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Case Study (케이스 스터디) 양식 평가A+최고예요

실습 case study간호학 실습- 통합 ? 특수계 -(질병명 의학용어)(학교 로고)과목명실습병원 및 부서실습기간담당 교수님소속학번 및 이름제출일목차Ⅰ. 서론 3~41. 주제 선정 이유 32. 문헌고찰 31) 정의32) 병태생리33) 원인34) 증상45) 치료4~56) 간호5Ⅱ. 본론6~281. 간호정보 조사지6~102. 간호기록지103. 임상검사 및 진단검사11~134. 수술 기록13~145. 투약14~166. Case Study167. 간호진단 및 우선순위 선정16~178. 간호과정17~27Ⅲ. 결론281. 퇴원28~292. 실습 소감문29Ⅳ. 참고문헌29Ⅰ. 서론1. 주제 선정 이유2. 문헌고찰1) 정의2) 병태생리(1) 구조와 기능(2) 병태생리3) 원인4) 증상5) 진단6) 치료(1) 외과적 치료(2) 내과적 치료3. 간호1) 수술 간호(1) 수술 전 간호수술 후 간호① 환자의 상태 사정② 체위 유지 및 조기 보행③ 척추 보조기 적용④ 통증 관리⑤ 감염 예방(2) 수술 후 간호2) 일상생활 관리 및 교육Ⅱ. 본론1. 간호정보 조사지1) 자료수집A. 일반적 정보이름생년월일성별연령체중/키혈액형직업정보 제공자가계도종교학력결혼상태○ 미혼 ● 기혼B. 입원과 관련된 정보입원일수술일진단명주 진단명기타 진단명입원 동기주호소수술명입원 경로● 외래 ○ 응급실 ○ 기타입원 방법● 도보 ○ 휠체어 ○ 눕는 차 ○ 안겨 옴입원 시 활력징후혈압맥박호흡체온C. 건강력 & 가족력복용 약물○ 무 ● 유 ()과거 병력?수술 경험● 무 ○ 유입원력● 무 ○ 유알레르기● 무 ○ 유가족병력부● 무 ○ 유 ( )모● 무 ○ 유 ( )자녀● 무 ○ 유 ( )형제/자매무 ○ 유 ( )흡연력● 무 ○ 유 ( )음주● 무 ○ 유 ( )D. 신체 사정영양공급형태● 구강섭취 ○ 경관급식 ○정맥영양 ○ 금식 ○기타○ 일반식 ● 당뇨식 ○ 저염식 ○ NPO ○ 기타소화기계● 무 ○ 유 (○ 오심 ○ 구토 ○ 토혈 ○ 복부팽만 ○ 복부통증 ○ 소화장애 )치아 상태● 양호 ○ 충치 ○ 유치 ○ 영구치순환무 ○ 유수면 및 피로상태수면장애? ? ? ? ? ? ?● ? ? ? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10수면 상태: 불면 (수면 시간: 6hr)피로상태? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10정서상태불안? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10우울? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10통증○ 무 ● 유 : NRS ( )점 (부위 : )양상배변 &배뇨습관대변● 정상 ○ 장루 ○ 설사 ○ 변비 ○ 기타 ( )( 1회/일)소변배뇨 양상● 정상 ○ 도뇨관 ○ PCN ○ CLC ○ diaper양 ( - ) 횟수 ( 6회/일 ) 색 ( - ) 냄새 ( - )배뇨 장애 증상● 무 ○ 빈뇨 ○ 혈뇨 ○ 긴박뇨○ 실금 ○ 작열감 ○ 배뇨곤란보조기구● 무 ○ 유( ○ 의치 ○ 의안 ○ 의족 ○ 안경 ○ 렌즈 ○ 보청기 ○ 보조기 ○ 목발)E. 평가■ 의식 상태 - GCS score (Glasgow Coma Scale score)항목반응점수날짜날짜눈의 반응자발적으로 눈을 뜸4이름을 부르거나 눈을 떠보라는 명령에 눈 뜸3통증 자극에 의해서 눈 뜸2어떠한 것에도 눈 뜨지 않음1언어반응지남력과 대화력이 적절함. 사람, 장소, 시간에 대해 바르게 알고 있음.5혼돈된 대화. 하나 이상 영역의 지남력 상실4적절하지 않고 부적절한 언어, 대화 유지 부족3이해 불명의 말 소리2반응 없음1운동반응명령에 따름.6명령에 잘 따르지 못하나, 통증부위를 지적할 수 있고, 유해자극을 제거하려고 함.5통증에 대해 회피굴곡 반응4비정상적인 굴곡 반응3비정상적인 신체 반응2반응 없음1총점(출처: 유양숙, 2022, 현문사, 성인간호학 하, p. 399)■ 욕창위험도 평가구분척도내용평가감각인지정도1. 감각 완전 제한됨의식수준이 떨어지거나 진정/안정제 복용 및 투여 등으로 통증 자극에 반응이 없다. 신체 대부분에서 통증을 느끼지 못한다.날짜날짜날짜날짜2. 감각 매우 제한됨통증 자극에만 반응 또는 없이 매우 짧은 거리를 걸을 수 있다. 그러나 대부분의 시간은 침상이나 의자에서 보낸다.4. 제한없음적어도 하루에 두 번 방밖을 걷고, 방안은 적어도 2시간 마다 걷는다.움직임1. 완전히 못 움직임도움 없이는 신체나 사지를 전혀 움직이지 못한다.2. 매우 제한됨신체나 사지의 체위를 가끔 조금 변경시킬 수 있지만 자주하거나 많이 변경시키지 못한다.3. 약간 제한됨조금이기는 하지만 혼자서 신체나 사지의 체위를 자주 변경시킨다.4. 제한 없음도움 없이도 체위를 자주 변경 시킨다.영양상태2. 매우 나쁨제공된 음식의 1/3이하를 섭취한다.단백질을 하루에 2회 섭취량 이하를 먹는다. 수분을 잘 섭취 안한다.2. 부족함제공된 음식의 1/2를 먹는다. 단백질을 하루에 3회 섭취량을 먹는다. 가끔 영양보충 식이를 섭취한다.3. 적당함식사의 반 이상을 먹는다. 단백질을 하루에 4회 섭취량을 먹는다. 가끔 식사를 거부하지만 보통 영양 보통식이는 섭취한다.4. 양호함대부분의 식사를 섭취하며 절대 거절하는 일이 없다. 단백질을 하루에 4회 섭취량 이상을 먹으며 가끔 식간에도 먹는다.마찰력과응전력1. 문제 있음움직이는데 많은 도움을 필요로 한다. 린넨으로 끌어당기지 않고 완전히 들어 올리는 것은 불가능하다. 자주 침대나 의자에서 미끄러져 내려가 다시 제 위치로 옮기는데 많은 도움이 필요 된다.2. 잠정적으로 문제 있음자유로이 움직이나 약간의 도움을 필요로 한다. 움직이는 동안 의자 억제대나 다른 장비에 의해 마찰이 생길 수 있다. 의자나 침대에서 대부분 좋은 체위를 유지할고 있지만 가끔은 미끄러져 내려온다.3. 문제없음침대나 의자에서 자유로이 움직이며 움직일 때 스스로 자신을 들어 올릴 수 있을 정도로 충분한 근력이 있다.* 해석?19~23 위험 없음 ?15~18 약간의 위험 있음?13~14 중간 정도의 위험 있음 ?10~12 위험이 높음?9 이하 위험이 매우 높음- Braden Scale▶ 0월 0일: 00점 / 0월 0일: 00점■ 낙상위험도 평가 ? Morse Fall Scal-0215:002025-02-037:0019:002025-02-047:0019:002025-02-057:0019:002025-02-067:0019:002025-02-077:0019:002025-02-087:0019:002025-02-097:0019:00근력 평가2. 간호기록지1) V/SAM 08:00AM 14:00PM 21:00BPPRRRBTSpO2BPPRRRBTSpO2BPPRRRBTSpO22/22/32/42/52/62/72/82/92) BST날짜5:0012:0018:0021:00날짜5:0012:0018:0021:002/22/52/32/62/42/72/82/9*공복 혈당:70~130mg/dL / 식후 1시간 혈당: 180 mg/dL 이하 / 식후 2시간 혈당: 140 mg/dL 이하3) I/O날짜시간IntakeOut take경구비경구대변소변배액Lt 1Lt 22/214:0022:002/32:0010:0018:0022:002/46:0014:0022:004) OP site날짜날짜날짜날짜날짜날짜날짜OP site oozing드레싱 부위dressing5) Lt hemovac날짜날짜날짜날짜날짜날짜날짜배액양Lt1Lt2hemovac 양상3. 임상검사 및 진단검사1) 임상검사(1) 생화학 검사항목수치정상치임상적 의의날짜날짜Total Protein6.4~8.3(g/dL)▲탈수, 용혈 스트레스, 간 질환▼영양실조, 출혈, 단백뇨, 간내의 합성기전 파괴AST(SGOT)0-34(IU/L)▲급성 간염, 근골격계 질환, 간질환, 심근경색증▼간 괴사ALT(SGPT)10-49(IU/L)▲급성 간염, 담도협착성 황달, 근골격계 질환, 간질환, 심근경색▼간 괴사, 급신부전, 간경변BUN6.0~20.0(mg/dL)▲ 기능 장애, 신부전, 요로 폐색, 탈수증, 고단백 식이▼ 간부전, 임신, 저단백식Glucose70-110(mg/dL)▲ 당뇨병, 뇌졸중후심근경색, 갑상선 기능 항진증▼ 당뇨병, 송과선장애, 혈압상승Na135~145(mEq/L)▲ 혈액농출, 신염, 유문부 협착▼ Addison’s dis성 빈혈, 지중해빈혈)MCH27~33(pg)MCHC32~36 (g/dL)▲ 유전구상적혈구증 (유전성 구상 적혈구증)▼ 철 결핍성 빈혈PLT150,000~450,000 (/μL)▲ 혈소판 증가증 (골수증식질환, 만성염증, 철 결핍성 빈혈)▼ 혈소판 감소증 (면역성 혈소판 감소증, 재생불량성 빈혈, 간 질환)Neutrophill2,000~7,500 (/μL)▲ 세균 감염, 급성 염증, 스트레스 반응, 백혈병▼ 바이러스 감염, 골수 억제, 면역 질환Lymphocyte20.0~44.0(%)▲ 급성감염, 다발성골수증, 백혈병▼ 백혈병, 패혈증, 면역결핍질환, AIDS, 중증패혈증, 외상Monocyte2~9(%)▲ 면역반응, 세균성 감염, 결핵, 류마티스 관절염, 백혈병▼ 부신피질호르몬제(2) 일반혈액 검사2) 진단검사검사명검사일결과해석결론수술일수술명참고영상4. 수술 기록5. 투약1) 처방약분류제형분류단위처방효능/효과금기부작용투약 기간투약 목적분류제형분류단위처방효능/효과금기부작용투약 기간투약 목적2) 자가약분류제형분류단위처방효능/효과금기부작용투약 기간투약 목적분류제형분류단위처방효능/효과금기부작용투약 기간투약 목적6. Case Study1) 환자 소개■ 주진단:■ 기타 진단 :■ 주호소 :■ 병력 :■ 검사결과 :2) 건강력(1) Chief Complaint :(2) Present illness:(3) Past history:(4) Family history:7. 간호진단 및 우선순위 선정우선순위간호진단#1[ 진단 ]- 선정 이유 (객관적 자료, 주관적 자료 등)#2[ 진단 ]- 선정 이유 (객관적 자료, 주관적 자료 등)#3[ 진단 ]- 선정 이유 (객관적 자료, 주관적 자료 등)#4[ 진단 ]- 선정 이유 (객관적 자료, 주관적 자료 등)#5[ 진단 ]- 선정 이유 (객관적 자료, 주관적 자료 등)8. 간호과정간호진단#1. 간호진단사정자료주관적 자료객관적 자료목표단기목표?장기목표?간호계획계획이론적 근거진단적중재치료적중재교육적중재간호수행간호평가목표달성 여부▶이유▶이유▶이?

교육서식| 2025.06.25| 14페이지| 1,000원| 조회(585)

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