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급성 췌장염 간호과정 (진단2과정2)

사례분석보고서급성 췌장염 대상자 간호교과목학번이름실습지도교수제출날짜실습병원/병동실습기간#1 내 용간호사정주관적 자료“3일 전부터 명치가 아파요. 1달 동안 몸무게가 6kg 빠졌어요.”객관적 자료-몸무게 66kg?60kg-혈압 115/75 mmHg, 맥박 94회/분, 호흡 17회/분, 체온 37.8도-누우면 통증이 심하고 몸을 앞으로 구부리면 좋아짐-상복부 압통, 반복적인 구토, 복부팽만, 장음 소실이 관찰됨-WBC 14,500(증가), Hct 285,000(증가)-Amylase 1,940 U/L(증가), lipase 2,340U/L(증가)-Total bilirubin 2.1mg/dL(증가)-복부 CT : 췌장 종대와 주위 액체 저류 소견이 관찰됨간호진단질병과 관련된 급성통증간호목표단기적 목표1. 대상자는 입원 3일 이내 NRS 통증 점수가 7점에서 3점 미만으로 감소될 것이다.2. 대상자는 입원 2일 이내 활력징후가 안정될 것이다.장기적 목표1.대상자는 퇴원 시에 아무런 통증이 없다고 말할 것이다.간호계획및간호수행진단적 중재이론적 근거1.대상자의 활력징후를 매일 측정한다.3/113/123/133/14체온37.8도37.0도36.5도36.8도2. 대상자의 NRS통증척도를 매일 사정하여 점수가 줄어드는지 확인한다.3/113/123/133/14점수7점6점4점2점3. 아밀라아제 , 리파아제 검사결과를 확인한다.3/113/123/133/14Amylase1940100427080lipase2340169066431.대상자의 활력징후를 매일 측정하여 대상자의 전반적인 상태를 파악한다.2. 통증척도를 사정하여 대상자의 통증이 줄어들고 있는지 파악하고 효과적인 통증관리를 수행한다.3.아밀라아제 정상수치는 28~100U/L, 리파아제 정상수치는 13~60 U/L으로 췌장염 진단에 큰 요인으로 작용한다.치료적 중재이론적 근거1. 대상자에게 Meperidine(Demerol)을 투여한다.2. 췌장휴식을 위해 금식하도록 하고, 수액으로 영양 공급을 한다.1.통증경감을 위해 마약성 진통제를 투여하는데, 급성췌장염에 많이 쓰이는 진통제는 Meperidine이다.2.급성췌장염의 경우 췌장의 휴식을 위해 금식해야한다. 따라서 금식으로 인한 수액으로 영양을 공급한다.교육적 중재이론적 근거1.대상자에게 PCA(자가통증조절기)사용법을 교육한다.-진통제는 지속적으로 투여되고 있지만 환자 분이 통증을 더 느끼셔서 이 버튼을 누르시면 일정량의 진통제가 추가 투여됩니다.2. 대상자에게 통증을 경감시키는 자세와 체위를 교육한다.-심즈파울러 체위는 복부팽만 완화에 효과적이다.-몸을 구부리는 자세를 하면 통증이 완화된다.3. 대상자에게 올바른 식이요법을 교육한다.-현재 진단검사 상 비정상적인 수치가 발견되었기 때문에 췌장의 휴식을 위한 금식을 진행하겠습니다.24시간 혹은 48시간 내에 정상 수치가 된다면 수액으로 영양공급을 해드리겠습니다.* 퇴원 후에 필요한 식이요법도 교육한다.1.대상자가 스스로 통증을 관리할 수 있는 법을 교육한다.2. 췌장염의 통증을 경감시키는 자세나 체위가 효과적이기 때문에 통증완화를 위한 자세를 교육한다.3. 급성췌장염의 통증 치료를 위한 금식임을 교육하고 일반식이로 돌아올 경우의 식이요법도 추가 교육한다.간호평가1. 대상자는 입원 3일 이내 NRS 통증 점수가 7점에서 3점 미만으로 감소되었다.(달성)2. 대상자는 입원 2일 이내 활력징후가 안정되었다. (달성)3. 대상자는 통증을 경감시키는 법에 대해 3가지 이상 말할 수 있게 되었다. (달성)-----------------------------------------------------------------------------#2 내 용간호진단체중감소로 인한 영양불균형 : 영양부족간호목표단기적 목표1. 대상자는 입원 3일 이내 체중감소가 일어나지 않을 것이다.2. 대상자는 입원 2일 이내 전해질 균형을 회복할 것이다.장기적 목표1.대상자는 퇴원 시에 체중의 변화가 없을 것이다.간호계획및간호수행진단적 중재이론적 근거1. 매일 대상자의 체중을 측정한다.3/113/123/133/14체중60.8kg60.2kg60.4kg61.1kg2.대상자의 섭취량과 배설량을 4시간에 한 번씩 측정하여 전해질 균형을 맞추도록 한다.3. 진단검사를 통해 대상자의 상태를 확인한다.1. 체중의 변화를 정확히 측정하기 위해 체중을 매일 재야한다.2. 총 체액량과 전해질 균형을 맞추기 위해 자주 측정하여 빠른 시간 내에 회복시킨다.3. Hct, 혈청나트륨의 수치를 확인하여 체액 부족상태인지 확인한다.치료적 중재이론적 근거1. 대상자의 영양 상태를 사정하고 충분한 영양공급을 한다.2. 식욕증진법을 시행한다.-적은 양의 식사를 자주하기-건강한 간식 먹기

의/약학| 2024.08.20| 5페이지| 2,500원| 조회(234)

췌장염, 간호과정, 케이스스터디

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PPROM 조기양막파열 케이스스터디 진단3과정3(수치있음,PBL사례있음)

사례 연구PPROM간호진단 우선순위1. 양막파열과 관련된 감염2. 조기진통과 관련된 급성통증3. 조산 위험성과 관련된 불안교과목학번이름실습지도교수제출날짜실습병원/병동실습기간1.문헌고찰(Preterm premature rupture of membrane, PPROM)1) 정의만삭 전 조기양막파열(Preterm premature rupture ofmembrane, PPROM)은 임신 37주 전에 양막이 파열된것을 의미하며, 조산의 원인 중 약 20%를 차지한다.2) 원인 및 유발요인만삭 전 조기양막의 파열의 원인은 정확히 알려져 있지 않지만, 유발인자는 다음과 같이 정리할 수 있다.< 유발인자 >① 이전의 조산아 출산② 흡연③ 태아기형④ 성교⑤ 양막염⑥ B군 연쇄상 구균에 의한 질 감염⑦ 임신 초기 3개월 이상의 산전 질 출혈⑧ 자궁의 지나친 팽창 (양수과다 또는 다태 임신)으로 자궁내압이 높은 경우3) 진단양막 상태의 빠르고 정확한 검사를 위해 무균적인 질경검진, 나이트라진, 양치(fern)검사로 이루어진다. 만삭 전 조기파막 내진을 하며 임부, 신생아 감염의 위험이 증가되므로 자궁경부의 내진은 금기이다. 만삭 전 조기 양막파열이 의심되나 질 내의 분비물 누출이나 울혈이 없다면 진단을 위해 다른 검사가 필요하며 초음파는 양수의 양 측정에 이용될 수있다.① 질경검진: 질경을 질 속에 삽입하여 질부터 자궁경부까지를 시진하는 검사이다. 검사 시, 쇄석위를 취하도록 한 후 다리를 덮은 후에 검진한다. 만삭 전 조기양막파열이 있을 시 질 속이 양수로 차 있는 것을 볼 수 있거나 질에 고여 있으면 진단을 내릴 수 있다.② 나이트라진 검사: 소독된 질경을 통해 양수액을 채취하여 니트라진 종이로 양수의 pH를 확인하는 것으로 양막 파열을 진단하는 검사 중 가장 확실하고 많이 사용하는 검사이다.< 검사방법 >- 나이트라진 검사 종이에 질 분비물을 묻히면 산성도에 따라 색이 변한다.- 정상 질 분비물 pH 4.5~5.0- 양수 pH 7.0☞ 파막 전 : 노란색, 노란올리브색, 연궁수축이 발생되면 사용한다.- 태아 폐 성숙도를 고려하여 조산과 저체중과 관련된 신생아 문제 감소를 위해 몇 주 동안이라도 사용하여 임신을 연장시킨다.☞ 대표적인 약물 : Progesterone depot jenapharm? 항생제 치료- 자궁경부 세균배양검사 시 베타 용혈성 연쇄상 구균이나 트리코모나스가 나타났을 때 시행한다.- 임부와 태아 및 신생아 감염에 대항하는 예방적 조치로 사용된다.? 스테로이드 약물- 태아의 폐 성숙을 촉진시키기 위해 사용된다.- 만삭 전 조기 양막파열의 합병증으로 감염이 있을 때 또는 자궁수축억제제가 투여되었을 때는 피한다.? 폐 부종 증가 위험이 있음☞ 대표적인 약물 : 덱사메타손(desamethasone)? 식염수 양막 내 투여- 양수량을 조절하여 양수과소가 제대순환과 폐 성숙에 미치는 악영향을 피하기 위해 실시한다.- 임부의 상태에 따라 항생제가 포함된 생리식염수를 양막 내에 주입할 수 있다.- 양수의 양이 증가되면 임신기간은 평균 8일 가량 연장될 수 있다.② 보존적 관리태아안녕을 확인하는 태아검사로 태아질식이 나타나는지 관찰한다. 보존적 관리방법에는 임부의 침상안정이 포함된다. 그리고 융모양막염 확인을 위해 임부의 활력징후와 태아심음을 통한 태아상태를 자주 관찰한다.5) 간호중재만삭 전 조기 양막 파열은 주산기 이환율과 사망률의 중요한 요인이 된다. 간호중재는 임부와 태아 감염 여부를 관찰하면서 임신기간을 연장시켜 임부와 태아가 건강하고 안전한 분만을 하도록 하는 것이다.① 임부의 체온, 맥박, 호흡 수 관찰- 만삭 전 조기양막파열 후 임부의 체온, 맥박, 호흡수를 2~4시간 마다 관찰한다.- 호흡과 맥박의 상승은 체온상승보다 더 중요하게 다루어진다.② 태아의 심음 사정- 태아심음의 사정은 융모양막염을 예상 할 수 있으며 태아의 빈맥은 종종 임부의 체온상승이 기록되기 전에 발생한다. 그러므로 간헐적인 태아심음 평가가 필요하다.③ 자궁수축 정도를 사정- 자궁 수축뿐만 아니라 임부의 신체적, 심리적 상호작용에 대한 계속적인 양수의 산도가 저하되어 있다. 현재 lavopa, Mg, Ceftriaxone, Fragyl, Klaricid을 사용 중이고 침상절대안정 중이다. 대상자는 “아직 만삭이 아닌데 양수가 터져서 미숙아로 아기가 태어나면 어쩌죠?”, “지금 제 주수로 벌써 양수가 터져서 아기에게 큰 위험이 가해지는건 아닐까요?”라고 말하였다.3. 간호사정 & 간호진단(1) 일반적 사항산모이름나이결혼기간2019.09.02.~직업자동차 부품 제조업교육정도고졸종교천주교경제상태사회적 지원 필요하지 않음과거산과력(0-0-0-0)진단명Pregnancy 27 weeks with R/O PPROM, IUI subchorionic hemorrhage* 월경력 ? 초경) 중1 주기) 28~30일 기간) 6~7일 양) 보통 통증) 심함* 피임경험이 있는가? : 콘돔* 가족력 : 없음(2) 과거 건강력- 사고 및 상해, 수술 경험이 있는가? 없음- 알러지 : 없음(3) 현재 산과력- EDC : 2022.11.01 - 임신주수 : 27주(4) 산전 진찰 기록- 그 동안 산전 진찰을 어떻게 받아왔는지? 그레이스(1개월에 한 번)(5) 기본 욕구에 따른 자료수집* 안전과 안정- 부부가 계획했던 임신인가? 딱 이 때는 아니지만 가져야지라고는 생각했다.- 외모가 변화되어가고 있는 것에 대해 어떻게 느끼는가? 살이 점점 찌고 피부가 푸석거려진다.- 특별히 여아(남아)를 원하고 있는가? 없다.- 임신한 이후 생활의 변화가 있는가? 남편의 정성이 더 지극해졌다.- 불편하거나 동통을 느끼는 부위가 있는가? 배가 조금씩 땡기며 질 쪽이 아픈 느낌이 종종 있다.- 불편감이나 동통을 완화하기 위해서 어떻게 하고 있는가? 활동을 줄이고 온찜질을 한다.- 치아관리는 어떻게 하고 있는가? 평소랑 같다.- 유방은 어떻게 관리하고 있는가? 평소랑 같다.- 의복, 신발 선택은 어떻게 하고 있는가? 조이지 않는 편안한 옷을 입으려고 한다.- 병원 방문을 요하는 임신 중 위험증세들을 알고 있는가? 질 출혈이 있어 병원으로 내원했다.- 적으로 있으며 분비물도 없었고 감각신경 손상도 있지 않음.코이상없음.입약간 건조한 상태. 잇몸에 부종. 상처, 압통, 궤양 없음.목운동범위도 정상이고 동통이나 부종도 없음.가슴시진 시 대칭적이며 이상소견 없음.유방유방은 조금 커져있었음.생식기적은 양의 출혈이 있음.(7)임상검사 결과항목정상치8/28/98/16임상적 의의WBC4.0~10.8×10³/ul9.68.17.9▲: 감염성 질환▼: alpastic anemia,agraulocytosisRBCcount4.20~6.1×백만/u4.12▼3.23▼3.52▼▲: 부신부전증, 진성다혈구증, 탈수, 쇼크▼: 각종빈혈Hgb12.0~18.0g/dL12.59.8▼11.1▼▲: 만성일산화탄소 중독증, 혈색소농축,▼: 빈혈, 백혈병HCT37~52%35.7▼28.9▼32.3▼▲: 구토, 선천성 심질환▼: 철결핍성빈혈, 빈혈, 부종MCV80~99fL86.789.691.8▲: 악성빈혈, 거대적아구성빈혈, 재생불량성 빈혈▼: 철결핍성빈혈MCH27~32pg30.330.531.5MCHC33~37g/dL35.034.134.4platelet count130~450247212227▲: 감염, 독성, 자극, 괴사, 용혈, 고혈압▼: Infective granulocytosis, Myeloid hypoplasia,?일반혈액검사?일반화학검사항목정상치8/28/98/16임상적 의의total protein6~8.3g/dL7.16.06.5▲: 탈수로 인한 혈액농축, 다발성 골수종▼: 영양부족, 만성감염, 간경화, 신증후군AST10~37IU/L211621▲: 심근경색, 급성간염, 만성간염, 간경변, 지방간 등ALT10~37IU/L131214▲: 급성간염, 바이러스성 간염,만성간염, 알코올성 간염, 간암 등BUN8~23mg/dL9.05.5▼4.4▼▲: 신기능 장애, 신부전 등▼: 간부전, 임신, 저단백식creatinine0.5~1.3mg/dL0.37▼0.38▼0.34▼▲: 급.만성 신장염, 요로폐쇄▼: 근육 질환 및 근육 위축Albumin3.5~5.2g/dL중재이론적 근거1. 처방된 약물(항생제)을 투여한다.-대상자는 Mg, Lavopa 사용 중 / Ceftriaxone, Fragyl, Klaricid 사용 중이다.-Betamethasone IM 2회 투여하였다.2. 절대 침상안정을 격려한다.-대상자에게 침상안정의 이유를 설명하고 화장실에 가지 않고 침상변기를 사용하도록 안내했다. 대변이 마려우면 그 때는 화장실에 갈 수 있다고 설명했다.3. 드레싱과 패드를 자주 교환한다.-1시간에 한번 활력징후 측정시 분비물의 양을 확인하고 드레싱과 패드를 교환하였다.1. 감염을 예방, 치료하는 약물을 투여한다.2. 감염을 최소화하기 위해 침상 안정을 격려한다.3. 패드나 드레싱에서 박테리아 균이 자랄 수 있는 위험을 줄인다.교육적 중재이론적 근거1. 대상자에게 감염을 예방할 수 있도록 교육을 진행한다.-입원 시 대상자에게 감염예방교육(패드 깔고 눕기, 속옷 자주 갈아입기)을 시행하였다.-깨어있는 동안은 적어도 3시간마다 패드를 교환해야한다고 설명하였다.2. 발열, 통증 등의 감염증상이 나타나면 보고하도록 대상자를 교육한다.-몸이 후끈거리는 느낌이나 어느 부위든 아프면 바로 호출벨 눌러서 호출해달라고 설명하였다.3. 처방된 항생제의 효과에 대해 산모에게 교육한다.-산모가 투여받고 있는 항생제 세프트리악손은 세균에 의한 감염질환을 치료하는데 사용하는 약물이며,메트로니다졸은 항원충제로 세균성 질염치료에 효과적이고, 클래리시드 또한 항생제로 부작용으로 설사, 구역, 어지러움, 입마름이 있을 수 있으니 활력징후를 체크하며 확인하겠음을 설명하였다. 심할 시 호출해달라고 교육하였다.4.소변을 참지말고 배뇨를 자주 하도록 설명한다.-잠재적 감염가능성과 요정체를 예방하기 위해 소변을 참지말고 가능한 자주 배뇨하라고 설명하였다. 침대에서 소변보는 게 어렵다면 호출해달라고 교육하였다.1.예방할 수 있는 방법을 교육함으로써 환자가 시행할 수 있도록 한다.2.환자의 상태에 맞는 방법을 알려주어 감염상황을 예방한다3.투여받는 약물에 대해 알고 있어야.

의/약학| 2024.08.20| 19페이지| 3,000원| 조회(241)

케이스스터디, 조기양막파수, PPROM

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소아 천식 케이스스터디 진단3과정2_아동간호학

사례 연구소아 천식 간호과정간호진단1.질병으로 인한 비효과적인 호흡양상2. 기침으로 인한 급성통증3.질병에 대한 지식부족과 입원으로 인한 불안교과목학번이름실습지도교수제출날짜실습병원/병동실습기간#1 내 용간호사정주관적 자료“숨 쉬는 게 힘들어요.”“콜록콜록”“숨을 못 쉬겠어요.”객관적 자료-과거력: 천식. 집에서 알부테롤 inhalation 사용한 적 있음-호흡 시 천명음, 호기노력 증가가 관찰됨-폐 청진 시 우측 폐기저부 호흡음 감소, 천명음 확인됨-v/s: 127/86, 150, 29, 39.1-SaO2 94%간호진단질병으로 인한 비효과적 호흡 양상간호목표단기적 목표1. 대상자는 1시간 이내 SpO2가 98% 이상으로 회복된다.2. 대상자는 1일 이내 활력징후가 모두 정상범위로 유지된다.3. 대상자는 2일 이내 청진 시 천명음이 들리지 않고 정상적인 호흡음이 들린다.장기적 목표1.대상자는 퇴원 시까지 호흡곤란을 호소하지 않는다.2.대상자는 퇴원 시까지 SpO2 98%이상을 유지한다.간호계획및간호수행진단적 중재이론적 근거1.대상자의 활력징후를 1시간마다 측정한다.7/117/127/137/14맥박150125121119혈압127/86116/6299/6095/60호흡29282726체온39.138.537.637.12. 10분마다 대상자의 SpO2를 사정한다.3. 객담 양상을 확인한다.4. 2시간마다 환자의 호흡양상을 확인한다.1.v/s는 환자의 상태를 확인하는 데 중요한 지표이다.*아동의 활력징후 정상범위(맥박 80~125호흡 20~30체온 36.5~37.5혈압 100-90/60-55)2. 분당 호흡수와 SpO2 수치는 환자의 호흡기계 질환 양상을 확인하기 적합하다.3. 정상 객담은 하얗고 묽다. 감염의 경우 색이 노랗거나 초록색을 띈다. 객담의 농도가 짙을수록 세균 감염의 가능성이 크다.4. 그르렁거리는 호흡음은 대상자의 기도가 좁아져 있음을 나타낸다.치료적 중재이론적 근거1. 편안한 체위를 취해준다.-침상 높이를 조절하여 Fowler’s position을 취해주었다.2. 조용하고 서늘한 환경을 유지한다.3. 필요 시 처방에 따라 기관지 확장제나 분무요법을 시행한다.4. 처방에 따라 해열제를 투여한다.1. 기관을 곧게 하여 기도개방을 유지할 수 있는 체위를 취하게 한다.2. 대상자의 통증 경감과 열이 내려갈 수 있는 환경을 조성한다.3. 객담의 양과 양상을 사정하고 객담제거를 위해 시행한다.4.고열을 치료하기 위함이다.교육적 중재이론적 근거1. 대상자와 보호자에게 nebulizer 사용방법을 교육한다.1)기구의 뚜껑을 열고 전원을 연결한다.2)튜브의 한쪽 끝을 기구의 공기 배출구에 연결한다.3)약물 주입통을 연결하고, 정해진 용량의 약물을 넣고 약물 주입통 뚜껑을 닫는다.4)마스크 또는 마우스피스를 약물 주입통 뚜껑에 연결한다.5)약물주입통과 기구와 연결된 튜브를 약물 주입통 아랫부분에 연결시킨다.6)이 사이에 마우스피스를 물거나 마스크를 쓰고 전원을 켠다.7)깊게, 천천히 입으로 들여마신 후 마우스피스를 통해 천천히 내뱉는다.2. 대상자에게 입술 오므리기 호흡과 심호흡을 교육한다.1. 대상자가 스스로 시행할 수 있도록 정확한 사용방법을 교육한다.2. 호흡법을 통해 호흡곤란 시 대처를 익힌다.간호평가1. 대상자는 3일 이내 SpO2가 95% 이상이 유지되었다. (달성)2. 대상자는 3일 이내 활력징후가 모두 정상범위로 유지되었다. (달성)3. 대상자는 3일 이내 청진 시 천명음이 들리지 않았고 정상적인 호흡음이 들렸다. (달성)4. 대상자는 퇴원 시 호흡곤란을 호소하지 않았다. (달성)-----------------------------------------------------------------------------#2 내 용간호사정주관적 자료“퇴원하고 나서 호흡곤란이 오면 어떻게 되는거죠..?” -보호자“땅콩 알레르기가 있긴 한데..” -보호자“병실이 무서워요.” “집에 가고 싶어요.”“죽는 건가요?”객관적 자료-보호자와 대상자가 걱정스러운 표정과 울먹거리는 말투를 보인다.-호흡곤란 위험에 대한 불안의 모습을 보인다.간호진단질병에 대한 지식부족과 입원으로 인한 불안간호목표단기적 목표1.대상자는 2일 이내 불안한 표정을 보이지 않는다.2.대상자와 보호자는 2일 이내 질병에 대해 이해가 되었다고 말하며 3가지 이상의 교육 내용을 말한다.장기적 목표1. 대상자와 보호자는 퇴원 시 질병에 대해 3가지 이상 말할 수 있다.2. 대상자는 퇴원 시 불안하지 않다고 말한다.간호계획및간호수행진단적 중재이론적 근거1. 질병에 대한 지식수준을 사정한다.- 대상자와 보호자에게 천식이 무엇인가에 대해 묻는다.2. 입원 환경에 대해 관찰하고 사정한다.-어떤 환경이 불편감을 주는지 묻고, 불안 유발 요인은 제거한다.1.대상자가 파악하고 있는 정보를 확인하기 위함이다.2. 대상자의 입원에 대한 불안감을 줄이기 위함이다.치료적 중재이론적 근거1. 걱정에 대해 경청하며 신체적, 정서적 지지를 해준다.2. 중증의 불안시기 동안은 환자와 함께 있어준다.3. 깨끗하고 안전한 환경을 제공한다.-커튼을 쳐서 적절한 환경을 제공하고, 소음을 줄여준다.1. 환자의 스트레스를 경감하고 효과적 대처, 적응, 심리적 안녕감을 줄 수 있다.2. 같이 있어줌으로써 혼자가 아님을 느끼고 불안이 감소할 것이다.3. 소음 및 스트레스는 불안을 자극시킨다.교육적 중재이론적 근거1. 대상자와 보호자에게 질병에 대한 정보를 교육한다.2. 투약의 목적, 복용방법, 작용, 부작용, 관리방법을 교육한다.-대상자가 복용하는 기도확장제나 기타 약물의 이름, 부작용 등을 설명하고 약을 적절한 시기에 복용할 것을 권장한다.

의/약학| 2024.08.20| 6페이지| 2,500원| 조회(213)

아동간호학, 케이스스터디, 천식간호과정

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상완골머리골절 케이스스터디 진단4과정2

사례 연구상완골 머리 골절 환자의 간호과정간호진단1. 질병과 관련된 급성통증2. 복합요인(질병, 연령 등)으로 인한 낙상의 위험성3. 장시간 부동과 관련된 욕창의 위험성4. 통증으로 인한 식욕저하와 관련된 영양 부족교과목학번이름실습지도교수제출날짜실습병원/병동실습기간[1] 문헌적 고찰 (질환명 : 상완골 머리 골절 )1) 정의위팔뼈에서 일어나는 골절2) 발병원인 및 병태생리손을 짚고 넘어지거나 어깨를 직접 바닥에 부딪힐 때3) 증상 및 징후어깨부위의 부종과 피멍이 매우 심하고 어깨를 거의 움직일 수 없다. 극심한 통증을 느끼게 된다.4) 진단검사 및 결과X선 검사5) 합병증요골신경 및 액와신경 손상, 어깨(견관절)의 운동범위의 문제6) 의학적 치료비수술적 치료도 가능하다. 심할 경우 어긋난 뼈를 맞추고(정복), 금속판이나 나사못을 이용한 내고정술을 시행한다.*상완골 근위부 골절 수술- 금속핀 또는 금속판과 나사못을 이용하여 골절을 단순히 고정하는 방법, 상완골의 근위부를 인공관절로 치환하는 방법7) 일반적인 간호관리통증 완화, 감염예방, 운동, 영양공급, 체위변경 등[2] 간호사정1) 일반적 사항이름 성별 여 나이의학진단명 상완골머리 골절, 폐쇄성결혼상태 기혼 교육수준 중 직업 (현재/과거) 없음종교 무교 경제상태 (상, 중, 하)2) 주호소shoulder pain3) 현병력발병일시 : 8/27 화장실 낙상 후 우측 어깨골절 있어 ER방문하여 검사 중 양성 나와 adm발병부위 : 우측어깨중증도 : 심한 고통동반증상/징후 : 움직일 수 없음경감/악화요인 : 움직이거나 닿을 시 아픔4) 과거력과거 질병력; 고혈압(30년 전), 당뇨(10년 전), Rt. humerus surgicalneck fracture, 혈관협착증(4년 전)5) 가족력 (3대 포함, 동거가족 포함, 사망원인, 질병력, 연령 등)고혈압 ?모6) NANDA의 간호사정도구를 이용한 간호사정영역1. 건강증진 (Health Promotion)과거/현재 건강섭생의 이행장래의 건강섭생 이행에 대한 자발성 높: ■ 무 □ 유 촉진요인 :좌식호흡 :보조근육 사용 : 흉곽확장 :입술을 오므리고 숨을 쉼 : 비익호흡 :흉부검진 : □ 술통형 □ 측만증 □ 기타 :기침 : ■ 무 □ 유기침시 객담배출: □ 무 □ 유 색 : 양 : 농도 :14) 활동에 제한기동: □ 자세 □ 몸무게 지탱 □ 균형 □ 옷입기 □ 몸치장 □ 구강청결대소변보기: □ 화장실 □ 이동식변기 ■ 침상변기목욕: □ 샤워 □통목욕5. 지각/인지 (Perception/Cognition)1) 지각시각 : 시각장애 ■ 무 □ 유시각장애의 원인시력교정 ■ 무 □ 유시력교정의 종류 □ 안경 □ 콘택트렌즈□ 기타청각 : 청각장애 ■ 무 □ 유 원인 :청력교정 ■ 무 □ 유 종류 : □ 보청기 □ 기타 :후각 : 후각장애 ■ 무 □ 유 원인 :미각 : 미각장애 ■ 무 □ 유 원인 :촉각 : 촉각장애 ■ 무 □ 유부위 :원인 :종류 : □ 저림 □ 둔감 □ 과민 □ 무감각 □ 기타:2) 의사소통언어장애 : ■ 무 □ 유언어장애 종류 : □ 말하기 □ 듣기 □ 쓰기 □ 이해하기언어장애 원인 :기관절개술 : ■ 무□ 유 언어장애: 변화된 의사소통방식 :3) 지식교육수준 □ 무학 □ 초 □ 중 ■ 고 □ 대 □ 대학원질병에 관한 지각 및 지식 ■ 잘 이해함 □ 이해함□ 보통 □ 모름 □ 전혀모름검사에 관한 지각 및 지식 ■ 잘 이해함 □ 이해함□ 보통 □ 모름 □ 전혀모름수술에 관한 지각 및 지식 ■ 잘 이해함 □ 이해함□ 보통 □ 모름 □ 전혀모름4) 지남력의식수준 : ■ 명료 □ 졸림 □ 혼미 □ 반혼수 □ 혼수지남력 사람 : 있음 장소 : 있음 시간 : 있음행동/의사소통의 적절성 : 적절함기억력장애 : ■ 무 □ 유 최근 : 과거 :6. 자아인식 (Self-Perception)1) 자아개념외모에 대한 만족도 : □ 매우 만족 □ 비교적 만족 □ 보통 □ 비교적 불만족□ 매우 불만족2) 현재 상황에 대한 인식 : □ 희망 □ 통제가능 □ 무력 □ 절망3) 질병/수술이 미치는 영향 :4) 사회생활 무력감 위험성타인과의 픔 등)의사결정 양상 : □ 타인중심 □ 자기중심10. 삶의 원인 (Life Principles)1) 종교 : □ 기독교 □ 불교 □ 가톨릭 □ 기타 ■ 무신앙생활 정도 : □ 매우 적극적 □ 비교적 적극적 □ 보통□ 소극적 □ 매우 소극적주요 신앙생활습관 :종교상담 의료요구 : □ 무 □ 유종교에 대한 신념 : □ 강함 □ 보통 □ 약함2) 삶의 목표 :3) 자신의 삶에 대한 만족감 : □ 매우 만족 □ 비교적 만족 ■ 보통□ 비교적 불만족 □ 매우 불만족11.안전/보호(Safety/Protection)1)활력징후체온 : 37.1 도 측정부위 : 고막호흡 : 20 회/분 호흡을 위한 보조기구: □무 □유맥박 : 83 회/분 측정부위 :인공심박동기 착용 : □무 □유혈압 : 190/90 mm/Hg 측정부위 :2)피부피부손상 : ■무 □유 손상부위 :손상종류 : □찰과상 □발진 □욕창 □화상 □열상□점상출혈 □기타 :외과적 절개 : ■무 □유 부위 :외과적 드레싱 : ■무 □유 부위 :개구부/장루 : ■무 □유 부위 :장루관 형성술 의뢰 : ■아니오 □예 의뢰일자 :피부 탄력성 : □양호 ■보통 □불량부종 : □무 ■유 부위 : 팔 정도 : 보통3)면역 피부손상임파절 비대 : 부위 :백혈구수 : 감별백혈구 :제6 흉추 이상의 척수 손상 및 교감신경계 반응 :12. 안위(Comfort)통증/불편감 □무 ■유 ■급성통증 □만성통증시작 시기 : 8/27 지속시간 : 매시간부위 : 상완골 방사여부 : 있음관련요인 :악화요인 : 움직임완화요인 : 침상안정오심 : ■무 □유 관련요인 :13. 성장/발달(Groth/Development)해당 연령에 맞는 성장발달 여부 : ■예 □아니오지역사회 간호사에게 의뢰 : □예 ■보조적 □의존적7) 진단적 검사(혈액 및 소변, 심전도 등)검사명정상치검사치일시(월/일)비정상 소견 및 치료① 일반혈액검사(CBC & ESR)검사명정상치검사치일시(월/일)비정상 소견 및 치료② 일반화학검사(Blood chemistry)③ 소변검사(Urinaly형, 맥박)이개앞 임파절 (부종, 압통)이개뒤 임파절 ( 〃 )후 두 임파절 ( 〃 )편 도 임파절 ( 〃 )하 악 임파절 ( 〃 )이 하 임파절 ( 〃 )경부표면임파절 ( 〃 )후경쇄 임파절 ( 〃 )심부경쇄임파절 ( 〃 )쇄골상 임파절 ( 〃 )정상입과 인후시진 : 입술 (균형, 색깔, 습기, 궤양, 균열)치아 (수, 의치, 충치, 빠지거나 치료한 치아)잇몸 (부종, 색, 상처, 궤양, 출혈)점막 (색, 상처, 출혈반, 발진, 궤양, 결절, 이하선)혀 (상태, 압통, 위축, 궤양, 열구)혀밑 (상태, 압통, 궤양, 덩어리, 하악선)구개 (색, 모양, 움직임)편도선 (크기, 색, 대칭성, 발적, 부종, 백태)VIII(청신경) : 청력, Weber, RinneIX(설인신경), X(미주신경) : 혀의 맛 감별, 목젖 위치, 구토반사XI(부신경) : 흉쇄유돌근과 승모근의 기능XII(설하신경) : 혀의 운동 (속상연축, 비대칭성, 비정상적인 형태)정상소 뇌회내운동, 회외운동Finger to noseFinger to examiner's fingerEach finger to thumbRebound phenomenonHeel to shinTandem walkingRomberg test정상감각기능통각, 가벼운 촉감, 체위감각진동감, 입체감각, 서화감각두 지점 식별감각정상반사심부건 반사 : 이두건, 삼두건, 상완 요골근슬개골, 아킬레스표재성 반사 : 족저, 복부, 바빈스키정상현실인식 : 자신에 대한 인식타인에 대한 인식환경에 대한 인식정상사회적 적응수준과 대인관계 : 부모친척동료면접자정상12) 통증사정(SBAR : Pain Reporting)사전 확인사항1. 환자사정2. 의무기록 확인3. 진단명 확인4. 최근의 간호일지 및 경과기록지 확인5. 의무기록 조회SituationS[본인소개]안녕하십니까? 병동 학생간호사 입니다.[환자정보]( )호실에 입원 중인 환자 ( )님의[환자문제](어깨 )의 통증(Scale: 8점 )으로 연락드립니다. (간략하게 문제가 무엇인지, 시작 시기,추가처방 □기타[3] 간호과정#1 내 용간호사정주관적 자료“여기가 너무 아파.”“못 움직이겠어.”객관적 자료-81/F-과거력: 고혈압(30년 전), 당뇨(10년 전), Rt. humerus surgicalneck fracture, 혈관협착증(4년 전)-현병력: 8/27일 화장실 낙상 후 우측 어깨골절 있어 ER방문 후 입원-주호소: 어깨 통증-주병명: 상완골 머리의 골절, 폐쇄성-키 150 몸무게 57-v/s: 157/67, 64, 20, 36.6, 233-NRS통증척도 8점간호진단질병과 관련된 급성통증간호목표단기적 목표1. 대상자는 3일 이내 NRS통증척도가 4점 이하로 내려갈 것이다.2. 대상자는 3일 이내 통증으로 인한 찡그린 표정을 하지 않을 것이다.장기적 목표1.대상자는 퇴원 시까지 NRS통증척도가 2점 이하로 유지될 것이다.2. 대상자는 퇴원 시 통증을 호소하지 않을 것이다.간호계획및간호수행진단적 중재이론적 근거1.대상자의 활력징후를 3시간마다 측정한다.9AM12PM3PM6PM맥박64756567혈압157/67170/70135/60147/65호흡20202020체온36.637.337.337.02. 환자의 통증을 사정하고 조절한다.1.v/s는 환자의 상태를 확인하는 데 중요한 지표이다.2. 환자의 통증을 경감시켜주기 위함이다.치료적 중재이론적 근거1. 처방된 진통제를 투여하고 효과를 관찰한다.- 파세타주1g 투여함.2. 이완요법에 대해 교육하고 이완요법을 활용하여 통증조절을 한다.-환자에게 스트레스를 받지 않는 것이 통증을 줄이는데 도움이 된다고 교육 후 냉요법, 이완요법, 심호흡에 대해 교육 후 활용하였다.3. 얼음 팩을 적용한다.-통증 부위에 얼음팩을 적용하였다.4. 편안한 환경을 조성한다.-조용하고 쾌적한 환경을 조성하였다.1. 진통제를 투여하여 통증이 경감되는 것을 관찰해야한다.2. 이완요법을 활용하여 통증을 줄이기 위함이다.3.얼음팩은 통증을 경감시켜준다.4. 스트레스 받지 않는 환경 또한 통증경감에 도움이 된다.교육적 중재이론적 근거1. 대상자.

의/약학| 2024.08.20| 17페이지| 2,500원| 조회(226)

간호과정, 문헌고찰, 골절케이스스터디

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노인간호학실습_뇌출혈 케이스스터디_진단2개 과정2개

사례분석보고서뇌출혈교과목학번이름담당교수제출날짜실습병원/병동실습기간목차Ⅰ. 문헌고찰1)정의2)원인3)증상4)진단5)예후6)치료Ⅱ. 대상자 간호사정1)일반적 사항2)대상자의 병력3)의학적 치료4)영역별 사정5)기능 평가-낙상 사정 도구-욕창 위험사정 도구Ⅲ. 간호과정Ⅰ. 문헌고찰1) 뇌출혈의 정의?? : 뇌를 둘러싼 3종류의 막 (경막, 지주막, 연막) 사이사이에 일어나는 출혈을 총칭하며 출혈부위에 따라 경막하출혈, 지주막하 출혈, 뇌출혈(뇌대출혈)으로 나뉜다.-경막상 출혈(epidural or extradural hemorrhage : EDH): 긴급한 처치를 요하는 응급상황. 보통 중대뇌 동맥이나 그외 다른 뇌막동맥의 파열을 동반한 두개골 골절 시에 생긴다. 만약 사고 후 몇 시간 이내에 치료를 받지 못한다면 생명이 위험하다.-경막하 출혈(subdural hemorrhage : SDH): 대게 연결전맥의 파열로 인해 생긴다. 혈종이 형성되어 뇌에 압력을 가하기까지 좀 더 오랜 시간이 걸린다.-뇌대 출혈(intracerebral hemorrhage : ICH): 혈관이 구조적으로 약화되어 뇌동맥 벽에 이상을 초래한 것으로 뇌혈관이 터져 뇌와 그 주의조직으로 출혈이 되는 경우????2) 뇌출혈의 원인?: 고혈압, 항혈전제 투여, 비정상적인 혈관(예 : 동맥류, 동정맥 기형) 등* 비외상성 뇌출혈의 원인① 고혈압에 의한 뇌실질 내 출혈? - 고혈압 : 혈압이 높은 사람에게 있어서 뇌혈관의 약한 부분이 터져서 발생한다. 대부분(약 75%)이 고혈압증이 원인이다.※ 고혈압성 뇌출혈의 원인 : 고혈압만이 아니라 터지기 쉬운 상태의 혈관에도 있다. 현재 생각되는 것은 뇌내세소동맥, 특히 분기부의 혈관 벽에 변화가 일어나 연약해진 내압을 이겨내지 못하고 팽대하여 터져서 출혈한다는 것이다.※ 병태기전 : 출혈은 작은 계란 모양으로 시작되어 주변조직을 가르면서 부피가 커지고 결국 주변조직을 밀어 내면서 압박한다. 출혈은 수분동안 발생되나 어떤 경우는 30분∼1시간 이상 진행되는결국 얇아진 뇌동맥류의 혈관벽이 터지면 뇌출혈이 발생하게 된다.????? ⇒ 뇌동맥류가 터지지 않았을 때에는 크기가 커서 뇌를 압박하기 전에는 별 증상을 나타내지 않다가 , 터지게 되면 증상이 발생하게 된다.※ 원인??? ① 90%가 선천성이고, 혈관벽의 퇴행성 변화, 고혈압, 지속적인 스트레스.??? ② 뇌동맥류의 경부를 통해서 피가 계속 들어가기 때문에 얇아진 뇌동맥류의 벽이 지속적으로 자극을 받아서 견디지 못하는 상황이 되면 파열??? ③ 대개 혈압이 갑자기 높아지는 상황3) 뇌출혈의 증상?1) 의식장애 : 의식장애의 정도는 출혈의 정도와 부위에 좌우된다. 경증은 아주 단시간이기 때문에 환자 자신이나 주위에서 전혀 알지 못하고 간과되기도 하지만, 치명적인 뇌출혈인 경우는 대부분이 깊은 혼수상태에 빠진다. 일반적으로 혼수상태가 24시간 이상 계속되는 것은 중증이며 예후가 안 좋다.2) 구토 : 뇌혈전에서는 구토가 드물기 때문에 감별하는 데 도움이 된다.3) 안면홍조?4) 고혈압 :? 혈압은 발작시인 경우가 많고, 발작 직후 더 상승하는 경우가 많다.5) 고열 : 발작 후 차츰 상승한다. 40 ℃ 이상이면 중증이다.6) 공동편시 : 두 눈의 안구가 한쪽으로 비스듬히 위를 향하는 증세도 나타난다. 그 방향은 병소쪽을 향한다.7) 운동마비 : 편마비라고 하여 반신마비가 오는 경우가 대부분(약 80 %)이다. 혼수상태인 동안은 마비가 온 쪽을 알기 어렵지만 마비된 쪽 볼이 붓고 축 늘어지고 침을 흘리며 그 쪽 팔다리를 움직이지 못하는 등의 증세로써 판정할 수 있다.?4) 뇌출혈의 진단?1) 신체검진? - 안저검사 : 눈의 동맥의 변화, 황반부 주위의 출혈반점을 확인한다.? - 신경계 검진 : 의식수준 저하, 지남력 상실, 과거 및 현재 사건에 대한 기억력 감소, 주의력 및 집중력 감소, 언어능력의 변화, Brudzinski's 증후, Kernig's 증후, 수막자극 증후, 마비, 뇌신경 검사, 지각과 감각기능 검사, 시력 및 시야감소가 있는지 확인한다.? - 근육박이 비정상인 것, 자주 구토가 일어나는 것, 동공의 대광반사(對光反射)가 약한 것, 체온이 급격하게 상승하는 것 등도 예후가 나쁘다. 운동마비는 어느 정도 회복되는 일이 많으나, 3개월간 전혀 회복의 징후가 보이지 않을 때는 기대하기가 어렵다.6)뇌출혈의 치료?? * 응급처치 - ① 발작 직후는 절대 안정을 요하며 상체를 높여서 눕혀둔다.??????????????? ② 24시간이 경과한 후에는 간단한 이동은 조용히 하면 가능하고, 구토가 있으면 토한 것을 흡인하지 않도록 머리를 조금 옆으로 향하게 한다.??????????????? ③ 이불은 푹신하고 깨끗한 것을 덮게 하고, 옷의 구김살에 조심 한다.?????????????????? (욕창 예방하기 위해 )??????????????? ④ 음부·항문도 청결하게 하고, 보온에 충분히 유의한다. 변통에도 주의하고 필요하면 관장한다.??????????????? ⑤ 발작 후 48시간 이상 음식의 섭취가 불가능한 때는 수분을 주사로 보급한다.??????????????? ⑥ 여러 날 계속해서 음식을 섭취하지 못한 때는 튜브를 코로부터 위 속에 넣고 유동식을 넣어 준다.《주목적》- 재 출혈을 방지1) 내과적 치료??? - 뇌동맥 파열 후 초기에는 모든 예에서 보존적 치료가 필요하다. 특히 수술이 시기적으로 적당하지 못하든지 수술을 거절하는 환자는 보존적 치료밖에 할 수 없다. 동맥류 파열 초기에 제일 문제시 되는 것은 혈압의 심한 변화 이므로 환자는 조용한 침상에서 절대 안정을 취해야 되며 두통과 광 공포증에 대한 대증요법이 필요하다.??? - 고혈압 과혈량 혈액희석 혈관경련의 영향을 최소화 한다. 일반적으로 혈청 알부민을 투여하며, 혈관 내 상호작용으로 혈량을 높여 결과적으로 혈액이 희석되도록 한다.????? → 낮은 Hct는 혈액 점도를 감소시켜 좁아진 혈관 내에서 혈액이 쉽게 흐르게 한다.??? - 혈압조절 : 뇌졸중은 뇌조직에 혈액을 공급하기 위해 혈압이 상승되므로 혈압을 갑자기 낮추면 오히려 뇌에 혈액이 더 부족하환자의 임상상태와 혈관조영상에 심한 혈관 연축소견이 보이면 더 지연시킬 수 있다.??? - 뇌동맥류 경부 결찰술 (aneurysm clipping) : 동맥류를 금속 clip를 사용하여 폐쇄하거나 봉합함으로서 재출혈의 위험성을 제거한다. 두개절재술은 동맥류의 경부에 clip를 사용하여 분리한다.3) 비 외과적 수술??? - 혈관내 코일 폐쇄술 : 수술(개두술)을 하지 않고 다리를 큰 동맥을 이용해서 복부, 흉부의 대동맥을 경유하여 뇌의 혈관까지 가느다란 관을 집어넣어서 혈관에서의 조작으로 동맥류의 파열을 막는 방법이다.? 동맥류가 있는 약한 혈관 부의에 작은 platinum 코일이나 액체 acrylicglue를 넣어 혈관을 막는 시술4) 약물치료??? - 출혈양이 적은 경우에는 약물치료를 시행합니다. 대개 하루에 약물치료시 약 0.5cc 정도의 피가 흡수되는 것으로 보고되고 있습니다.????? ① 항응고제????? ② 항혈소판제????? ③ 혈전용해제 - 폐색된 혈관의 재관통과 허혈된 뇌조직의 재관류를 위해????? ④ 뇌대사부활제 내지는 뇌혈류개선제????? ⑤ 칼슘길항제????? ⑥ 항섬유소용해제????? ⑦ 신경안정제Ⅱ. 대상자 간호사정1)일반적 사항(1) 대상자이름 최OO, 성별 남자, 결혼상태 기혼출생지생년월일 나이 (만)종교 기독교현재 또는 과거 직업 과거 미화원교육정도 고졸 가장 가까운 사람 아들 둘취미 없음(2)가족관계배우자 무배우자 사망년도 2019년 사망원인 사고자녀수 3 자녀연령 44세, 40세 ,38세가족원 2남1녀 자녀 있음(3)주거상태가옥형태 아파트자가여부 자가요구에 비교한 가옥의 크기 정도 적당함안전문제 없음가장 가까운 이웃 없음(4) 경제적 상태‘중’ 정도2)대상자의 병력(1)질병명 상세불명의 뇌내출혈, 욕창성 및 압박부위 궤양 신장 163cm, 체중 45.5kg(2)활력징후 36.5 ,120/81, 13, 90(3)의식상태 drowsy(4)지남력 사람; 익숙한 사람 몇 명만 알아봄, 시간; 낮밤은 인지함, 장소; 입원 중임을 알고: 패드 착용, 변비, 4-5일에 한번씩, 실금 없음(3) 기동성감각장애 특별한 감각장애 없음일상생활 식사는 상당히 도움필요(손떨림), 체위변경, 이동, 화장실, 세수, 목욕은 전적으로 도움필요운동 Bed ridden state, 기력저하 심하나 ROM 문제는 없음수면 8시간 이상, 낮잠 많이 주무심MMSE 4점, drowsy state욕창척도 12점낙상척도 95점5)기능평가-낙상 사정도구Morse 낙상 위험 사정도구구분항목 점수환자 점수1. 낙상 경험있음없음25002. 이차적인 진단있음없음150153. 보행보조보조기 사용하지 않음침상안정간호사 보조가 필요한 목발/지팡이/보행기구01530304. 정맥주사요법/헤파린락있음없음200205. 걸음걸이장애가 있음허약함정상/침상안정/휠체어20100206. 의식장애자신의 기능수준을 과대평가하거나 잊어버림자신의 기능수준에 대해 잘 알고 있음15015총점45: 고위험95~100:고위험-욕창 위험사정 도구Braden의 욕창 위험사정도구대상자 성명 최OO 평가자 성명 박은빈 사정일 2022.7.20.4점3점2점1점점수감각지각 상태 욕창과 관련된 불편감에 의미있게 반응하는 능력1.완전 제한2.상당히 제한3.약간 제한4.전혀 손상 없음2습기 정도 피부가 습기에 노출되는 정도1.지속적인 습기3. 약간의 습기3.가끔 습기 있음4.거의 습기 없음1활동상태 신체활동 정도1. 침대에만 누워있음2.휠체어에 앉아있음3.가끔 보행4.자주 보행4가동성 체위를 조절하거나 변경할 수 있는 능력1.완전 불가능2.상당히 제한3.약간 제한4. 정상3영양상태 일상적인 영양 섭취 상태1.매우 불량2.불충분3.충분4.우수1마찰과 전단력1.문제 있음2. 잠재적 문제 있음3.실제적인 문제 없음1총 점수12 점Ⅲ. 간호과정#1 내 용간호사정주관적 자료“누울 때 아파하시는 것 같아요.” -보호자객관적 자료-진단명: 욕창성 및 압박 부위 궤양-8개월 전 화상으로 인한 욕창, 거둥불가라는 과거력 있음-back spine area - deep to fascia, 4단계, 4

의/약학| 2024.08.20| 15페이지| 2,500원| 조회(145)

뇌출혈, 케이스스터디, 노인간호학실습

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