7. 사례보고서1) 간호사정 도구입원일시 : 2022년 4월 26일 응급실환자입원 사정기록병동오리엔테이션□면회시간 □샤워/통목욕 □전등 □귀중품관리□비상벨 □의사회진 □시설(배선실,전열기구)□식사시간 □침대 □보호자(출입증,주차증)□전화 □호출 기구 □텔레비젼 □화장실□진단서 발급 □환자확인카드 □기타주호소/현재력 혈압/맥박/호흡/체온우측 허벅지 부위 통증 160/100/30/36입원시 의학진단명 체중/신장대퇴골간 폐쇄골절 163/77방법□걸어서 □부축해서□의자차 ■이동운반차입원경로■응급실 □외래 □기타동반자직장동료개인력 : 나이 63 성별 남 교육정도 알수없음 직업 현장직 취미 알수없음종교 불교 혈액형 Rh+ A결혼상태 : □미혼 ■기혼 □기타 가족상황 : 알수없음연락처☎ 010-XXXX-XXXX건강양상현재력■ 증상/증후 상환 작업 중 사다리에서 내려오시다가 넘어지면서 우측 허벅지 부위를사다리에 부딛혔다고 하시며 통증이 있어 응급실로 내원□ 특이사항 없음건강력임신여부 □예 □아니요 최종월경일 ■해당무과거력: 당뇨병가족력(환자와의 관계)□고혈압 □당뇨 □심장질환 □암 □뇌졸중 □결핵 □간염□기타 ■없음 □유전적 사항건강관리양상알러지(특정물질의 반응)■없음 □약제/조영제 □음식 □기타약 물 명용량/횟수투여방법(경로)최종투약시간약 물 명용량/횟수투여방법(경로)최종투약시간□알코홀(양/횟수) □흡연(양/횟수)□정신성 약물(양/횟수)주로 이용하는 의료기관/의료인보조장구 보청기 □좌 의치 □상 부분의치 □상 □안경 □의족/의수□우 □하 □하 □콘텍트렌즈 □기타■없음작성일시: 2022년 4월 26일, 작성자의 직위: , 작성자/서명:아래 사항들은 간호 사정시 비정상과 관련된 내용들이다. 해당 내용에 ○표하고 그 세부사항은 우측 공란에 기록하시오. 증상이 없으면 해당무 □에 ∨표 하시오.건강증진입원 전 건강관리: 음식과 음료, 운동, 생활방식과 습관, 스트레스 관리자가검진: 유방,전립선,혈압,기타영양현재식이 : 일반식이, 특이식(저염,당뇨,저퓨린), 경장영양(total pa,술,담배,기타 치아 : 의치, 치아 결손(상,하)체액 : 섭취량: 과다, 부족 배설량: 과다, 부족배설관, 배액관, 상처배액 부종, 탈수 해당무■전해질 : 혈액검사소견: 정상, 비정상 소변검사소견: 정상, 비정상대변검사소견: 정상, 비정상순환계 : 부종, 말초 궤양, 저린감, 감각이상 해당무□골절로 인한 부종□통증배설/교환위장관계 : 복부팽만, 장음소실, 복통, 불편감, 오심, 구토, 변비, 설사, 삽입관,배액관, 결장루, 저작곤란, 연하곤란, 식욕부진 해당무■□통증비뇨기계 : 배뇨곤란, 빈뇨, 실금, 방광팽만, 소변 색깔의 변화, 삽입관, 배액관, 장루 해당무■호흡기계: 호흡곤란, 비정상 호흡음, 객담, 청색증, 기침, 천식음 해당무■활동/휴식일상생활 활동능력 : 독자적, 부분의존, 완전의존가동성 범위(ROM) : 정상, 비정상보조기구 사용유무 : 워-커, 목발, 보조 장구, 휠체어, 기타수면양상 : 수면시간____, 불면□통증순환계: 흉통, 호흡곤란, 비정사적 심박동률 해당무■지각/인지감각의 변화 : 시각, 청각, 촉각, 미각, 후각, 통각 해당무■의식수준 :명료,기면,혼미,반혼수,혼수 지각의 변화 : 사람, 장소, 시간동공 : 대칭, 비대칭 동공크기 : 정상, 비정상대광반사 : 유, 무 중추신경장애 : 유, 무 가동력 저하, 연하곤란, 실어증자기/인식신체상 : 신체적으로 어떻게 느끼는가?외모에 대한 만족도자기개념 : 종교신앙생활정도,종교에대한 신념,삶의 목표자신의 삶에대한 만족감역할관계직업 :직업만족도 : □ 매우만족 □비교적 만족 □ 보통 □비교적 불만족 □ 불만족대인관계 : 사교적인가? 비사교적인가?경제상태 : □상 □중 □하가족관계 : 결혼상태 : □미혼 ■기혼 □기타자녀수 :가정내역할:부부관계: □매우만족 □비교적만족,병원생활 : 다른환자와의 관계 : □ 고립 □위축 □상호작용보호자와의 관계: □ 고립 □위축 □상호작용의료인과의 관계: □ 고립 □위축 □상호작용성결혼상태 : 부부관계, 성생활 만족도, 질병으로 인한 성기능의 변화,임신력: 피임방법래 사항들은 간호 사정시 비정상과 관련된 내용들이다. 해당 내용에 ○표하고 그 세부사항은 우측 공란에 기록하시오. 증상이 없으면 해당무 □에 ∨표 하시오.대처/스트레스내성스트레스: 요인, 수준, 관리, 대처방법생활변화와 상실: 평소에 사용하는 대처전략삶의원리종교: 신앙을 가지게 된 동기, 신앙이 가지는 의미 해당무■의사결정: 평상시 환자 문제해결 방법, 입원 중 환자의 문제해결방법,가족의 문제해결 방법, 이용가능한 지지체계안전/보호피부 : 피부 색깔의 변화, 탄력저하, 온도변화, 습윤, 건조, 점상출혈, 찰과상, 발진, 개방상처, 욕창, 구강점막의 변화 해당무□□통증감염 : 발열, 창백증, 경직, 발적, 발한, 감염질환, 전염성 질환, 면역억제제 사용 해당무■안위통증: 통증부위, 강도, 방사통 여부, 완화요인, 악화요인 해당무□대퇴부 골절로 인한 통증 ? FPRS 5점■통증성장/발달성장발달상태: 신체적, 인지적, 언어적, 사회적, 자가조절행동영역 해당무■2) 질병에 대한 설명1. 병리, 생리학뼈나 골단판 또는 관절면의 연속성이 완전 혹은 불완전하게 소실된 상태를 말하며, 대개의 경우 외부의 힘에 의하여 발생한다. 뼈의 주변에 있는 연부 조직이나 장기들의 손상도 흔히 동반된다. 골절편의 수에 따라 단순골절과 분쇄골절로 나눌 수 있다. 단순골절은 한 개의 골절선에 의해 두 개의 골절편이 생기는 경우이며, 분쇄골절은 두 개 이상의 골전선에 의해 세 개 이상의 골절편이 발생하는 것이다. 골절선의 모양에 따라서는 횡골절, 사골절, 나선골절, 종골절로 세분된다.2. 일반적 임상증상골절이 발생한 부위 주변으로 통증과 압통이 발생한다. 통증은 근육의 경직, 골편의 중복, 주위 연부 조직의 손상이 원인이 되어 발생하며, 골절 부위를 움직이거나 압력을 가하면 더욱 심해진다. 골절 부위에 체액이 증가하고 출혈로 인하여 부종과 종창이 나타나고, 피부 바깥에 보이는 점상 출혈이 발생한다. 부러진 뼈가 변형되거나 위치가 변하게 되어 각을 형성하거나 회전되기도 하고, 팔, 다리의 뼈와 보일 수 있다.3. 사례환자의 질병과정상환 작업 중 사다리에서 내려오시다가 넘어지면서 우측 허벅지 부위를 사다리에 부딛혔다고 하시며 통증이 있어 응급실로 내원4. 수술(검사)일 및 수술(검사)명Open reduction & internal fixation, femur, right (우측 대퇴골 개방 정복 고정술)-전위가 있는 골절을 수술을 통해 정복하여 스크류나 플레이트 등을 이용해 체내에서 고정하는 처치3) 경구, 비경구 투약 및 수분전해질공급약명약모양(그림)용법작용부작용기타플라즈마 솔루션500ml,1회, IV세포외액의 보금 및 보정, 대사성 산증의 보정제부사부위 열감,정맥염순환혈류량의 감소 시 세포외액을 보충킨포인주1amp,1회, IM외상 후 염증 및 동통쇽, 빈혈, 습진,피부염, 혈관부종진통 소염제5) 각종처치(각종튜브포함)날짜종류목적근거관리4/16long leg splint골절 후 움직임을 방지하여 통증조절과 뼈를 고정 및 지지하기 위함대퇴골간 폐쇄골절침상안정6) 임상병리 결과지(1) Hematology구 분항 목정상범주결 과임상적 의의4/26CBCWBC(White Blood Cell)4.0-10.0X103/㎕12.03▲급성감염증, 염증반응, 백혈병, 출혈MCV(Mean corpuscularvolume)M: 80-96 fℓF: 81-99 fℓ100.7▲대구성빈혈Diff. CountLymphocytes20.5-51.1%14.4▼백혈병, 패혈증, 면역결핍질환ESR(Erythrocyte SedimentationRate)0-9mm/hr26▲(적혈구 침강속도가 높음)염증질환, 빈혈혈액 응고검사Fibrinogen196-391 ㎎/㎗437▲염증*종합의의 및 분석 : 염증관련 수치가 높음(2) Urinalysis : 검사하지 않음(3) Blood Chemistry항 목정상범주결 과임상적 의의4/26Hb A1C4-6%7.9▲당뇨*종합의의 및 분석 : 당화혈색소 검사결과 6.5 이상으로 당뇨 수치가 나옴(4) ABGA(Arterial Blood Gas Analysis)항7.1▲호흡성 산증*종합의의 및 분석 : 혈액속 산이 증가되었다.7) 방사선 검사 및 기타검사항 목검 사 일결 과임상적 의의Femur CT4/26대퇴골간 폐쇄골절항 목검 사 일결 과임상적 의의Femur CTscan + 3D4/26대퇴골간 폐쇄골절간호진단 목록1.외상과 관련된 급성통증2.신체능력 저하와 관련된 낙상위험성3.외과적 중재와 관련된 불안4.외상과 관련된 신체 기동성 장애5.외상과 관련된 지식부족8. 간호과정 기록지1. 외상과 관련된 급성통증간호사정간호목표간호계획간호중재합리적 근거평가주관적 자료-“아이고 너무아파”-의사가 통증위치 확인할 때 “거기 건들지마세요”-침대로 옮길 때 “악! 아아악! 아악!”대상자는 병실로 이동 전 까지 FPRS (얼굴통증사정)점수가 3점으로 내려간다.-통증을 줄여주기 위해 이완요법을 실시한다.-처방된 진통제를 투여한다.-통증부위를 지지해준다.-통증이 있을시 숨을 천천히 들이마시고 천천히 내뱉는 이완요법을 실시하였다.-처방된 킨포인주 75mg IM으로 Inject 하였다.-다리전용 쿠션을 사용하여 골절부위를 지지해준다.-이완요법을 통해 환자를 진정시켜 통증을 줄일 수 있다.-진통제를 사용하여 1차적 문제인 통증을 줄여줄 수 있다.-통증부위를 지지하여 고정시키면 불필요한 움직임이 줄어들어 통증을 경감시킬 수 있다.대상자는 병실로 이동 전까지 FPRS (얼굴통증사정)점수가 3점으로 내려갔다.객관적자료-FPRS (얼굴통증사정)점수 5점-CT결과 대퇴부 폐쇄골절-골절부위 주변을 손으로 막고있는 모습이 관찰됨간호사정간호목표간호계획간호중재합리적 근거평가주관적 자료-대상자가 “침상 난간 때문에 눌려서 아프다”라고 말함-대상자가 보호자에게 “이거(침상난간) 내려줘”라고 말함대상자는 병실로 이동 전 까지 침상난간에 대한 필요성을 인지하고 수행하고 있을 것이다.-대상자의 낙상위험점수를 사정한다.-대상자와 보호자에게 낙상예방법에 대하여 설명한다.-주변에 안전한 환경을 조성한다.-대상자의 낙상위험점수는 65점으로 사정되었다.-대상자와 보호자에게 침.
