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급성심근경색(AMI) 케이스(비효과적 호흡양상, 영양불균형)

(4) 간호진단 목록(Nursing Diagnosis list) 확정* 우선순위에 따라 서술하시오.* 간호진단간호진단 1. 심근허혈과 관련된 심장조직 관류 감소의 위험간호진단 2. 심근기능 저하와 관련된 비효과적 호흡양상간호진단 3. 경구 섭취 불량과 관련된 영양불균형간호진단 4. 낯선 환경과 관련된 불안간호진단 5. 근력저하와 관련된 낙상위험성간호진단: 심근기능 저하와 관련된 비효과적 호흡양상지지하는 자료S2. “숨쉬기 너무 힘든데 괜찮은 거예요?”O11. pO2 59.1▼(11/12), 64.7▼(11/13)O12. ctO2 18.3▼(11/11), 18.7▼(11/12), 18.5▼(11/13)O13. SatO2 94.8▼(11/11), 89.0▼(11/12), 87.3▼(11/13)O14. chest PA(11/11): r/o diffuse pulmonary edema, r/o diffuse pneumoniaO15. cheat AP Portable(11/12): r/o diffuse pulmonary edema, r/o diffuse pneumonia, diffuse peribronchial infiltration, both lungs parenchyma, cardiomegalyO16. chest PA(11/12): subsegmental atelectasisO17. chest decubitus(11/12): bilateral loculated pleural effusion without fluid shiftingO18. pulmonary thromboembolism(11/11): r/o focal pneumonia, small amount of bilateral pleural effusionO20. ECHO(11/11): hypertrophy of LV wallO34. RR 24→27→25→22→23O35. SpO2 96→91→93→93→94O41. 불규칙적인 호흡O42. 흉쇄유돌근(호흡보조근육) 사용(+)O45. 정서평가: anxiety# 2(5) 개념도(Concept Care Maps)간호진단: 심근허혈과 관련된 심장조직 관류 감소의 위험지지하는 자료O5. CK-MB 6.53▲(11/11), 5.20▲(11/12), 21.50▲(11/13)O15. cheat AP Portable(11/12): cardiomegalyO19. coronary artery(11/12): coronary calcium score is 14.3, which means mild atherosclerotic plaque burdenO20. ECHO(11/11): hypertrophy of LV wall, LV systolic dysfunction : severly & globally decreased wall motion, RV systolic dysfunction: mildly decreased wall motionO21. EKG(11/11) ST-T abnormality, QT prolongationO22. EKG(11/12) ST-T abnormality, slight QT prolongationO23. EKG(11/13) slight ST-T abnormality, QT prolongationO24. coronary arteriography(11/12): NSTEMIO33. BP 151/106→145/90→148/100→145/86→145/100O38. mild chest painO39. (11/11) 시술부위, 뻐근하고 간헐적인 통증, NRS 2점O40. (11/12) 시술부위, 뻐근하고 간헐적인 통증, NRS 1점# 1간호가 필요한 이유: 대상자는 chest pain과 dyspnea를 호소하며 본원 ER로 내원 후 CAG, PCI manage 위해 ICU에 입원. AMI로 인한 심근조직 관류 감소 및 심근기능 저하 및 pul. edema, atelectasis 로 불규칙하고 빠른 호흡과 dyspnea를 보임. 또한 anorexia, dysphagia로 인한 POI와 낮은 영양상태, 흡인 위험성 나타냄. 낯선 환경으로 인해 anxiety 보이며 general weakness로 낙상 위험성 예측됨.의학적 진단acute myocardial infarction주요사정: v/s, EKG, BST, SpO2, 피부상태, 근력, 낙상위험, lab 수치(albumin, protein), CO, x-ray, CT, mental status, anxiety간호진단: 경구 섭취 불량과 관련된 영양불균형지지하는 자료S3. “죽 한 2숟가락 3숟가락 먹었나...?”S4. “(기침을 하며) 밥이 잘 안 넘어가...”S5. “입맛도 없고 밥도 안 넘어가고... 그냥 안먹을랜다.”O1. Hgb 10.30▼(11/12), 9.80▼(11/13)O6. Albumin 3.2▼(11/12), 2.8▼(11/13)O10. 단백질 6.0▼(11/12), 5.8▼(11/13)O26. 식욕 나쁨(아침 10%, 점심 20%, 저녁 20%)O27. anorexiaO28. dysphagiaO43. 피부긴장도 감소# 3# 5간호진단: 근력저하와 관련된 낙상위험성지지하는 자료O30. 보행능력 unsteadyO31. 낙상위험점수: 65점(high risk)O32. general weakness(+)O36. 움직임 매우 제한적O37. 감각기능 약간 제한간호진단: 낯선 환경과 관련된 불안지지하는 자료S1. “언제 집 갈 수 있는 거예요? 저 가야돼요.”S2. “숨쉬기 너무 힘든데 괜찮은 거예요?”O45. 정서평가: anxiety# 4간호문제/간호진단 1번: 심근기능 저하와 관련된 비효과적 호흡양상일반적 목표(General Goal): 대상자는 정상적인 호흡양상을 유지한다.행동성과 목표:1. 대상자는 3일 이내로 호흡수가 정상 범위(12회~20회)로 유지될 것이다.2. 대상자는 3일 이내로 호흡곤란을 완화시키는 방법에 대해 말로 표현할 것이다.3. 대상자는 입원 기간 동안 SpO2가 95% 이상으로 유지될 것이다.간호전략(간호계획)간호수행 및 환자 반응(세부평가)1. 사정 계획1-1. 1시간마다 RR, SpO2을 포함한 v/s를 사정한다.1-2. 사지말단의 청색증 유무를 확인한다.1-3. ABGA 수치를 확인한다.1-4. 호흡보조근육 사용의 유무, 깊이, 속도 등의 호흡양상을 사정한다.2. 치료적 계획2-1. 흉곽 확장을 돕는 semi-fowler position을 취하도록 한다.2-2. 처방에 따라 산소를 투여하고, 산소 요법 시 병실의 적절한 습도를 유지한다.(by. RN)2-3. 호흡곤란으로 인한 불안감을 완화시키기 위해 환자 옆에 상주하고 치료적 접촉을 제공한다.2-4. 취침 시 환경자극을 최소화하기 위해서 조용하고 안정된 병실 환경을 제공한다.3. 교육적 계획3-1. 기도허탈을 예방하고 호흡 속도와 깊이를 조절할 수 있는 pursed-lip breathing과 심호흡에 대해 교육한다.3-2. 호흡곤란을 완화시킬 수 있는 이완요법에 대해 교육한다.1-1. 1시간마다 v/s를 사정함. BT 36.5, BP 145/86, HR 75, RR 22, SpO2 93% 임을 확인함.(11/12)1-2. 4시간 간격으로 사지말단의 피부색을 사정함. cyanosis 없음을 확인함.1-3. pH 7.365, pCO2 44.3, pO2 59.1▼, ctO2 18.7▼, SatO2 89.0▼의 lab 수치를 확인함.(11/12)1-4. 호흡 시 불규칙적이고 빠른 호흡을 보이며 호흡보조근육으로 흉쇄유돌근(목빗근)을 사용함.2-1. 침상을 30~45°로 유지해 호흡하기 편하도록 함.2-2. 처방에 따라 O2 2L를 nasal canula로 제공하고 병실의 적절한 습도를 유지함.2-3. 호흡곤란 호소 시 대상자 옆에 상주하고 두려움을 말로 표현하도록 격려함.2-4. 소음을 줄이고 빛을 줄여 조용하고 안정된 병실 환경을 제공함.3-1. 입을 다물고 코로 천천히 숨을 들이쉰 후 입으로 천천히 일정한 속도로 내쉬도록 교육함. 호흡수 20회 정도로 이전보다 안정되고 이완된 모습을 보임.3-2. 주의를 다른 곳으로 돌리기 위해 티비를 시청하거나 심호흡하는 등 스스로 이완요법을 수행하는 모습을 보임.평가: 성과 목표 달성 여부 확인1. 대상자는 3일 동안 평균 22회의 호흡수로 정상 범위보다 높은 수치를 보였다.2. 대상자는 3일 이내로 호흡곤란을 완화시키는 방법에 대해 말로 표현했다.3. 대상자는 입원 기간 동안 93%의 SpO2로 정상수치보다 약간 낮은 수치를 보였지만 이전보다 증가한 추세를 보였다.(6) 간호계획, 수행, 평가간호문제/간호진단 2번: 경구 섭취 불량과 관련된 영양불균형일반적 목표(General Goal): 대상자는 퇴원 일까지 정상적인 영양 상태를 유지한다.행동성과 목표:1. 대상자는 3일 이내에 식사량이 50%로 증가할 것이다.2. 대상자는 3일 이내에 정상 범위의 albumin, protein, Hb의 수치를 보일 것이다.3. 대상자는 3일 이내에 균형 잡힌 식사 섭취의 중요성에 대해 말할 것이다.간호전략(간호계획)간호수행 및 환자 반응(세부평가)1. 사정 계획1-1. 혈중 albumin, protein, Hb 수치를 사정한다.1-2 결핍된 영양섭취의 신체적 신호(쉽게 빠지는 푸석거리는 모발, 멍, 근육 소모, 혼미 등)를 사정한다.1-3. 매일 대상자의 BW를 측정한다.(같은 옷, 같은 시간)1-4. 대상자의 식욕정도와 식사량, 연하곤란 유무를 사정한다.1-5. 매일 피부긴장도와 모발의 분포를 사정한다.2. 치료적 계획2-1. 하루에 한 번 구강간호를 제공하여 입 안 청결을 유지하고 식욕을 증가시킨다.(by. RN)

의/약학| 2022.05.11| 5페이지| 2,000원| 조회(273)

성인간호학, 급성심근경색 케이스, 영양불균형, 비효과적 호흡양상, AMI 케이스

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간호관리자 리더십 분석 보고서

실습 중 경험한 간호관리자 1인을 선정하여 관리자의 리더십을 평가해 본다.구분내용선정 관리자및리더십 유형000병동 수간호사 선생님을 관찰했을 때 가장 두드러지는 부분이 직원 및 환자간의 의사소통 이었다. 수간호사 실에 들어가 있기 보다는 station에 주로 나와 직원들과 대화를 자주 나누시는 모습을 관찰할 수 있었다. 또한 환자들이 수술/검사를 갈 때도 일일이 찾아가 환자와 대화를 하며 상태를 관찰하고 격려하는 모습을 볼 수 있었다. 이러한 의사소통 기술로 환자가 컴플레인을 호소할 때에도 유연하게 대처할 수 있었고, 직원에게 컴플레인 하는 환자를 수간호사 선생님이 나서서 상황을 해결하려는 모습을 보며 000병동 수간호사 선생님은 서번트 리더십을 가지고 있다고 생각하였다.리더십 특성서번트 리더십은 타인을 섬기고자 하는 자연스러운 감정에서 시작하는 것을 의미하는 용어로, 직원들을 섬기며 조직을 이끌어 나가는 형태의 리더십을 일컫는다.1) 공감: 조직이 경험하는 감정을 잘 알아차리고 이해2) 경청: 주의를 기울임으로 갈등 완화, 조언에 이용3) 치유: 구성원의 욕구, 정신적 기능을 향상시키는 데 관심4) 미래개념화: 긍정적인 미래를 설정하고 목표 달성을 위해 이끔5) 설득력: 타인에게 긍정적 영향을 미치기 위한 능력6) 봉사정신: 조직의 발전, 번영을 위해 자원을 계획, 관리7) 공동체 건설: 구성원들을 조직에 참여시켜 공동체를 만들고 헌신적으로 돌봄8) 타인의 성장을 위한 헌신: 조직원들의 커리어 패스를 찾아주고 발전을 위해 자원을 제공함리더십평가장점서번트 리더십의 가장 주요 특징인 구성원들을 격려하고 성장시키려는 모습을 주로 관찰할 수 있었는데, 병동에서 틈틈이 구성원들의 능력을 칭찬해주며 자신감과 동기부여를 심어주려 하였고, 구성원이 오류를 저질렀을 때 타박하기 보다는 이야기를 경청하려고 하였다. 서번트 리더십의 장점을 잘 활용하여 구성원에게 긍정적인 영향을 주고 있었다.또한, 컴플레인을 호소하는 환자를 나서서 상담을 하는 모습에서 구성원을 보호하려는 의도를 보았고, 수 간호사 선생님의 장점인 의사소통 기술을 이용하여 고충을 원활하게 처리하여 병동 분위기를 완만하게 조정하고 있었다.단점한 가지 아쉬운 점은 구성원들에게 공감, 경청하며 격려하는 모습은 주로 관찰할 수 있었지만, 구성원의 능력 개발에 적극적으로 힘을 쓰는 것을 관찰할 수 없었던 점이다. 구성원의 능력 개발을 위해 병원에서 이용 가능한 자원을 제공해 주거나 환경을 조성하여 발전을 이끌기보다는 현 상황을 유지하려는 모습을 볼 수 있었다.

의/약학| 2022.05.11| 2페이지| 2,000원| 조회(627)

간호관리, 리더십, 간호사, 간호관리자, 간호리더십

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정형외과(OS) 케이스(고체온, 급성통증, 피부통합성장애, 영양불균형 영양부족, 낙상위험성)

(4) 간호진단 목록(Nursing Diagnosis list) 확정* 우선순위에 따라 서술하시오.* 간호진단간호진단 1. 감염과 관련된 고체온간호진단 2. 외과적 수술과 관련된 급성통증간호진단 3. 기동성 장애와 관련된 피부통합성장애간호진단 4. 경구섭취불량과 관련된 영양불균형; 영양부족간호진단 5. 복합적 요인(의식수준 저하, 빈혈, 전신쇠약)과 관련된 낙상위험성(5) 개념도(Concept Care Maps)# 2# 5간호진단: 복합적 요인(의식수준 저하, 빈혈, 전신쇠약)과 관련된 낙상위험성S2. (간호사가 “여기 어딘지 아시겠어요?” 라고 묻자) “안동이지... 우리 집...”S3. 보호자 : “밤에 그렇게 소리를 지르고 화를 내니... 겨우 진정시켰어.”O1. 섬망, 장기간 침상안정으로 인한 전신 쇠약O2. lab 수치검사10.2611.0211/05적혈구 (RBCs)3.54▼3.26▼2.94▼혈색소 (Hgb)10.10▼10.40▼9.20▼적혈구 용적율 (Hct)34.5▼31.70▼27.90▼O6. 혼자 보행할 수 없음, 이동하기 위해 2명의 보조자 필요, 지지 없이 30초 동안 서 있을 수 없음, BR, 낙상 위험 사정 점수: Y(낙상경험 있음)O8. 사람 orientiation intact, 시간 orientaton not intact, 장소 orientation not intactO9. Rt. pelvic region and thigh fracture, 근육, 관절 쇠약간호가 필요한 이유: 본 대상자는 op 후 op site pain과 inflammation으로 인한 fever를 호소하고 있으며 장기간 침상 안정과 전신 쇠약으로 인한 피부통합성 장애와 낙상위험성 및 식욕부진과 관련된 영양문제 또한 존재함.의학적 진단/ 외과적 처치 : nonunion of fracture pelvic region and thigh/open reduction and internal fixation, femur(right)주요사정: v/s, NRS, sore, lab 억제 유지 중O10. 탄력성 저하, both foot edema(+), stage 1 coccyx 10*10 open(+), 섬망으로 인해 op site 윗부분 환자가 스스로 뜯음, op site joint에 swelling, tenderness(+), op site joint 내부의 inflammation으로 인해 dirty함간호진단: 경구섭취불량과 관련된 영양불균형; 영양부족S4. 보호자 : “영 밥도 잘 안 먹고.. 입맛도 없다고 하시네...”O1. 식욕부진O2. lab 수치검사11.0211/05단백질(Protein)5.8▼6.0▼알부민 (Albumin)3.3▼3.3▼O5. 식욕 나쁨(아침 0%, 점심 20%, 저녁 10%), 식사 시 도움 필요간호진단: 감염과 관련된 고체온S5. 보호자 : “열 계속 나는데 이거 괜찮은 거 맞아요?”O1. feverO2. lab 수치검사10.2611.0211/05백혈구 (WBCs)7,738.0912.65▲적혈구 침감 속도(ESR)-66▲-C-반응 단백(CRP)-1.8▲-호중구(NEUT)6875.60▲91.20▲림프구(LYMP)24.1013.60▼12,30▼11.04(POD1)11.05(POD2)11.06(POD3)BT37.8℃37.7℃37.8℃PR124116120O7. v/sO10. op site joint 내부의 inflammation으로 인해 dirty함간호문제/간호진단 1번: 감염과 관련된 고체온일반적 목표(General Goal): 대상자는 입원 기간 동안 체온을 정상 범위내로 유지한다.행동성과 목표:1. 대상자는 3일 이내 체온을 37.5도 이하의 정상 범위로 유지할 것이다.2. 대상자는 3일 이내 맥박을 60~100회의 정상 범위로 유지할 것이다.3. 대상자는 3일 이내 수술 부위의 감염이 감소되어 깨끗한 피부 상태를 보일 것이다.간호전략(간호계획)간호수행 및 환자 반응(세부평가)1. 사정 계획1-1. 2시간마다 v/s(fever)를 사정한다.1-2. WBC, ESR, CRP, NEUT, LYMP 등 감염과 깨끗하고 건조함을 확인함(11/05)1-4. 대상자에게 해열제 주사 후 오심, 구토와 같은 부작용이 나타났는지 묻고 없음을 확인함2-1. 37.5℃ 이상의 고체온이 유지되어 denoGAN 1g/V을 투약함(by. RN)2-2. 침대의 시트가 축축한지 않은지 사정하고 하루에 한 번씩 교체해줌2-3. 수술 부위 내 관절의 감염을 치료하기 위해 처방된 항생제를 투약함(by .RN)3-1. 보호자에게 ice bag을 주고 겨드랑이와 목 뒤에 적용할 수 있도록 교육함3-2. 대상자와 보호자에게 고체온으로 인해 발생할 수 있는 탈수에 대해 설명하고 수분 섭취를 격려함평가: 성과 목표 달성 여부 확인1. 대상자는 3일 이내 체온을 37.5도 이하의 정상 범위로 회복하지 못했다.2. 대상자는 3일 이내 맥박을 60~100회의 정상 범위로 유지하지 못하고 110~120회의 맥박수를 유지했다.3. 대상자는 3일 이내 수술 부위의 감염이 감소되어 깨끗한 피부 상태를 보였다.(6) 간호계획, 수행, 평가간호문제/간호진단 2번: 외과적 수술과 관련된 급성통증일반적 목표(General Goal): 대상자는 퇴원까지 수술 부위 통증을 호소하지 않는다.행동성과 목표:1. 대상자는 POD 5일 내에 통증이 NRS 3점 이하로 떨어질 것이다.2. 대상자는 3일 이내에 비약물적 통증 완화 방법 1가지 이상을 스스로 수행할 것이다.간호전략(간호계획)간호수행 및 환자 반응(세부평가)1. 사정 계획1-1. 2시간마다 통증의 위치, 빈도, 양상, 강도, 지속시간을 사정한다.1-2. 2시간마다 통증에 대한 대상자의 언어적, 비언어적 표현을 사정한다.1-3. 진통제 투여 후 v/s 변화 양상과 약물 부작용을 사정한다.2. 치료적 계획2-1. 통증이 NRS 4점 이상이고 진통제를 요구할 때는 처방에 따른 진통제를 투약한다.(by. RN)2-2. 대상자에게 지지적이고 안정적인 병실 환경을 제공한다.3. 교육적 계획3-1. 수술 부위에 ice bag 적용 및 TV 시청 등 비약물적 통증 완화 방법을 교육하고 이상을 스스로 수행했다.간호문제/간호진단 3번: 기동성장애와 관련된 피부통합성장애일반적 목표(General Goal): 대상자는 입원 기간 동안 피부통합성을 유지한다.행동성과 목표:1. 대상자는 3일 이내 피부통합성장애를 유발하는 위험요인 2가지를 말할 것이다.2. 대상자는 3일 이내 침상 내 운동의 중요성에 대해 말할 것이다.3. 대상자는 3일 이내 wheelchair ambulation을 할 것이다.간호전략(간호계획)간호수행 및 환자 반응(세부평가)1. 사정 계획1-1. 4시간마다 피부 상태와 coccyx sore를 사정한다.(by. RN)1-2. 수술 부위의 드레싱이 깨끗하고 건조한 상태로 유지되는지 사정한다.1-3. 대상자의 의식수준과 영양 상태를 사정한다.2. 치료적 계획2-1. 처방에 따른 피부 재생과 치유를 돕는 연고를 제공하고 화끈거림, 소양증과 같은 부작용이 발생하는지 확인한다.(by. RN)2-2. 압력이 뼈 돌출 부위에 집중되지 않도록 2시간마다 체위 변경을 시켜준다.2-3. 침대 시트가 건조하고 구김이 없도록 유지한다.3. 교육적 계획3-1. 보호자에게 침상 내 운동을 교육시켜 대상자의 근력을 증가시킬 수 있도록 격려한다.3-2. 대상자와 보호자에게 욕창이 발생하는 원인에 대해 알리고 예방할 수 있도록 한다.3-3. 대상자의 피부 손상을 막기 위해 보호자에게 피부 관리 방법에 대해 교육한다.1-1. 피부 탄력성 저하 및 coccyx sore가 크기 변화 없이 이전과 같은 상태를 유지하고 있음을 확인함(by. RN)1-2. 수술 직후 감염으로 인해 수술 부위의 드레싱이 더러운 소견 보였지만 POD3에 사정한 결과 깨끗하고 건조함1-3. 수술 후 섬망으로 인해 op site를 뜯어 fixomull stretch를 덧대어 놓음. POD3에 섬망 증상 감소한 것을 확인함. 식욕부진으로 인해 영양 상태 불량함.2-1. 처방에 따른 dermoback gel과 connettivina gel을 제공하고 부작용이 없음을 확인함(by. RN)2-2. 압력행동성과 목표:1. 대상자는 3일 이내에 식사량이 50%로 증가할 것이다.2. 대상자는 3일 이내에 균형 잡힌 식사 섭취의 중요성에 대해 말할 것이다.간호전략(간호계획)간호수행 및 환자 반응(세부평가)1. 사정 계획1-1. 대상자의 식욕정도와 식사량을 사정한다.1-2. Albumin, protein 수치를 사정한다.1-3. 결핍된 영양섭취의 신체적 신호(쉽게 빠지는 부석거리는 모발, 멍, 근육 소모, 혼미 등)를 사정한다.2. 치료적 계획2-1. 하루에 한 번 구강간호를 제공하여 입 안 청결을 유지하고 식욕을 증가시킨다.(by. RN)2-2. 필요 시 처방에 따른 TPN 용액(winuf)을 주입한다.(by. RN)2-3. 단계적으로 음식 섭취량을 증가시키고 침상 옆에 간식을 두어 원할 때 먹도록 한다.2-4. 대상자의 선호 음식을 물어보고 영양사와 적절한 식단에 대해 상의한다.(by. RN)3. 교육적 계획3-1. 균형 잡힌 영양 섭취가 수술 부위의 회복에 도움이 된다는 것을 교육한다.3-2. 소화가 잘되는 부드러운 고열량의 음식을 조금씩 자주 섭취하도록 교육한다.1-1. 아침식사 0%, 점심 20%, 저녁 20% 정도를 섭취하였으며 식욕이 없다고 말함1-2. 영양 상태를 반영하는 lab 수치인 albumin 3.3, protein 5.8(11/02), albumin 3.3, protein 6.0(11/05)로 모두 정상치보다 적음을 확인함1-3. 근력이 소모되어 혼자서 일어나지 못하며 멍이 들거나 피부가 건조하지 않음을 사정함2-1. 구강간호를 제공하고 대상자가 편안하다고 말함(by. RN)2-2. 구강섭취량의 부족으로 인해 영양이 결핍된 경우 처방에 따른 TPN 용액을 주입함(by. RN)2-3. 억지로 음식을 섭취하지 않고 단계적으로 섭취량을 증가시킬 수 있도록 함. 침상 옆 빵과 우유를 두어 원할 때 먹도록 함2-4. 영양사와 함께 대상자의 선호를 반영한 식단에 대해 상의함(by. RN)3-1. 대상자와 보호자에게 적절한 음식 섭취가 수술 부위의 회복을다.

의/약학| 2022.05.11| 11페이지| 2,000원| 조회(216)

케이스, 성인간호학, 정형외과, 고체온, 영양부족, 급성통증, 피부통합성장애, 영양불..

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성인간호학 COPD 케이스(비효과적 호흡양상, 변비, 지식부족, 출혈위험성, 낙상위험성, 욕창위험성) 평가C아쉬워요

(4) 간호진단 목록(Nursing Diagnosis list) 확정* 우선순위에 따라 서술하시오.* 간호진단간호진단 1. 객담 배출능력 저하와 관련된 비효과적 호흡양상간호진단 2. 위장관 운동 저하와 관련된 변비간호진단 3. 불충분한 정보와 관련된 지식부족간호진단 4. 혈소판 수치 감소와 관련된 출혈의 위험간호진단 5. 기동성장애와 관련된 낙상의 위험간호진단 6. 장기간 침상안정과 관련된 욕창의 위험# 1# 2(5) 개념도(Concept Care Maps)#간호진단: 객담 배출능력 저하와관련된 비효과적 호흡양상지지하는 자료S1. “숨이 차 너무 힘들어...”S3. “이렇게 숨쉬기 힘들거면 그냥 죽었으면 좋겠고 그래”S8. 간병인 : “기침은 좀 하시는데 가래가 잘 안 나오더라고...”O1. tachypnea, cough, dyspneaO2. pH, pO2 수치▲, pCO2 수치▼O3. chest AP-portable : emphysematous lung, diffuse peribronchial infiltration, both lung parenchyma. subsegemental atelectasisO8.8.319.19.29.39.4RR▲24▲22▲23▲22▲22O11. mild, yellowish sputumO14. 호흡보조근육 사용(+)O15. 기좌호흡O16. pursed-lip breathing간호진단: 위장관 운동 저하와관련된 변비지지하는 자료S2. “대변 좀 봤음 좋겠는데... 좀 어떻게 안되나?”S6, “배가 너무 불편해... 화장실을 못가서 그런가봐.”S7. “못 움직이니까 답답해... 침대 위에서도 제대로 못 움직이고..”O2. Na, Cl, Ca 수치▼O3. abd. supine-portable: diffuse paralytic ileusO4. 간병인의 도움을 받아 자세 변경함O7. COPD로 인한 전신 쇠약감 및 abd. distension 으로 인한 기동성 장애O12. abd. distension, 변비O17, 20.08.31 마지막으로수치, 객담, 기침# 6# 4간호진단: 장기간 침상안정과 관련된 욕창의 위험지지하는 자료S7. “못 움직이니까 답답해... 침대 위에서도 제대로 못 움직이고..”O2. RBC, Hgb, Hct, Albumin 수치▼O4. 간병인의 도움을 받아 자세 변경함O6. 20.09.01 foley 8Fr self 제거 후 diaper 사용 중O7. COPD로 인한 전신 쇠약감 및 abd. distension 으로 인한 기동성 장애O10. 오래된 침상 생활과 abd. distension으로 인해 전신 근육 weakness(+), 도움을 받아 휠체어에 앉는 등의 제한적 거동 가능O13. 욕창위험도 사정 점수 : 14점(욕창위험군)O18. coccyx 부위 피부 축축함간호진단: 혈소판 수치 감소와 관련된 출혈의 위험지지하는 자료O2, RBC, Hgb, Hct, 혈소판 수치▼O7. Y(낙상경험 있음)O13. whole body ecchymosis# 5간호진단: 기동성장애와 관련된낙상의 위험지지하는 자료S4. “직접 화장실 가서 소변 봤음 좋겠는데,,, 넘어져서 안 된다고만 하네. 화장실 정도야 괜찮지 않나?”O2, RBC, Hgb, Hct 수치▼O4, 간병인의 도움을 받아 자세 변경함O7. COPD로 인한 전신 쇠약감 및 abd. distension 으로 인한 기동성 장애, Y(낙상경험 있음)O10. 오래된 침상 생활과 abd. distension으로 인해 전신 근육 weakness(+), 도움을 받아 휠체어에 앉는 등의 제한적 거동 가능# 3간호진단: 불충분한 정보와 관련된 지식부족지지하는 자료S4. “직접 화장실 가서 소변 봤음 좋겠는데,,, 넘어져서 안 된다고만 하네. 화장실 정도야 괜찮지 않나?”S5. “어제따라 소변줄이 불편하더라고... 그래서 그냥 빼버렸어.”O6. 20.09.01 foley 8Fr self 제거 후 diaper 사용중간호문제/간호진단 1번: 객담 배출능력 저하와 관련된 비효과적 호흡양상일반적 목표(General Goal): 대상자는 정상적인 호흡양상.3) 강화 폐활량계의 사용법을 교육하고, 1시간마다 규칙적으로 사용하도록 격려한다.3. 교육적 계획1) 간병인과 보호자에게 물리적 객담 배출방법을 교육한다.2) 강화된 호기 기술인 huff 기침 방법을 교육함으로써 스스로 객담을 배출할 수 있도록 격려한다.3) 위 팽만을 방지하고 횡격막의 압박 증가를 예방하기 위해 가스를 형성하는 음식, 탄산음료, 많은 양의 식사 섭취를 피하도록 교육한다.1-1. 4시간마다 v/s, SpO2, RR을 사정함. RR 22~24회/min, SpO2 98% 이상을 유지함.1-2. 호흡 시 호흡보조근을 사용하며 천명음, 수포음 청진되지 않음1-3. 하루에 한 번씩 대상자의 피부 상태를 사정한 결과 청색증이 발견되지 않음1-4. mild, yellowish 한 객담 양상을 사정함2-1. 가습기 사용을 통해 병실의 적절한 습도를 유지함2-2. 정서적 안정감을 느낄 수 있도록 대상자에게 지지적 환경을 제공함2-3. 대상자에게 강화 폐활량계 사용법을 교육하고 1시간마다 주기적으로 사용하도록 격려함3-1. 간병인과 보호자에게 타진법, 진동법을 교육하고 이를 규칙적으로 수행하도록 함3-2. 대상자에게 huff 기침 방법을 교육하고 수행하도록 격려함3-3. 콩, 양배추, 양파와 같은 가스 형성 음식 종류를 교육하고 섭취를 피하도록 함평가: 성과 목표 달성 여부 확인1. 대상자는 3일 이내에 규칙적이지만 20~22회의 호흡수를 나타냈다.2. 대상자는 3일 이내에 객담을 스스로 배출해냈다.3. 대상자는 입원 기간 동안 SpO2 97% 이상을 유지하였다.(6) 간호계획, 수행, 평가간호문제/간호진단 2번: 위장관 운동 저하와 관련된 변비일반적 목표(General Goal): 대상자는 정상적인 배변 양상을 보인다.행동성과 목표:1. 대상자는 3일 이내에 50gm 이상의 배변을 할 것이다.2. 대상자는 3일 이내에 복부 불편감을 호소하지 않을 것이다.간호전략(간호계획)간호수행 및 환자 반응(세부평가)1. 사정 계획1) duty마다 복부팽만과 불편감의 정구로 하루 평균 1000mL의 수분을 섭취함을 사정함2-1. ROM 운동을 제공하여 대상자의 근위축 및 근력저하를 방지하고 위장관 운동성을 증진함2-2. 복부마사지를 하루에 한 번씩 제공하여 대상자가 이전보다 편안해졌다고 말함3-1. 배변 욕구가 생겼을 때 대상자가 바로 배변하도록 교육하고 격려함3-2. 배변 시 무리한 힘을 주었을 때의 부작용을 교육함평가: 성과 목표 달성 여부 확인1. 대상자는 3일 이내 배변에 실패하였다.2. 대상자는 3일 이내에 복부 불편감을 호소하지 않았다.간호문제/간호진단 3번: 불충분한 정보와 관련된 지식부족일반적 목표(General Goal): 대상자는 치료 전반에 대한 지식을 얻는다.행동성과 목표:1. 대상자는 2일 이내에 침습적 처치의 감염 위험성에 대해 말할 것이다.2. 대상자는 2일 이내에 낙상 예방 방법을 3가지 이상 설명할 것이다.간호전략(간호계획)간호수행 및 환자 반응(세부평가)1. 사정 계획1) 대상자의 전반적인 간호계획 내에서 학습요구의 우선순위를 확인한다.2) 대상자의 학습 능력과 준비성(시각, 청각, 인지력)을 사정한다.2. 치료적 계획1) 대상자의 학습요구와 능력에 맞는 적절한 간호전략을 선택한다.3. 교육적 계획1) 대상자와 보호자에게 낙상 예방 방법에 대해 교육한다.2) 대상자에게 침습적 처치의 감염 위험성에 대해 교육한다.3) 간호사에게 보고해야 하는 증상과 징후에 대해 교육한다.4) 대상자와 보호자에게 사건 발생 시 주저 없이 간호사를 호출하도록 대상자와 보호자에게 설명한다.1-1. 대상자가 배우고자 원하는 학습요구를 사정하고 이에 대상자는 간호사가 화장실을 직접 가지 못하게 하는 이유에 대해 질문함1-2. 대상자의 시각, 청각, 인지력이 학습할 수 있는 충분한 능력을 갖추고 있음을 사정함2-1. 대상자가 쉽게 이해할 수 있도록 시각적 자료를 같이 제공하는 방법을 선택함3-1. 대상자에게 항상 침상 난간을 올린 채로 유지하고 혼자 침대 밖으로 나오지 않도록 교육함3-2. 대상자에게 foley cathe성과 목표:1. 대상자는 2일 이내에 출혈 예방수칙 3가지 이상을 설명할 것이다.2. 대상자는 2일 이내에 의료진에게 보고해야 하는 출혈 징후 3가지 이상을 말할 것이다.3. 대상자는 3일 이내에 안정된 RBC, Hct, Hgb, 혈소판 수치를 유지할 것이다.간호전략(간호계획)간호수행 및 환자 반응(세부평가)1. 사정 계획1) 활력징후를 주기적으로 사정한다.2) 대상자의 전반적인 피부의 상태를 사정한다.3) 혈액검사를 통해 출혈과 관련된 랩 수치 변화를 사정한다.2. 치료적 계획1) 가위, 칼 등 날카로운 물건의 사용을 주의한다.3. 교육적 계획1) 대상자에게 출혈로 나타날 수 있는 증상 및 징후에 대해 교육한다.2) 대상자와 간병인에게 부드러운 칫솔 사용 및 치실 사용 금지 등의 출혈 예방수칙에 대해 교육한다.1-1. 4시간마다 활력징후를 측정하여 갑작스러운 BP, RR 하강 및 상승 여부를 확인함. RR 22회~24회를 유지함1-2. 멍, 발적과 같은 전신 피부상태의 변화를 사정함. 기존 ecchymosis 이외에 특별한 멍, 발적은 발견되지 않음1-3. RBC, Hct, Hgb, 혈소판 수치를 사정한 결과 정상치보다 모두 낮은 수치를 나타냄을 확인함2-1. 날카로운 물건을 조심하여 외상을 입지 않도록 함3-1. 대상자에게 의식변화, 불안, 발한, 발열, 현기증 등의 출혈 증상에 대해 교육하고 발생 시 즉시 알릴 것을 격려함3-2. 외상을 입지 않도록 유의하며 안전한 병실 환경을 유지하도록 격려함평가: 성과 목표 달성 여부 확인1. 대상자는 2일 이내에 출혈 예방수칙 3가지를 설명하였다.2. 대상자는 2일 이내에 의료진에게 보고해야 하는 출혈 징후 5가지를 말하였다.3. 대상자는 3일 이내에 안정적인 RBC, Hct, Hgb, 혈소판 수치를 유지하지 못했지만 이전 검사 결과보다 정상 수치에 더 근접했기 때문에 추후 관찰이 더 필요하다고 생각된다.간호문제/간호진단 5번: 기동성장애와 관련된 낙상의 위험일반적 목표(General Goal): 대상자는 퇴원 일까 둔다.

의/약학| 2022.05.11| 8페이지| 2,000원| 조회(620)

COPD, 케이스, 변비, 성인간호학, 지식부족, 출혈위험성, 낙상위험성, 비효과적 ..

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정신간호학 케이스(불안, 폭력위험성) 평가A좋아요

3. 간호과정 적용주, 객관적 자료S1. “선생님이 때린다. 선생님이 집에 찾아올지도 모른다.”S2. “북한군이 내려온다. 전쟁이 난다. 나를 잡으러 온다. 나에게 도청장치를 심어두었다.”S3. “다 한 통속이지, 다 짜고 이러는 거지.”S4. “이렇게 사는 바에는 죽고 싶다.”O1. 외부활동도 잘 하지 않으려고 하며 불안해하는 모습이 잦았음O2. 누군가 자신을 잡으러 올지도 모른다며 초조해함O3. ‘네가 거기에 있는 거 다 알아... 우리가 너를 찾아낸다.’ 라는 환청이 들림O4. 환청에 반응하여 소리를 지르며 난폭한 행동을 보임O5. 자신의 삶에 대해 비관하며 우울해하며 불안을 호소함O6. 주위를 두리번거리고 손톱을 씹는 등 불안하고 초조한 모습O7. 사회성이 떨어져 있고 눈 맞춤을 피함O8. 몸을 앞뒤로 왔다 갔다 하고 떨림이 있음O9. 피해망상적이고 비현실감이 없는 사고내용O10. 무력감, 절망감, 계획 없는 자살사고를 표현함O11. 우울한 기분, 중등도 이상의 불안을 표현함O12. 누가 쫒아온다며 자주 뛰려는 모습 보임간호진단비현실적인 사고와 관련된 불안간호목표(장, 단기)장기목표: 대상자는 입원기간 동안 불안을 호소하지 않는다.단기목표:1. 대상자는 2주 내에 활동치료에 참여할 것이다.2. 대상자는 1개월 내에 비현실적 사고를 호소하지 않을 것이다.3. 대상자는 1개월 내에 불안이 감소되었음을 말로 표현할 것이다.간호계획간호중재합리적 근거1. 손톱을 뜯는 등의 정서적 불안표현을 주의 깊게 보고 그 이유를 사정한다.2. 대상자의 불안 정도를 사정하고 말로 표현할 수 있도록 정서적으로 지지하고 함께 있어준다.3. 대상자가 중등도의 불안을 지속적으로 호소 시 처방된 항불안제를 투여한다.4. 대상자에게 조용하고 안전한 병실 환경과 하루에 3번 점진적 이완요법을 제공한다.5. 대상자와의 대화와 면담을 통해 현재 대상자가 호소하는 환청과 피해망상과 같은 비현실적 사고에 대해 사정한다. 비현실적 사고가 지속될 시 현실감각을 증진시키기 위해 병동 산책과 가벼운 운동을 하도록 권유한다.6. 병동에서 진행하는 다양한 활동치료에 대해 정보를 제공하고 참여할 수 있도록 격려한다.1. 대상자가 손톱을 뜯을 때 이유를 사정하고 경청했다. 병동 산책과 같이 관심을 전환시킬 수 있는 방법을 통해 손톱을 뜯지 않도록 했다.2. 대상자의 불안 점수가 10점 중 7점임을 확인하고 감정을 지지하고 수용하며 경청했다. 그리고 불안 완화를 위해서 대상자가 좋아하는 것에 대해 이야기해 불안에 집중하지 않도록 했다.3. 필요 시 처방에 따른 항불안제를 투약해 대상자의 불안 정도를 줄이고자 했다.4. 병실 환경을 조용하게 하고 불안감과 긴장을 감소시키기 위해 심호흡하는 방법에 대해 교육했다.5. 면담을 할 때 편안하고 안정적인 분위기 및 환경을 제공하고 대상자가 호소하는 환청과 피해망상에 대해 사정했다. 비현실적인 사고가 지속되는 경우에는 현실감각을 높이기 위해 병동을 산책하거나 탁구를 치는 등의 활동을 격려했다.6. 레크리에이션, 영화 시청, 퍼즐 맞추기와 같이 함께 할 수 있는 활동치료에 대해 알리고 함께 하도록 정서적 지지를 제공했다.1. 대상자가 느끼는 불안은 신체적 증상으로 나타날 수 있다.2. 불안의 정도를 파악하고 대화하는 것은 대상자에게 맞는 적절한 중재를 제공할 수 있고 경청, 지지적 태도와 같은 치료적 의사소통 기법은 대상자와 간호사 간의 라포를 형성하는 데 중요하다.3. 항불안제는 중추신경계에 작용하는 신경전달물질을 조절해 불안으로 인한 정신적, 신체적 증상을 완화시킨다.4. 자극적인 요소를 제거한 안정적인 치료적 환경과 심호흡은 몸과 마음의 긴장을 완화시킬 수 있다.5. 망상과 환청을 호소하는 대상자에게 현실감각을 제공하고 주위전환요법을 제공하면 불안이 완화된다.6. 비현실적인 사고와 불안감으로부터 관심과 주의를 전환시키는 활동치료는 불안감을 감소시킬 수 있다.평가(evaluation)대상자는 2주 내에 손톱을 뜯는 행동을 하지 않고 간호사에게 불안이 감소되었음을 직접 말로 표현했다. 그리고 병동에서 진행하는 활동치료 중 레크리에이션과 같이 다른 환자들과 함께 하는 활동에는 참여하지 않았지만 퍼즐 맞추기, 영화 시청과 같은 활동에는 참여해 웃고 즐기는 모습을 보였다. 대상자와 면담 시 대상자는 비현실적이고 피해망상적인 사고를 계속해서 호소하였기 때문에 지속적인 간호중재가 필요하고 간호목표의 기간을 수정해야한다.① 비현실적인 사고와 관련된 불안② 피해망상적 사고와 관련된 폭력위험성주, 객관적 자료S1. “선생님이 때린다. 선생님이 집에 찾아올지도 모른다.”S2. “북한군이 내려온다. 전쟁이 난다. 나를 잡으러 온다. 나에게 도청장치를 심어두었다.”S3. “다 한 통속이지, 다 짜고 이러는 거지.”S4. “이렇게 사는 바에는 죽고 싶다.”O1. 모친이 밥 먹으라고 하면 화내고 때리려는 모습 보임O2. ‘누가 자신의 이야기를 한다.’ 며 옆집에 가서 돌 던져서 유리창을 깨뜨림O3. 동네 노인정에 가서 할머니들에게 쌀을 던지며 “내 욕했지.”라고 말함O4. 말리는 경찰에게 의자를 집어던지려하며 ‘다 한 통속이지, 다 짜고 이러는 거지’ 하며 피해적인 사고내용보이며 공격적인 행동O5. 환청에 반응하여 소리 지르며 난폭한 행동 보임O6. 피해망상적이고 비현실적인 사고O7. 사고과정이 비논리적이고 대화 중 간간이 사고차단이 보임O8. 피해사고와 내재된 분노의 표현O9. 정신과 문제에 대한 인식이 부족하며 부모, 주위의 탓을 함O10. 모와 경찰에 의해 잡혀왔으며 억울하게 강제로 약을 먹고 있다고 주장간호진단피해망상적 사고와 관련된 폭력위험성간호목표(장, 단기)장기목표: 대상자는 입원기간 동안 폭력적 행동을 보이지 않는다.단기목표:1. 대상자는 1주 내에 분노 감정을 말로 표현할 것이다.2. 대상자는 2주 내에 폭력성을 건설적인 방향으로 전환시킬 수 있는 신체적 활동과 활동요법에 참여할 것이다.3. 대상자는 1개월 내에 망상적 사고를 호소하지 않을 것이다.간호계획간호중재합리적 근거1. 대상자의 행동을 15분마다 비정기적으로 사정한다.2. 자극이 적고 대상자에게 해가 될 수 있는 물건을 제거한 안전한 병실 환경을 제공하고 유지한다.3. 수용적이고 지지적인 치료적 태도와 함께 짧고 간결한 문장을 이용해 대상자와 대화한다.4. 대상자가 느끼는 분노와 망상적 사고에 대해 말로 표현하도록 한다.5. 폭력적 행동이 지속될 시 안정실에서 있도록 하거나 처방에 따른 약물을 투약한다.

의/약학| 2022.05.11| 4페이지| 2,000원| 조회(570)

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