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모성간호학 자궁근종 CASE 배뇨장애, 감염의 위험, 출혈의 위험 간호과정3개

Uterine Myoma- TLH -- 모성간호학실습 CASE -- 수술 후 방관근육 긴장 감소와 관련된 배뇨장애- 수술과 관련된 감염의 위험- 수술과 관련된 출혈의 위험목차Ⅰ. 질환조사1. 병태생리2. 질환 증상 및 징후3. 검사4. 치료 및 간호Ⅱ. 간호과정1. 간호사정a. 일반사항b. 진단검사c. 투약2. 간호진단/계획3. 간호수행/평가Ⅲ. 참고문헌Ⅰ. 질환조사[자궁근종 uterine myoma]1. 병태생리자궁근종이란 자궁의 평활근에 생기는 종양인 양성질환이다. 자궁근종은 자궁 내에 발생하는 위치에 따라 장막하, 점막하, 근층내 근종으로 나뉜다. 35세 이상의 여성의 40~50%에서 나타난다. 자궁근종의 원인은 아직 밝혀진 것이 없다. 자궁근종을 가지고 있는 가족 구성원이 있는 경우 자궁근종의 발생 위험도가 경도로 증가하는 것으로 알려져 있다.2. 질환 증상 및 징후증상이 없는 경우가 절반 정도 되고, 증상이 있는 경우에는 자궁근종의 위치나 크기에 따라 다양한 증상이 생길 수 있다. 생리량 과다가 가장 흔한 증상이며, 골반 통증, 생리통, 성교 시 통증, 골반 압박감, 빈뇨 등이 나타날 수도 있다.3. 검사골반 내진으로도 자궁이 커진 것을 알 수 있지만, 대개 초음파 검사로 진단하게 된다.4. 치료 및 간호크게 약물적 치료와 수술적 치료로 나뉜다. 향후 임신을 위해 자궁을 보존하고자 하는 경우에는 호르몬 주사(생식샘자극호르몬 분비호르몬 작용제)를 사용해 볼 수 있다. 호르몬 주사의 경우 그 작용이 일시적이므로 치료가 끝나면 다시 근종의 크기가 커질 수 있고 여성 호르몬의 감소에 따른 부작용이 있을 수 있다. 수술적 방법으로는 자궁절제술이 있고, 자궁을 보존하고자 할 때에는 근종적출술을 시행할 수 있다. 근종적출술을 시행한 경우 재발률은 약 50% 정도이고, 이 중 1/3 정도에서는 재수술이 필요할 수 있다.수술 전 금식,5. 수술배꼽과 하복부에 지름 1cm 정도의 구멍을 2-3개 정도 뚫은 뒤, 그 안으로 복강경이라는 기구를 집어넣어 들여다보면서 수술하.374.77↑: 급성감염, 백혈병↓: 재생 불량성 빈혈, 악성빈혈RBC(Red blood cell)4.0-5.4(X10?)4.424.183.86▼↑: 탈수, 쇼크, 진성다혈구증↓: 각종 빈혈Hb(Hemoglobin)13.0-17.010.4▼10.1▼9.3▼↑: 만성일산화탄소중독증, 심장질환↓: 빈혈, 백혈병Hct(Hematocrit)37.0-47.0(%)34.9▼33.1▼30.8▼↑: 구토, 선청성 심질환↓: 철결핍성 빈혈, 빈혈, 부종MCV(Mean corpuscular volume)81.0-99.079.1▼79.1▼79.6▼↑: 악성빈혈, 대적혈구빈혈↓: 소적혈구빈혈, 철결핍성 빈혈MCH(Mean ccorpuscular Hb)27-3123.6▼24.1▼24.1▼↑: 백혈구 증가증, 대적혈구빈혈,↓: 소적혈구 빈혈, 혈색소 합성 장애 . 빈혈MCHC(MCH concentration)33-3729.8▼30.5▼30.3▼↑: 구상적혈구증가증Plt(Platelet)150-350(X10³)303270252↑: 외상, 만성백혈병,↓: 감염, 빈혈, 급성백혈병MPV(Mean platelet volume)7.2-11.18.29.78.6↑: 다혈증↓: 빈혈PDW(Mean distribution width)9.8-16.244.149.358.5↑: 거대적아구성 빈혈, 재생불량성빈혈↓: 골수기능저하(2) Urinalysis구분검사명정상치결과임상적 의의12/6RU(Routine Urinalysis)S.G1.010-1.0251.020↑: 당뇨병, 신증, 체액상실↓: 중증의 신장 손상, 소변량 증가pH5.0-7.57.5↑: 요도감염↓: 신장기능저하, 고단백식이NitritenegativeNegativepositive : 요로감염ProteinnegativeNegativepositive : 신장질환, 외상, 중증빈혈, 피곤함GlucosenegativeNegativepositive : 당뇨병, 혈압 상승Urobilinogen0~0.2 EU./dL+-↑: 용혈성 질환, 간실질 세포손상↓: 비타민 K의 활성이상으로 인한 혈액응고질환(저프로트롬빈혈증)홍조감, 미각변화, 어지러움, 빈맥, 발한, 단기간의 저혈압, 호흡곤란, 청색증, 흉부압박감, 급성말초혈관부전증, 기관지경련이 약에 대하여 과민증이 있는 환자, 간세포 손상으로 인한 저프로트롬빈혈증 환자, 담즙분비정지환자.Tranexamic Acid 500mg(Tranexamic Acid)1AIVBID12/4-12/7지혈제- 수술 중ㆍ수술 후의 이상 출혈과민증, 식욕부진, 구역, 설사, 속쓰림.-Botropase 2KU(Hemocoagulase 2KU)1AIVBID12/4-12/지혈제- 출혈, 일차 및 이차 출혈 증후군의 예방 및 치료쇼크양 증상, 과민증상.이 약에 과민증인 환자, 혈전증·색전증 환자 및 혈전증을 일으킬 우려가 있는 환자, 혈관 내 산재된 응고 증후 환자.Ambro inj15mg(Ambroxol HCl)1AIVBID12/5-12/6거담제- 수술전·후 폐합병증의 예방 및 치료백혈구 증가를 동반하는 화농성 비염, 과민증.임신초기 3개월.Paracay inj 750mg/75ml(Acetaminophen)1BagIVTID12/5-12/6해열, 진통, 소염제- 중등도의 통증(특히 수술 후)의 단기간 치료, 발열의 단기간 치료권태감, 저혈압, 간 트랜스아미나제 농도 증가, 무과립구증, 호중구감소증, 반점발진, 주사부위 반응, 구역프로파세타몰에 과민증, 소화성궤양, 중증 혈액 이상, 중증 간장애, 중증 신장애, 중증 심장기능 저하Nasea inj 0.3mg(Ramosetron HCl)1AIVQD12/5-12/6진토제- 항암제(시스플라틴 등) 투여로 인한 구역 및 구토의 방지, 수술 후 구역 및 구토의 방지두통, 두중감, 설사, GOT·GPT·γ-GTP 상승, 체열감, 두부의 열감, 혀의 저린감.-Menoctyl Tab 40mg(Octylonium bromide)1TPOBID12/6-12/9자율신경졔- 위장관 경련 및 과민성대장증후군-약의 성분에 과민증Gabamed Cap 25mg(Pregabalinn 배뇨를 시행한다.5. 회음부근육운동을 시행하도록 한다.교육적6. 회음부근육운동을 교육한다.7. 요의가 있을 경우 자가배뇨하고 배뇨양상을 측정하여 알리도록 교육함.1. 활력징후는 대상자의 전반적인 상태를 대표해준다. 통증을 호소할 경우 혈압이나 호흡수가 증가할 수 있다.2. 배뇨상태를 사정하기 위해 시행한다.3. 자가배뇨 후 방광에 남아있는 소변량을 측정하여 중재의 필요성을 알아본다.4. 소변의 잔류현상은 요로감염을 초래 할 수 있기에 소변을 비워줘야한다.5. 방광뿐만 아니라 주변근육의 운동을 통해 배뇨를 원활하게 시행할 수 있다.6. 방광뿐만 아니라 주변근육의 운동을 통해 배뇨를 원활하게 시행할 수 있다7. 배뇨상태를 사정하기 위해 시행한다.발생날짜수행 내용해결날짜간호수행12/6진단적1. 대상자의 V/S을 6시간 간격으로 측정한다.12/514:00BP:110/70mmHg PR:78회 BT 36.2 ℃16:00BP:110/70mmHg PR:69회 BT 36.3 ℃20:00BP:110/60mmHg PR:78회 BT 36.0 ℃22:00BP:110/60mmHg PR:78회 BT 36.0 ℃12/68:00BP:110/60mmHg PR:82회 BT 36.6 ℃16:00BP:100/60mmHg PR:72회 BT 36.3 ℃22:00BP:90/60mmHg PR:74회 BT 36.2 ℃12/7 : V/S 특이사항 없음12/8 : V/S 특이사항 없음12/9 : V/S 특이사항 없음2. 대상자의 배뇨양상을 사정한다.12/613:00self 80cc nelaton 350cc18:00self 150cc20:00self 110cc nelaton 170cc12/76:30F/C 250cc12:50self 150cc12/8 : 잔뇨감 없이 자가배뇨12/9 : 잔뇨감 없이 자가배뇨3. 자가배뇨 후 잔뇨량을 측정한다.12/613:00RU 320cc18:00RU 137cc20:00RU 169cc12/7 : self voiding 후 잔뇨감 호소 X12/8 : self voiding 후 잔n 배액물의 양상과 양을 사정한다.치료적5. 처방된 항생제를 투여한다.6. 수술부위와 JP drain 부위를 정규적으로 소독한다.교육적7. JP drain 부위와 수술부위의 감염위험요인, 관리방법에 대해 교육한다.1. 활력징후는 대상자의 전반적인 상태를 대표해준다. 통증을 호소할 경우 혈압이나 호흡수가 증가할 수 있다.2&3 발적, 부종, 열감은 감염을 의미한다.4. 배액물의 양과 색깔을 통해 감염의 여부를 확인할 수 있다.5. 항생제 투여는 감염을 예방 할 수 있다.6. 소독은 감염예방을 위해 병원균을 죽이며 드레싱은 상처를 보호한다.7. 감염위험요인에 대한 인지와 관리방법을 인지하는 것은 감염의 위험을 낮춘다.발생날짜수행 내용해결날짜간호수행12/5진단적1. 대상자의 V/S을 6시간 간격으로 측정한다.12/514:00BP:110/70mmHg PR:78회 BT 36.2 ℃16:00BP:110/70mmHg PR:69회 BT 36.3 ℃20:00BP:110/60mmHg PR:78회 BT 36.0 ℃22:00BP:110/60mmHg PR:78회 BT 36.0 ℃12/68:00BP:110/60mmHg PR:82회 BT 36.6 ℃16:00BP:100/60mmHg PR:72회 BT 36.3 ℃22:00BP:90/60mmHg PR:74회 BT 36.2 ℃12/7 : V/S 특이사항 없음12/8 : V/S 특이사항 없음12/9 : V/S 특이사항 없음2. 드레싱하며 수술부위의 oozing, 발적, 부종 등의 감염 증상 여부를 확인한다.- 12/5 수술부위 oozing 없음- 12/6 수술부위 oozing 흔적 있으나 진행양상은 아님- 12/7 수술부위 oozing 흔적 있으나 진행양상은 아님- 12/8 수술부위 oozing 없음3. JP drain 부위를 드레싱하며 oozing 여부를 확인한다.- 12/5~12/7 oozing 관찰되지 않음- 12/8 JP drain site oozing 관찰되어 알러빈 드레싱 재시행함.4. JP drain 배액물의 양상과 양을 사정한다..

의/약학| 2024.06.25| 14페이지| 2,500원| 조회(462)

간호과정, 배뇨장애, 모성간호학실습, 자궁근종케이스, 모성간호학케이스스터디, 출혈..

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모성간호학 자간전증 CASE 급성통증, 조직관류저하 간호과정 2

Preeclampsia-Cesarean Section- 모성간호학 간호과정 기록지 -- 수술과 관련된 급성통증- 임부의 혈관수축과 관련된 조직관류 저하목차Ⅰ. 건강문제1. 해부생리2. 질환 증상 및 징후3. 약물4. 검사 및 처치 전, 후 간호5. 수술, 질환 관련 간호Ⅱ. 간호과정1. 간호사정a. 일반사항b. 진단검사c. 투약2. 간호진단3. 간호계획4. 간호중재5. 간호평가Ⅲ. 참고문헌Ⅰ. 건강문제 1. 해부생리자간전증의 원인은 정확히 밝혀지지 않았지만 근원적 기전은 혈관경련과 관류저하이며 내피손상은 혈소판 부착을 유도하여 피브린 침착과 적혈구 파편을 형성한다.광범위한 혈관경련은 혈압을 상승시킨다. 임부의 뇌, 간, 신장, 폐로 가는 혈류를 감소시키고 태반으로 가는 혈류를 감소시켜 태아에게 영향을 미친다.2. 질환 증상 및 징후자간전증은 임신 20주 이후 140/90 이상의 고혈압과 부종, 단백뇨의 증상을 대표적으로 보인다. 자간전증은 심맥관, 간, 신장, 중추신경계를 표적으로 하는 다체계적 혈관수축질환으로 기술되며 광범위한 병리적 변화가 나타난다.간의 관류저하는 간기능 손상과 피막하 출혈을 일으키며 그 결과 임부는 상복부 통증을 나타낼 수 있다. 또한 혈청간효소 수치의 상승을 보일 수 있다.뇌의 관류저하는 소량의 뇌출혈과 동맥혈관 경련증상인 두통, 시력장애, 흐린시야, 과도한 심부건반사 등이 나타난다.신장의 관류저하는 사구체여과율을 감소시켜 핍뇨의 증상을 보이고 혈청내 나트륨수치, BUN, 요산, 크레아티닌 증가를 초래한다. 이는 세포외액과 부종을 증가시킨다. 신장내 모세혈관의 투과성 증가로 알부민이 빠져나가고 이로 인해 혈장 콜로이드 삼투압이 감소하여 수분이 세포외액 공간 쪽으로 더 많이 이동된다. 이는 폐부종과 전신부종을 유발한다.장기적 혈관수축으로 인한 태반 관류부족은 태아의 자궁내 성장지연, 태반조기박리, 지속적 태아 저산소증과 산혈증을 유발한다.잠재적 혈관수축과 혈소판 응집 자극 역할을 하는 트롬복산의 증가와 잠재적 혈관이완과 혈소판 응집 저해 관리를 받을 수 있다.중증의 자간전증 임부는 입원간호가 필요하다. 좌측위로 절대 침상안정을 유지한다. 자간전증의 진행에 따른 경련의 위험이 있기 때문에 침대 난간에 패드를 대고 산소나 흡인기 등을 준비한다. 혈압을 감소시키기 위한 항고혈압제를 투약하며 임부의 혈압을 집중적으로 모니터링한다. 환자의 시력과 의식수준을 사정하고 두통이나 시야장애에 대한 호소증상과 변화를 보고한다. 환자의 I&O를 모니터하며 고단백식이를 제공한다. 태아의 상태를 사정할 수 있는 초음파나 태아 심음모니터링 검사 등을 진행한다. 임부의 경련을 예방하기 위해 황산마그네슘을 투여한다. 치료의 효과를 평가하기 위해 심부건반사를 사정한다. 마그네슘 독성이 진행되면 반사가 줄어들거나 소실되기 때문에 이를 주의 깊게 사정해야 한다.자간증은 경련이 시작된다. 경련이 멈춘 후에는 산소를 공급하고 황산마그네슘을 투여해 이후의 경련을 예방한다. 지속적으로 전자태아모니터링을 시행하며, 변화에 대한 태아의 상태를 평가한다. 임부의 자궁수축을 사정하며 임부가 안정되면 주산기 사망의 위험을 감소시키기 위해 가능한 빨리 분만을 준비한다.자간전증과 자간증의 임부는 고혈압의 위험으로 인해 제왕절개 분만을 진행한다. 제왕절개의 경우 대부분 척추마취를 진행한다. 따라서 수술 후 8-12시간가량 침상안정이 필요하며 뇌척수액 유출을 막기 위해 고개를 들거나 상체를 들어서는 안 된다. 수술부위는 모래주머니를 올리고 복대를 감아 지혈과 수술부위를 지지한다. 수술 중과 후의 감염 예방을 위해 유치도뇨관을 유지하며 소변백을 비우는 방법과 위치를 교육한다. PCA 사용법 또한 교육한다. 분만 후 자간전증, 자간증 징후와 증상을 최소 48시간 동안 지속적으로 모니터링 해야 한다. 경련을 예방하기 위해 24시간 동안 지속적으로 황산마그네슘을 주입하여 독성을 모니터링하기 위해 혈청마그네슘수치를 측정한다. 적어도 4시간 마다 활력징후를 측정하고 자궁저부, 오루, 유방, 방광, 장 등의 산욕기 사정을 시행한다. 소변량을 주의 깊게 모니터링하te Blood Cell)4.0-10.012.5831.4520.19↑: 급성감염, 염증, 대사장애, 출혈↓; 재생 불량성 빈혈, 과립구감소, 악성빈혈, 심한 세균성 감염RBC(Red Blood Cell)3.5-5.503.953.443.67↑; 탈수, 쇼크↓: 빈혈, 출혈, 용혈성빈혈Hb (Hemoglobin)13.0-17.012.1--↑: 혈구증가증↓: 빈혈Hct (Hematocrit)37-5436.031.333.4↑: 탈수, 적혈구증가증, 다혈구혈증↓: 심한 출혈, 빈혈, 용혈PLT (Platelet)150-450200217228↑; 감염, 급성출혈, 골수증식질환↓: 재생불량성빈혈, 심한출혈ESR(Erythrocyte SedimentationRate)0-20---↑: 조직파괴, 혈액질환, 심근경색Reticulocyte count0.5-1.5---↑: 출혈, 용혈성빈혈↓: 골수장애Diff. CountSeg. Neutrophils50-7065.981.271.7↑: 염증질환, 염증반응↓: 감염, 약물, 비장과다증Lymphocytes20-4024.611.818.7↑: 바이러스감염, 세균감염↓ : 급성감염의 초기, 스트레스, 코르티코스테로이드 요법Monocytes0.0-10.08.07.08.1↑; 심한감염, 단핵구성백혈병↓ ; 약물, 스테로이드Eosinophils0.5-5.01.30.01.3↑: 감염, 자가면역질환↓: 쿠싱증후군Basophils0.0-1.00.20.00.2↑: 철결핍성빈혈혈액응고검사BT(Bleeding Time)2-7---↑: 혈소판 감소PT(Prothrombin Time,sec)11-16---↓: 비타민K 부족, 응고인자 이상, 항응고제 복용↑; 비타민K 결핍, 응고이상증, 프로트롬빈 이상27.2--25-35aPTT(activated PartialThromboplastin Time)Fibrinogen170-400---↑: 급성염증, 외상, 급성감염, 임신↓: 간질환, 영양실조, 대량수혈(1) Hematology 혈액학검사구분항목정상범주결과임상적의의43.7-5.23.02.5↑: 탈수, 영양과다↓: 간질환, 신증후군, 영양불량, 단백손실Alkalinephosphatase39-117133110↑ : 임신 3기SGOT0-40--↑: 급성간염, 심근경색, 폐쇄성황달↓: 간장괴사SGPT0-40--Total Bilirubin0.2-1.1-0.3↑: 황달, 간질환, 용혈성빈혈. 담도질환Direct Bilirubin0-0.5--GGT (γ-Glutamyl transferase)0-50--↑: 간염, 간경화, 영양부족, 간경화Amylase23-85-↑: 급성췌장염, 만성췌장염, 장폐색Na (Sodium)135-145--↑: 수분결핍, 염분과잉, 신질환↓: 구토, 만성신부전K (Potassium)3.5-5.0--↑: 요독증, 부신부전증, 신장염↓: 쿠싱증후군Chloride95-110--↑: 탈수증, 만성신장염, 염분과잉, 화상↓: 구토, 과식, 에디슨병CO2 total21-33--↑: 대사성 산증, 신장질환, 당뇨병 케톤산증↓: 심한구토, 대사성알칼리증, 폐질환Iron (Fe)60-190--↑: 재생불량성빈혈, 급성간염, 만성간염↓: 철결핍성빈혈, 흡수불량, 임신말기, 만성염증, 만성출혈성빈혈TIBC (Total Iron Binding Capacity)228-428--↑: 철결핍성빈혈, 임신, 급성간염 초기↓: 감염증, 악정종양Mg Magnesium)1.9-3.1--↑: 수술 후, 탈수증, 제산제 과다복용↓: 임신말기, 장기수유, 영양실조, 심한설사, 구토(3) Blood chemistry 혈액화학검사검사명검사일검사목적 및 방법결과Chest PA4/28검사목적 : 폐 부위, 심장, 종격동, 횡격막 및 쇄골, 늑골, 흉추 등의 이상을 검사검사방법 : x-ray 판을 보는 자세로 서서, 뒤에서 앞으로 측정no active lung lesionsnormal range of size and share of heartboth pleural fluid (small)some air in both subphrenic region(8) 영질에 과민반응, 아닐리드계 국소마취제에 과민반응c. 투약2. 간호과정주관적 자료"아파요...““진통제 좀 더 주세요”객관적 자료- 4/26일 cesarean section- 수술부위 mild 통증을 호소함- 복부에 OP wound간호진단(우선순위)수술과 관련된 급성통증 (1)간호목표(장기/단기)장기 : 대상자는 퇴원시까지 수술부위 통증을 호소하지 않는다.단기 : 대상자는 2일 이내에 통증을 호소하지 않는다.계획된 간호중재합리적 근거진단적1. 통증의 정도를 사정한다.2. 수술 외의 통증을 유발할 수 있는 원인이 있는지 사정한다.1. 통증의 양상, 강도, 부위에 대해 파악하여2. 올바르지 못한 체위, 생활습관 등의 수술 이외의 요인이 통증을 증가시킬 경우 요인을 파악하고 제거하면 통증을 감소시킬 수 있다.치료적3. 수술부위를 Sand Bag과 복대로 지지한다.4. 처방된 진통제를 투여한다.5. 편안한 체위를 취하도록 돕는다.3. Sang Bag은 수술부위의 출혈을 막고 통증부위를 지지하여준다.4. 진통제는 대상자의 통증을 감소시켜준다.5. 편안한 체위를 취함으로써 통증이 감소될 수 있다.진단적6. PCA 사용법에 대해 교육한다.6. PCA 사용을 통해 대상자 스스로 통증을 조절할 수 있다.간호 수행발생날짜수 행 내 용해결닐짜4/264/27- 수술부위의 통증의 정도를 사정하여 경한정도의 수술부위 통증이 사정되었다.- 수술 외의 통증을 유발할 수 있는 원인이 있는지 사정하였고 다른 원인은 없음이 확인되었다.- 수술부위를 Sand Bag과 복대로 지지하도록 교육하고 격려하였다.- 편안한 체위를 취하도록 격려하였다.- PCA는 진통제가 계속 들어가고 있는 상태에서 버튼을 누르면 15분에 한 번씩 투여가 되고 15분마다 바로바로 주입하며 나중에 아플 수 있기 때문에 환자 스스로 조절하여 투여할 것을 교육함.- PCA 주입에도 불구하고 심한 통증이 느껴질 경우 진통제를 투여 해 줄 수 있으니 간호사에게 말할 수 있도록 교육함.- 통증을 호소하여 NRS 사정결과 4점의 통증을다.

의/약학| 2024.06.25| 17페이지| 2,000원| 조회(377)

간호과정, 케이스스터디, 모성실습간호과정, 수술과관련된급성통증, 조직관류저하, 자..

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성인간호학 관절경검사 CASE 수술과 관련된 불안 간호과정1개

Other specified disorders ofcartilage hip(joint)- Arthroscopy -- 성인간호학실습 간호과정 기록지 -- 수술과 관련된 불안간호력 NURSING HISTORY이 름조○○성별/나이F/36입원일2022.06.07정보제공자본인사정일2022.06.08일반사항직업주부교육정도대졸종교가톨릭결혼여부기혼건강정보입원 시 활력징후혈압:100/60mmHg 맥박:70회/분 호흡:20회/분 체온:37℃신체계측160cm / 47kg혈액형AB+BMI18.36 (kg/㎡)입원경유 / 이동방법외래 / 도보주호소Lt. hip 통증의학적 진단명Other specified disorders of cartilage hip(joint)(muscle strain, hip(joint))수술명Arthroscopy (acetabuloplasty & labral repair, hip, Lt)발병 시기 및 경과1년 전 요가하는 도중 다리 벌리는 동작을 하던 중 삐끗한 이후 증상 호전이 없어 외래 통해 수술을 위해 입원#1 일반사항입원날짜2020.06.07도착시간15:30입원경로구급차의자차걸어서 입원?정보제공자환자?가족의무기록기타알러지음식無약물無기타無일차진단명Other specified disorders of cartilage, hip (joint) & muscle strain, hip (joint)과거 건강력과거 또는 현재 있는 질병에 표시 하시오. (없으면 표시 X)당뇨병심장질환암간질환(지방간)뇌졸중고혈압절단관절염혈액질환신장질환호흡기질환정신건강문제간질발작? 기타자궁내막증입원 전/ 현재 집에서 복용하는 약물약명비잔정 (Visanne Tab)- 자궁내막증에 따른 호르몬제약물에 대한 지식/이행정도약의 용량 및 목적에 대해 정확히 이해하고 이행함.마지막 복용한 약2022/06/07Visanne Tab 2mg1T PO QD 점심 식후가족병력부: 無 모: 無 형제: 無수술경험無입원경험15년전 해외 병원 : 타이레놀 과다복용최근 예방접종코로나백신3차특이사항無#2 간호력의식 및W(Redcell distribution width)11.0-14.513.2적혈구 크기의 다양성Diff.CountSeg. Neutrophils40-7467.9↑: 염증↓: 감염, 약물치료Lymphocytes19-4822.8↑: 바이러스감염, 세균감염↓: 코르티코스테로이드 요법Monocytes4-94.1↑: 심한감염, 단핵구성백혈병↓: 약물치료, 스테로이드Eosinophils0-72.8↑: 감염, 자가면역질환↓: 쿠싱증후군Basophils0-1.50.5↑: 알러지반응, 궤양성대장염↓: 알레르기반응, 급성감염PCT0.15~0.32-↑: 철결핍성빈혈ESR(Erythrocyte Sedimentation Rate)0-206↑: 감염, 외상, 악성종양, 염증성 류마티스 질환, 약물에 대한 면역반응 등과 같은 염증반응ANC1500--↓ : 감염 위험성 증가Reticulocyte count0.5-2.5-↑: 용혈성 빈혈, 치료 중인 철결핍성빈혈↓: 철 결핍성 빈혈, 비타민 결핍구분항목정상범주결과임상적 의의6/7혈액응고검사PT(Prothrombin Time, sec)11-1611.9↑ : 비타민K 부족, 항응고제 복용, 응고인자 이상PT(Prothrombin Time, %)79-12086↑ : 비타민K 부족, 항응고제 복용, 응고인자 이상PT(Prothrombin Time, INR)0.9-1.21.05↑ : 비타민K 부족, 항응고제 복용, 응고인자 이상aPTT(activated Partial Thromboplastin Time)25-3529.3↑ : 혈우병A의심, 응고인자 이상증, 프로트롬빈 이상, 비타민K 결핍BT(Bleeding Time, min)2-7-↑ : 혈소판이 감소했을 때 증가할 수 있음2) Urinalysis구분검사명정상치결과임상적 의의6/7RU(Routine Urinalysis)Billirubinnegative-↑: 간염, 간기능 저하, 간세포 질환Urobilinogen0~0.2 EU./dL0.2↑: 용혈성 질환, 간실질 세포손상↓: 담관전 폐쇄Nitriten검사HBsAgnegativenegativepositive : B형 간염 바이러스감염의 가능과 전염성의 가능성HBsAbnegative or positivepositivepositive : B형 간염의 임상적 회복 및 면역형성Anti HCVnegativenegativepositive : C형 간염의 감염 의심HIV Abnegativenegativepositive : AIDS 감염 의심4) 기타검사5) 영상검사검사명검사일검사목적 및 방법결과(Lt) Hipmotion 3DCT6/7? 검사목적 : X선 이용하여 hip 부위의 3D 영상 획득하여 진단에 이용하기 위함.? 검사 전 준비사항, 투약 및 간호 : 탈의가 필요하며 금속성 물질이 붙어있는 옷은 반드시 탈의함이 필요함.? 검사방법 : 기계 침대 위에 누워 자세를 잡고 지시에 따라 숨을 참고 영상을 획득함.? 검사 후 간호 : 특이 사항 없을 시 평소 식사, 약 복용- Close apposition without definite bony contact between anterior acetabulum and left femoral head and neck junction during FADIR position: FADIR 자세 중 전측절구와 좌측 대퇴골 두경부 접합부 사이의 명확한 뼈 접촉 없이 위치를 잃음- Minimal bony bump at the femoral head and neck junction, both: 대퇴골 두경부의 작은 뼈 충돌- Otherwise unremarkable종합의의 및 분석전측절구와 좌측 대퇴골 두경부의 뼈 접촉 없는 가까운 위치가 관찰되고대퇴골 두경부의 작은 뼈 충돌이 관찰된다.(General)AbdomenUS-L, G, B, S, P6/7? 검사목적 : 상복부의 간, 담낭, 췌장, 비장을 초음파를 통해 검사한다.? 검사 전 준비사항, 투약 및 간호 : 검사용 가운으로 갈아입고 상복부 초음파의 경우 6시간 이상의 금식이 필요함. (음식 섭취시 위장이 팽창하여 췌장등을 가리게 됨.)e Op site: 수술 후 수술부위 연조직 부종, 기포, 액체고임- Other unchanged: 다른 부분 이상 없음종합의의 및 분석골반경을 통한 골반성형과 관절와순 봉합이 관찰되며 골반경을 통한 대퇴골 성형술이 관찰됨. 수술부위의 연조직 부종, 기포, 액체고임이 관찰됨.(Lt) Hipmotion 3DCT6/9? 검사목적 : X선 이용하여 인체의 3D 영상 획득하여 진단에 이용하기 위함.? 검사 전 준비사항, 투약 및 간호 : 탈의가 필요하며 금속성 물질이 붙어있는 옷은 반드시 탈의함이 필요함.? 검사방법 : 기계 침대 위에 누워 자세를 잡고 지시에 따라 숨을 참고 영상을 획득한다.? 검사 후 간호 : 특이 사항 없을 시 평소 식사, 약 복용- S/P Arthroscopic acetabuloplasty & labral repair using osteoraptor suture anchors(*3), hip, Lt: 수술 후 상태 Lt, hip 골반경검사 통한 골반성형과 관절와순 봉합- S/P Arthroscopic femoroplasty, hip, Lt: 수술 후 상태 Lt, hip 골반경검사 통한 대퇴골 성형술- Postoperative soft tissue edema, air bubbles and fluid collection at the Op site: 수술 후 수술부위 연조직 부종, 기포, 액체고임- Postoperative pneumorrhachis: 수술 후 척추의 공기- Other unchanged: 다른 부분 이상 없음종합의의 및 분석골반경을 통한 골반성형과 관절와순 봉합이 관찰되며 골반경을 통한 대퇴골 성형술이 관찰됨. 수술부위의 연조직 부종, 기포, 액체고임이 관찰됨. 수술 시 시행한 척수마취로 인해 척추의 공기가 관찰됨.EOSWhole body6/11? 검사목적 : 머리~등~꼬리뼈까지 척추의 배열과 골반, 다리를 한 번에 평가하는 전신 엑스레이? 검사 전 준비사항, 투약 및 간호 : 금속 달린 속옷은 탈의하고 촬영 부위에 있는 장신구를 제piva Inj.150mg/20ml국소마취제6/8중추신경으로 통각을 전달하는 감각신경 억제수술시 경막 외 마취1AepiduralQD저혈압, 구역, 구토, 서맥, 발열, 통증, 빈혈, 두통, 가려움증아미드계 국소마취제에 과민반응, 쇼크, 대량출혈 환자, 패혈증Lidocaine Inj.200mg/20ml마취제6/8중추신경으로 통각을 전달하는 감각신경 억제수술부위 침윤마취0.25VSCQD쇼크, 악성고열, 진전, 경련, 졸음, 불안, 구역, 구토, 어지러움, 두드러기중독한 출혈, 쇼크, 주사부위 염증, 패혈증, 아미드계 국소마취제 과민반응Bupivacaine HCl Heavy 0.5% inj.20mg/4ml마취제6/8중추신경으로 통각을 전달하는 감각신경 억제요추 경막 외 마취1Aspinal tapQD쇼크, 진전, 경련, 졸음, 불안, 구역, 구토, 어지러움, 두드러기아미드계 국소마취제 과민반응, 중추신경계 질환 환자, 응고장애, 항응고제 투여 환자Keromin Inj.해열진통소염제6/8~6/9NSAIDs로 COX 억제하여 프로스타글란딘과 트롬복산, 프로스타사이클린 등의 합성을 감소시킨다수술 후 통증에 대한 진통효과3APCAQD구역, 소화불량, 부종, 고혈압, 발적, 두통, 입건조, 저혈압, 서맥, 가슴통증소화성궤양 병력 환자, 위장관 출혈 병력, 출혈소인, 기관지 천식, 비스테로이드성 소염진통제 과민반응Acupan inj.20mg/2ml진통제6/8NSAIDs로 COX 억제하여 프로스타글란딘과 트롬복산, 프로스타사이클린 등의 합성을 감소시킨다수술 후 통증에 대한 진통효과6APCAQD식욕부진, 위장장애, 구역, 졸음, 구토, 어지러움, 맥박증가, 가슴두근거림, 목마름, 주사부위 통증졸음이나 어지러움을 유발, 임산부, 수유부Caldolor Inj.400mg/4ml해열진통소염제6/86/9~6/10NSAIDs로 COX 억제하여 프로스타글란딘과 트롬복산, 프로스타사이클린 등의 합성을 감소시킨다수술 후 통증에 대한 진통효과1V플라즈마솔루션에이주에 mixQD쇼크, 소화성궤양, 간염 간장애

의/약학| 2024.06.25| 18페이지| 1,500원| 조회(160)

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성인간호학 대동맥판막협착증 CASE 급성통증, 출혈위험성 간호과정2개

Bicuspid Aortic Valve stenosis- Bentall OP -- 성인간호학 간호과정 기록지 -- 수술과 관련된 급성통증- 약물 사용과 관련된 출혈위험성간호력 NURSING HISTORY이 름유 O O성별/나이M / 50세작성일 (사정일)2023.10.30정보제공자본인입원일2023.10.24일반사항직업서비스직가족구성원배우자, 아들종교무교결혼여부기혼주보호자배우자건강정보입원 시 활력징후(전동) BP:118/60mmHg PR:88회 RR:18회 BT:37.3° SpO2:98%신체계측173cm / 79.7kgBMI28.17kg/m² (과체중)입원경로OPD이동방법도보주호소OP 위해 입원.의학적 진단명Bicuspid aortic valve, ascending aorta aneurysm 50mm발병 시기 및 경과대장암 수술로 대전성모병원에서 f/u 중 CT 상 ascending aorta aneurysm 발견되어 OP 위해 입원함.입원경유□ ER ■ OPD동반자배우자이동방법■ 도보 □ 목발 □ 휠체어 □ 눕는차 □ 기타#1 일반사항입원날짜2023.10.27.(전동)도착시간14:50입원경로침대?휠체어도보정보제공자환자?가족의무기록기타알러지음식無약물無기타無일차진단명Ascending aorta aneurysm과거 건강력과거 또는 현재 있는 질병에 표시 하시오. (없으면 표시 X)당뇨병심장질환암간질환뇌졸중고혈압절단관절염혈액질환신장질환호흡기질환정신건강문제간질발작?기타BPH가족병력부: 방광암 모: 無 형제: (누나) 유방암 (남동생) 위암수술경험대장암 수술 (2020.02)입원경험대장암 (2020.02 수차례)최근 예방접종無특이사항無#2 간호력의식 및 심리적 상태지남력시간 : 있음 장소 : 있음 사람 : 있음의식수준alert의사소통원만정서상태안정영양상태식이습관규칙적 (3회/일)치료식 종류없음식사량 변화없음편식없음식욕변화없음연하곤란없음식욕상태보통체중변화없음건강증진수면장애없음수면제 복용없음음주해당 없음배변정상변, 1일에 1회흡연(흡연량) 1갑/일(흡연기간) 20년 이상개인독증,악성종양↓: 저단백식, 간 기능 이상, 수분과잉과 혈액희석 시Creatinine0.6-1.4 mg/dL0.940.920.690.730.890.720.710.730.75↑: 신기능장애↓: 임신, 근이영양증Total Cholesterol130-200 mg/dL11977*************135128↑:가족성고지혈증,이차고지혈증↓: 간세포괴사, 영양장애,갑상선기능항진Na135-145 mmol/L*************3*************↑: 수분결핍, 염분과잉, 신질환↓: 구토, 만성신부전, Addison’s 병K3.5-5.0 mmol/L5.04.24.14.03.84.13.93.83.7↑:뇨독증, 부신부전증, 신장염,백혈병↓: Cushing syndromeCl95-110 mmol/L*************0*************↑:탈수증,만성신장염,염분과잉, 화상↓:구토, 신우신염, 과식,Addison's 병Glucose (FBS)76-100 mg/dL106141▲143▲115▲106▲104▲102▲102▲99↑: 당뇨, 뇨독증, 갑상선기능 항진증↓: 간장애CRP0-0.30.07--23.59▲30.73▲23.22▲12.77▲8.74▲6.87▲↑: 체내의 급성 염증, 조직 손상Triglyceride50-150 mg/dL897*************49147140↑:고지단백혈증, 비만, 지방간, 당뇨병, 폐쇄성 황달↓:무β지단백혈증, 중증 간실질장애, 저β지단백혈증, 갑상선기능항진TCO222-34 mEq/l*************42426↑: 심한구토, 폐질환, 쿠싱증후군, 대사성 알칼리증↓: 에디슨병, 만성 설사, 대사성산증, 신장질환, 아스피린 과용구분항목정상범주결과임상적 의의10/2410/2510/2610/2710/2810/3010/3111/1혈액응고검사PT(Prothrombin Time, sec)11-1611.514.414.614.512.612.724.8▲37.6▲↑ : 비타민K 부족, 항응고제 복용, 응고인자 이상PT(Prothrombin Ti 눕히고 움직이지 않음. 부착점 부위 소독 후 전극 6개 부착.? 검사 후 간호 : 부착한 전극 제거.Normal sinus rhythmAbnormal QRS-T angle, consider primary T wave abnormalityProlonged QTAbnormal ECG- 정상 동성 리듬- 비정상 T파의 선행이 의심되는 비정상 QRS-T 각- 연장된 QT- ECG 비정상chest PA10/26? 검사목적 : 폐 또는 심장의 이상이 있는지 여부를 확인하기 위함.? 검사 전 준비사항, 투약 및 간호 : 상의를 속옷까지 탈의하고 검사용 가운으로 갈아입음. 사진에 나올수 있는 목걸이 같은 금속류를 제거함.? 검사방법 : 서있는 자세로 촬영할 경우 촬영기를 가슴에 밀착시키고 방사선사의 지시에 따라 숨을 깊이 들이마시고 참은 상태에서 촬영.? 검사 후 간호 : 상의를 갈아입도록 함.ETT stateCVC insertions/p median sternotomy and valve repalcementCardiomegalyPatchy condolidation in LLLLeft pleural effusion- 운동내성검사 안정적- 중심정맥카테터 삽입됨- 중앙 흉골절개술 및 판막대치술 후 상태- 심장비대- 좌하엽 고르지 못한 경화- 좌측 흉막 삼출EKG10/26? 검사목적 : 심근의 전기적 변화 관찰. 부정맥과 관상동맥 질환의 진단에 가장 많이 사용됨.? 검사 전 준비사항 : 전자제품, 금소굼 제거. 부착할 부위 분비물 제거 위해 알코올솜으로 닦음.? 검사방법 : 안정상태로 눕히고 움직이지 않음. 부착점 부위 소독 후 전극 6개 부착.? 검사 후 간호 : 부착한 전극 제거.Normal sinus rhythmProlonged QTAbnormal ECG- 정상 동성 리듬- 연장된 QT- ECG 비정상chest AP10/27? 검사목적 : 폐 또는 심장의 이상이 있는지 여부를 확인하기 위함.? 검사 전 준비사항, 투약 및 간호 : 상의를 속옷까지 탈의하고 검사용 가운으로 래 된 정도를 알 수 없는 심장 하부의 경색 가능- ST와 T파 이상 심장 앞쪽의 경색 의심#5 약물약물명분류투여기간작용기전투여 이유용법부작용주의사항Cefazolin 1g inj(Cefazolin sod)1세대 cephalosporin 항생제10/27~11/1박테리아 세포벽을 구성하는 펩디도글라이칸 생합성의 마지막 단계를 억제하고 세포벽 합성을 방해하여 살균항생제,기관지염, 폐렴, 인후두염 등 호흡기 감염증, 요로감염증, 피부 및 연조직감염증1VIVTID(mix NS 0.9% 100ml)구역, 구토, 설사, 식욕부진, 근육 주사부위 발적 및 통증, 발진, 가려움Penicillin계에 과민증인 환자, 심한 신장애 환자, 경구섭취 불량, 비경구영양 환자, 고령자, 전신상태가 나쁜 환자heparin 25,000IU/5ml inj(Heparin)항응고제10/29~10/31Prothrombin이 thrombin으로 변화하는 것을 저지하고 prothrombin을 활성화하는 thrombokinase의 작용을 억제혈전증 예방. 수술 후 혈전증 및 폐색전증의 예방 및 치료. 색전성 심방세동의 예방 및 치료.1VIV(mix NS 0.9% 500ml)출혈, 가려움, 두드러기, 오한, 발열, 비염, 결막염, 구역, 구토, 호흡곤란, 혈압강하, 탈모, 백반소모성 응고장애, 수정체 출혈, 중증 망막병변, 간장애, 신장애, 요관결석, 탈장, 섬유소용해제 등의 치료carol-F 200mg tap(Ibuprofen)비스테로이드성 해열소염진통제10/27~11/1prostaglandin 합성 억제발열, 통증, 소염,진통, 배통, 두통, 월경통, 류마티스양 관절염, 골관절염.1TPOQID(PRN)두통, 어지러움, 신경과민, 위장장애, 식욕감소, 귀울림, 시력이상간장애, 신장애, 심기능부전, 소화성궤양의 병력solondo 5mg tap (Prednisolone)부신피질호르몬제10/28~11/1항염증작용, 항allergy작용을 나타내며, 생체에 있어서 여러 대사작용, 생체면역반응에 관여염증 질환, ulfide 결합을 개방시켜 점성을 감소기관지천식, 인·후두염, 부비강염, 낭성섬유증, 수술후 폐합병증의 객담배출곤란 증상 완화1AIVTID구역, 구토, 식욕부진, 설사기관지천식, 호흡기능부전을 수반하는 환자, 고령자. 항생물질과의 혼합에 의해 불활성화되므로 주의Concor 2.5mg tap(Bisoprolol fumarate)만성 심부전의 치료제10/27~10/30심장선택성 β1차단제로 혈압강하작용좌심실 수축기능이 저하된 안정형 만성 심부전의 치료0.5TPOQD맥박 감소, 사지가 찬 증상, 사지마비, 심부전악화, 저혈압, 어지러움, 두통, 구역, 구토, 설사, 변비, 무기력, 피로기관지천식, 기관지경련이 일어날 수 있는 환자, 호흡기 폐색증 환자. 울혈성 심부전이 일어날 수 있는 환자.Warfarin 2mg tap(Warfarin)항응고제10/29~10/31간장에서 혈액응고인자인 제II, 제VII, 제IX, 제X인자의 생합성을 억제함으로써 thro- mboplastin의 형성은 물론 prothrombin이 thrombin으로 되는 활성 thromboplastin의 효과를 저해하여 항혈전 효과를 발휘정맥혈전증의 예방 및 치료, 색전증에 따른 심방성 세동의 치료, 폐동맥색전증의 예방 및 치료, 관상동맥폐색의 보조제2TPOQD과량투여에 의한 출혈, 잠재성 병변으로 인한 위장관 및 요도관출혈, 자궁출혈과다, 여성의 유방과 기타 부분의 출혈성 괴사, 부신출혈출혈증 또는 출혈성 질환, 개창환자, 내장암, 위장관궤양, 중증의 간장 및 신질환, 중증고혈압, vitamin K 결여 환자, 수유부 금기tridol 50mg/ml inj(tramadol hcl)진통제10/28, 10/30μ-receptor에 작용하여 진통작용중증 및 중등도의 급만성 동통, 각종암 등 진단 및 수술 후 동통.1AIVPRN(mix NS 0.9% 100ml)발작, 쇼크 등 과민증, 호흡억제, 심계항진, 냉한, 흉내고민, 혈관확장, 부정맥, 안면창백, 혈압저하, 졸음, 두중감, 불안감, 흥분, 진전, 수육한다.

의/약학| 2024.06.25| 29페이지| 1,500원| 조회(170)

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