울산대학교병원 OR목 차Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적 ····························································32. 문헌고찰···········································································3Ⅱ. 본론1. 간호 사정1) 대상자 일반적 사항··························································82) 현재 산과력 ···································································83) 입원 초기 평가 기록지 ·············································94) 이용 가능지지 체계 ···························································95) 신체 검진 ·······································································106) 임상 검사 ·······································································117) 기타 진단 검사 ·····························································158) 치료 및 경과 ···································································16Ⅲ. 간호과정17Ⅳ. 결론24Ⅵ. 참고문헌25Ⅰ. 서론1) 연구의 필요성자궁근종은 자궁에서 발생하는 흔한 양성 질환으로 유병률이 40세 이상 여성의 40～50%로 추정되는 부인과 질병이다. 이러한 자궁근종은 일반적으로 여성들에게 자궁 개복술에 대한 심리적 부담감을 주고 있으며 실제로 자궁 절제술을 한 여성들에게 자궁의 상실로 인한 우울감이 자궁 절제술 후 약 3～근종과 불임 관계는 불분명- 많은 연구에서 자궁근종과 불임이 연관 보고- 최근 점막 하 근종과 근육 내 근종이 자궁 내 구조를 변형시켜서 수정이 방해된다는 보고전신증상1. 과다월경, 과장 월경(그에 따른 빈혈)2. 월경통3. 불임, 유산, 조산 (수정란이 착상하기 어려워서)4. 빈뇨, 변비, 요통 등의 압박증상8) 진단검사확진 방법으로는 초음파검사, 컴퓨터 단층촬영(CT), 자기공명영상 검사(MRI)가 있다. 자궁암 검사 시행 시 초음파로 우연히 발견되는 경우가 많다. 또한 스스로 복부에서 덩어리가 만져져서 병원에 오기도 하며 이 과정에서 난소암이나 장에 생긴 종양, 임신 초기에 커진 자궁을 근종으로 오해할 수도 있으므로 검사를 통한 정확한 진단이 필요하다.자궁근종은 방광이 비어있는 상태에서 양수 골반 진찰로 쉽게 찾아낼 수 있다. 질 초음파검사는 민감도나 특이도가 떨어지지만, 비용 효과적인 측면이나 시행이 간편하다는 점에서 가장 먼저 이용되는 진단 방법이다. 그리고 자기공명 촬영은 수술이 필요한 경우에 정확한 위치를 찾기 위하여 이용한다. 근종의 정확한 위치를 찾을 수 있으나 비싸다는 단점이 있다. 추가적으로 자궁경이나 초음파 자궁 조영법 등의 방법을 사용하기도 한다.9) 치료(1) 호르몬 요법일반적으로 출혈을 예방하기 위한 일시적 치료 방법이다. 수술을 준비하기 위한 내과적 문제를 해결할 때까지 지연 방법이며 종류에는 프로게스테론, LHRH(Lutenizing hormone releasing hormone)길항제, 항에스트로겐제제, 프로게스테론제제, GnRH(Gonadotropin-releasing hormone)길항제 등이 있다. 효능으로는, 수술을 용이하게 하고 수술 전, 후의 출혈을 줄이는 목적으로 사용하며 근종의 크기를 줄일 수 있으나 완치가 되는 것은 아니다. 약물 복용 중에는 크기가 줄어드나, 끊은 후 약 3개월 지나면 재성장할 수 있다.(2) 정기적 검진검진에서 특별한 증상이 없고 작은 근종을 가진 환자에서 6개월마다 정기적 진단을 통해 근종의원만함( √ ), 곤란함( ), 불가능함( )(2) 언어장애: 유( ), 무( √ )2) 가치영역(1) 종교적 활동: 무교3) 기동 영역(1) 일상생활 수행능력: 가능 (0) 도움 필요(1) 불가능(2)보행 (0) / 배설 (0) / 의사소통 (0)자주 사용하는 손: 오른손( √ ), 왼손( ), 양손( )(2) 수면/휴식평상시 수면 양상: 규칙적( √ ), 불규칙( ), 낮잠( - )수면 시간: 6시간 30분 / 일4) 인지 영역(1) 시력: 정상(2) 청력: 정상(3) 자아개념: 정상(3) 의식- 의식상태: 명료( √ ), 혼돈( ), 반의식( ), 무의식( )- 지남력 정도: 사람( √ ), 시간( √ ), 장소( √ )5) 지식영역- 질병/검사/수술/치료법에 대한 지식/지각 : 인지하고 있으며 지식에 대한 자신감 있으나 수술에 대한 불안감을 보임.6) 감정 영역- 동통: 없음- 정서 상태: 안정( √ ), 불안( √ ), 슬픔( ), 우울( ), 기타( )신체 기관사정 내용 비교입원 당시(2021년 11월 1일)수술 후 사정(2021년 11월 2일)일반적 외모- 키 : 169.2cm- 체중 : 62kg- 보통 체형- 환의를 교환할 때 수술부위의 통증을 호소하며 멈춰있는 모습을 보임- 일어설 때 어지러워서 벽을 잡고 서있는 모습을 보임- 수술 부위에 통증을 호소하며 이로 인해 찡그린 표정을 자주 보임피부와 모발- 피부색은 조금 어두운 편이며 피부 문제는 없어 보임- 짧은 단발머리에 검정색 머리- 부종은 보이지 않음- 입원 시와 동일눈, 목- 안구돌출, 복시 안와의 부종은 보이지 않음- 시력에 큰 문제 없음- 평상시에는 안경, 콘택트렌즈를 사용하지 않는다고 함- 목에 특별한 이상 없음- 입원 시와 동일호흡기계- 호흡수 20회/분 정상- 호흡수 20회/분 정상심혈관계- HR 74회/분 정상- BP 120/80 정상- HR 66회/분 정상- BP 110/70 정상생식기계- 성욕 감퇴 자료 없음- 성욕 감퇴 자료 없음근골격계- 골절, 관절과 뼈의 통증은 없음- 당뇨병, 요독증, 갑상선기능항진, 비만, 임신, 간 질환▼간장애, 인슐린과잉(3) 면역화학 검사검사항목정상치검사 결과임상적 의의11/01VDRLnegativenegative매독 감염 여부Anti-HIV(Ab)0~1.0negative후천성면역결핍증 진단HBs Ag0~1.0negativeB형간염 바이러스 보균 여부, 감염 가능성 알아보는 검사HBs Ab0~1.0negativeB형간염의 임상적 회복 및 면역항체 형성을 나타내는 지표TSH0.27~2.99μIU/ml0.369▲원발성갑상선기능저하증, 갑상선 완전 적출, TSH생성종양▼갑상선기능항진증Free T₄0.93~1.7ng/dl0.99▲갑상선기능항진증, 초기 아급성갑상선염▼갑상선기능저하증T₃0.846~2.02ng/ml1.03▲갑상선기능항진증, TBG증가증 (임신, 신천적 TBG과다증), T3중독증▼갑상선기능저하증, TBG감소증, 저T3증후군(4) 혈액응고검사 [aPTT / Prothrombin time]검사항목정상치검사결과임상적 의의11/01BT1~5M3- 혈소판 기능장애 및 혈액 응고 인자 검사CT5~10M7PT sec9.3 ~ 13.2sec13.2▲출혈성 경향, 비타민K 결핍, 와파린 투여, DIC. 간부전, 무섬유소원혈증, 지혈 과정의 문제, 응고인자 감소 시, 항응고제 복용 시PT INR0.80 ~ 1.161.17APTT26 ~ 35.327.2- 활성 부분 트롬보플라스틴 시간▲출혈성 경향, 레브란트병, 항인지질항체증후군, 헤파린, 와파린, 비타민K 결핍증, 간질환, DIC. 응고병증, 헤파린 유도혈소판감소증(5) Urine 검사검사항목정상치검사결과임상적 의의11/01Blood( - )-양성: 말라리아, 용혈, 독성약물 복용, 중증화상Bilirubin( - )-▲간염, 간 기능 저하, 간세포 질환, 담도폐쇄,Urobilinogen0.1~1.0mg/dlnormal▲용혈성 황달, 급성간염, 만성간염, 간경변, 신생아 황달, 간세포성 황달, 용혈, 간부전Keton( - )-( + )당뇨병성 케톤산 혈증, 심한 운동을 내고 불만 호소함수술과 관련된 급성통증2) 간호 진단 1 - 간호계획간호목표장기목표- 퇴원 시까지 통증이 사라졌다고 말한다.단기목표- 대상자는 3일 이내에 통증이 감소하였다고 말로 표현할 것이다.- 대상자는 24시간 이내 IV PCA의 사용법을 말로 설명하고 수행하는 모습을 보인다.- 대상자는 24시간 이내 통증 발생 시 올바른 대처 방법을 알고 수행할 것이다.수술과 관련된 급성통증① 활력 징후를 측정한다.② 대상자의 통증을 사정한다.③ 통증 이외에 대상자의 제한적인 움직임에 영향을 주는 요인이 있는지 사정한다.④ 수술 부위를 관찰한다.① 처방된 진통제를 투여하고 효과를 사정한다.② OP wound를 지지해준다.③ 비약물적인 이완 요법으로 통증이 감소 될 수 있도록 한다.④ 지지적이고 긍정적인 의사소통을 한다.① 통증 시 PCA 버튼을 누를 것을 교육한다.② 통증 발생 경우 대처할 수 있는 비약물적 방법을 교육한다.③ 대상자와 가족에게 통증 정보를 제공한다.3) 간호 진단 1 ? 간호 수행수행날짜간호 수행이론적 근거11/021. Vital Sign을 측정하였다.날짜11/02시간691522BP110/70130/80130/80130/80PR66626668B.T37.137.136.936.7RR20202020날짜11/0311/04시간6915226915BP120/80110/70130/90120/80110/70130/90120/80PR70686468606862B.T36.636.537.036.837.036.937.2RR*************02. 대상자가 지각하는 통증 위치를 사정하였다.3. 대상자가 지각하는 통증 강도를 사정하였다.4. 대상자가 지각하는 통증 양상을 사정하였다.5. 대상자가 지각하는 통증 지속시간을 사정하였다.11/0211/0311/04통증 유/무유유유위치수술 부위수술 부위수술 부위강도342양상욱신거림쑤시는,찢어지는욱신거림빈도간헐적지속적간헐적지속시간2분5분1분6. 대상자 행동 양상을 사정하였다.- 보행하는 모습을 거의 보이지 않고 식판을 가져다 놓으평가
1. 대상자 사정 양식- 대상자 : 최OO - 성별 / 나이 : M / 89- 방문 및 면담일시 : 2021 . 12 . 04 - 장기요양등급: 2등급- 진단명 : Fracture of T11 and T12 level, closed(T11 및 T12 부위의 골절, 폐쇄성)Acute cholecystitis(급성 담낭염)1) 일반상태분류영양영양상태□ 양호 : 건강 및 섭식, 영양 등에 문제가 없는 상태□ 불량 : 건강, 섭식, 영양 등에 문제가 있어 세심한 관찰이 요구□ 심한불량 : 극도의 건강, 섭식, 영양 등에 문제가 있어 치료적 처치가 필요한 상태식사 형태□ 일반식 □ 다진식 □ 죽 □ 미음 □ 경관식 □ 기타( )소화 상태□ 저작곤란 □ 소화불량 □ 오심, 구토 □ 기타 ( PEG 삽관 )연하 상태□ 양호 □ 가끔 사례 걸림 □ 자주 사례 걸림 □ 연하 곤란구강 상태□ 양호 □ 청결불량 □ 치아약함 □ 틀니 □ 잔존 치아 없음배설소변 상태□ 양호 □ 요실금 □ 배뇨곤란 □ 기저귀 □ 유치도뇨, 방광루대변 상태□ 양호 □ 지속적인 설사 □ 변비 □ 기저귀 □ 장루보행□ 단돈 보행 □ 보조기 사용(□지팡이 □보행기 □휠체어)□ 부축 도움 □ 보행불가능 □ 기타 ( )치매□ 기억력 저하 □ 기억력 저하 + 행동 변화 증상 □ 기타 ( )치매 증상(행동 변화)□ 배회 □ 야간 수면장애 □ 망상, 환각 □ 폭력성 □ 우울, 불안□ 거부 □ 성적행동 □ 기타 ( )시력 상태□ 정상(안경 사용 포함)□ 1미터 정도 떨어진 글씨는 읽을 수 있다□ 눈앞에 근접한 글씨만 읽을 수 있다□ 거의 보이지 않는다□ 보이는지 판단 불능청력 상태□ 정상(보청기 사용 포함)□ 가까운 곳에서 대화는 가능하나 먼 곳의 말소리는 듣지 못한다□ 큰소리만 들을 수 있다.□ 소리에 거의 반응이 없다.□ 들리는지 판단 불능2) 주요 질병 상태질병분류질병명만성질환□당뇨 □고혈압 □ 만성 호흡기질환 □ 암( )순환기계□뇌경색 □뇌출혈 □협심증 □심근경색증 □ 기타 ()신경계□치매 □파킨슨병 □간질 □활 동작 항목확인1식사하기최하2세수하기하3양치질(틀니 관리)중4옷 벗고 입기상5화장실(이동 변기) 사용상6기저귀 갈기상7목욕하기상수단적 일상생활 항목확인1몸단장하기하2식사 준비상3청소하기상4빨래하기상5약 챙겨 먹기상6전화 사용하기상7교통수단 이용상확인운동장애□ 우측상지 □ 좌측상지 □ 우측하지 □ 좌측하지관절구축□ 어깨관절(좌/우) □ 팔꿈치관절(좌/우) □ 손목 및 수지관절(좌/우)□ 고관절(좌/우) □ 무릎관절(좌/우) □ 발목관절(좌/우)보행장애□ 지난 3개월 간 낙상 경험( □ 매일 □ 주1회이상 □ 월1회이상 □ 가끔)□ 걸음걸이 및 균형( □ 서거나 걸을 때 균형을 유지하지 못함 □ 일어서거나 걸을 때 어지러움□ 보조도구나 부축해서 걷기)4) 재활상태5) 간호 처치상태확인호흡□ 기관지 절개관 간호 □ 흡인 □ 산소요법 □ 기타( )영양□ 경관 영양(□비위관, □위관) □ 치료식이 ( ) □ 기타( )배설□ 투서간호 □ 유치도뇨관 □ 단순도뇨 □ 방광루 □ 장루간호상처□ 상처간호(부위 : 담관카테터 삽입부위 ) □ 당뇨발간호 □ 기타( )욕창단계□ 1단계 □ 2단계 □ 3단계 □ 4단계 □ 5단계부위□ 머리 □ 등 □ 어깨 □ 팔꿈치 □ 엉덩이 □ 뒤꿈치□기타( )통증□ 암 발생 부위□ 폐 □ 위 □ 대장 □ 간 □ 전립선 □ 유방□ 담낭 및 기타 담도 □ 기타( )□ 일반 통증 부위□ 머리 □ 상지 □ 하지 □ 허리 □ 등 □ 복부□ 기타담관 카테터 삽입 및 욕창 예방 간호6) 인지 상태(인지기능 저하, 정신상태, 감정, 문제행동 등)구 분확인1지남력 저하(□날짜&시간 □장소 □사람)□2기억력 저하(□단기 □장기)□3주의 집중력 저하□4계산력 저하□5판단력 저하□6부적절한 옷 입기(상하의 구분 못함, 겉옷과 속옷 구분 못함)□7망상 (부적절한 믿음, 편집증)□8배회 (□밖으로 나가려 함 □의미 없는 서성거림 □길 잃음)□9환각 (□환시 □환청 □환미 □환촉 □기타)□10반복적 행동 (물건 감추기, 짐싸기)□11부적절한 행동 (□부적절한 성적 행동 □혀 발음하지 못한다.8) 가족 및 지지체계구분확인동거인□ 독거 □ 배우자 □ 부모 □ 자녀 □ 자부, 사위 □ 손자녀□ 친척 □ 친구, 이웃 □ 기타( )자녀 수□ 무 □ 유 (아들 1 명, 딸 1 명)주 수발자□ 무 □ 유(□10~20대 □30~40대 □50~60대 □70대 □80대 이상)주 수발자 관계□ 배우자 □ 자녀 □ 자부, 사위 □ 형제자매 □ 친척 □ 기타( )주 수발자경제 상태□ 안정 □ 불안정 □ 연금생활 □ 기초생활수급 □ 의료급여주 수발자부양 부담□ 전혀 부담되지 않음 □ 아주 가끔 부담됨 □ 가끔 부담됨□ 자주 부담됨 □ 항상 부담됨진료병원병원명(진료과)온종합병원전화번호정기진료□ 유 □ 무약 복용□ 있음(횟수 : (1 )/일, ( )/주), 1회 약 복용 개수 : 4 개)□ 없음종교활동□ 천주교 □ 기독교 □ 불교 □ 기타( )지역사회자원□ 노인 맞춤 돌봄서비스(□노인돌봄기본 서비스, □노인돌봄종합 서비스,□ 단기 가사서비스, □ 독거노인 사회 관계 활성화, □ 초기독거노인자립지원)□ 가사간병 □ 재가복지 □ 급식 및 도시락 배달 □ 보건소사업□ 개인간병인 □ 산업재해 간병인 □ 치매안심센터 □ 복지관(마을회관)□ 노인정 □ 이동서비스 □ 종교단체 □ 이,미용 □ 주거개선사업9) 주거 환경 상태구분확인난방□ 양호 □ 불량환기□ 양호 □ 불량문턱□ 양호 □ 불량(높음)계단실내□ 양호 □ 불량실외□ 양호 □ 불량화장실□ 실내 □ 실외좌변기□ 있음 □ 없음온수여부□ 있음 □ 없음욕조여부□ 있음 □ 없음세면대 여부□ 있음 □ 없음주방□ 양호 □ 불량10) 이용하기를 희망하는 복지 욕구□ 이동 변기□ 성인용 보행기□ 안전 손잡이□ 미끄럼방지 용품□ 수동휠체어□ 전동침대□ 수동침대□ 배회감지기□ 경사로(□ 실내 □ 실외)11) 수급자 및 보호자 개별 욕구구분확인일상생활□ 개인위생(세수, 구강 청결, 몸씻기)□ 식사하기 (식사 준비, 식사 도움)□ 화장실 이용하기 (이동 변기, 기저귀 교환)□ 이동 도움(부축, 보행기, 휠체어 등)□ 산책 동행 □ 병)가족 수발 경감□ 신체적 부양 부담 완화□ 경제적 부양 부담 완화□ 정신적 부양 부담 완화2. 가족 및 사회지지체계① 가족구조도(genogram)89 84최OO(대상자)53 51② 외부체계도(eco-map)최OO, 89세 배우자, 84세- 주 부양자 1종교 없음지역사회 자원 없음종합병원에서 정기진료아들(53세) 딸 (51세)주 부양자 2자녀에게 부양 부담주지 않으려 함(걱정이 많음)지체 장애 1급③ 사회지지도(sociosupportgram)이웃 주민보건소아내, 딸종합병원재가센터친척방문간호사3. 일상생활 활동 능력1) ADL => 총 5점내용혼자 할 수 있다(2)도움을 받아 할 수 있다(1)전혀 못한다(0)식사하기O잠자리에서 일어나기O세수하기O배변하기O배뇨하기O변기에 앉고 일어서기O옷을 입고 벗기O목욕하기O걷기 또는 휠체어 타기O계단을 오르내리기O총점4점1점0점2) IADL => 1점내용혼자 할 수 있다(2)도움을 받아 할 수 있다(1)전혀 못한다(0)식사 준비O청소O세탁O전화사용O쇼핑O대중교통 이용O투약O재정관리O총점1점0점4. 대상자 간호 진단1) 간호 문제 도출간호 문제원인부동으로 인한 욕창 위험성T11, T12 골절로 인한 시술 및 담관 카테터, 유치 도뇨관 삽입으로 체위 변경 어려움소화불량으로 인한 영양불균형 위험성카테터 삽입으로 인한 침상 생활 불편함으로 음식을 제대로 섭취하지 않아 영양 결핍 우려금전적 문제로 인한 우울자녀에게 부담이 되지 않으려 금전적 걱정이 많음2) 간호 진단 수립1. 부동으로 인한 욕창 위험성2. 소화불량으로 인한 영양불균형 위험성3. 금전적 문제로 인한 우울간호 진단현존문제의 특성문제해결 가능성예방 가능성문제 인식의 차등성총점부동으로 인한 욕창 위험성3/3 * 1 = 11/2 * 2 = 13/3 * 1 = 11/2 * 1 = 1/23.5소화불량으로 인한 영양불균형 위험성2/3 * 1 = 2/31/2 * 2 = 11/3 * 1 = 1/31/2 * 1 = 1/22.5금전적 문제로 인한 우울증3/3 * 1 = 11/2 * 2 = 한 번 발생하면 치유가 어려우므로 예방이 중요하기 때문이다.대상자 집방문간호사, 대상자 가족2. 보건교육방문간호사가 대상자에게 방문할 시 대상자 집에서 가족들에게 욕창이 잘 생기는 부위와 증상 및 피부 관리 방법에 대해 교육한다. 대상자가 스스로 체위 변경이 어려우니 주 보호자가 잘 알아둬야 욕창 예방을 더 잘할 수 있기 때문이다.3. 관리방문간호사가 대상자에게 방문할 시 대상자 집에서 대상자 상태에 맞게 적절한 관리를 제공한다. 사정 도구로 계산했을 때 욕창 위험성이 높다면 미리 예방을 제공하고, 욕창이 생겼을 시에는 상처 깊이와 부위에 맞게 관리를 해주어야 한다.2) 평가계획수행 내용평가자평가 시기평가 방법(평가도구, 범주 고려)평가 기준1. 간호방문간호사다음 방문 시- 방문 시마다 욕창 사정 도구로 욕창 위험도 점수를 측정한다.- 첫 방문 시 욕창 위험도 측정 도구 (Braden scale) 점수로 12점으로 욕창 위험성이 높았었다.5일 이내15~18점으로 증가한다.2. 보건교육- 대상자나 보호자에게 욕창 예방 및 관리 방법을 질문한다.교육했던 내용 중 3가지 이상을 말로 표현한다.3. 관리- 욕창 위험성이 높은 부위를 방문마다 관찰한다.- 체위 변경 및 금기사항을 지키고 있는지 확인한다.욕창 발생 유무로 확인한다.3) 간호 수행① 간호 제공- 2시간에 한 번씩 체위 변경을 해준다. 압력감소 자세를 취하며 욕창 예방에 가장 좋은 자세는 30도 측와위 이다.- 욕창에 마사지도 좋지만 이미 피부가 발적 된 부위는 마사지 시 오히려 마찰이 생겨 피하는 것이 좋다.- 피부를 깨끗하게 하고, 건조하게 유지하도록 한다.- 등 마사지, 침상 목욕(혈액순환 자극, 피부 관찰)을 시행한다.- 대상자 스스로 움직임이 어느 정도 인지 사정한 후, 대상자 상태에 맞게 일정 간격으로 능동적 또는 수동적 관절운동을 제공한다.- 욕창 사정 도구로 욕창 위험성을 방문마다 측정한다.- 욕창 주변 피부가 발적 되어 있다면 욕창 예방 크림을 바른다.- 욕창이 발생했다면 베타딘 용액을 이용.
