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VTE(Venous thromboembolism, 정맥혈전색전증) 문헌고찰

VTE(정맥혈전색전증)Venous thromboembolism1. Definition : 심부정맥 혈전증과 폐 색전증을 포함한 광범위한 정맥 내 혈전증을 의미ㄱ. 심부정맥 혈전증(DVT, deep vein thrombosis): 사지의 심부 정맥에 혈전이 형성되는 질환, 주로 하지에 발생하며 통증, 부종 등의비특이적인 증상을 보임, 대부분 종아리 정맥의 판막에서 시작되어 확산되며장기화될 시 혈전과 정맥벽이 변화하며 기질화, 재개통, 확장, 재혈전 등으로 진행좌측 하지에서 우측에 비해 3~5배 정도 많이 발생(d/t iliac vein compression syndrome)심부정맥에 혈전이 형성될 경우 정맥혈류가 즉각 차단되므로 표재정맥 혈전에 비해 위험ㄴ. 폐색전증(PE, pulmonary embolism) : 혈전성(PTE) 혹은 비혈전성 색전이 폐혈관 내에부착되어 조직으로의 혈액 흐름을 방해하는 것ㄷ. Disease processa. DVT(Deep vein thrombosis)- Thrombus(헐전) : 혈액응고과정을 통해 혈액이 지혈되어 생성된 최종 산물적혈구, 혈소판, Fibirin 등이 뭉쳐 혈관 내에서 clot을 형성한 것- Thromboembolism(혈전색전증) : 혈류에 의해 혈전의 일부가 떨어져 나가 혈관을 막는 것- 발병기전 :① 일반적으로 신체활동 간의 하지 근육 수축이 하지의 정맥 귀환을 촉진부동, 심부전, 탈수 및 정맥류 등 -> 정맥귀환 감소 -> 정맥계의 역행성 압력↑, 혈액 정체 -> 혈전 형성② 정맥 내 손상부위 확은 정맥혈 정체 부위의 응고인자 활성화 -> 출혈, 혈관벽 손상 등이endogenous fibrinolytic system을 방해 -> 정맥혈의 hypercoagularbility -> 혈전 형성- 합병증① 혈전 후 증후군(Post-thrombotic syndrome) 발생: 정맥 판막 부전과 지속적 정맥 폐쇄로 인한 정맥성 고혈압이 원인,하지 정맥계의 영구적인 기능장애로 나타나는 증상의 종합체(만성적인 다리 무거ries -> PTE- 합병증① Respiratory :색전으로 인한 폐동맥 폐색 -> 환기(정상)/관류(저하) 불균형 -> 가스교환장애(호흡사강 증가)-> 폐 혈관 수축(폐동맥혈 내 이산화탄소 감소) -> 저관류된 폐포로부터 환기 방향 바뀜-> 분당 환기 증가, 폐활량 감소, 기도저항 증가, 확산능 감소 유발② Cardiovascular : 우심실의 후부하 증가(폐혈관의 폐쇄로 인해 유발)폐혈관의 20% 미만 폐색 시, 보상작용 -> Rt.ventricle의 SV/HR 증가 -> CO 유지폐혈관 팽창하고 폐동맥압과 폐혈관 저항은 정상에 가까워짐폐혈관의 30~40% 폐색 시 -> 폐동맥압 증가, 우심방압도 증가폐혈관의 50~60% 혹은 그 이상 폐색 시 -> 보상작용 작동하지 않아 CO 감소,우심방압 증가, 심각한 폐고혈압 발생CardiovascularRespiratory2. Causese and risk factorsㄱ. 원인- 혈전성 : 주로 하지의 심부 정맥에서 유래(iliac, popliteal, femoral, posterior tibial)그 외 우심방(치료되지 않은 심방세동 시), 상지 및 골반 정맥, 생식선 정맥,대복재정맥 등에서 혈전이 발생하여 색전이 됨- 비혈전성 : 지방, 종양, 공기, 양수 등ㄴ. 위험요인 : 수술(복부, 골반부, 정형외과적 수술 등), 심폐질환(만성 폐쇄성 폐질환,울혈성 심부전), 하지의 문제(골절, 하지정맥), 악성 종양, 부동, 노화(40세 이상), 유전 등ㄷ. Virchow's triad : 정맥혈전증의 3가지 주요 요인원인관련 요인Blood stasis(혈액 정체)immobility(Surgery, obesity, pregnancy), Heart failure, AMI,Polycythemia(dehydration, cardiac/pulmonary disease)Coagulationdisorders(응고 장애)Major trauma, Surgery, anesthesia, DIC, estrogen, Neoplasms,rothrombin의 수치 상승- Homocysteinemia : 메티오닌이라는 필수 아미노산이 분해될 때생성되는 중간 대사산물, 과다 시 혈전 형성- Antiphospholipid antibody syndrome: 항인지질항체증후군, 혈청 검사에서 항인지질 항체가 양성이면서,동맥이나 정맥의 혈전증 등의 임상 양상을 보이는 질환Vessel wallabnormalities(비정상적인혈관 벽)혈소판의 부착 및 응고인자의 활성 촉진-> 내피밑층에서 콜라겐과 12번 혈액응고인자의 접촉,단핵구(조직인자에 혈액이 노출될 시 혈관 손상부위로 이동)의 활성화,혈소판 활성화가 응고 유발ex. IV injections, Inflammatory disease, Fractures, Atherosclerosis,Diabetes mellitus, Burns, Sepsis3. Signs and symptomsㄱ. DVT(주로 편측성, 침범된 하지에 나타남): 통증, redness, heating sense, 정맥류, Homan's sign, Swollen leg 등심화 시 정맥성 괴저(blue leg(phlegmasia celulea dolen), white leg(phlegmasia albadolesn) d/t 하지 부종으로 인한 동맥 혈류 차단), 하지 괴사 등ㄴ. PEa. 일반적 증상 : Dyspnea, tachypnea, tachycardia, 흉통, 열, 발한, 백혈구 증가증,저산소혈증, 기침, 호흡음 감소(경색 부위), 흉부 청진 시 wheezing, rales sound 청진 등b. 광범위 폐색전- 기준① 폐색전증 이외의 원인을 배제하고 15분 이상 동안 수축기 혈압 90 mmHg 미만 또는이 전보다 40mmHg 이상 감소하여 혈압상승제 사용이 필요할 시② 무맥박③ 지속적인 심한 서맥(40회/분 미만)이면서 쇼크의 증상이 있는 경우- 증상 : 부정맥, 혈량저하, 청색증, 불안, 혼돈, 저혈압, 차고 축축한 피부, 요량 감소, 흉막마찰음 청진, 흉막 삼출, 흉막성 통증(d/tO2 수치가 높은 상태에 적응) 환자에서 PaCO2 수치 회복 시- 혈역동학적 모니터를 적용중인 환자에게서 CVP나 폐동맥압이 상승할 경우4. Diagnostic findingsㄱ. DVTa. Physical exam- Homan's sign : 하지혈관의 이상유무를 확인하는 신체검사법,똑바로 누운 상태에서 질환이 의심되는 쪽의 다리 무릎을 구부리게한 뒤 환자의 발 뒤꿈치를 잡은 상태에서 발목을 위쪽으로 꺾음,종아리나 오금 주변의 통증 발생 시 DVT positive- Lowenberg's sign : 종아리에 혈압계 커프를 감은 뒤 80mmHg의 압력을 가했을 때급격한 통증이 유발될 시 DVT positive- Pratt's test : 무릎 굽히고 똑바로 누운 상태에서 양 손으로 종아리 근위부의슬와 정맥 부위를 눌렀을 때 통증 발현 시 DVT positive- Bancroft's sign(mose's sign) : 종아리 근육에 앞, 뒤로 압력을 가할 시 통증이유발되면 DVT positive(좌우로 압력을 가할 시에는 통증X)b. lab- D-dimer(기준치 : 500mcg/L): 체내에서 혈전이 발생할 시 섬유소 용해 작용 발현,D-dimer 포함한 섬유소원 분해 산물(Fibrinogen degradation product)가 혈중으로유리되므로 D-dimer 측정 결과가 음성일 경우 DVT 배제 가능(= 음성 예측도↑)양성일 시 간질환, 염증, 악성종양, 외상 등이 원인일 수 있어 DVT 확정적 판단은 불가- 혈전 성향성 검사1) 후천성 : 항인지질 항체 증후군(루푸스 항응고인자, 항카디오리핀항체 검출)2) 유전성 : 안티트롬빈Ⅲ 결핍증, Protein C/S 결핍증, Factor Ⅴ Leiden 변이,Prothrombin G20210A 변이 등c. DVT-CT(심부정맥혈전증-컴퓨터단층촬영술)- 민감도 96%, 특이도 95%, 폐동맥과 DVT 동시 평가 가능- 급성기 : 정맥 내 조영증강 되지 않는 저음영으로 관찰, 혈관 직경 증가, 혈관벽의 조영증강이bial veinsSuperior mesentric veinLeft renal veinInferior vena cavad. MRV(Magnetic resonance venography, 자기공명정맥조영술)- 비침습적 영상검사로 민감도 92%, 특이도 95%를 가짐- 단층 영상을 통하여 DVT의 기저 원인이나 다른 질환을 규명할 수 있음- 근위부 심부정맥혈전증 뿐만 아니라 골반부에 국한된 DVT도 감별 가능External iliac veine. 도플러 초음파(Doppler ultrasound): 급성기 혈전은 정맥 내 에코가 약간 증가, 혈관의 직경 증가, 초음파 탐축자로 해당정맥을 눌렀을 때 정맥이 눌리지 않음, 혈류 완전 소실 혹은 부분적 소실 양상만성기 혈전은 에코가 증가, 혈관의 직경이 감소되거나 협착, 판막이상* 초음파에서 에코의 증가란?: 초음파(음파) 전파 시 매개체 필요매개체의 특성에 따라 전달 속도의 차이가 생김, 매개체의 밀도가 높을수록 속도가 빠름초음파 영상의 밝기는 반사파의 강도에 의해 결정, 회색 음영으로 표현되어 대조도 형성 -> Echo reflexion높은 에코를 가질수록 밝은 형태의 영상으로 표현됨- 대퇴정맥, 오금정맥 등 근위부 심부정맥혈전증의 진단 시 민감도 94%, 특이도 98%- 골반 내 혈관(장골정맥, 하대정맥 등) 및 슬관절 이해 부위 정맥 혈전 진단 시 제한적A. Color doppler(혈류의 방향에 따라 색을 정하고, 혈류의 속도에 따라 그 밝기를 정하는 검사법) 시popliteal vein에 혈액 흐름이 관찰되지 않음B. 탐축자로 눌러도 정맥이 눌리지 않음ㄴ. PEa. Physical exam : DVT symptoms(lower leg's swelling, redness, heating sense, pain 등),Tachypnea, Tachycardia, Rale sound, Cyanosis, Pleural friction rib 등b. Well's criteria : 폐색전증 진단 시 사용할 수 있는 보조적 도2

의/약학| 2022.07.04| 19페이지| 2,000원| 조회(177)

DVT, 폐색전증, PTE, 심부정맥혈전증, 정맥혈전색전증, vte

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Cerebral AVM(뇌동정맥기형) 문헌고찰

Cerebral AVM(뇌동정맥기형)Cerebral arteriovenous malformation1. Definition- 태생기 4~8주 사이에 모세혈관계의 발육부전으로 인해 동맥과 정맥 사이에 정상적인 모세혈관이 없이비정상적으로 확장된 혈관(이형성된 혈관)들로 구성되는 선천성 질환, 천막 상부(85%)에 주로 발생* 말초저항을 정상적으로 감소시키는 모세혈관 구조가 없어서동맥혈의 압력이 정맥으로 직접 전달되어 혈관이 확장되고 늘어나서 구불구불한 모양 가짐(정상 뇌조직의 경우 모세혈관이 말초 저항을 증가시키고 혈류 압력을 낮춤)- “유입동맥 + 핵 + 유출정맥”으로 이루어져 있음- 혈관벽이 비후되어 있으나 혈관의 내측 탄력막이 없어 동맥화 된 정맥 불리기도 함- 신체 성장에 따라 비정상 혈관도 함께 자라 20~40대 사이에 증상 발현,- 낮은 혈류저항으로 인해 증가된 혈류량과 높은 압력으로 정맥압이 상승하고유출정맥의 협착 등으로 유입혈류의 배출이 제한되어 혈류의 우회 배출 통로가 형성됨- 기형 주위의 정상 뇌조직 -> 장기간의 혈류장애로 Autoregulation 손상 -> 혈관 확장된 상태 지속- 뇌혈관 기형 사이에 정상적인 기능을 하는 뇌 조직이 없음(d/t 뇌조직으로의 정상적인 산소 공급X)2. Risk factorrs : 선천적 질환으로 AVM에 대한 Risk factor는 존재하지 않음3. Signs and symptoms1) 뇌출혈 : 혈류의 우회배출이 잘 되지 않거나 혈관 내벽의 변성이 심할 시 핵이 파열되어 출혈약 50%의 환자에게서 나타나며 가장 주요한 증상, 첫 출혈에 의한 사망 가능성 10%심부나 천막 하에 위치할 시(정맥 수가 적고 폐색이 많아서) 유출부전 출혈 발생 확률↑Subarachnoid hemorrhage에 비해 사망률이 낮으며 비교적 경과가 양호출혈 발생 확률 : 2~4%, 재출혈 발생 확률 : 6~18%로 증가(1) 뇌출혈 유발 위험요인① 60대 이상 고령, 20대의 여자와 40대의 남성에서 호발② Nidus의 크기가 2cm 혈종이 대뇌 피질하에 위치하거나, 동정맥기형, 동맥류 등이 동반되거나,표재성인 경우 시행- 장점 : 급성기 혈종의 완전 제거 가능, 원인이 되는 혈관의 출혈 직접 조절 가능- 단점 : 수술 중 뇌조직 손상으로 인해 신경학적으로 예후가 불량할 수 있음* 수술적 치료와 보존적 치료의 효과는 차이가 없으나 의식 저하 등 심한 신경학적 손상이있을 시에는 수술적 치료가 생존기간 연장에 더욱 효과적임뇌실 내 출혈 (Intraventricular hemorrhage)정의연막 아래의 뇌실 내에 출혈이 생기는 것,AVM의 핵이 뇌량 또는 뇌실 주변, 뇌실 내에 위치하고 심부정맥으로 유출될 시 발생원인고혈압, 저산소증, 동맥류파열, 두부외상 등(뇌실 주위의 좌상출혈이 뇌실 내로 파급되어 일어나는 것이 가장 명확히 알려진 손상 기전)임상증상소량 출혈 시에는 증상이 없는 경우가 대부분이나 다량의 출혈이 있을 시 깊은 의식장애, 사지마비, 호흡이상, 발열, 발한, 기타 자율신경증상, 경련 등이 나타남 (다른 뇌출혈에 비해 예후가 좋지 않음)CT양상치료1) 보존적 치료(목적 : IICP 및 재출혈 예방)- 진통제, 진정제, 하제 등 투여,조절 가능한 위험인자에 대한 관리(혈압, 심장질환, 고지혈증, 당뇨병 등)2) 수술적 치료(1) 뇌실외배액술(extraventricular drain, EVD)- 뇌실에 고인 혈액 혹은 뇌척수액을 배액하여 제거하는 수술로, 감염의 우려가 높아 단기간에걸쳐 일시적으로 뇌압을 조절할 때 시행- 개두술 전에 사용할 수 있으며 뇌압측정, 척수강내 약제투여 등이 가능하나 장기간 사용 시뇌실염 등의 감염 위험 있음(2) 뇌실-복강단락술(V-P shunt)- 뇌실의 혈액 혹은 뇌척수액을 배액하기 위하여 뇌실과 복강 간 피하로 도관을 삽입하여배액 통로를 만드는 수술(영구적)- 합병증 : 복막염(피부 상재균인 staphylococcus aureus가 주요 원인균), 과배액 현상(두통, 오심,갑작스러운 뇌실의 축소 시 뇌피질이 경막으로부터 밀리게 되어 발생하는 경막하의 점도(적혈구 용적이 높을수록 점도 높음)/혈관의 반경에 영향-> 혈액점도 증가/혈관 반경 감소 시 뇌혈관저항은 증가함5) 뇌혈류의 조절: 대사조절, 압력 자동조절, 신경조절, 혈액가스조절의 4가지 기전(1) 대사조절 : 세포 대사에 의한 산물(젖산, 피루빈산, 탄산 등)에 의한 국소 산증 -> 뇌혈관 확장(2) 압력 자동조절 : 뇌관류압의 변화와 무관하게 뇌혈류를 일정하게 유지하여 뇌를 보호혈관의 신장수용체(stretch receptor)에 반응하는 혈류조절과 연관낮은 동맥압은 혈관의 신장수용체의 자극 감소시켜 혈관 이완 및 혈류 증가 유도소동맥 수준의 미세순환계 차원의 압력 조절(평균 동맥압 60~160mmHg 내에서)(3) 신경조절 : 노르에피네프린, 신경펩티드Y, 물질P, 칼시토닌유리펩티드 등 유리 -> 뇌혈관 조절- 노르에피네프린, 신경펩티드Y : 교감신경에서 분비되며 혈관을 수축시킴 -> 혈류를 감소시킴(정상에서는 뇌혈류변화에 크게 영향을 미치지 못하나 고혈압 일 때 혈관 수축 효과↑, 뇌를 보호)- 물질P, 칼시토닌유리펩티드 : 삼차신경에서 유리됨 -> 혈류를 증가시킴(고혈압, 간질발작 등 특수)(4) 혈액가스조절 : CO2 농도 증가 시/혈중산소분압 감소 시 -> 뇌혈관 확장 “가장 강력”(5) Autoregulation 파괴 요인: ICP 40~50mmHg 이상, MAP 60~70mmHg 이하, 고탄산혈증, 저산소증, 뇌조직의 허혈/염증 등2. 두 개내압상승에 의한 뇌손상 기전 : 뇌혈류의 영향, 뇌조직의 변형과 뇌탈출을 일으키는 뇌전이3. 임상적 원인 : 두부 외상, 뇌종양, 지주막하출혈, 고탄산혈증, 저산소혈증, 기계환기 등4. 증상 및 징후 : 의식장애, 동공산대, 대광반사 소실, 분출성 구토, 극심한 두통, 시력 감소, 흐린 시야, 편측 불완전 마비, 제뇌경직, Cushing triad(수축기압 상승, 서맥, 맥압 증가, 비정상 호흡), 고열, 외전신경 마비로 인한 복시, 유두부종 등5. 치료 및 간호1) 보존적 치료 : 두부 상승, 의한 IICP에 효과적(뇌 모세혈관 투과성 상승 등의 효과 가짐)- dexamethasone 4~6mg을 q6hr IV로 투여- 부작용 : 위장관계 출혈, 상처치료 지연, 감염증가 등(위장관계 출혈 예방을 위해 제산제 병용)- 약물 사용 중단 시 tapering 필요Loop 이뇨제(Furosemide)- 신장에서 Cl-, Na+의 재흡수를 억제 -> H2O 재흡수 억제- 혈청의 삼투도 증가 -> 저나트륨혈증 없이 ICP 감소시킬 수 있음- 뇌척수액 억제 작용도 있음(기전 밝혀진 바X)- 혈액-뇌장벽(BBB)가 병적인 상태일 때도 뇌부종 감소시킴- 삼투성 이뇨제와 병용 시 상승효과 있음- 혈청 삼투압 320mOsm/L 이상 시에는 사용XBarbiturate- 일차적 치료 방법은 아님, 다른 방법에 의해 효과가 없을 때 사용- Barbiturate에 의해 정상 뇌조직내의 혈관 수축으로 뇌혈류량이감소하여 두 개내압이 감소(상대적으로 뇌허혈 부위로 혈액이동하는 현상 일으킴)- 뇌대사율(정상의 30%까지), 산소소모 낮추며 뇌부종형성을 억제- 칼슘의 세포내 축적을 감소시키고 Free radical 감소 및리소좀 안정화 일으킴- 말초혈관의 확장과 심근 수축 억제 -> 저혈압 유발- Pentobarbital 3~10mg/kg을 30분~3시간에 걸쳐 정주 후1~3mg/kg/hr을 유지(TDM 2.5~3.5mg/dL 유지)- 24~72시간 투여하며 관찰 후 ICP 20mmHg 이하로 2시간 이상유지 시 tapering 하며 중단 가능혈압조절- 저혈압 시 뇌허혈, 고혈압 시 뇌부종 유발 가능- CPP 60~70mmHg 정도 유지될 수 있는 혈압 유지(MAP : 60~160mmHg 유지 시 autoregulation 작동)- SBP 150~160mmHg 이상 시, CPP 85~100mmHg 이상 시항고혈압제 사용(ACE inhibitor(Enalapril),Beta-blocker(labetalol, Esmolol),CCB(Nicardipine), Hydralazine, Nitro이 나타나게 하는 신호가 방출되도록 함AVM in corpus callosum.vascular tangle of nidus and markedly enlarged draining vein as signal void(flow void)3) 뇌혈관조영술(TFCA)- 뇌혈관을 가장 정확하게 진단할 수 있는 방법, AVM의 형태를 확인하는데 유용한 검사로치료적 목적으로 사용되기도 함- 일반적으로 혈관 순환상태를 확인하고, 뇌혈관 연속 촬영으로 두 개강 내 병소, 병소 내 혈류 상태를파악할 수 있으며, 두 개강 내외 천막 상하부, 좌우측 대뇌반구의 측부 순환상태를 파악할 수 있음- AVM에서 유입동맥, 핵, 유출정맥의 정확한 해부학적 상호관계를 파악하기 위해 필요- 유입동맥은 정상 동맥보다 굵어져있고 유출 정맥은 훨씬 더 확장되어 있으며 핵 내 동맥류가 발견되기도 함- 동정맥 기형의 핵(nidus)과 동원된 측부 순환을 구별하여 치료 범위를 결정함- 단점 : 병변의 혈액양에 대한 정량적 평가 제한, 타 검사에 비하여 침습적- 시술 관련 간호① 시술 전 간호-> 충분한 수액 공급, 고혈압 환자의 경우 혈압조절 필요, 출혈 경향성 monitoring(PT, aPTT 수치 확인)-> 시술 6시간 전부터 NPO, 양쪽 대퇴부 면도 시행-> 환자에게 시술 과정을 설명하고 조영제 부작용에 대비하여 흡인기와 소생술 기구, 약품 등을 준비② 시술 후 간호-> Supine position 유지하며 ABR, Pucture 부위 sand bag 적용 후 압박 지혈 시행-> Punture 부위 혈종, 출혈 등 여부 사정- Right internal carotid angiogram(anteroposterior view)- A nidus of AVM fed byright middle cerebral artery(arterial phase)Draining cortical veins(venous phase)- AVM fed by posterior choroidal arteries- Intranid 있음

의/약학| 2022.07.04| 13페이지| 2,000원| 조회(159)

뇌동정맥기형, cerebral AVM, AVM 문헌고찰

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