경통, 신경통, 요통, 관절통, 근육통위장관계, 심혈관계,신장 질환 가능성위장관 출혈 환자8. 수술 후 간호수술직후 및 12시간(4/2)1일(4/3)2일(4/4)3일(4/5)4일(4/6)5AM↓11AM↓4PM130/7366-36.3℃↓131/9876-36.6℃139/8066-37.1℃↓140/9277-36.6℃↓144/8775-36.5℃134/8075-36.6℃↓132/9478-36.4℃↓130/8779-36.6℃135/8074-36.8℃↓134/8781-36.6℃↓132/8276-37.1℃142/8761-36.9℃통증 호소/완화법:수술 후 통증으로괴로워함,NRS통증척도-5점/진통제 투여, PCA통증이 점차 줄어들고 있다고 말함,NRS통증척도-2점/진통제 투여, PCA통증 호소거의 없음/진통제 투여통증 호소거의 없음/진통제 투여통증 호소거의 없음/진통제 투여수술부위상태:패드가 축축하게 젖음No VagBleedingNo VagBleedingNo VagBleedingNo VagBleeding섭취량:90026502350--배출량:배 뇨:질분비물:배 액:6*************0-배 변:없음없음1회없음1회수 면:잠에 들지 못해서수면제 요구잠에 쉽게 들지 못함깊게 잠들지 못함정상-식 이:NPO유동식유동식 및 일반식일반식일반식9. 간호과정 적용 : 3개 이상의 간호과정날짜간호진단 및 자료간호목표간호계획 및 수행이론sition, flat position을 유지하게 한다.-환자에게 복압 상승은 수술 부위의 통증과 출혈을 유발할 수 있음을 설명함(관찰), bed 상단을 상승시키기 위해 리모컨으로 조종하는 방법을 설명함(수행)4. 비약물요법(ex: 마사지, ...)을 적용한다.-혈액 순환의 중요성과 다리 마사지 기계의 사용 방법을 설명함(수행)5. 처방에 따라 진통제 투여한다.-진통제를 투여함(관찰)6. 활력징후를 측정하고 모니터링한다.-활력징후 측정 후 그래프로 변화 양상을 지속적으로 확인함(수행)7. 통증 정도 재사정한다.-통증척도와 환자 표정 및 표현으로 통증 정도를 재사정함(관찰)8. PCA로 통증 조절하도록 한다.-PCA 사용법을 교육함(관찰)1. 통증의 양상과 강도에 대해 파악할 수 있다.2. 편안한 체위를 취함으로써 통증을 감소할 수 있다. 또한3. 복압이 상승되면 통증과 출혈이 악화될 수 있으므로 이를 감소하기 위한 체위를 취하도록 한다.4. 마사지를 통해 혈액 순환을 증진시켜 환자의 회복을 돕는다.5. 진통제를 투약하여 통증을 감소시킨다.6. 활력징후는 신체의 기능상의 변화들을 반영한다. 신중하고 과학적으로 대상자의 활력징후를 측정하고 관찰해야 한다.7. 통증의 양상과 강도에 대해 파악할 수 있다.8. 통증의 정도를 스스로 파악하여 조절할 수 있다.4/3 NRS 통증 척도가 2점으로 감소함.당일 라운딩 때 대상자가 “지금은 훨씬 괜찮다”라고 말함.날짜간호진단 및 자료간호목표간호계획 및 수행이론적 근거평가■ 간호진단진통제 사용과 관련된 오심■ 주관적 자료“선생님 토할 것 같아요”“울렁거려서 밥을 먹을 수가 없어”■ 객관적 자료1. 오심을 유발하는 진통제 사용2. 4/3 아침, 점심 식사 후 nausea(+)3. 4/3 옥색의 구토4. 소화제 및 진토제 요구■ 단기목표2일 이내로 대상자가 식사를 안정적으로 한다.■ 장기목표대상자가 퇴원 전까지 오심을 호소하지 않는다.1. 오심을 느낄 때 마다 말하게 한다.-오심을 느낄 때 마다 병동으로 전화를 걸어 호소하도록 함(.

의/약학| 2021.07.27| 11페이지| 3,000원| 조회(938)

케이스스터디, 질탈출증, APrepair, 방광류고정술, 직장류고정술

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