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이화의료원 간호사 최종 합격 스펙, 자기소개서, 채용일정, 전형별 후기, 기출문제, 이화의료원 정보 (합격인증 O)

6. 기출문제- 간호에서 MZ세대의 장점은 무엇이라고 생각하는가? - 간호사로 힘들 때 어떻게 할 것인가?- 센스 있다는 말을 듣는 편인가? (자신이 센스 있다고 생각하는가?) ...<중 략>

취업| 2025.02.24| 10페이지| 15,000원| 조회(38)

이화의료원, 이화의료원 자기소개서, 이화의료원 면접, 이화의료원 최종 합격, 이..

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성인사례보고서(탈구, 슬개건 재건술)- PBL, 간호진단 6개, 간호과정 2개

PBL 시나리오입원 전○○○은 22세 여환으로 상환 특이병력이 없는 분이다. 신장 168.5cm 체중 105.4kg으로 BMI 37.12이며 비만이다. 8년 전 가만히 서 있다가 우측 슬개골 탈구가 발생하였다. 그 이후로 여러 차례 탈구가 발생되었으나 다른 치료를 시행하지 않았다. 주 1회 1시간씩 운동을 시행하고 있지만 그 외에 별다른 움직임이 많지 않다고 한다. 2024.10.31. 학교에서 미끄러져 넘어지면서 탈구가 심해졌다. 이에, Recurrent dislocation of patella 진단 하에 Reconstruction of medial patellofemoral ligament, knee (right) 수술 위해 입원하였다.입원 일부터 사정일 전대상자의 V/S은 PR 102회/분, RR 18회/분, BP 139/92mmHg로 측정되었다. 17:00에 CT 3D Knee Rt 검사를 시행하였을 때 lateral subluxation of patella가 발견되었다. 다음날 자정부터 금식하도록 교육하였다. sensory, motor, circulation을 사정하였을 때 intact함을 확인하였다.사정 당일자정부터 NPO를 시작하였다. 항생제 Flumarin 검사 시 negative로 나타났다. 11:00에 V/S을 측정하였을 때 BP 160/110mmHg이 나타났으며 그 이후로 13:20에 측정하였을 때에도 BP 155/100mmHg으로 높게 나타났다. 이에, 소량의 물과 함께 Norvasc 5mg 1T를 복용하기로 하였다. 14:00~17:25까지 전신마취 하에 Reconstruction of medial patellofemoral ligament, knee (right) 수술을 시행하였다. Foley catheter 14Fr, IV PCA를 적용한 상태이다. 수술 후 수술부위에 쑤시는 통증을 호소하였으며 NRS 4점이었다. 이에, PCA 사용법에 대해 교육하였다. sensory, motor, circulation을 사정하였을 때 intact함y catheter를 제거하였으며 제거 후 6시간 이내 self voiding을 시행하였다. wheelchair를 통해서 ambulation 상태이나 제한된 관절의 움직임으로 인하여 불편함을 호소하고 있다. knee split 적용 중이다. 다리를 거상하고 발 뒷꿈치가 닿지 않도록 하고 있다. 19:30에 체온이 37.7℃로 측정되어 ice pack apply하였다. 이후 20:00에 37.4℃로 측정되었다. CBC 검사에서 WBC ▲11.88×103/μL로 증가하였다. DVT pump와 ASE(Anti-embolic stocking)를 적용하였다.사정 2일차12:00에 체온이 37.7℃로 측정되어 ice pack apply하고 acetaminophen premix를 투여하였다. 이후 13:00에 37.4℃로 측정되었다. 05:00DP BP 측정 시 138/95mmHg였으나 12:00 BP 측정 시 160/90mmHg으로 높게 나타났다. 1시간 후 측정 시 BP 150/90mmHg였다. 보행보조기구를 목발로 변경하였다. knee split 적용 중이다. 다리를 거상하고 발뒷꿈치가 닿지 않도록 하고 있다. 통증 조절을 위해 ultracet 1 tab P.O tid pc로 복용중이다.간호진단 목록#1. 수술과 관련된 급성 통증#2. 제한된 관절 움직임과 관련된 신체 기동성 장애#3. 보조기구 사용과 관련된 낙상의 위험#4. 침습적 처치와 관련된 감염의 위험#5. 자가건강 관리 부족과 관련된 불안정한 혈압의 위험#6. 질병 진행과 관련된 지식 부족약물구분일반명(상품명)경로용법용량임상응용 및 적응증부작용혈압강하제Norvasc 5mg tab(Amiodipine)[P.O]qa pc1 tab- 고혈압- 관상동맥의 고정폐쇄- 혈관경련과 혈관수축에 의한 심근성허혈증설사, 묽은별, 복부불쾌감, 구진성 발진, 열감, 쇠약, 피부홍통증진통제Tridol 50mg/1mL inj (Tramadol HCL)[IV]prn4점 이상 시 최소 4시간 간격1amp- 중증 및 중증도의 급만성 동통- 허리통증, 어깨 통증 개선졸음, 때때로 비틀거림, 두통, 식욕부진, 위부불쾌감, 광선과민증, 발진, 가려움항생제flumarin0.5g(Flomoxel)1g[IV]q12h- 패혈증, 감염성 심내막염- 외상 및 수술창 등의 표재성 2차감염- 인후두염, 편도염, 기관지염, 기관지확장증의 감염 시, 만성 호흡기 질환의 2차감염- 신우신염, 방광염, 전립선염, 임균성 요도염- 담낭염, 담관염- 복막염, 골반복막염, 다글라스와농양- 자궁부속기염, 자궁내감염, 골반사강염, 자궁방결합직염, 바토린선염- 중이염, 부비동염쇼크, 드물게 스티븐슨-존슨 증후군, 과민반응, 급성 신 부 전 , BUN상승, 크레아티닌 상승, 적혈구/과립수 감소, 설사, 묽은변, 발열, 구내염, 비타민K 결핍증, 전신권태감진단번호# 1진단 날짜2024.12.02.서명간호진단수술과 관련된 급성 통증과학적 근거실제적이거나 잠재적인 조직손상과 관련되거나 이런 손상을 기술하는 불쾌한 감각과 감정적 경험으로 경한 수준에서 심한 강도까지 급성 또는 천천히 발생하며, 끝이 예상되거나 예견되는데 기간이 3개월 미만인 것[출처: 간호진단 정의와 분류 2021-2023, 학지사메디컬]객관적 자료- 2024.12.02. Reconstruction of medial patellofemoral ligament, knee (right) 수술 시행- IV PCA(Fentanyl 700mcg) 적용 중임- ultracet 1 tab P.O tid pc 투약- 20:30 prn Tridol 1amp IVS으로 투약- 17:25 수술부위 통증(쑤시는 양상) NRS 4점- 20:30 수술부위 통증(쑤시는 양상) NRS 6점주관적 자료"진통제 좀 주세요““아파요...”장기목적대상자는 퇴원 전까지 통증이 없이 편안해졌다고 진술한다.단기목표1대상자는 3일 안에 NRS 2점 이하로 감소한다.단기목표2대상자는 3일 안에 통증을 완화시키는 방법 2가지를 말할 수 있다.간호계획간호수행(수행 날짜: 12/02~12/04 )간호평가(평가 날짜: 1아요!”라고 진술하는 것으로 보아 단기 목표 2는 달성된 것으로 보인다.2. 대상자의 통증을 NRS척도를 사용하여 3회/일로 사정한다.[2024.12.02.]17:25 수술부위에 쑤시는 통증 NRS 4점18:25 수술부위에 쑤시는 통증 NRS 1점20:30 수술부위에 쑤시는 통증 NRS 6점[2024.12.03.]07:10 수술부위에 쑤시는 통증 NRS 6점08:10 수술부위에 쑤시는 통증 NRS 0점11:00 수술부위에 쑤시는 통증 NRS 0점[2024.12.04.]11:00 수술부위에 쑤시는 통증 NRS 0점13:10 수술부위에 쑤시는 통증 NRS 0점14:10 수술부위에 쑤시는 통증 NRS 0점[ 치료적 지시 ][ 치료적 간호수행 ]1. 처방에 따라 진통제를 투여한다.- 통증 점수 4점 이상일 때, 최소 4시간 간격, 4회까지만 Tridol 50mg/1ml inj를 투여하였다.- 2024.12.02. 20:30 수술부위에 쑤시는 통증 NRS 6점 측정되었을 때 Tridol 1amp을 IVS으로 투여하였다.- 2024.12.03. 07:10 수술부위에 쑤시는 통증 NRS 6점 측정되었을 때 Tridol 1amp을 IVS으로 투여하였다.- 2024.12.02.17:25~2024.12.03. 11:00까지 PCA를 통하여 Fentanyl 700mcg 투여하였다.- ultracet 1 tab P.O tid pc로 복용중이다.2. 조용하고 편안한 환경을 제공한다.적절한 온도와 습도를 제공하고 소리를 최소화하여 조용한 환경을 제공하려고 하였으며 조명을 너무 밝지 않도록 하였다. 이를 통해 대상자에게 편안하고 조용한 환경을 제공할 수 있었으며 이는 안정감을 대상자에게 제공하고 자극을 최소화하게 만들었다.3. 대상자가 통증의 형태와 정도에 대해 표현할 수 있도록 격려한다. (통증 위치, 지속기간, 양상, 정도, 악화요인 등)“○○○님, 어느 부분이 아프신지 말씀해주실 수 있나요?” “점수로 매겨본다면 0점에서 10점까지 얼마나 아프신가요?” “혹시 통증이 완화되거나 악(달성)⇒ 아직 대상자가 퇴원을 하지 않았으나 단기목표 1과 단기목표 2가 달성된 것으로 보아 장기목표 또한 달성될 것으로 보인다.2. 대상자에게 비약물적 통증조절 방법인 전환요법에 대해 교육한다.“전환기술은 통증 자각과 경험을 감소시키기 위해 고통스럽지 않은 자극에 대해 집중하도록 하는 것입니다. 텔레비전을 시청하거나 영화를 감상할 수 있습니다. 또한, 좋아하는 음악을 들으면서 통증을 감소하는 방법도 있습니다.”라고 교육하였다.3. 처방된 약물의 부작용에 대해 교육한다."현재 PCA를 통해 Fentanyl이 주입되고 있지만 펜타닐은 호흡곤란, 오심 등의 부작용이 나타날 수 있어요. 또한 트리돌은 호흡곤란을 ultracet은 졸림을 유발할 수 있습니다. 부작용 발생 시 발생 시 간호사 선생님께 바로 알려주세요!”라고 교육하였다진단번호# 2진단 날짜2024.12.02.서명간호진단제한된 관절 움직임과 관련된 신체 기동성 장애과학적 근거신체와 사지 일부를 독립적으로 의도하는대로 움직이는데 제한적임[출처: 간호진단 정의와 분류 2021-2023, 학지사메디컬]객관적 자료- 진단명: Recurrent dislocation of patella- 2024.12.02. Reconstruction of medial patellofemoral ligament, knee (right) 수술 시행- knee split 적용함- 다리를 거상하고 발뒷꿈치가 닿지 않도록 하는 상태 적용 중임- 현재 침상안정 상태(BR)임주관적 자료“아파요...”장기목적대상자는 한 달 내에 기능 독립성 측정도구 평가도구(FIM) 126점이 측정된다.단기목표1대상자는 3일 이내에 보조기(Crutch)를 사용하여 하루 2회 이상 ward ambulation을 실시한다.단기목표2대상자는 4일 이내에 침상에서 시행할 수 있는 운동법을 알고 시행한다.간호계획간호수행(수행 날짜: 12/02~12/05 )간호평가(평가 날짜: 12/05 )[ 진단적 지시 ][ 진단적 간호수행 ][ 단기 목표 ]1. 대상자의 보조기구를달성)

의/약학| 2024.12.26| 11페이지| 1,500원| 조회(62)

성인, 간호, 간호진단, 근골격계, 케이스스터디, 탈구, 간호계획

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성인사례보고서(뇌경색, 알츠하이머)- PBL, 간호진단 2개(계획,수행,평가)

간호사정 NURSING ASSESSMENT대상자 이름 : ???성별/나이: F/80작성일2024. 10. 07. 월입원일2024. 10. 07. 화정보제공자■환자 □보호자1. 일반사항직업무직교육 정도중졸종교무결혼 여부기혼가족구성원남편, 3남 2녀가족 내 환자 역할부양자/피부양자/기타주보호자남편2. 건강정보활력징후체온:36.6℃맥박:82회/분호흡:20회/분혈압:140/62㎜Hg신체계측신장:150㎝체중:52㎏최근 1개월간 체중변화:무주호소좌측 팔 힘이 약해졌어요의학적 진단명Cerebral infaction, Hypertension, Dementia발병 시기 및경과2024.10.05. 오전 화장실에서 휴지 뜯지 못하는 모습을 보였고 왼손에 힘이 없는 상태였으나 주간보호센터를 다녀온 이후로는 괜찮아 보였음. 2024.10.06. 아침에도 휴지를 못뜯고 있어서 배우자가 확인하니 왼손에 힘이 없었고 단추를 잠그지 못하는 등의 모습을 보임. 2024.10.06. 22시에 왼손의 힘의 약해짐이 더욱 악화되고 2024.10.07.까지 증상이 지속되어 한의원 방문 후 뇌 검사 권고를 받아 본원 ER로 내원입원경유■ER □OPD이동방법□도보 □목발 □Walker □휠체어 □ 눕는차 ■기타 자동차3. 과거병력 및 입원 전 복용약당뇨병□무 ■유 →진단일 20년 전 입원전 복용약 □무 ■유 Glupa 500mg tab(metformin) 추후관리 : 입원 후 본원에서 꾸준히 관리할 예정임고혈압□무 ■유 →진단일 20년 전 입원전 복용약 □무 ■유 selvikar 5/40mg (Almodipine/Olmesartan) 추후관리 : 입원 후 본원에서 꾸준히 관리할 예정임기타병력(외상포함)□무 ■유 → 고지혈증진단일 20년 전 입원전 복용약 □무 ■유 Liptor 40mg tab 추후관리 : 입원 후 본원에서 꾸준히 관리할 예정임4. 의식 및 심리적 상태지남력시간□무 ■유장소□무 ■유사람□무 ■유□확인불가의식수준■명료 □기면 □혼미 □반의식 □무의식의사소통□원만 ■곤란 □불가능정서상태□안정.)V/S은 BP 156/68mmHg, PR 98회/min, RR 18회/min, BT 36.3℃,였다. 진료과정과 예후에 대하여 불안해하는 모습을 보였다. 배우자에게 “얼른 나가고 싶어”라고 말을 하는 모습이 관찰되었다. 이에, 감정을 말로 표현하도록 격려하고 옆에 있어주며 진행 상태에 대해 설명하였다. 그러나 아들이 면회를 오자 아들을 인식하지 못하는 모습이 관찰되었다.NIHSS로 뇌졸중 환자 기능을 평가하였을 때 5점으로 중등도의 뇌졸중이라고 판단된다. “오늘 무슨 요일이에요?”라고 물어보았을 때 대답을 하지 못하는 모습을 보였다. 정확하게 발음을 하지 못하였다. motor power left leg 5점, left arm 4점, right leg 4점, right arm 4점이다.소변을 보고 싶다고 말하여 “기저귀 차고 있어서 그냥 보시면 돼요. 보시고 간호사 선생님께 말해주세요”라고 대답하였으나 수차례 반복해서 소변을 어떻게 보는지 물어보며 침대 밖을 나가려는 모습을 수차례 보였다. 그러나 밤에 보조기구도 없이 스스로 이동하여 화장실에 가서 소변을 보았다. 낙상위험으로 침상에서 내려오면 안된다는 말에 기억이 나지 않는다고 진술했다.Morse fall scale 사정 결과 75점이다. 낙상의 위험으로 인하여 Bed rest를 시행하였으나 지속적으로 bed out 하려고 시행하고 electorde를 제거하려는 모습을 보였다. 반복적으로 낙상 위험으로 침상에서 내려오면 안되며 V/S 확인을 위해 electrode 부착을 하고 있어야함을 교육하였으나 이내 곧 침대에서 내려오는 모습을 보였다. 신체보호대 적용 시 담당간호사를 햘퀴고 때리려는 공격적인 모습을 보였다.사정일 1일차 (2024.10.08.)의식상태 관찰 시 alert하였다. 동공크기와 시력 정상이었다. voiding을 self을 하지 못하여 03시에 nelaton 시행하였으며 잔뇨 측정 시 468ml로 측정되었다. 이후, 3시 30분에 450ml, 09시에 218ml로 측정되었다.지속적으로 신체 억- - 고위험군환자에서 심혈관계 위험성 감소- 혈소판 응집 억제제(혈전 생성 방지)위장 장애, 구역, 구토, 위통, 위장출혈, 소화성궤양, 이명, 난청, 현기, 두통, 빈혈, 쇽, 과민반응(발진, 부종, 두드러기, 결막염) 등당뇨병 치료제Metformin XR 500mg tab (Metformin)1 tab [P.O] qd2024.10.07.~2024.10.11식이요법 및 운동요법을 통해 혈당 조절이 충분치 않은 제2형 당뇨병 성인 환자의 치료- 유산증, 설사, 구역, 구토, 복부팽만, 식욕부진, 소화불량, 변비, 복통 등의 소화장애 - 피부 발진, 비타민 B12 결핍혈압강하제Sevikar 5/40mg tab (Amlodipine/Olmesartan)1 tab [P.O] qd2024.10.07.~2024.10.11- 고혈압 치료제(복합제)부종, 저혈압, 어지러움, 두통, 얼굴 달아오름, 가슴 두근거림고지혈증치료제Lipitor 40mg tab (Atorvastatin) 1 tab[P.O] qd2024.10.07.~2024.10.11- 고지혈증 치료- 원발성 고콜레스테롤 혈증- 원발성 고콜레스테롤 혈증 또는 혼합형 이상지질혈증 환자의 상승된 총 콜레스테롤 감소 시키기위한 식이요법의 보조제- 동형접합 가족형 고콜레스테롤 혈증무기력, 비인두염, 혈당증가, 위장장애, 코피, 두통, 불면, 근육통, 관절통, 근육경련, 간기능장애비타민 B제Folic acid 1mg tab (Folic acid)1 tab [P.O] qd2024.10.07.~2024.10.11- 엽산결핍증의 예방 및 치료제- 악성빈혈의 보조요법- 항전간제 투여로 인한 빈혈- 알코올 중독 및 간질환에 관련된 거대적아구빈혈식욕감소, 위장장애, 수면장애, 부종, 신경과민진단번호# 1진단 날짜2024.10.08.서명간호진단뇌혈관손상과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험과학적 근거뇌조직관류의 위험은 뇌 모세혈관의 혈류 부족으로 세포에 영양과 산소공급이 감소된 상태로 혈액흐름의 장애, 체액불균형, 부적절한 가스교환, RR 31회/min, BT 36.7℃[2024.10.08.][2024.10.09.]01:00BP 135/66mmHg, PR 94회/min, RR 14회/min, BT 36.9℃09:00BP 192/81mmHg, PR 116회/min, RR 20회/min, BT 36.7℃17:00BP 130/70mmHg, PR 69회/min, RR 18회/min, BT 36.9℃[2024.10.10.]01:00BP 136/63mmHg, PR 67회/min, RR 18회/min, BT 36.7℃09:00BP 120/76mmHg, PR 82회/min, RR 20회/min, BT 37.0℃[단기목표1]대상자는 2일 동안 뇌압상승의 증상(두통, 경련, 의식저하, 마비, 현기증, 유두부종, 동공변화 등)이 나타나지 않는다. (달성)? 대상자는 2일 동안 두통이 발생하지 않았으며 의식은 alert함을 확인할 수 있었다. 또한, 빛에 대한 반응, pupil 모두 변화가 나타나지 않고 정상이었으므로 단기목표 1은 달성한 것으로 보인다.[단기목표2]대상자는 5일 이내에 NIHSS가 3점 이하로 감소한다. (달성)? 대상자는 2024.10.09. NIHSS 점수가 3점으로 떨어졌으며 2024.10.10.에도 NIHSS 점수가 3점으로 유지되었다. 이를 통해 단기목표 2는 달성한 것으로 보인다.2. 의식수준을 포함한 대상자의 신경학적 상태를 사정한다(동공의 크기와 대칭성, 빛에 대한 반응, 운동기능)2. 대상자의 의식수준을 8시간마다 사정하였을 때 LOC가 모두 명료한 것으로 나타났다. 빛에 대한 반응은 양쪽 모두 prompt, pupil 모양은 양쪽 round, 3mm로 나타났다.00:00right arm-left arm-right leg-legt leg (5-4-4-4)08:00right arm-left arm-right leg-legt leg (5-4-4-4)16:00right arm-left arm-right leg-legt leg (5-4-4-4)[2024.10.08.][2024.10.가 스트레스를 받지 않도록 주변 소음을 최소화하려고 노력하였다. 또한, 환자의 주변 환경을 편안하게 유지하기 위해 노력하였다. 그러나 1인실이 아닌 10 다인실 구조여서 조금의 한계가 있었다.[ 교육적 지시 ][ 교육적 간호수행 ][ 장기 목표 ]1. 보호자에게 뇌압상승의 증상(두통, 구토, 경련, 의식저하, 마비, 현기증, 유두부종, 동공변화 등)이 나타날 경우 의료진에게 알림을 교육한다.1. 보호자인 배우자에게 뇌압상승의 증상에는 두통, 구토, 경련, 의식저하, 마비, 현기증, 유두부종 등이 나타날 수 있으며 이러한 증상이 나타날 경우 의료진에게 알려주기를 교육하였다.[장기목표]퇴원 시 까지 대상자의 뇌 조직 관류가 적절하게 유지된다. (달성)? 퇴원시까지 대상자를 관찰하지 못하였으나 단기 목표 1이 달성되었으며 단기 목표 2가 달성될 것으로 판단되므로 장기 목표는 달성 될 것으로 보인다.2. 대상자와 보호자에게 처방받은 약물의 부작용에 대해 교육한다.2. “항혈소판제인 Astrix는 뇌경색질환에서 혈젼 생성을 억제하기 위해서 복용하는 약입니다. 그러나 위장에 문제가 나타날 수 있어요. 구역, 구토 등의 증상이 나타날 수 있는데 이러한 증상이 나타나면 알려주세요! 또한, 빈혈 등 출혈의 위험이 나타날 수 있으니 항상 조심해주세요”라고 환자와 보호자에게 교육하였다.진단번호# 2진단 날짜2024.10.08.서명간호진단인지기능 저하와 관련된 낙상의 위험과학적 근거성인 낙상의 위험이란 낙상으로 인한 손상 가능성이 증가하는 것을 말한다. 낙상은 노인에게 가장 중요한 안전관련 위험이다. 낙상의 관련요인으로는 나이, 허약함, 만성질환의 요인이 있다.[참고문헌]박은영 외(2022). NANDA 간호진단, 중재 및 가이드, 현문사객관적 자료- 대상자의 나이: 80세- 진단명: 뇌경색, 알츠하이머- Morsefall scale 75점- 혈압 강하제 Sevikar 5/40mg tab (Amlodipine/Olmesartan) 사용- 2024.10.08. motor power )

의/약학| 2024.12.26| 13페이지| 2,000원| 조회(65)

성인, 알츠하이머, 신경계, 간호, 뇌경색, 간호진단, 케이스스터디, 간호계획

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성인사례보고서 - 심실빈맥 대상자 PBL, 간호진단(간호계획, 수행, 평가 포함) 2개, 이외 간호진단 도출(9개) / 신체문진, 혈액검사, 진단검사 포함

간호사정 NURSING ASSESSMENT대상자 이름 : ???성별/나이: M/50작성일2024. 04. 08.입원일2023.04. 01.정보제공자□환자 ?보호자1. 일반사항직업무직교육 정도고졸종교무교결혼 여부미혼가족구성원모, 매형, 누나가족 내 환자 역할부양자/피부양자/기타주보호자누나2. 건강정보활력징후체온:36.1℃맥박:170회/분호흡:20회/분혈압:108/69㎜Hg신체계측신장:174㎝체중:80㎏최근 1개월간 체중변화:무주호소Dyspnea, Chest pain의학적 진단명[주]Ventricular tachycardia[부]Dilated cardiomyopathy[부]Heart failure[부]Hypertension[부]Idiopathic thrombocytopenic purpura발병 시기 및경과3/31부터 지속되는 ICD(implantable cardioverter defibrillator) shcok으로 응급실 내원하였으며 VT(Ventricular tachycardia) 소견으로 further management를 위해 CCU 입실함.입원경유?ER □OPD이동방법□도보 □목발 □Walker □휠체어 ? 눕는차 □기타3. 과거병력 및 입원 전 복용약당뇨병?무 □유 →진단일 입원전 복용약 □무 ?유 Jardiance 10mg tab (Empagliflozin)n1 tab [P.O] qd pc (메트포르민 성분 포함된 복합혈당강하제)추후관리 : 입원 후 본원에서 꾸준히 관리할 예정임→ Prediabete임(2024.03 검진 시 HbA1c 당화혈색소 6.0)고혈압□무 ?유 →진단일 사정못함 입원전 복용약 □무 ?유Lasix 40mg tab (Furosemide) 1 tab [P.O] bid pc (이뇨제, 고혈압치료제)Spiracton 50mg tab (Spironolactone) 12.5 mg [P.O] qd pc (이뇨제: 고혈압)추후관리 : 입원 후 본원에서 꾸준히 관리할 예정임간염?무 □유 →진단일 입원전 복용약 □무 □유 추후관리 :심장질환□무 음.- 사정 당시 bed rest 중으로 욕창에 대한 지속적인 management를 시행하고 있었으며 현재 욕창 발견되지 않음.- 오른쪽 팔, 왼쪽 팔과 다리에 IV site(20G) 확인되며 6시간마다 IV 위치가 있는 곳 주위 피부를 관찰하고 있음.3) 머리□두통□두부 외상□어지러움□실신, 기절비고:현재 Bed rest 중으로 ambulation 초기 시행 시 또는 체위 변경 시 어지러움 관찰될 수 있다고 판단하여 observation하고 있음.4) 눈□시력변화□분비물□눈물과다□안통□빛에 민감함□섬광□빛 주변 후광□읽기 어려움□시력 교정용 렌즈 착용(렌즈 착용하는 경우, 얼마나 오래 지속하였는지? 마지막 검진일은?)비고:해당 없음5) 귀□이통□배액□재발성 감염□귀지 과다□청력변화□이명□소음에 민감함비고:해당 없음6) 코, 코인두, 부비동□콧물□잦은 코피□재채기□코막힘□부비동 통증□후비루□후각 변화□코골이비고:해당 없음7) 입, 인후두□인후통□구강내 궤양□잇몸출혈□입맛 변화□저작곤란□연하곤란□구강내 보철물□목소리 변화비고:Hexamedin 0.12% 100mL btl soln (chlorhexidine gluconate) [gargling]을 통해 Oral care 지속적으로 시행하고 있음.8) 목□림프절□목의 부종 혹은 종괴□통증□경부 경직비고:해당 없음9) 유방□통증□종창, 부기□덩어리 혹은 종괴□외양 변화□유두 분비물□유방 자가검진(하는 경우 얼마나 자주 하는지?)비고:해당 없음10) 호흡기계□잦은 감기?숨참□천명음□호흡시 통증?기침□기침시 객혈□야간 발한비고:- VT로 인하여 숨이 차고 자주 기침이 난다고 진술함. 현재는 호흡 시 통증은 발생되지 않음.- 기침 관리를 위하여 cough 20ml pkg syrup을 bid pc로 복용하고 있음.- nasal prong으로 2L/min으로 O2 inhalation 제공하고 있음.11) 심혈관계□흉통□두근거림?호흡곤란□부종?손발 차가움□변색□정맥류□운동시 다리통증□감각이상비고:- 현재 흉통은 발생되지 않음.였다. aterial line을 통해 혈압 monitoring하였으며 V/S은 체온 36.2℃, 맥박 80회/분, 호흡 21회/분, 혈압 108/72㎜Hg이었다. Endotracheal tube 유지 중이었으며 Ventilator 적용하였다. (Ventilator mode: VC(CMV), FIO2, Tidal volume: 360ml) ventilator 적용 후 의식상태 관찰하였을 때 eye opening은 3, Verbal response: endotracheal, motor response: 6이었다. arterial line, IV route, Foley catheter 유지 중이며 시술 부위에 출혈은 없었다.16:20에 10초 가량 VT 지나가면서 ABP SBP가 60-70mmHg로 떨어지는 모습이 반복되어 full seadation 시켜 ventilation VC(CMV) mode로 변경하기로 하였다. 그러나 full sedation이 안되어 ultiva(마취유도)를 추가로 start하기로 하였다. 18:50에 NIBP 80/58mmHg, ABP 76/53mmHg로 측정되고 urine output도 10cc 측정됨에 따라 midazolam 3cc/hr, ultiva 3cc/hr로 감량하였다. 이후 익일 7:00부터 진정제를 tapering 하기로 하였다. 현재 금식 중이다.EKG rhythm 확인하였을 때 VT가 2-3개씩 지나가는 양상이 보이며 간간히 ventilator fighting이 관찰되었다. TEE(transesophageal echocardiography) 시 좌심실의 운동이 감소되고 dilated annulus로 인한 Severe TR (tricuspid regurgitation), Enlarged RA and RV with further reduced RV systolic function, Dilated LV with reduced LV systolic function가 발견되었다. Rt. radial aline remove 하였다fall risk 사정 시 35점으로 낙상에 대한 low risk가 있다고 판단되었다. 이에, 낙상 예방활동 시행하고 fall down 의 가능성 알렸다. emotional support를 진행하고 있다.09:00에 US scrotal doppler를 시행하였다. 검사 이후 Larged size hydrocel, left (6~7 cm), A 4 mm cyst at left testis가 발견되었으나 수술적으로 제거할 경우 전신마취를 시행하게 되어 위험부담이 크다고 판단하였다. 이에, 퇴원 후 외래에서 f/u하기로 하였다.CBC 검사 결과 Plt(Platelet) ▼109, Hb (Hemoglobin) ▼13.5, Hct (Hematocrit) ▼40.5로 정상보다 낮은 것을 확인하고 출혈의 위험이 없는지 close observation하고 있다. 하루 동안 소변량 3300cc였다.V/S은 체온 36.5℃, 맥박 79회/분, 호흡 19회/분, 혈압 105/74㎜Hg이다.ECG, SPO2 monitoring 중이며 nasal prong을 통해 2L/min으로 산소 흡입 중이다. CRT DDD mode 80-110bpm 유지중이다. 부종을 확인하기 위하여 body weight check하였을 때 몸무게 85.4kg으로 전날과 차이(0.4kg)가 거의 없었다.GCS, 동공크기 및 빛반사, LOC, motor power assessment check하고 있다. pupil size and light reflex를 사정하였을 때 양측 pupil의 모양은 round, 양측 pupil의 크기는 3, 양측 light reflex는 prompt로 특이사항 발견되지 않았다. LOC 사정하였을 때 명료하였다. motor power는 양측 arm과 leg 모두 4점으로 특이사항 없다. eye opening 4점, verbal response 5점, motor response 6점으로 특이사항 없었다. 환자 의식이 명료하고 상태가 호전되었으며 자가 보행하기 충분하다고 판단하여 간호간병, 관절통, 울혈성 심부전혈액대용제K-contin continus 600mg tab (potassium chloride)2 tabP.Oqd pc2024.04.01 ~ 2024.04.12칼륨 보급제, 디기탈리스중독 치료제, 저칼륨혈증(이뇨제 투여 후의 저칼륨혈증 포함)삼킬 때 따끔거림, 구토, 복통, 복부팽만,소화관 출혈, 설사단백아미노산제제말초 TPN- countinous peri 500mL inj1 bagIVSq24h2024.04.07.~2024.04.09경정맥 영양 수액제: 칼로리, 아미노산, 필수지방산, 오메가-3지방산의 보급제, 경구, 위장관 영양 공급이 불가능하거나 불충분할 때 사용, NPO 중인 환자에게 영양 보급을 하기 위함발열, 어지러움, 복통, 구역, 구토, 가슴불편,가려움증 등진단검사구분항목정상범주결과임상적의의04/0104/08CBCWBC (White Blood Cell)4.0-10.0×103/μL7.035.68RBC (Red Blood Cell)4.0-6.1×106/μL5.014.54Hb (Hemoglobin)M; 14-18 g/dLF; 12-16 g/dL14.6▼13.5▼빈혈, 관절염, 출혈Hct (Hematocrit)M; 42-52 %F; 37-45 %45.5▼40.5▼재생불량성 빈혈, 백혈병MCV (Mean corpuscularvolume)M ; 80-96 fLF ; 81-99 fL91.089.1MCH (Mean corpuscularHb)27-33 pg292.229.6MCHC (MCH concentration)33-36 %▼32.233.3▼저색소성 빈혈, 철분결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈RDW(Redcell Distribution width)11.5-14.5 %▲16.4▲15.9▲철결핍성 빈혈, 거대적 아구성 빈혈Plt(Platelet)150-450×103/μL▼90▼109▼ 만성 백혈병, 진성다혈구증, 출혈PCT0.13-0.40 %▼0.110.13▼ 출혈의 위험성MPV (Mean platelet volume)7.4-10.4 fL▲14.se

의/약학| 2024.12.08| 32페이지| 2,500원| 조회(65)

성인, 심장, 간호, 간호진단, 케이스스터디, 심혈관계, 간호계획, 심박출량감소, 심실..

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성인사례보고서-폐렴 PBL, 진단검사, 혈액검사, 간호진단(계획, 수행, 평가 포함)2개

간호사정 NURSING ASSESSMENT대상자 이름 : ???성별/나이: F/84작성일2024. 05. 27. 월입원일2024. 05. 24. 금정보제공자□환자 ■보호자1. 일반사항직업무직교육 정도사정 못 함종교무결혼 여부기혼가족구성원5남 1녀가족 내 환자 역할부양자/피부양자/기타주보호자아들(막내)2. 건강정보활력징후체온:39.5℃맥박:123회/분호흡:26회/분혈압:146/67㎜Hg신체계측신장:150㎝체중:46.4㎏최근 1개월간 체중변화:무주호소열이 나서 왔어요의학적 진단명[주]Aspiration pneumonia[부]Localization-related epilepsy, not intractable[부]Other cerebral infarction[부]Status epilepticus[부]Anemia[부]Septic shock발병 시기 및경과2024.05.10.~2024.05.17. 흡인성 폐렴으로 호흡기내과에 입원하여 치료받았던 환자로 아들이 자택에서 요양하기로 하고 퇴원하였으나 퇴원 저녁부터 구토, 발열, desaturation(SpO2 80%) 소견 보여 119를 통하여 응급실로 내원함.입원경유■ER □OPD이동방법□도보 □목발 □Walker □휠체어 ■ 눕는차 □기타3. 과거병력 및 입원 전 복용약당뇨병□무 ■유 →진단일 사정 못 함 입원전 복용약 □무 ■유 glupa 850mg tab 0.5tab bid, trajenta 5mg tab 1tab qd 추후관리 : 입원 후 본원에서 꾸준히 관리할 예정임.고혈압□무 ■유 →진단일 사정 못 함 입원전 복용약 ■무 □유 추후관리 : 입원 후 본원에서 꾸준히 관리할 예정임.간염□무 □유 →진단일 입원전 복용약 □무 □유 추후관리 :심장질환□무 □유 →진단일 입원전 복용약 □무 □유 추후관리 :결핵□무 □유 →진단일 입원전 복용약 □무 □유 추후관리 :암□무 □유 →진단일 입원전 복용약 □무 □유 추후관리 :기타병력(외상포함)□무 ■유갑상선기능저하증 →진단일 사정 못 함 입원전 복용약 □무 ■유 Synthyrlepsy, not intractable/aspiration pneumonia[2023.08.06.~2023.08.21.]코로나 바이러스 양성[2022.06.03.~2022.06.08.]Sequela of cerebral infarction[2021.04.11.~2021.04.12.]cerebral infarction[2020.12.14.~2021.01.11.]Other cerebral infarction알러지■무 □유수술경험□무 ■유 → 수술명/시기: 백내장 수술 / 15년 전가족병력■무 □유 →4. 의식 및 심리적 상태지남력시간□무 □유장소□무 □유사람□무 □유■확인불가의식수준□명료 □기면 ■혼미 □반의식 □무의식의사소통□원만 ■곤란 □불가능정서상태□안정 ■불안정 □불안 □우울 □죄책감 □자신감 □분노 □기타스트레스 사건반복되는 aspiration pneumonia와 cerebral infarction으로 인하여 미래와 및 건강에 대한 스트레스가 발생하였을 것으로 추정됨.대처방법사정 못함5. 영양상태식이습관0회/일치료식 종류금식식사량 변화■무 □유편식■무 □유→식욕변화■무 □유→연하곤란■무 □유→6. 건강증진수면습관시간/일→ 사정 못 함 (정신 혼미)수면장애■무 □유→수면제 복용■무 □유→자가검진종류 및 빈도: 무음주■무 □유흡연■무 □유→개인위생□양호 ■불량운동(유형/빈도)무 → 운동 종류: /주 회 시간 씩7. 환경(주거환경 혹은 업무환경)아들이 요양 보호사 자격증이 있고 집에 병원 침대 등이 준비되어 있어 대상자를 간병하고 있음. 그러나 왼쪽 마비 및 고령, 기저질환 등으로 인해 자택에서 bed-ridden status로 지내고 있음.PBL 시나리오사정일: 2024년 05월 27일???님은 만84세 여환으로 HTN, DM, DL, hypothyroidism이 있다. 뇌전증, 뇌졸중, tremor가 있어 외래로 신경과 f/u 중인 대상자로 본원에 입원 전(2024.05.24.)까지 자택에서 왼쪽 마비로 인해 bed-ridden status로 지내며 막내 20회/분, 혈압 98/53㎜Hg이었다. High flow을 통해 FiO2 80%, 흡입양 60L/min로 산소 주입하고 있었다.02:03에 lung care을 위해 chest percussion, active coughing, 심호흡이 필요함을 설명하고 시행하였다. 02:05에 coccyx sore, 심한 정도의 oral ulcer 관찰되어 coccyx sore foam dressing 하였다. 10:30에 입술에 oral ulcer와 소량의 bleeding가 관찰되었다. 19:00에 oral care 시행 시 oral ulcer가 관찰되었으며 입술 곳곳에 딱지를 통해 mild한 bleeding이 있어 보스민 액으로 지혈하였다.05:00에 shivering 등 symptom은 없었으나 BT 37.8℃로 측정되어 acetaminophen 1g 투여하였다. 그러나 05:59에 BT 38.2℃로 측정되어 다시 acetaminophen 1g 투여한 후 08:00에 37.5℃로 호전되었다.13:20에 ABGA 시행 시 pH 7.463, pCO2 27.6mmHg, pO2 124.9mmHg로 확인되어 pO2가 너무 높아 high flow FiO2 70%, flow 40L로 감량하기로 하였다.02:30에 radial artery로 22G, Rt에 arterial line 삽입하였다.06:41 혈액 검사 결과 RBC ▼2.21×106/μL, Hb ▼6.5g/dL, Hct ▼19.3% 로 확인되어 10:00에 수혈(filtered RBC 400mL / filter, 적혈구제제용 1/1~2 unit)하였으며 수혈 후 부작용은 없었다. 9:32에 시행한 ABGA에서 O2 saturate, arterial 94.7로 확인되며 14:20에 환자 모니터 상 sunction을 하였음에도 spO2 91~92% 측정되었다. 의사에게 notify한 후, spO2 target 90% 초반 지속된다면 다시 보고하기로 하였다. 17:20에 oropharyngeal sunction 시행을 위해 ae이며 양상은 yellowish, 점도는 thick 하다. 폐 청진 시 그르렁 거리는 소리와 쌕쌕거리는 소리가 청진되었다.2024.05.23. 시행한 혈액 배양 결과 gram positive cocci (clusters)가 positive 나와 teconin skin test 시행 후 Teiconin 400mg inj (Teicoplanin) 400 mg [IVS] q12h로 투여하고 있다.oral care 시 oral bleeding이 발견되었으며 Bosmin 0.1% 100mL btl soln (Epinephrine) apply하였다. 뇌경색을 예방하기 위하여 Plavix 75mg tab(Clopidogrel) 1 tab [P.O] qd, Astrix 100mg cap (Aspirin enteric coated) 1 cap [P.O] qd pc(항혈소판제)를 투여하고 있다. 혈액 검사 결과 RBC ▼2.42×106/μL, Hb ▼7.1g/dL, Hct ▼21.0%로 확인로 확인되었다. 위장관 출혈을 예방하기 위하여 Pantoline 40mg inj (Pantoprazole)을 1 via [IVS] q24h로 투여하고 있다.10:50에 coccyx와 both inner knee에 욕창이 관찰되어 coccyx는 daily foam dressing, both inner knee는 3일마다 foam dressing 하기로 하였다. 13:30에 ear에 bulla가 터져 site foam dressing 시행하였다. 19:00에 왼쪽 nasal abrasion 관찰되어 foam dressing 시행하였다. 2시간마다 체위 변경하며 피부 상태 확인하고 있다. Hexamedin 0.12% 100mL btl soln (Chlorhexidine gluconate)를 통해 oral care 하고 있는 중이다.A-line(22G, Rt), foley catheter(size: 16Fr, tube 종류: 2way), L-tube, 중심정맥관, 신체 보호대(양측) 유지 중이며 ct0.5-2.0 %혈액응고검사BT (Bleeding Time)1-3 minPT (Prothrombin Time, sec)10.2-13.1 sec12.4PT (Prothrombin Time, %)80.5-117 %85.3PT (Prothrombin Time, INR)0.9-1.10 INR1.09aPTT (activated PartialThromboplastin Time)24.8-36.2 sec26.6Fibrinogen196-391 mg/dLFDP (Fibrin DegradationProducts)< 5 ug/mLD-dimer< 0.5 ug/mL▲2.54▲혈전색전증, 파종혈관내응고, 뇌졸중, 심근경색1) Hematology*종합의의:2024.05.23. 검사 결과 WBC ▲14.37, 2024.05.25. 검사 결과 WBC ▲17.01가 상승 되어 있는 것을 확인할 수 있다. 이는 현재 대상자가 aspiration pneumonia를 앓고 있으며 C&S 혈액 배양 검사 시 Gram positivie cocci(cluster)가 발견되었기 때문이라고 판단된다. 그러나 2024.05.27. 검사 결과 WBC가 8.13으로 정상범위에 맞게 들어온 것을 확인할 수 있다.2024.05.23. 검사 결과 RBC ▼3.10, Hb ▼9.1, Hct ▼27.4, RDW ▲18.9, 2024.05.25. 검사 결과 RBC ▼2.21, Hb ▼6.5, Hct ▼19.3, RDW ▲18.2, 2024.05.27. 검사 결과 RBC ▼2.42, Hb ▼7.1, Hct ▼21.0, RDW ▲17.4 로 정상 범위에 벗어난 것을 확인 할 수 있다. 이는 빈혈, 출혈을 의미하는 지표로 2024.05.27. 사정 당시 대상자는 뇌경색 예방으로 항혈소판제를 투여하고 있으며 oral bleeding을 발견할 수 있었다. 이에, 2024.05.25. 수혈을 한차례 진행하기도 하였다. 그러나 2024.05.27.에도 검사결과가 정상 범위에 넘어선 것이 확인되므로 futher management가 필ase

의/약학| 2024.12.08| 27페이지| 2,500원| 조회(93)

호흡기계, 성인, 간호, 간호진단, 케이스스터디, 간호계획

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