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모성간호학 실습 제왕절개 케이스

REPORT[ 제왕절개 산모 case ]Ⅰ. 질병에 대한 문헌고찰1. 정의 및 병태생리- 정의: 산부의 복벽과 자궁벽을 절개하여 태아를 만출시키는 외과적 술법- 병태생리: 제왕절개는 복부와 자궁을 절개하여 태아를 출산하는 수술이다. 이 과정에서 자궁 내벽의 출혈이 발생할 수 있으며, 수술 후 자궁 수축이 약해질 경우 출혈과 감염의 위험이 증가할 수 있다. 또한, 수술 부위의 치유 과정에서 유착, 장폐색, 자궁내막염 등의 합병증이 발생할 수 있다.2. 질병의 원인, 증상 및 징후● 제왕절개는 다양한 이유로 시행될 수 있다. 주된 원인은 다음과 같다.- 난산(Dystocia): 자궁경부가 충분히 열리지 않거나 태아의 머리가 골반에 적절히 위치하지 않을 때 시행된다.- 태아곤란증(Fetal Distress): 태아가 산소 부족을 겪거나 심박수가 비정상적으로 나타날 때 발생한다.- 태위 이상: 둔위(breech) 또는 횡위(transverse lie) 등 비정상적인 태아 위치일 때 시행된다.- 제대 탈출(Umbilical Cord Prolapse): 제대가 태아보다 먼저 자궁경부를 통과할 때 나타난다.- 다태임신: 쌍둥이 이상의 다태임신에서 발생할 수 있는 합병증을 예방하기 위해 시행된다.- 산모의 건강 상태: 고혈압, 당뇨병 등으로 자연분만이 위험할 때 제왕절개가 필요하다.- 자궁 근종: 자궁에 큰 종양이 있거나 이전에 제왕절개를 한 적이 있어 자연 분만이 어려운 경우 제왕절개가 시행된다.● 증상 및 징후- 수술 후 복부 및 자궁 부위의 통증과 압통이 나타날 수 있다.- 출혈이 발생할 수 있으며, 이는 정상적인 출산과 비교해 다소 많을 수 있다.- 수술 후 감염의 위험이 있어, 발열, 오한 등의 감염 증상이 나타날 수 있다.- 배뇨곤란이나 배변 곤란 등의 증상이 나타날 수 있다.3. 치료 및 간호● 치료- 수술 후 관리: 제왕절개 후 초기 회복 단계에서 출혈, 감염, 통증 관리가 중요하다. 수술 직후에는 산모의 활력 징후를 자주 체크하고, 자궁 수축 상태를 확인해야찾고, 모유 수유를 도울 수 있는 지원을 제공한다.- 기동성 촉진: 수술 후 가능한 빨리 산모가 움직일 수 있도록 도와주어 혈전 형성을 예방하고 회복을 촉진한다.- 정서적 지원: 산모가 수술 후 겪을 수 있는 불안과 스트레스를 줄일 수 있도록 정서적 지지와 상담을 제공한다.Ⅱ. 사례 보고서(Case study)1. 산욕부 간호사정1) 일반적 정보이름: 김00 결혼: 유 / 무 나이: 30대직업: 주부 교육 정도: 대졸 경제적 상태: 상 중 ? 하2) 신체사정체중: 임신 전 67 kg 분만 전 81 kg 현재 82 kg 키: 163.3 cm활력징후: 체온 36.7 ℃ 맥박 84 회/min 호흡 20 회/분 혈압 120/80 mmHg혈액형: AB Rh: +3) 산과력(1) G 2 T 1 P 0 A(자연 인공 ? )L 1(2) LMP 2023/12/18 현재 임신주수 38+1 주 EDC 2024/08/16(3) 과거 분만분만년 월임 신기 간분만형태합병증신생아(Newborn)성별체중수유 방법기타2020/01/2739w+3CPD C/S-M3.1kg모유-(1) 과거 분만 시 문제점은 없었는가? Y(2) 과거 산욕기간 중 문제점은 없었는가? Y(3) 신생아에게 문제점은 없었는가? Y4) 수유: 모유 ? 인공유 혼합5) 현재력고혈압 □ 당뇨 □ 심장질환 □ 악성종양 □ 결핵 □ 간질환 □ 호흡기질환 □ 관절염 □ 혈액질환 □ 기타( )Allergy 유무 : 유/ 무입원 동기 : 38w+3d산모로 repeat c/sec 권유받고 금일 입원함< 현재 건강상태 >식사: 문제없음수면: 문제없음배뇨: 문제없음배변: 문제없음정서 상태: 있음 → 불안6) 과거력고혈압 □ 당뇨 □ 심장질환 □ 악성종양 □ 결핵 □ 간질환 □ 호흡기질환 □ 관절염 □ 혈액질환 □ 기타( )7) 분만기록분만형태: NSVD C/S ? Vacuum분만소요시간: 1기 7시간 2기 1시간 10분 3기 30분진통 및 마취방법: 척추마취실혈량수술 후 12시간POD #1POD #2POD #3큰 패드 1/4장오버나이트 12.23.5~5g/㎗▼ 장에서 Albumin 조성이 되는 아미노산 공급이 불량한 경우(영양불량, 흡수장애, 설사), 혈장 단백이 혈관 밖으로 이탈(출혈, 화상, 부종, 복수, 흉수 등), 요로배출항진(사구체신염, 네프로제 증후군 등), 무 Albumin 혈증8/193.6Creatinine8/160.530.7~1.5mg/㎗▼ 임신, 요붕증8/190.8CRP8/161.60~0.3ng/㎗▲ 교원병, 화농성 세군 감염증, 급성 염증 질환,악성 종양, 기관지염, 급성 심근경색, 류머티스열 등8/190.2ESR8/16220~20mm/h▲ 감염, 염증, 종양, 류마티스 질환8/19169) 사용 약물약품명(성분명)투약 방법적응증부작용금기아클펜정PO2회/일100mg외상 후 생기는 염증, 요통, 좌골통 등진통소염제(NSAID)- 소화기계: 위장장애, 위염, 구역, 구토 등- 심혈관계: 고혈압 등- 신장: 신부전- 피부 발진, 가려움증, 두통- NSAID 과민증- 활동성 위궤양- 임신 3기 산모- 간/신장 장애- 심부전, 심근경색게루삼엠정PO1회/일위산 과다, 속쓰림 등제산제- 소화기계: 구역, 설사, 변비 등- 알레르기: 피부 발진, 가려움증 등- 신장 기능 이상- 알레르기 과민증- 심한 신장 기능 장애- 저칼슘혈증 환자- 고마그네슘혈증 환자세파클러캅셀PO2-3회/일피부, 요로 감염 등항생제- 소화기계: 구역, 구토, 설사, 복통- 알레르기: 발진, 가려움, 두드러기- 두통, 어지럼증, 백혈구 감소증 등- 세파클러 계열 과민증- 페니실린 과민증옥시토신주(10IU)IV5-10IU제왕절개술 후자궁 수축 유발 및 자궁 출혈 치료제- 자궁 과다 수축, 파열, 경부 파열- 심혈관계: 혈압 상/하강, 심박수 변화- 소화기계: 메스꺼움, 구토- 과민 반응, 안면 홍조, 두통, 경련- 자궁이 이미 약해지거나 자궁 수술 과거력(+)- 태아 곤란증- 과민증, 고혈압 등진카로솔주IV1-1.5g/kg수술 전/후아미노산 보급제- 심혈관계: 서맥, 심장마비 등- 소화기계: 구역, 구토, 식욕부진 등- 파제론주IV2-3회/일2~4g자궁 내 감염 등부인과 감염증잠재 감염 치료제- 과민 반응: 두통, 어지럼, 구역 등- 소화기계: 대장염, 복통, 설사 등- 호흡기계: 발열, 기침, 호흡곤란 등- 비타민 결핍증: vit K, B 결핍증- 세팔로스포린계 과민증- 조산아, 신생아? 우선순위에 따른 간호진단우선순위간호진단근거1수술과 관련된 급성 통증“너무 아파요.”“속이 답답한 것 같아요.”안면에 통증 표정 (찡그림, 불안정, 꼭 감은 눈, 미간 찌푸림)24/08/14 C/SNRS 8점IV PCApain buster2침습적 처치와 관련된 감염의 위험성“수술 부위에 진물이 나는 것 같아요.““주사 부위가 조금 따가워요.”24/08/14 C/S → dressingIV PCA (+)pain busterFoley catheter(+)op site oozing 관찰됨간호과정간호진단1. 수술과 관련된 급성 통증간호사정◎ 주관적 자료① “너무 아파요.”② “속이 답답한 것 같아요.”◎ 객관적 자료① 안면에 통증 표정 (찡그림, 불안정, 꼭 감은 눈, 미간 찌푸림)② 24/08/14 C/S③ NRS 8점④ IV PCA⑤ pain buster간호목표단기목표: 산모는 1일 이내에 통증이 4/10 이하로 감소할 것이다.장기목표: 산모는 퇴원 시 산후 관리 방법 하나 이상을 질문에 대답할 것이다.간호계획진단적● V/S을 측정한다.● 대상자의 통증 강도, 부위, 양상을 NRS 도구로 사정한다.치료적● 환자에게 직접 심호흡과 이완요법을 시범한다.● 필요시 처방에 따라 통증 완화에 도움이 되는 약물을 투여한다.● 환자에게 심리적 지지를 제공하였다.교육적● 편안하게 휴식할 수 있는 환경을 조성한다.● 몸과 마음이 이완되고 기분이 좋아지는 기억이나 자연풍경 등을 연상하는 연상법, 이완요법을 사용하도록 교육한다.● PCA의 사용방법과 주의사항을 교육한다.● 수술 부위를 복대와 모래주머니로 지지한다.이론적 근거진단적● 통증의 정도를 사정하는 방법에 맥박, 호흡, 체온 등 생리적 지표를 참고로 하는 방법제공하는 심리 치료법이다.교육적● 해로운 자극은 대상자의 통증을 유발시킬 수 있다. 이와 같은 소음을 제거하여 대상자의 스트레스를 감소시키고 편안한 조명과 적절한 실내온도, 편안한 병실환경을 유지시키는 것은 충분한 휴식을 갖게하여 통증을 경감시킬 수 있다.● 이완훈련은 신체적 정신적 이완을 가져온다. 신체적인 이완은 골격근의 긴장을 감소하게 하여 각성 상태를 낮추게 하여 통증의 지각을 변화시키고, 정신적인 이완은 불안감을 줄인다.● PCA는 자가 통증 조절기로 대상자 스스로 통증을 조절할 수 있는 장치이다. PCA pump의 버튼을 주름으로써 시간의 경과에 따라 변화하는 자신의 통증에 맞추어 또한 정량의 진통제가 투여된 후 10~15분 동안은 버튼을 눌러도 추가적인 진통제가 나오지 않기 때문에 약물의 투여량과 투여 간격을 조절하여 투여 가능하다.● 환부를 지지해주면 조직의 움직임과 고통이 감소한다.간호중재1. V/S을 측정하였다.수술 직후(OP)수술 후12시간POD #1POD #2POD #3혈압(mmHg)150/90140/80140/80130/90130/70맥박(회)8782868386호흡(회)2020202020체온(℃)36.736.636.436.336.42. 복부의 수술 부위와 자궁 수축으로 인한 통증이 일어나는 것을 인지하고 NRS 점수를 사정하였다.POD#1POD#2POD#3통증부위복부복부복부양상쑤시고 욱신거림쑤시고 욱신거림쑤시고 욱신거림강도7점5점3점빈도지속적간헐적간헐적3. 환자에게 숨을 코로 들이쉬고 입으로 내뱉는 호흡방법 및 이완 요법을 시범하였다.4. 처방에 따라 진통제 파제론, 토라렌을 IV, IM 으로 투여하였다.5. 환자 옆에 자주 있어주고, 접촉요법을 사용해 심리적 지지를 제공하였다.6. 병실에서 발생하는 소음 등 환경 소음을 최대한 줄이고 병실 분위기(실내온도, 조명)을 조절하였다.7. 환자에게 통증 말고 다른 생각을 하도록 하여 통증에 대해 잊을 수 있도록 목과 마음이 이완되고 기분이 좋아지는 기억이나 자연풍경 등을 연상하는 연상법, 이완되었다.

의/약학| 2024.12.11| 10페이지| 2,500원| 조회(217)

모성간호학실습, 제왕절개케이스, c/sec케이스, 여성간호학실습, 여성제왕절개

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아동간호학 실습 장중첩증 케이스

사례보고서 (임상사례-아동) 환아 성별 M 환아 나이 3년 3개월 진료과 소아청소년과 진단명 장중첩증(Intussusceptions) Ⅰ. 문헌고찰 질병명 장중첩증(Intussusceptions) 질병의 정의 및 특성 장중첩증은 흔한 소아과 질환으로 원위부가 근위부로 밀려 들어가면서 발생하는 것을 말하며 소장에서 대장으로 넘어갈 때 갑자기 굵어지므로, 소장의 맨 아랫부분인 회장이 대장 앞에 있는 맹장으로 말려 들어가는 경우가 가장 많다. 빨리 교정하면 문제가 없으나, 발병 약 2-3일 정도 지나면 장이 눌려서 피가 통하지 않아 장이 괴사하고, 쇼크로 사망 할 수도 있는 위험한 병이다. 대부분 24개월 이하에서(전체 환자의 80%) 발생하며, 그 중 특히 12개월 이하에서(전체 환자의 60%) 많이 발생하고, 6개월 ~ 2세 사이의 환아가 가장 많다. 여아보다 남아에서 더 많이 발생한다. 질병의 원인 일반적으로 장중첩증의 원인은 밝혀지지 않았으며, 환자의 12.5~25%에서 폴립이나 림프종, 멕켈게실, 낭종성 섬유증, 이소성 췌장 등과 같은 기질적인 원인으로 발생한다. 특히 24개월 이후에 발병할 경우 이런 원인일 가능성이 있다. 특발성으로 장의 임파 조직 비대로 초래될 수 있으며, 바이러스 감염 후 이차적으로 발생되기도 한다. 영유아 회장 말단의 두께의 차이가 크거나, 이 부위의 임파절 조직이 두꺼워져서 장중첩증이 발생 가능하다. 장염, 식이 변화 및 장 알레르기 반응 때문에 장의 운동이 증가하여 발생하기도 한다. 재발성 장중첩증은 5~8% 정도, 나이가 많은 경우에 재발 비율이 더 높다. 질병의 병태 생리 장의 근위부가 원위부로 함입되어 말려 들어가는 것 가장 흔한 위치는 회맹부(95%), 회장이 맹장과 결장 안으로 들어감 두 장벽의 압력으로 인해 염증, 부종 및 혈류 감소 일으킴 점막 출혈로 인해 점액 혈변 배출 → 점액과 혈액으로 구성된 젤리 모양 변을 봄 장의 중첩된 부분의 끝: 횡행결장, 하행결장, S상결장, 항문 주위 장이 저절로 환원되기도 하나, 장 괴사가 진행된 경우, 장이 손으로 풀리지 않을 경우에는 중첩된 장을 절제한다. 간호 중재 진단이 내려진 즉시 입원을 하고, 비수술 요법인 정수압 관장과 수술의 필요성에 대해 준비시킨다. 장중첩증의 기본적인 문제에 대해 설명하는 것은 중요하며, 모형을 통해 정수압 감소 원리를 시연한다. 수술을 대비해 경구 섭취를 금하고 소변이나 혈액 검사를 하며, 부모의 동의서 및 수술 전 약물 투여와 같은 일반적인 수술적 절차가 수행된다. 천공을 가진 아동들은 수술을 받기 전에 수분과 전해질 불균형이 있으면 비경구적으로 교정한다. 비위관 흡인을 유지하고, 비위관을 통해 배액이 잘 되는지 관찰하며, 배액된 양과 특징을 기록한다. 감염 방지를 위해 예방적 항생제 요법을 한다. 수술 전 간호사는 아동의 모든 대변을 확인 및 기록한다. 수술 후 간호는 활력징후, 혈압, 수술 후 봉합 상태, 장음 회복 등이 포함된다. 자발적 또는 정수압 관장 후 수용성 대조 물질과 대변 배설 상태를 관찰한다. 아동은 병원에 입원하거나 외래를 통해 지속적으로 관찰해야 하며, 다발적으로 재발될 경우 진단적 개복술을 고려해야 한다. Ⅱ. 임상사례보고서 History Taking 조사일시： 2023 년 9 월 24 일 입원일시： 2023 년 9 월 24 일 12 시 30 분 생년월일： 2020 년 6 월 17 일, 월령： 3 년 3 개월 성 별：남 ● 여 진 료 과 : 소아청소년과 【일반적 특성】 (1) 현재 생활상태 가족관계상 특이사항 해당 없음 동거가족：부모 ● 조부모 X 부모의 형제 X 아기 돌보는 이 부모 기타 X 가계도(가족 질병유무는 가계도에 표시) 예) 심장병, 고혈압, 당뇨, 신질환, 뇌졸중(stroke), 암, 결핵, 관절염, 출생 시 이상, 유전적 질병, 두통, 정신질환 아기를 돌보는데 정규적으로 도와주는 사람이 있는가：예 아니오 ● 집에서 주로 아기를 돌보는 사람 엄마 ● 아빠 ● 시부모 친정부모 동거 양육도우미 비동거 양육도우미 기타 부모가 필수적인 간호내용을 기꺼이 배우려고 하는가두통 ■무 □유： 두부손상 ■무 □유： (4) 눈 시력：좌 정상 우 정상 안경 ■무 □유： 공막：색깔 및 상태 정상 홍채：색깔 및 상태 정상 결막：색깔 및 상태 정상 안검：색깔 및 상태 정상 사시 ■무 □유： 눈물 과다분비 ■무 □유： (5) 귀 청력：좌 정상 우 정상 외형：대칭성 ■무 □유： 위치：■무 □유： (이상 위치는 선천성 이상을 나타낸다.) 감염 ■무 □유： 이통 ■무 □유： 청력감소 ■무 □유： (6) 코 외비공(nostril)의 개폐(patency) ■무 □유： 분비물 ■무 □유：종류 양 감기 ■무 □유： 코피 ■무 □유： 코막힘 ■무 □유： (7) 구강(입, 이 , 잇몸과 혀) 충치 ■무 □유： 출혈 ■무 □유： 궤양 ■무 □유： 창백증 ■무 □유： (8) 목 경부 림프결절 비대 ■무 □유 촉진 시 이동여부 ■무 □유 인후통 ■무 □유： 경직 ■무 □유： 연하곤란 ■무 □유： 인두 울혈(pharynx injection) ■무 □유： 목 쉰소리(hoarseness) ■무 □유： (9) 호흡기계 흉곽형태 정상 호흡곤란 ■무 □유： 비정상 호흡음 ■무 □유： (10) 심맥관계 규칙적 리듬 □무 ■유： 정상적이고 규칙적이다. 심음：제 1 심음 정상 제 2 심음 정상 심잡음：■무 □유 (11) 위장관계 오심 ■무 □유 구토 □무 ⑧■유 → 위액 섞임 복통 □무 ②■유 → 간헐적, 일시적인 복통 대변：설사 □무 ⑥■유 변비 ■무 □유 혈변 □무 ⑥■유 → 9AM에 currant jelly stool 1회 기타 (12) 비뇨생식기계 배뇨간격 3회/일 배뇨 시의 동통이나 불편감 ■무 □유： 야뇨증 ■무 □유 요실금 ■무 □유 핍뇨 ■무 □유 빈뇨 ■무 □유 (13) 신경계 발작 ■무 □유 현기증 ■무 □유 떨림 ■무 □유 허약감 ■무 □유 의식상태：명료 ● 혼미(stupor) 반혼수 혼수 (14) 이차성징의 발현 여부 월경 ■무 □유 초경 시작시기 월경 시 불편감 ■무 □유 변성 ■무 □유 기타 (15) 심리사회적 사정 아동에게 다음의 행동이 있는가 ? ■무in nega- nega- ▲ 신장 질환, 신부전, 과로, 생리적 단백뇨 SG 1.031 1.005~1.030 ▲ 심한 탈수, 당뇨, 단백뇨 ▼ 신세뇨관 손상 color Yellow Yellow pH 6 5.0~8.0 알칼리성뇨: 급/만성 신질환, 요로감염증, 구토 산성뇨: 심한 설사, 고열, 탈수 Urobilirubin nega- nega- 간기능 장애, 용혈성 빈혈, 과로 RBC 0 0~1 HPF 비뇨기계 염증, 방광 종양, 신장 결석 WBC 0 0~2 HPF 방광염, 요도염, 신우신염 방사선검사 검사일 검사명 검사결과 임상적 의의 9/24 ⑬Abdomen US (복부 초음파 검사) 종단면에서 원통형 종괴(tubular mass), 횡단면에서는 표적(target) 또는 도넛(doughnut) 모양으로 관찰 장중첩증 소견(Intussusception) 9/25 Abdominal US 장이 정상적으로 환원된 것을 관찰 정상적으로 환원됨 호흡기검사 검사일 검사명 검사결과 임상적 의의 9/24 SARS-Cov-2 항원검사[일반 면역 검사] - 간이검사(ER-ICU-혈액투석-선별진료소) Nega- 코로나 검사 Positive: 코로나 기타 Electrolyte 전해질검사 검사일 검사명 검사결과 정상범위 단위 임상적 의의 9/24 Na 132 135-145 mEq/l ▲ 수분 결핍, 쿠싱증후군, 요붕증, 원발성 알도스테론증 등 ▼ 고지혈증, 고단백혈증, 고혈당(이상 위성감소), 에디슨병, 저알도스테론증, 간질성신염, 구토, 설사, 신증후군 등 K 3.3 3.5~5.5 mEq/l ▲ 신장질환, 장기 손상, 감염, 당뇨병, 탈수,K 과잉 섭취, 투여, 투약(NSAIDs, 고혈압약) 등 ▼ 설사, 구토, 원발성 알도스테론증, 투약(아세트아미노펜, 인슐린, 이뇨제, 스테로이드제, 항생제)등 Ca 8.9 8.7~10.6 mg/㎗ ▲ 종양, 부갑상선 기능 항진증, 신장 질환, 저알부민혈증 ▼ Vit.D 결핍증, 칼슘 흡수불량, 신부전증, 항간질성, 제산제 약물 장기 투여 시 t아침부터 그랬어요.” “울다가 이따금씩 그치기도 해요.” O RUQ에서 소시지 모양의 덩어리 촉진됨. 표정을 찡그리며 배를 움켜잡고 있는 모습이 관찰됨. Abdomen US에서 5cm 가량의 복부 종피가 도넛 모양으로 관찰됨. FPRS score 5점 V/S9/24 15:00 HR 140회 RR 30회 9/24 17:40 HR 121회 RR 25회 Abdomen US 소견 : Intussusception 2 잦은 구토 및 설사와 관련된 전해질 불균형 S “아침 9시에 피가 섞인 설사를 봤어요.” “병원 오기 전에 토도 했어요.” “아이가 힘이 없어요.” O 힘이 없이 축 늘어져 있음. 피부 창백함. BW 15kg → 14.2kg으로 0.8kg 감소 14:30 종이컵 2/4 정도의 구토하는 것 관찰. 9/24 lab WBC 11.7 RBC 4.0 Hb 11.6 Hct 38.3 SG 1.031 CRP 1.05 Na 132 K 3.3 ‘간호과정’ 기록지 우선 순위 간호진단 간호계획 간호 평가 목표/ 기대되는 결과 간호중재 이론적 근거 1 장의 손상과 관련된 급성 통증 ① 24시간 이내 맥박과 호흡 이 정상 수치 (70~100회/ 분, 23회/분 미만)로 측정 될 것이다. ② 2일 이내에 FPRS가 1점 이하로 측정 될 것이다. ③ 퇴원 시 대 상자는 통증 에 대한 표현 을 하지 않는다. 매 2시간마다 V/S을 측정한다. 매 6시간마다 통증에 대한 신체 증상을 관찰한다. 통증의 위치, 정도, 기간, 양상 등을 사정한다. 처방된 진통제를 투여한다. 대상자가 좋아하는 인형이나 TV 프로그램을 통해 주의를 끌도록 한다. air reduction 시행 후 FPRS를 재사정한다. 보호자에게 air reduction에 대해 교육한다. 활력징후는 앞으로의 측정 수치와 비교하기 위한 기초 자료로 삼기 위해 측정되며, 실재적·잠재적인 건강 문제를 탐색하기 위해서 시행된다. 통증은 주관적이며 각 개인만이 경험하는 것이기 때문에 간호사는 통증 경험에 미치는 모든 요소들을 사정할 필요가

의/약학| 2024.12.11| 20페이지| 2,500원| 조회(220)

아동간호학실습, 아동간호실습, 장중첩증케이스, 아동장중첩증

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성인간호학 실습 요추 근막병증 디스크 케이스

▣ 대상자 정보성별 / 나이M / 72주진단명Herniated disc disease of lumbar spine with radiculopathy부진단명1) Radiculopathy lumbar region2) Gastritis수 술 명Discectomy, lumbar spine(Microscopic discectomy L4-5 Rt)I. 서론1. 선정배경? 이번 실습을 나가 132W 응급병동에서 실습하던 중 “신근뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애”라는 진단은 처음 들었을 때 어떤 질환인가 싶었다. 하지만 이 진단은 현대 우리사회에서 대부분의 사람들이 겪고 있는 일종의 허리 디스크이다. 사례 환자에게 증상과 상태를 듣고 내가 지금 당장 도와줄 수 있는 방법에 어떤 것이 있을까 하는 생각이 들었다.? 이에 본 케이스 스터디를 통해 신근뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애에 관한 사례 조사를 통해 원인, 증상, 진단 방법, 치료 방법에 대해 알아보고, 앞으로 이와 같은 질병을 앓는 환자들에게 필요한 간호를 제공하여 도움이 되고자 이 사례를 선정하게 되었다.2. 자료수집 기간 및 방법? 자료수집 기간 : 7/16~7/18? 정보수집 방법환자 문진( V )보호자 면담( - )신체검진( V )의무 기록( V )논문 검색( - )교재 참조( V )기타( - )II. 본론A. 문헌고찰1. 정의 및 분류(1) 신경근병증(Radiculopathy)척수에서 나뉘는 말초신경 줄기 중에서 척수 접합 부위를 신경근이라고 한다. 이 신경근은 얇은 막으로 보호되어있기 때문에 쉽게 압박되는데, 이러한 신경근이 만성적으로 손상을 받으면 말초에 통증을 유발하게 되는데, 이를 신경근병증이라고 한다.대부분의 신경근병증은 추간판질환(디스크)에 의해 발생한다. 특히 추간판이 돌출되어 척추 신경을 직접 압박하는 추간판 탈출증에 의해 가장 많이 발생한다. 추간판 탈출 외 척추강직증 (Spondylosis), 척추앞굽음증(Spondylolithesis)과 같은 퇴행성 척추변형은 척추관log rolling 체위 변경법을 교육하여 체위 변경을 하도록 함- DVT(심부정맥 혈전증)을 예방하기 위해 AES 적용하도록 함- 수술 부위의 C/M/S(순환/운동/감각)을 확인함- 수술 후 1-2일이 지나면 보조기를 착용한 상태로 walk ambulation을 격려5) 퇴원 후 간호- 침상 안정 시를 제외하고 보조기를 착용하도록 교육- 높은 베게를 베거나 엎드리는 자세는 좋지 않으며 엎드리는 경우 허리가 무리하게 젖혀지지 않도록 배 밑에 얇은 베게를 베도록 교육- 물건을 들어올릴 때에는 고관절과 무릎은 굽히고 허리 편 상태에서 물건을 몸 가까이에 하여 들어올리도록교육- 앉을 때는 허리가 고정될 수 있는 단단하고 곧은 의자를 이용하도록 교육B. Data collection(자료수집)▣ 간호력? 입원 날짜: 7/16? 간호력 사정 날짜: 7/16? 입원 시 정보 및 병력1) 활력징후: 혈압 119/64 체온 36.6 맥박 75 호흡 182) 신체계측: 체중 64.4kg 신장 161.83) 입원동기와 주증상: 수년 전부터 Rt lateral side tilgling pain, Pain radiating lower extremity로 주사치료 (마지막 6월 초) 시행하며 지냈던 자로, 24년 4월부터 증상 악화 및 Rtankle&big toe weakness 발생함. 24년 5월 중순 우리 병원에서 시술적 치료시행하였으나 호전 없어 본원 외래 통해 adm.4) 과거병력 및 투약력: HTN, HL, Asthma5) 가족병력: 무? 건강과 관련된 정보기관증상 및 징후 기술추가사정일반 상태체중 변화, 허약감, 피로감, 발열, 발한, 오한피부피부색, 건조, 소양증, 발진, 궤양, 손톱 및 모발 변화, 탄력 저하피부색은 정상이었음머리외상, 두통눈시력, 안경, 렌즈, 통증, 동공코후각, 외상, 염증, 비출혈, 분비물구강청력, 현훈(Vertigo), 이명(Tinnitus), 통증, 분비물귀미각, 혀 통증, 구강 건조, 잇몸출혈, 염증, 궤양, 충치, 의치목연하곤란, 쉰 목소 Analysis구분임상결과정상범위임상적 의미7/167/177/18ColorLT.YellowLT.Yellow● 소변의 색깔- 갈색~적색: 혈액이 존재- 황색/녹색: 담즙이 존재- 유백색: 지방, 농, 세균이 많이 섞여있음- 진한 색: 소변의 농축- 옅은 색: 소변의 희석BacteriaNegativeNegative● 요로감염, 무증상 박테리아뇨PH5655.0~8.0● 알칼리성뇨: 급/만성 신질환, 요로감염증, 결석증, 대사성/호흡성 알칼리 혈증, 구토● 산성뇨: 대사성/호흡성 산혈증, 심한 설사, 고열, 탈수, 산성 음식 섭취SG1.0181.0171.0231.005~1.030▲ 심한 탈수, 당뇨, 단백뇨▼ 신세뇨관 손상Albumin-Glucose--neg mg/dL● 당뇨병, 신성 당뇨, 췌장염, 뇌출혈,● 임신, 갑상선 기능 항진증Ketones--neg mg/dL● 당뇨병 의심, 공복Bilirubin--neg mg/dL● 황달, 간기능 장애, 담도폐색Nitrite--neg● 방광염, 요로감염Urobilinogen-- ~ ± neg mg/dL● 간기능장애, 용혈성 빈혈, 과로RBC0~20~2 /HPF● 비뇨기계 염증, 급성 사구체신염, 방광 종양, 신장 종양, 신장 결석WBC0~10~1 /HPF● 방광염, 요도염, 신우신염?Electrolyte구분임상결과정상범위임상적 의미7/167/177/18Na139137134135~145mEq/l▲ 탈수 ,당뇨, 요붕증, 원발성알도스테론증, 쿠싱병▼ 구토, 설사, 세뇨관성 산증, 에디슨병K4.14.54.23.5~5.5mEq/l▲ 신부전, 에디슨병, 소염제 복용▼ 설사, 구토, 쿠싱병, 세뇨관성 산증, 갑상선기능항진증, 이뇨제 복용Cl10410210398~110mEq/l▲ 탈수, 설사, 세뇨관성 산증, 만성신장염▼ 구토, 급성신부전, 이뇨제복용Ca9.08.38.08.7~10.6mg/㎗▲ 갑상선기능항진증, Vit D 과잉, 악성종양, 탈수, 급성 골다공증▼ 부갑상선기능저하증, 췌장염, 기아, 이뇨제복용, 수액투여P4.13.92.염 효과부작용정맥 내 대량 투여에 의해 혈관통, 정맥염, 작열감을 일으키는 일이 있으므로 이것을 예방하기 위해 주사액의 조제, 주사 부위, 방법 등에 있어서 충분히 주의하고 주사 속도는 가능한 천천히 하는 게 좋음투약 시 교육- 증상이 개선되어도 전문가와 상의 없이 투약 중단하면 안 됨- 위장 장애가 나타날 수 있으므로 증상이 심하면 알리기- 간질환, 신장질환 환자는 전문가에게 미리 알려야 함3약품명Ensitra semi Tab용법/1일 용량초회 용량으로 4정 투여 권장 / 1일 16정 초과 금지효능/효과중등도-중증의 급/만성 통증부작용위장 장애, 졸음, 황달 등 간 기능 이상 징후가 나타날 수 있음투약 시 교육- 충분한 물과 함께 섭취- 정기적으로 술을 마시는 사람은 투여 전 전문가와 상의- 다른 소염 진통제와 병용 금지- 운전, 위험한 기계 조작 시 주의4약품명celebrex 100mg/C용법/1일 용량초기 권장 투여량 400mg / 필요시 1회 200mg씩 1일 2회 투여효능/효과골관절염, 류마티스 관절염, 강직 척추염,급성 통증, 원발 월경통의 증상이나 징후의 완화부작용기관지염, 불면증, 이명, 고혈압, 구토, 안면/말초 부종, 소양증 등투약 시 교육- 충분한 물과 함께 섭취- 정기적으로 술을 마시는 사람은 투여 전 전문가와 상의- 임산부 및 임신 계획이 있는 여성은 투여 전 전문가와 상의- 다른 소염 진통제와 병용 금지5약품명Laanston LFDT 30mg/T용법/1일 용량식전 1일 2회 투여 / 120mg 이상 투여 시 분할 투여효능/효과활동성 십이지장 궤양의 단기 치료 및 재발 방지유발성 위궤양의 치료 및 발생 위험 감소부작용- 릴피비린의 병용 시 릴피비린의 혈장 농도 감소- 임신 및 수유기의 모체에 이 약을 투여한 태아에서 골성장 지연(+)투약 시 교육- 공복(식사 전 1hr or 식사 후 2hr)에 복용- 입안에서 녹이거나 물과 함께 씹지 말고 그대로 삼켜서 복용- 위에 자극을 줄 수 있는 강한 향신료, 카페인 등의 섭취 금지6약품명Dulac지- 감염에 취약해질 수 있으므로 사람 많은 곳이나 감염자와의 접촉 피하기14약품명Spiriva Resimat 60번/카트리지+흡입기/set용법/1일 용량매일 같은 시간에 1캡슐을 핸디힐러에 장착하여 흡입효능/효과기관지 확장제로 만성 폐쇄성 폐질환의 유지 요법제로 사용부작용- 구강 건조가 나타날 수 있다.투약 시 교육- 입이 마를 수 있으니 평상 시 충분한 수분 섭취 필요- 녹내장 환자일 경우 전문가에게 미리 알리기- 흡입기의 정확한 사용법을 익힌 후 사용하며, 경구로 투여하지 말고, 약물이 눈에 닿지 않도록 주의하기15약품명MuTeran 200mg/C용법/1일 용량1회 200mg 1일 3회효능/효과급/만성 기관지염, 기관지 천식, 후두염, 부비동염, 낭성 섬유증인 환자의 객담 배출부작용- 소화기계: 드물게 구역, 구토, 구내염, 설사 등- 과민 반응: 드물게 두드러기, 가려움, 발진, 두통, 이명, 기관지 경련 등투약 시 교육- 평상 시 충분한 수분 섭취- 과도한 음주나 흡연 금지- 항생제와 병용 전 전문가와 상의▣ 진단 및 치료 (외과적 방법 : 수술)수술명Discectomy, lumbar spine (Microscopic discectomy L4-5, Rt)마취 방법G/A(General Anesthesia)간호수술 전 간호? 수술 전 검사: 일반적 검사(혈액검사, 소변검사, X-Ray, EKG)와 특수검사(CT, MRI, 보행분석검사 등)을 시행 및 NPO 상태 유지? 항생제 피부 반응 검사 실시? 수술 동의서, PCA 동의서, 마취 동의서, 수혈 동의서 등 작성? lung care 방법, 체위 변경 방법 교육? 의치, 장신구, 속옷 등 제거수술 후 간호? 수술 후 8시간 이후 장음을 사정하기 전까지는 NPO 유지? 12~24시간 동안은 앙와위로 ABR 유지? CMS 사정? lung care 격려? 배액관을 연결하여 수술 부위에 분비물이 흘러나오도록 하고 배액 양상을 관찰? 처방에 따른 항생제, 진통제 등 투여비정상적 자료 목록(abnormal data 지한다.

의/약학| 2024.12.11| 18페이지| 2,500원| 조회(124)

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성인 급성 신우신염 케이스 평가A+최고예요

1) Data collection성별/나이F/61주진단명[N10] 급성 신우신염(Acute Pyelonephritis)부진단명[N39.0] 부위가 명시되지 않은 요로감염(Urinary Tract Infection, site not specified)[ 앞 ]Fever(BT: 36.9도 → 37.5도)얼굴에 홍조 및 열감옆구리, 아랫배 pain(NRS 5점)Lt. N/S IV 중현재 월경 중[ 뒤 ]▣ 간호력? 입원 시 정보 및 병력(23.03.30 내원)1) 활력징후: 혈압 109/74 체온 36.9°C 맥박 81회 호흡 18회2) 신체계측: 체중 57.3kg 신장 158.3cm3) 입원동기와 주증상: 5일 전, 생리 불순 및 고지혈증 치료를 위해 호르몬 주사를 받았으나, 이후(3/28)발열이 발생함. 질염으로 OBGY에서 치료 중임. 어제(3/24) 한기가 들고 추워서 너무힘들었고, 아랫배 및 옆구리 통증(NRS 5점)이 있었음. 해열제를 부탁했으며, 입원하고싶다고 의사를 표현함.4) 수술력: 충수돌기염 OP (30년 전)5) 가족병력: 부모 DM(+), 형제 및 자매 HTN(+), 고지혈증(+)? 정신적, 정서적 상태1) 지남력: 유 O 무2) 의식상태: 명료 O 혼돈___________ 반의식___________ 무의식3) 의사소통: 원만함 O 곤란함___________ 불가능함___________ 기타4) 정서 상태: 안정 O 불안________ 슬픔________ 우울_______ 기타? 건강과 관련된 정보1) 일반상태: 체중변화 허약감 피로감 발열 O오한 O 발한 부종 기타2) 수면: 규칙적 O 불규칙적 시간 /1일약물복용: 유 O(호르몬 유도제) 무3) 시력장애: 무 O 안경 콘택트렌즈 의안4) 청력장애: 무 O 유 보청기5) 치아상태: 양호 O 충치 부분 의치 완전 의치6) 기호식품: 술 O(종류: 맥주 500cc, 양: 6잔/회, 빈도: 3회/월, 기간: 30년)담배 커피 기타7) 배설습관: 배변횟수 1 회/일 색깔_____ 설사_____ 변비 & Differential Count구분임상결과임상적 의미정상범위3/304/3증가감소WBC5.332.68감염, 염증, 종양, 일부 심한 감염, 심한 운동이나 스트레스재생불량성빈혈바이러스성 감염4~10x 10^3㎕RBC3.603.36설사, 탈수, 화상으로 인한 체액 소실출혈 혹은 빈혈, 생리나 임신 중인 상태4.2~6x 10^6㎕HGB11.610.9다혈구혈증, 탈수, 화상으로 인한 혈액 농축, 높은 고도에 있을 때빈혈, 생리 과다, 만성 신장병, 백혈병, 골수 장애, 영양(철분, 엽산, Vit.B12/6)부족, 간경변13.5~17.5g/㎗HCT34.732.1심한 구토, 설사, 고열에 의한 탈수증세, 임신 중, 고지대에 사는 경우임신, 비타민 무기질 결핍, 출혈, 간경화, 암40~52 %MCV96.495.5거대적혈모구비혈, 골수형성이상증후군, 알코올성 간질환, 비장 기능 감소, 재생불량빈혈철결핍빈혈, 지중해빈혈, 만성질환에 의한 빈혈, 납중독 등82~92fLMCH32.232.4구상적혈구증, 유극적혈구증, 겸상적혈구빈혈 등철결핍빈혈, 만성질환에 의한 빈혈, 지중해빈혈 등27~31fLMCHC33.434.0구상적혈구증, 유극적혈구증, 겸상적혈구빈혈 등철결핍빈혈, 만성질환에 의한 빈혈, 지중해빈혈 등32~36g/dLRDW-CV12.211.5철결핍빈혈, 골수형성이상증후군, 적혈구 분절, 한냉응집소에 의한 적혈구 응집, 수혈 직후-12.2~14.6%PLT134208악성종양, 원발성 다혈구혈증, 비장절제술혈소판 감소성 자색반증, 후천성면역 결핍증, 용혈성 질환, 방사선치료120~450 ?10^3㎕MPV10.910.5골수증식종양면역혈소판감소자색반병(ITP)골수형성이상증후군WisKott-Aldrich증후군, 비장기 항진증, 철결핍빈혈, 갑상선기능저하증 등9.1~12fLPDW13.111.8철결핍빈혈, 골수형성이상증후군, 적혈구 분절, 한냉응집소에 의한 적혈구 응집, 수혈 직후-9.8~15.2fLSeg. Neutro82.945.2폐렴, 수막염 등의 감염증, 혈액질환, 대사 질환, , 특정 암 의심골수부전, 혈류감염 등4~12%Neutro count4.421.21Lympho count0.781.10Mono count0.020.25Eosino count0.080.09Baso count0.030.03?Urine Analysis구분임상결과임상적 의미정상범위3/30ColorLT.Yellow● 소변의 색깔- 갈색~적색: 혈액이 존재- 황색/녹색: 담즙이 존재- 유백색: 지방, 농, 세균이 많이 섞여있음- 진한 색: 소변의 농축- 옅은 색: 소변의 희석LT.YellowPH5.5● 알칼리성뇨: 급/만성 신질환, 요로감염증, 결석증, 대사성/호흡성 알칼리 혈증, 구토● 산성뇨: 대사성/호흡성 산혈증, 심한 설사, 고열, 탈수, 산성 음식 섭취5.0~8.0SG1.014● 증가: 심한 탈수, 당뇨, 단백뇨● 감소: 신세뇨관 손상1.005~1.030Albumin5● 증가: 탈수● 감소: 영양 결핍, 복수6~8g/㎗Glucose-neg● 당뇨병, 신성 당뇨, 췌장염, 뇌출혈,● 임신, 갑상선 기능 항진증-neg mg/dLKetone Body-neg● 당뇨병 의심, 공복-neg mg/dLBilirubin-neg● 황달, 간기능 장애, 담도폐색-neg mg/dLNitrite-neg● 방광염, 요로감염-negUrobilinogen±norm● 간기능장애, 용혈성 빈혈, 과로- ~ ± neg mg/dLLeukocyte-neg● 방광염, 신우신염, 요도염 등-negTurbidityClear● 소변의 혼탁도- 혼탁: 인산염이나 요산염 존재 시 침전이 있거나 지방, 농, 세균, 상피세포가 많이 섞여 있는 경우ClearOccult Blood+10● 출혈성 방광염, 요로 결석, 신염, 신장 및 방광의 종양-neg mg/dLProtein±10● 신장질환, 신부전, 과로, 당뇨병 신증, 요로감염증, 생리적 단백뇨- ~ ± neg mg/dLUrine Sediment Microscopy-● 요침사 검사: 소변 속 세포 성분과 세균, 요산 결정을 정확히 검출하기 위함-RBC5~10● , 감염, 당뇨병, 탈수,K 과잉 섭취, 투여, 투약(NSAIDs, 고혈압약) 등● 설사, 구토, 원발성 알도스테론증, 투약(아세트아미노펜, 인슐린, 이뇨제, 스테로이드제, 항생제)등3.5~5.5mEq/lCl98.6107● 산증, 설사, 탈수● 알칼리증, 폐기종 등98~110mEq/lCa8.18.4● 종양, 부갑상선 기능 항진증, 신장 질환, 저알부민혈증● Vit.D 결핍증, 칼슘 흡수불량, 신부전증, 항간질성, 제산제 약물 장기 투여 시 tetany 증상 확인(근수축, 진전, 안면경련)8.7~10.6mg/㎗P2.74.0● 신장으로의 배출, 세포 내의 유입 방출 평가2.5~4.7mg/㎗● 신부전증, 성장 호르몬 분비 항진증● vit.D 결핍, 세뇨관재흡수 기능 장애CRP17.275.24● 양성: 교원병, 화농성 세군 감염증, 급성 염증 질환, 악성종양, 기관지염, 급성 심근경색, 류머티스열 등0~0.3ng/㎗?Immunology구분임상결과임상적 의미정상범위13/01/3123/03/30증가감소T381.73-● 갑상선 기능 항진증, thyroxine-binding globulin(TBG) 증가(임신, 선천성TBG과다증), T3 중독증, 아급성 갑상선염● 갑상선 기능 저하증, TBG감소증, 저T3 증후군, 신증후군, 간병변58~159ng/dLFree T40.94-● 갑상선기능항진증, thyroxine의 과다 투여, 아급성 갑상선염, 갑상선 호르몬 불응증● 원발성/뇌하수체성/시상하부성 갑상선 기능 저하증, 임신 후기0.93~1.70ng/㎗TSH1.30686.9261● 원발성 갑상선 기능 저하증, 갑상선 완전 절제, TSH 생산 종양● 결절성 갑상선종, 아급성/뇌하수체성/시상하부성 갑상선 기능 저하증, TSH결손증0.35~4.49㎕U/mL?Biochemistry구분임상결과임상적 의미정상범위3/304/3증가감소Glucose13192● 포도당(glucose)검사는 혈당을 평가하기 위해 이용함- Normal: 70~99- Impaired fasting glucose: 100차성 고지단백혈증● 가족성 고콜레스테롤혈증● 무β-지단백혈증● 저β-지단백혈증● 저LDL콜레스테롤혈증50-400 IU/LT-bilirubin1.020.36● 간질환, 폐쇄 황달, 용혈 빈혈, 질베르증후군● 재생 불량성 빈혈, 철결핍성 빈혈0.2~1.4 mg/㎗T-Protein56.4● 탈수증, 골수종, 자가면역질환● 영양부족, 간경변, 악액질, 신부전증, 복수, 납중독6.7~8.3g/dLAlbumin3.03.3● 급성 탈수증● 선천성 저알부민혈증, 염증 질환, 간질환, 신증후군, 영양 불량, 합성기능 저하, 혈관 외 유출, 요로의 배설 항진3.5-5.1g/㎗Globulin3.1-● 광범위한 감염증, 염증 질환, 종양● 혈장량 증가(혈액량에 의한 희석), 영양 결핍, 흡수 부전, 호르몬제 투약1.4~4.2g/dLA/G ratio1.31.1● 영양 과다, 항체 결핍, 글로불린이 감소하는 백혈병이나 유전적 결함● 글로불린 증가, 영양 불량, 흡수 장애, 간경변, 신장 질환1.0~2.2g/㎗Cholesterol115106● 당뇨병, 가족성/이차성 고지혈증, 신증후군. 쿠싱증후군 등● 간세포 괴사, 악액질, 갑상선 기능 항진증, 영양 장애 등120~240 mg/㎗?Cardiac enzyme구분임상결과임상적 의미정상범위3/304/3CK-MB0.2미실시CK-MB는 심근손상에서 대개 증가하므로 심근손상의 표지자로 이용0~3.4mmol/L?Hemostatic laboratory구분임상결과임상적 의미정상범위3/30지연 시초과 시Prothrombin time(sec)13.0Ⅰ,Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ인자 결핍증DIC, 간장애혈전 형성 전 단계, 고섬유소원혈중9.7~13.5 secActivated PTT(sec)27.9혈우병, DIC, 각종 응고인자의 결핍 또는 이상증혈전 형성 전 단계, 고섬유소원혈증20~33.5 sec?기타 필요한 검사구분임상결과임상적 의미정상범위[배양] Urine Culture(3/29)동정 결과: E.coli● 소변 배양 검사● 항생제를 투여하기 전에 실시● 소변 내 S(

의/약학| 2024.12.11| 20페이지| 2,500원| 조회(281)

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