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A받은 성인간호학실습 협심증 케이스 스터디(간호과정 2개)

Ⅵ. 성인간호학실습(3) 보고서 양식1. 병동 및 중환자실(ICU, CCU, EICU 등) 실습 사례보고서 양식협심증 대상자 간호 사례 보고서실습병원 및 병동:실습기간:지도교수:학번;이름:제출일:1. 일반적 배경 (General information)성명 고00 연령 65세 성별 M 병실 1105호 직업 -경제상태 (상. 중. 하) 결혼상태 기혼 교육정도 - 종교 -입원일 간호사정일 정보제공자 본인의학진단명 협심증/ Angina pectoris 시술명 CAG(관상동맥조영술), PCI(경피적관상동맥중재술) 수술일2. 건강력 (Health history)1) 주호소 (Chief complaints)명치부위 답답함, 흉통, 왼쪽 늑골로 방사통2) 현병력 (Present illness)① 입원 전부터 입원시까지의 병력: 식도에서 명치부위까지 답답함 증상 나타나고, 가슴통증 2분 정도 지속 된 경험 있음. CAG & PCI 시행 위해 본원 입원② 입원시부터 간호 사정일까지의 상태 경과: OPD 방문해 EKG. 혈액검사 등 시행함. CAG & PCI 시행함. 오른쪽 대퇴부에 종창, 오른쪽 대퇴부에 반상출혈, 모래주머니로 압박 후 종창 일시적 감소. 명치쪽 가슴통증. 왼쪽 늑골 통증 지속적으로 호소3) 과거력 (Past history)① 과거 질환의 진단명 고혈압 시기 -② 입원시기 - 장소 - 진단명 -③ 알레르기 반응 또는 부작용알러젠 - 처치 내용 -4) 가족력 (Family history)① 가족 구성원: 배우자, 아들② 건강 문제를 가진 사람과 건강 문제의 종류: -③ 유전성 질환: -④ 대상자에게 가장 영향을 줄 수 있는 사람: -3. 간호력(Nursing history)1) 건강지각-건강관리 양상(Health perception-health management pattern)① 평소의 건강상태: -② 현재의 건강상태: 왼쪽 늑골로 방사되는 가슴통증으로 평균 5분 호소, 체위 변경 시 악화③ 질병 예방 및 건강유지를 위한 노력 (적절한 영양, 체중조절, 규칙적 : -⑧ 현재의 식이 조절 유무 및 조절 내용(금식, 위관영양, TPN, 치료식이 등): -3) 배설 양상(Elimination pattern)① 평소 배뇨습관(횟수, 색깔, 냄새, 양 등): 6회/일, 소변 많이 보는 편, 양상-정상② 배뇨 변화/장애 (핍뇨, 다뇨, 배뇨곤란, 요정체, 야뇨, 혈뇨, 긴박뇨, 작열감,방광팽만 등): 배뇨장애- 없음③ 요실금{유무, 시간(낮, 밤), 빈도, 악화요인, 완화요인 등} : -④ 배뇨 보조요법 및 기구(간헐적 도뇨, 유치도뇨, 방광루 등): -⑤ 평소 배변 습관(횟수, 시간, 색깔, 형태, 양 등): 1~2회/일, 정상변⑥ 배변 변화/장애(변비, 설사, 묽은 변, 지방변, 혈변, 잠혈 등): 배변장애- 없음⑤ 배변 보조요법 및 기구(회장루, 결장루, 관장, 하제, 완화제, 좌약, 등): -⑥ 회음부 피부상태(소양증, 부종, 발적, 표피박리, 항문열상, 치루, 치질 등): -4) 활동-운동 양상(Activity-exercise pattern)① 활동과 규칙적 운동(직업, 여가활동의 종류와 빈도, 운동의 종류와 빈도 등): -② ADL/일상활동(옷입기, 세면 및 몸치장, 구강청결, 세발, 목욕, 대소변 보기,침상변기 사용 등): -③ 활동의 제한/기동성 장애(도움 필요, 자세, 균형, 계단 오르기, 가사활동 장애, 가정관리 장애, 쇼핑 장애, 호흡곤란이나 피로, 심계항진 등): -④ 보조기구(지팡이, 보행기, 의수족 등): -5) 수면-휴식 양상(Sleep-rest pattern)① 평소의 수면 형태(취침시각, 총 수면시간, 낮잠 유무 및 시간, 숙면 여부 등): -② 수면 보조요법(약물, 음식, 음악, 안대, 베개 등): -③ 현재 수면상의 문제(수면시작의 어려움, 수면 후에도 피로감, 자주 깸, 조기 각성, 가면상태, 밤잠이 어려움 등): 자다가 통증 때문에 깸. 낮에 조는 것 관 찰함④ 평소의 휴식 형태(하루 휴식시간, 스트레스 해소 방법 등): -6) 인지-지각 양상(Cognitive-perceptual patttionship pattern)① 가족생활(구성원의 연령 및 건강상태, 교육수준, 직업, 장애인, 주 수입원 등):-② 사회생활(고용상태, 직업, 취미생활 등): -③ 결혼생활/가정생활의 문제(누구에게 어떤 문제, 육아문제, 자녀문제, 친척/시댁/ 처가 와의 관계 등): -④ 가장 도움이 되는 사람(배우자, 이웃, 친구, 동거인, 친척 등 관계와 연락처): 배우자⑤ 가족간의 문제해결 방법: -⑥ 가족내 주요 의사결정자: -⑦ 질병으로 인한 역할/관계 변화(타인과의 관계, 가족내 역할, 사회적 관계 등): -⑧ 학대(노인학대, 아동학대, 신체적/언어적/물질적 학대 등): -9) 성-생식기능 양상(Sexuality-reproductive pattern)① 건강문제로 인한 성생활의 변화(불임, 피임, 임신, 성욕, 발기 등): -② 산과력(마지막 월경일, 임신횟수, 출산횟수 등): -③ 부인과력(월경, 폐경, 출혈, 통증, 호르몬, 분비물 등): -④ 생식건강 예방활동(자궁경부암 검사, 유방촬영, 유방/고환 자가검진 등): -10) 대응-스트레스 내성 양상(Coping-stress tolerance pattern)① 의사결정{혼자서, 도움 받고, 누구(가족, 친구, 성직자, 직장동료나 상사)의도움 등} : 의사결정은 배우자의 도움을 받음② 최근의 스트레스 생활사건(의미 있는 사람의 사망, 질병, 이사 등): -③ 생활의 변화를 원하는 점: -④ 대응반응(신체적 증상, 언어적 표현 등): -⑤ 평소 문제해결/스트레스 해소 방법(음식, 수면, 도움, 투약, 흡연, 음주 등): -⑥ 사용하는 방어 기제(투사, 동일화, 합리화, 퇴행, 승화 등): -⑦ 입원동안 안정을 위해 바라는 점: -11) 가치-신념 양상(Value-belief pattern)① 종교/신의 의미: -② 자신에게 힘과 의미를 주는 것: -③ 입원동안 원하는 종교생활(기도, 종교의식, 성직자의 방문 등):④ 종교와 관련된 금기사항: -⑤ 최근에 도전받은 가치나 신념(유무, 내용 등): -4. 신체검진 (s, lordosis, valgus, varus), 관절의 운동 범위(flexion, extension, abduction, adduction, internal & external rotation)의 제한, 마비 등)흉통 시 허리를 제대로 못 피고 걸음(화장실 갈 때)10) 피부 (탄력성, 변색, 상처, 발진, 두드러기, 궤양, 부종, 탈수, 온도,색소침착, 체모, 황달, 소양증, 욕창, 개구부/장루, 외과적 절개 등)피부손상부위: 오른쪽 대퇴부손상종류: PCI 시술 부위 종창, 반상출혈탄력성: 노화로 인한 탄력성 저하5. 진단 검사분류검사명검사결과정상치검사의의1/261/271/281/29화학검사Na135▼140141141136-145mmol/L감소: 화상, ADH 부적절 증후군, 수술, 체액과다, 수분과잉, 심부전, 신증후군, 간경변Cl1009996▼96▼98~107mmol/L감소: 에디슨병, 구토, 만성 설사hs-CRP1.11.21.53.5▲1.0~3.0mg/L증가: 염증과 감염, 심근경색(심장마비) 후, 수술 후 및 외상, 심혈관질환CK-MB2.146.88▲6.534.510 ~ 6.0 ng/ml증가: 심근경색 흉통 시작 3~4시간 후 증가. 18~24시간 최고농도Troponin I 대퇴동맥(femoral artery) 또는 요골동맥(radial artery)을 통해 혈류에 접근한 후 관상동맥카테터를 사용하여 관상동맥에 풍선을 삽입해서 좁아진 관상동맥의 내경을 넓히고 관상동맥이 넓어진 상태를 유지할 수 있도록 스텐트를 삽입한다.8. 간호과정2/2간호과정 단계내 용간호사정주관적 자료“ 가슴이 답답하고 소화가 잘 안 되는 느낌이에요”“ 명치부위가 쥐어짜듯이 아파요.”“가슴이 쿡쿡 찌르듯이 아파요.”객관적 자료대상자가 가슴을 치며 찡그리는 표정이 관찰됨대상자가 피로감을 느끼는 것이 관찰됨간호진단#1 침습적 시술과 관련된 급성통증간호계획(목표, 기대되는 결과, 간호지시)단기목표: 대상자는 2일 이내에 통증의 원인과 질병의 주의사항에 대해서 3가지 이상 말할 수 있생 : “환자분 지금 아픈 정도를 숫자 1에서 10까지 정도가 있다면 어느 정도 인가요? 어떻게 아프신 거에요?“- 대상자 : ” 지금은 4점 정도 아픈 것 같아 아직까지 찌릿찌릿 한 느낌이예요.“- 간호학생 : 많이 아프실 수 있어요. 하지만, 병원에서 치료 받으시면 점점 괜찮아 지실거에요.6. 통증이 경감될 수 있는 이완요법을 격려하였다.- 통증에 관심을 통증에 쏟지 않고 다른 곳으로 집중하는 전환요법이 독서를 하거나 TV시청을 하거나 보호자와 대화를 한다면 통증에 대한 신경이 줄어들 수 있음을 설명하고, 평소에 자주 듣던 음악이나 좋아하는 음악을 들어 음악요법이 통증으로 인한 긴장된 몸을 이완시킬 수 있음을 설명하였다.7. CAG 후, 관상동맥 질환에 관한 교육시간을 가지고 대상자에게 통증 원인과 질병의 주의사항을 설명했다.- 흡연은 심장의 산소공급을 막기 때문에 협심증에는 치명적이니 금연을 할 수 있도록 설명하였다.8. 대상자에게 통증 완화를 위하여 안정을 취해야 함을 교육하였다.- 활동정도를 제한하기 위해 침상안정을 격려하였다.① 활력 징후는 대상자의 상태를 파악하는 기본적인 지표이며 증상이 안정될 때까지 자주 측정하여 변화를 관찰해야 한다. 체온이 내려가고 전반적 활력 징후가 안정되면 중재의 효과가 있는 것으로 볼 수 있고 그 반대의 경우 보고하여 추가 투약 등 즉각적인 중재를 해주어야 하므로 주기적인 활력 징후의 측정은 중요하다.② 대상자의 주관적인 통증 정도를 통증 사정 도구를 활용하여 대상자의 주관적인 호소와 행동에 대한 투약의 필요성을 알 수 있다.③ 심장관련 질병은 평소 생활습관과 관리가 중요하므로 질병을 악화시킬 수 있는 요인을 사정하여 간호해야한다.④ 통증 약물은 대상자마다 다르게 흡수되고 대사된다. 그러므로 약물의 효과는 대상자마다 개별적으로 평가 되어야한다.⑤ 통증을 말로 표현하게하고 인정해주는 것은 대상자의 불안한 심리를 감소시키고 안위 유지에 도움 준다.⑥ 대안요법으로 전환요법과 이완요법을 사용하여 통증을 완화할 수 있다.? 대상다.

의/약학| 2023.09.09| 24페이지| 2,000원| 조회(206)

협심증, 간호과정, 성인간호학실습, 케이스 스터디, 사례보고서

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A받은 여성건강간호학실습 제왕절개 분만 케이스 스터디(문헌고찰, 간호진단4개, 간호과정2개) 입니다.

사례연구 보고서교 과 목담당교수제 출 자(분반/학번/이름)제 출 일< 제왕절개 분만 사례연구 보고서 >[둔위 제왕절개/ Breech C-section]1) 문헌고찰◎ 정의① 제왕절개[Cesarean section(c-sec)]? 자궁의 복부 절개를 통하여 태아를 만출시키는 것? 목적: 산모와 태아 모두의 생명 또는 건강을 지키는 것? 현대적 수술 방법 및 간호, 항생제의 사용으로 산모 및 태아의 이환율과 사망률은 감소하였다.? 그러나 이러한 발전에도 불구하고 제왕절개 출산은 여전히 산모 및 태아의 건강을 위협함② 둔위(breech presentation)? 골반입구에 태아의 선진부가 엉덩이 또는 발이 먼저 진입하는 것? 둔위 분만은 정상적인 두위분만에 비해 산모나 태아에 미치는 위험성이 매우 높아 제왕절개술로 분만 시행해야 함? 출산의 3~4% 차지?분류단둔위(frank)? 양다리를 몸의 전면에서 신전시키고 있음? 둔위의 50~70% 차지완전둔위(complete)? 양다리를 대퇴부 쪽으로 굴곡시켜 둔부와 발이 선진부가 됨족위(footling)? 다리 한 쪽이나 양다리가 밑으로 빠져나오는 경우에 다리나 무릎이 선진부가 됨◎ 원인① 제왕절개산모 쪽 원인태아 쪽 원인- 태아 머리보다 골반 크기가 작은 경우- 35세 이상의 노령 초산모- 임신 중독증인 산모- 출산 전 양수가 터져 탯줄이 밖으로 나온 경우- 태아를 밀어내는 자궁의 힘이 약할 경우- 기존에 제왕절개술을 한 경험이 있는 산모- 유도 분만에 실패했을 경우- 성병으로 자궁경부나 질에 균이 있을 경우- 산모의 혈액형이 RH-일 경우- 산모에게 당뇨나 심장병, 고혈압이 있어 자연 분만이 어려운 경우- 태아가 거꾸로 선 경우나 옆으로 누워 있을 경우- 분만 전이나 분만 중에라도 맥박이 정상이 아니거나 태아의 상태가 나빠져 사산의 위험이 있는 경우- 태아가 너무 커 골반을 빠져 나오지 못할 때② 둔위? 다태임신인 경우? 경산부로 자궁 이완이 많이 된 경우? 양수가 너무 많거나 적은 경우? 태아가 저체중인 경우? 이전응급을 요하는 상황에서는 전신 마취가 선호된다.1. 복부 절개: 피부 및 피하지방을 절개한 후 근막과 복막을 절개하여 자궁을 외부로 노출시킨다. 일반적인 피부 절개 방법은 횡축으로의 절개(가로 절개)이며, 이는 미용 등에 있어 보다 유리하나, 응급 수술이나 큰 절개가 필요한 경우 세로축(배꼽아래-치골 위)으로의 절개를 시행하기도 한다.1) 배꼽 밑 정중선 수직절개 (Infraumbilical midline vertical incision)복부의 정중선을 따라 피부의 배꼽 아래부터 치골의 상단까지 수직으로 절개합니다.이 절개의 장점으로는 필요할 때 언제든지 신속하게 배꼽 주위나 그 위로 절개를 연장할 수 있고, 여러 복부 절개 방법 중 가장 빠른 방법으로 태아나 산모가 위급한 상황에서 빠른 분만이 필요하거나, 비만한 여성에게 유리합니다.2) 복부 반월형 횡절개 (Pfannenstiel incision)배꼽 아래의 치모선 부위에서 피부와 피하조직을 하부횡곡선형으로 15-20cm가량 절개합니다.이 절개의 장점으로는 미용상으로 다른 절개 방법보다 우수하지만, 수술 후 상처 벌어짐이 생길 위험도가 다른 절개보다 높으며, 수술부위 노출이 수직절개보다는 좋지 않고, 반복 제왕절개술시, 다시 복부 반월형 횡절개를 시행하면 반흔 때문에 시간이 더 많이 걸립니다.그러나 복부 반월형 횡절개는 근래 미용에 대한 산모들의 관심이 높아지고, 다자녀 출산 여성이 감소하면서 복부 절개 방법으로 선호되고 있습니다.2. 자궁 절개: 만삭의 자궁은 비교적 얇은 근육 조직이며, 제왕절개 분만은 자궁을 절개하여 태아를 분만한다. 자궁은 일반적으로 방광과 접촉되어 있는 아래 부위에서 방광을 분리한 후 횡축 절개를 하나 응급한 상황이나 필요에 따라 횡축 위에 세로축의 절개를 더한 ‘ㅗ’ 자형 절개나, 세로 절개를 시행하기도 한다.1) 자궁하부 횡절개 (Low transverse incision)자궁하부 횡절개는 출혈이 덜하며, 봉합이 수월하고, 다음 임신 시 자궁파열이 될 가능성이 작고, 장 또는 장봉합 및 지혈이 더 쉽고, 자궁 부속기의 노출이 좋아서 난소의 병변 여부를 확인할 수 있다는 것입니다. 그러나 단점으로는 척추 마취 및 경막외 마취를 한 환자에서 자궁 견인에 의한 불편감과 심한 구토가 야기될 수 있습니다.6. 복막 및 복벽 봉합복벽 봉합에 앞서 복강 내에 있는 혈액, 양수 등을 깨끗이 제거하고, 양측 난소 및 난관을 확인합니다. 이후 복벽을 층마다 봉합합니다.◎ 합병증과 위험모체 합병증기도 흡인, 폐색전, 상처 감염, 상처 파열, 혈전성 정맥염, 출혈, 요로 감염, 방광과 장의 상해, 마취와 관련된 합병증태아 합병증분만 과정에서 태아 상해, 태아 질식,? 자아개념 유지에 방해 받는 느낌 받음? 신생아와의 상호작용 지연(모유수유 실시율 낮음)? 출산 경험에 대해 불만족스러워하고 퇴원 후 몇 주 동안 피로를 더 많이 호소, 신체적 기능 좋지 않음? 흉터를 불구로 여기고 성적 매력에 관한 염려 나타냄1) 과다 출혈: 분만 과정은 출혈이 매우 많으며, 특히 제왕절개 분만은 질식 분만에 비하여 출혈이 많다. 필요한 경우 수혈을 시행하여야 하며, 수혈에도 불구하고 출혈이 지속되는 경우 자궁 절제술이나 자궁동맥 색전술을 시행하기도 한다.2) 자궁 무력증: 분만 후 자궁이 정상적으로 수축하여야 출혈이 멎게 되는 데, 간혹 자궁이 수축하지 않는 경우가 있으며 과다 출혈을 일으키는 중요한 원인이다.3) 방광, 장의 손상: 모든 개복 수술에는 이러한 내부 장기의 위험성이 따르는데, 특히 여러 차례 개복 수술을 받은 경우 장이나 방광이 유착되어 손상의 가능성이 증가한다.4) 감염: 수술 후 피부 절개가 심한 경우 근막과 자궁에 감염이 발생하기도 한다. 일차적으로 항생제 치료를 시행하나 심한 경우 재수술이 필요하다. 요로 감염이 오는 경우도 흔하다.◎ 마취? 척수 마취, 경막외 마취, 전신마취? 출산 동안 깨어 있기를 원해 경막외 마취 선호? 응급상황인 경우 대부분 전신마취◎ 간호수술 전 간호? 수술하는 이유 설명, 합병증 및 심호흡 등 교육? 정서적 및 가족 중심 원하셨습니까? ( 예 / 아니오 ) 이유- 정서적 변화요즘 기분은 어떤 상태입니까?임신 중 제일 걱정되는 것은 무엇입니까?- 어머니 역할 준비태교는 어떻게 하셨습니까?태어날 아기에 대해 어떤 기대를 하십니까?엄마의 역할이란 무엇이라고 생각하십니까?(2) 건강검진< 신체사정 >체중: 임신 전 ( 58 ) Kg 현재 ( 72 ) Kg 신장: ( 165 ) cm활력징후: 혈압 ( 130/80 ) mmHg, 맥박 ( 84 ) 회/분, 호흡 ( 18 ) 회/분, 체온: ( 37.1 ) ℃유두: 정상 / 편평 / 함몰(3) 임상 검사검사명정상치검사결과(수술전)검사결과(수술후)임상적 의의CBCWBC(White Blood Cell)4.0-10.0×103/μL5.610.9▲ 급성감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성종양▼ 약이나 급성 백혈병 등에 의한 골수 기능저하RBC(Red Blood Cell)4.0-6.1×106/μL3.23.0▲ 심한설사, 탈수, 폐섬유증, 다혈구혈증▼ 빈혈, 용혈성빈혈, 출혈Hb(Hemoglobin)M; 14-18 g/㎗F; 12-16 g/㎗11.611.0▲ COPD, 울혈성 심부전▼ 빈혈, 임신, 심한 출혈, 간경화, 갑상선기능항진증Hct(Hematocrit)M; 42-52 %F; 37-45 %35.137.0▲ 다혈구혈증, 황달, 선천성 심질환, 출혈, 탈수증▼ 철분결핍성 빈혈MCV(Mean corpuscular volume)M ; 80-96 fLF ; 81-99 fL90▲ 대구성으로 간질환, 악성빈혈, 거대적아구성빈혈▼ 소구성으로 철분결핍성빈혈, 납중독, 지중해성빈혈MCH(Mean corpuscular Hb)27-33 pg28▲ 대구성빈혈▼ 소구성빈혈MCHC(MCH concentration)33-36 %34.2▲ 혈색소 감소상태▼ 급성 백혈병Plt(Platelet)150-450×103/μL220180▲ 암, 만성백혈병, 다혈구혈증, 심장병, 만성췌장염▼ 감염, 폐렴, 알레르기, 급성백혈병, 대형 수술 후PCT0.13-0.40 %0.13▲ 세균성 감염~500ml(분당 75~120방울)로 한다.투여량, 투여속도는 연령, 체중, 증상에 따라 적절히 증감한다.효능효과순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급,보정대사성 산증의 보정부작용대량, 급속투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종상품명세파졸린 1g금기이 약에 의하여 쇽의 병력이 있는환자세팔로스포린계 항생물질에 과민반응 환자리도카인 등의 아닐리드계 국소마취제에 과민반응의 병력이 있는 환자용법과 용량성인 : 세파졸린으로서 1일 1g(역가)을 2회 분할 정맥 또는 근육주사한다.정맥주사 시는 주사용수, 생리식염주사액 또는 5% 포도당 주사액에 녹여 주사한다.효능효과인후두염, 요로감염증, 담관염, 담낭염, 전립선염, 패혈증, 심내막염부작용아나필락시양 증상(호흡곤란, 전신 홍반, 맥관부종), BUN 상승, 신부전 환자에 대량 투여 시 경련 등의 신경증상 일으킬 수 있음상품명토라렌금기소화성궤양 환자심한 혈액이상 환자심한 간장애 환자용법과 용량경구: 디클로페낙나트륨 초회량은 1일 100-150mg이며 완화한 경우나 장기 투여의 경우에는 1일 75-100mg을 2-3회 분할 경구투여주사: 디클로페낙나트륨으로서 1일 1회 75mg을 둔부의 상부 한쪽편에 깊숙이 근육주사한다.효능효과류마티양 관절염, 골관절염, 강직성 척추염, 월경곤란증, 견관절 주위염부작용심혈관계 혈전 반응, 심근경색 및 뇌졸중의 위험 증가위장관계 이상반응의 발생 가능성 증가상품명펜타닐금기신경근육차단제의 사용이 금기인 환자두개내압 상승과 관련된 두부의 기질적 장애나 손상이 있는 환자경련질환이 있거나 그 병력이 있는 환자용법과 용량1~2ml을 수술 30~60분 전에 근육주사한다.(고령자, 쇠약한 환자 또는 다른 억제제를 투여 중인 환자의 경우 적절히 용량을 조절해야 한다.)효능효과전신 또는 국소마취시 마약성 진통보조제다음과 같은 경우의 단시간 진통제: 마취 시, 마취전 투약, 마취유도, 마취유지 및 수술직후부작용아나필락시양 반응, 쇽, 부정맥, 기외수축, 심정지, 서맥, 가려움, 발진, 홍반, 두드러기상품명데 도움

의/약학| 2023.09.04| 23페이지| 2,500원| 조회(336)

제왕절개, 케이스, 문헌고찰, 사례보고서, 여성건강간호학실습

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