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만성경막하출혈(SDH, subdural hematoma)케이스스터디

병동Case Study만성 경막하출혈(SDH, subdural hematoma)과 목실습기관담당교수실 습 일제 출 일학 번이 름1. 일반적 배경 (General information)성명장○○연령86세성별F결혼상태사별직업무직교육정도중학교 중퇴종교천주교정보제공자3자녀음주력무흡연력무입원당시 주호소Lt arm weakness (onset 2021-12-20)진단명SDH chronic수술명ELD(Burr Hole)입원날짜2021.12.21병실934호수술일2021.12.222. 건강력 (Health History)1) 가족력(family history) : 없음부모질병있음질병없음매형본인자녀1자녀2자녀3자녀42) 과거 건강력(Past Medical History)① 과거병력진단명시기심장시술2013년② 수술력진단명시기Lt 고관절 수술2011년Lt 무릎 수술2011년③ 90일 이내 타병원 입원역 : 없음④ 사용한 약물 약복용 약물이유알츠코린정알츠하이머 치료약이가탄 에프캡슐경증의 치주염 보조치료-이하 중단Nebistoi 2.5mg혈압강하 효과Clogrel Tab항응고작용Arito Tab고지혈증 치료⑤ 알러지 : 없음⑥ 약물 부적용 : 없음3) 현병력(Present Health States)① 입원 경로 : 전일 넘어져 두부 수상 후 좌측 상하지근력 저하 발생하여 본원 응급실 내원 함. 상기환자 2달 전 문에 이마 부위 크게 수상하셨다고 함. 최근 자주 넘어지기 시작했음.② 입원 방법 : 눕는차③ 경과2021. 12. 21-응급실 통해 입원-V/S SBP▲, HR▲2021. 12. 22 (OP day)-NPO -ABR -V/S SBP▲ -TPN-I/O 1706/1232 (+474)-Foley catheter 삽입-두부 OP site oozing 됨 (17:50)-head flat 유지 -natural drainage 유지-두부 OP site ELD bag 적용 (18:08)-OP site dressing 시행함 (21:00)2021. 12. 23 (POD 1)-ABR -V/S 해당 없음⑥ 복통 : 해당 없음 ⑦ 설사 : 해당 없음 ⑧ 변비 : 해당 없음⑨ NG-tube(비위관 튜브), G-suction(위장관 흡인) : 해당 없음⑩ TPN : 12/22-12/23⑪평상 시 배변양상 : 1회/하루⑫ 음십섭취와 관련된 문제점 : 해당 없음호흡기계① Rate : 평균 18회/min ② repiratory pattern : 규칙적인 호흡양상③ 부속근 사용 : 해당 없음④ Chest appearance : 흡기, 호기 시 대칭적임⑤ tendency of aspiration : 없음⑥ breath sound : 정상⑦ O2 투여 : 해당 없음심혈관계① 심장혈관-Pulse rate and rhythm : 평균 71회/분이며 규칙적인 리듬-Murmur : 해당 없음 -plapitation : 해당 없음-Chest pain : 해당 없음 -심인성 부종 : 해당 없음-Cyanosis : 해당 없음 -hemoptysis : 헤당 없음-Carotid artery congestion : 해당 없음-Cough : 헤당 없음 -headache : 있음 (12/22 NRS 3점)-Nasaldischarge : 해당 없음 -pacemaker : 해당 없음② Daily I&O12.2212.2312.24Total intake170620301245Total output123214601430+474+570-185신, 비뇨기계① 평상 시 배뇨양상 : 5회/일② 입원 후 배뇨양상의 변화 : 변화 없음③ 소변색 : yellow ④ 소변량 : 평균 1400cc/1일 230cc/1회⑤ Foley cath : OP위해 12/22 삽입 후 12/24 제거근, 골격계① 보행 상태 : 걸음걸이 허약함 ② 자세 : 특이사항 없음③ Motor grade : Rt side Ⅲ Lt side Ⅲ 측정됨.④ 보조기 사용여부 : 휠체어 나 보행보조기 사용하여 병동 보 행함. 현재는 독립보행 가능함.피부① skin color : 붉은기 도는 피부 ② 탄력성 : 약함③ 피부병변과 부위 : 없음 ④깸.② 스트레스/대응-정상방어기전 사용 능력 : 있음-스트레스 요인 : 없음-입원 전 스트레스 관리 방법 : 키우는 반려견과 놀기, 친구들 만나서 여행가기-입원 후 스트레스 관리 방법 : 자녀들, 사위와 통화-대상자의 정서 상태 : 양호함-건강회복에 대한 인식 : 희망적-대상자가 가장 중요하다고 여기는 사람 : 자녀, 사위-간병하는 사람 : 간병인③ 건강관리-입원 전 건강관리 : 아침 저녁으로 간단한 스트레칭과 함께 몸의 가동범위 정도 사정, 걷 기 운동-입원 중 치료 및 건강관리에 대한 이행 상태 : 적극적으로 따르고 있음-퇴원 후 건강관리법에 대한 기대 : 많이 놀러다닐 수 있도록 체력이 좋아졌으면 함10. 영적요구없음11. 진단검사① 일반화학검사12/2112/2212/23정상범위Glucose107▲94142▲74-106mg/dLBUN21.3▲19.820.4▲8-20 mg/dLCreatinine0.660.630.530.5~1.4mg/dLTotal Protein6.95.8▼5.6▼6.6-8.3 g/dLAST(GOT)343031~35 U/LAST(GPT)222219~35 U/LAlbumin3.2▼2.9▼3.3▼3.5-5.2 g/dLNa135.6140.1135.7135-145 mmol/LK3.794.003.933.5-5.1mmol/LCl98.6104.6100.2101-109 mmol/L종합적 판단-Glucose가 상승한 것으로 보아 수술 후 감염 위험성을 확인할 수 있다.-BUN이 상승한 것으로 보아 소화관출혈, 신기능 저하 위험성을 확인 할 수 있다.-Protein과 Albumin이 감소된 것을 보아 I&O 불균형으로 탈수를 의심할 수 있으므로 I&O 관리를 철저히 해야한다.② 일반혈액검사12/2112/2212/2312/24단위WBC11.92▲10.19▲10.20▲5.774.0-10.0×103/㎕Hb11.1▼10.4▼9.8▼9.7▼12-16 g/dLHct33.6▼30.3▼30.0▼29.2▼37-47 %RBC4.393.54▼3.46▼3.94▼4.10-5.60×12/21에 시행한 Brain CT참고함.1/ S/P Burr hole drainage in right parietal lobe (12/22)2/ Decreased attenuation of large SDH with decreased mass effect in right cerebral convexity⑨ Chest AP일시소견12/21Emphysema in both lung nipple shadow⑩ Skull Lat (Lt)일시소견12/21No definite bony abnormality12/22No significant interval change since previous exam⑪ C-spine Lat일시소견12/21Degenerative spondylosisREC) CT or MRI if clinically indicated⑬ OP 전 검사소견-수술 전 진단명 : SDH chronic, Traumatic, without open intracranial wound12.약물약물명약분류(계통)용량투여목적부작용lidocaine 2%? Lidocaine Hydrochloride Hydrate : 국소마취제40mg국소마취(침윤마취)졸음, 두통, 정신혼미, 발작,심장마비Spongostan지혈제>국소지혈제1g수술 및 외상 시 흡수성 지혈발열, 감염, 피막형성, 혈종SMOfkabiven영양수액류, TPN류1448ml경정맥 영양 수액제 : 칼로리, 아미노산, 필수지방산, 오메가-3 지방산의 보급제체온상승, 오한, 구역, 구토, 복통, 두통, 피로감TRIdol inj중추신경계용 약>해열, 진통, 소염제50mg/ml중증 및 중등도의 급만성 통증에 대한 진통제땀이 남, 피로, 호흡억제, 가슴 두근거림, 졸음, 귀울림, 구역, 구토, 복통, 입마름, 배뇨장애, 발열, 오한, 발진Gaster inj소화성궤양 치료제>H2수용체 길항제20mg위산분비 과다로 인한 각종 소화기증상 개선 및 치료제변비, 설사, 두통, 어지러움, AST, ALT, ALP 상승MUTeranAcetylc basal ganglia①유체 수준의 경막하혈종으로 우측 마루뼈가 볼록하게 나와있다.12/2107:43Motor Grade:Rt side Ⅲ, Lt arm Ⅲ, Lt leg Ⅲ 측정됨.②환자의 운동기능사정 결과 Motor Grade Ⅲ으로 저항에는 전혀 반응이 없고 ROM만 정상인 상태이다.12/2207:43AM좌측 pupil fixation,Size 좌측 5-6mm, 우측3mm14:43AM변화없음.좌측 pupil fixation,Size 좌측 5-6mm, 우측3mm20:43PM변화없음.좌측 pupil fixation,Size 좌측 5-6mm, 우측3mm③좌측의 동공이 확장되었다.④의식명료함(alert/지남력:사람(+)장소(+)시간(+)⑤Glasgow coma scale : Eye 4, Verbal 5, Motor 3 -이상굴곡반응을 보임ㆍ“매일 아침 전날보다 아픈 게 사라져서 이젠 괜찮아 지는 것 같아”ㆍ“걷는 게 전만큼 쉽지는 않지만 매일 운동해야 건강해지지.”간호목표단기 목표1) 2일 이내 좌, 우측 동공 사이즈가 3mm으로 돌아온다.2) 2일 이내 GCS혼수 척도가 14점 이상으로 유지된다.장기 목표정상적인 두개내압과 뇌관류을 유지한다.간호계획간호수행이론적근거⑴정신상태와 의 식수준을 사정 한다.⑵활력징후를 측정한다.⑶뇌압상승의 증상을 사정한다.⑷I/O를사정한 다.⑸ABGA결과를 확인한다.⑹대상자가 자연스러운 자세를 유지하고 있는지 2시간마다 확인한다.⑴정신상태와 의식수준을 사정하였다.12/22-의식수준: Alert지남력:사람(+)장소(+)시간(+)-Motor grage Ⅲ12/23-의식수준: Alert지남력:사람(+)장소(+)시간(+)-Motor grage Ⅲ-Ⅳ12/24-의식수준: Alert지남력:사람(+)장소(+)시간(+)-Motor grage Ⅲ-Ⅳ12/22-제가 누구인가요?-지금 여기가 어디인가요?-오늘이 몇 년, 몇 월, 몇 일일까요?→대상자는 위 질문에 간호사/병원/2021년 12월 22일이라고 대답함12/22GCS 12점 : Eye 4,

의/약학| 2022.08.11| 15페이지| 2,000원| 조회(344)

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