성인간호III(2022-2학기)PO4 연계 사례분석 보고서1. 일반적 특성- 환자명: 김 - 입원일: 2022년 12월 1일- 진단명: DM - 성별: 남자- 나이: 72세 - 배우자: 없음- 학력: 초졸 - 종교: 없음2 건강력- 가계도: 아버지(당뇨), 딸 1, 아들 1- 과거력: 고혈압(15년 전 발병, 자가약 복용)당뇨(25년 전에 발병, 경구혈당강하제 복용)당뇨병성 망막증(3년 전에 진단)- 수술력: 10년 전에 교통사로로 양쪽 다리 골절 수술3. 현병력- 입원동기: 엄지발가락에 상처가 있어서 지난달에 입원치료하였으나 퇴원 후에도 상처가 덧나면서 악화되어 외래 경유하여 도보로 입원함- 입원 초기사정: 왼쪽 엄지발가락 드레싱 유지 중으로 통증 NRS 5점- 주증상: DM foot(Lt 엄지발가락)4. 신체검진- 키: 168cm- 몸무게: 85kg- v/s일시맥박체온호흡혈압1일6AM7536.62015511AM8037201508PM8537.5221452일6AM6837.52213011AM7037201458PM7537.5221403일6AM853824145- 소화기계: 이상없음- 순환기계: 이상없음- 비뇨기계: 이상없음- 근골격계: 왼쪽 엄지발가락 상처로 인해 보행 어려움. 지팡이 사용해서 보행가능. ROM은 이상없으나 다리가 쉽게 피로해짐.- 신경계: 왼쪽 엄지발가락의 감각이 약간 무디다고 표현- 피부색: 엄지발가락 상처의 혈성분비물로 인해 검붉은 색깔5. 영양상태: 알러지 없음. 체중감량 식이 유지하고 있으나 육식 선호6. 개인위생: 식사하기, 목욕하기, 옷입기, 화장실사용, 보행하기 가능, 계단오르기 어려움7. 대인관계 및 의사소통: 질병과 관련된 대인관계의 문제점 없음8. 정서적 상태: 반복적인 입원으로 병실 적응에는 문제가 없음9. 활동 및 수면: 발 상처로 인해 보행 어려움. 수면문제는 없음10. 건강습관- 입원 전: 당뇨식이 및 제한식이 유지- 음주: 조절되는 정도의 음주량- 흡연: 20년째 하루 1갑11. 진단적 검사검사항목검사결과(정상수치)임상적 의의Hb9.4 g/dlHCT27.8%BUN31.3mg/dlCreatinine1.79mg/dlAlbumine2.68mg/dlNa130mmol/LCo218.4mmol/L12. 약물약물투여목적부작용GabapentinThioctic acidAdalatNorvasc(추가되어야 하는 약물)(추가되어야 하는 약물)(추가되어야 하는 약물)Q1진단적 검사 항목별 임상적 의의를 작성하시오. (음영표시를 채우세요.)아래의 표로 작성하였습니다.검사항목검사결과(정상수치)임상적 의의Hb9.4 g/dl▲ 적혈구 증가증, 울혈성심부전, 만성 폐쇄성 폐질환▼ 빈혈, 임신중독증HCT27.8%▲ 탈수, 출혈, 적혈구 증가증,심장 질환▼ 빈혈, 임신중독증, 백혈병BUN31.3mg/dl▲ 신부전, 간경변, 요독증▼ 임신, 저단백식, 간부전, 악성빈혈, 용혈성빈혈, 중증감염Creatinine1.79mg/dl▲ 신기능장애▼ 중증 근이영양증Albumine2.68mg/dl▲ 탈수, 당뇨병▼ 영양불량, 신장 및 간질환Na130mmol/L▲ 수분결핍, 염분과잉, 신질환▼ 구토, 만성신부전증,Addison's 병Co218.4mmol/L▲ 장폐쇄, 심한 구토, Alkalosis▼ 당뇨, 신장염, 설사, AcidosisQ2처방된 약물의 투여목적 및 부작용을 쓰시고, 추가되어야 하는 약물의 이름과 투여목적 및 부작용을 쓰시오. (음영표시를 채우세요.)아래의 표로 작성하였습니다.약물투여목적부작용Gabapentin신경의 손상 및 비정상적인 신경기능으로 인한 통증과 간질환자의 발작을 치료졸음, 어지러움, 피로감, 운동실조 등Thioctic acid당뇨병성 말초신경병증 치료제위장관 통증, 피부발진, 두드러기, 가려움, 혈당치 감소에 의한 저혈당증 유사증상 등Adalat고혈압, 협심증, 말초혈관 질환 치료제두통, 어지러움 혹은 머리가 멍함, 얼굴 달아오름, 열감, 속 메스꺼움, 가슴앓이, 비충혈, 무기력, 근육경련, 부종, 기침, 쉰 목소리 등Norvasc고혈압 및 심근성 허혈증 치료제부종, 어지러움, 두통, 위장장애, 피로, 얼굴 달아오름, 가슴 두근거림, 근육경련, 근육통, 잇몸 증식, 소변량 증가 등GomcephineCepha계 항생제로 환자의 엄지발가락 상처에 대해 관리하기 위한 치료제호중구 감소증, 혈소판혈병, 구역, 식욕부진, 설사, 동통, 균교대증 등Novomix당뇨병의 인슐린 요법을 시행하기 위한 치료제저혈당, 혈관신경성 부종, 주사 부위의 발적 및 가려움 등 국소 과민 반응 등PioglitazoneThiazolidinediones계의 약물로 단백뇨와 혈압 감소 효과를 보여 당뇨병 및 당뇨병성 신증을 관리하기 위한 치료제체중 증가, 혈색소 감소, 골절, 부종, 심부전Q3환자 상태 파악을 위해 추가로 확인되어야 하는 정보 또는 검사명을 쓰시오.(추가 합병증 유무 또는 환자가 가지고 있는 위험요소 등 어떠한 것도 가능함)* 작성방법정보 또는 검사명목적예) 통증사정예) 당뇨발의 중증도를 평가하여 적절한 치료계획을 세우기 위함이다.24시간 소변검사상 알부민(Albumin) 수치24시간 소변에서 크레아티닌 배설률과 단백질 배설량을 측정하여 신기능을 평가하여 중증 신부전으로의 진행을 예방하기 위한 적절한 치료를 하기 위함이다.- 10-13mg ▷ 정상- 30-300mg ▷ 미세알부민뇨- 300mg 이상 ▷ 당뇨병성신증모노필라멘트 검사당뇨병성 말초신경병증을 조기에 판단하고 적절한 치료와 대처를 하기 위함이다.정량적 감각 신경 검사 CPT신경전도검사(NCV)유발전위 검사형광 안저 촬영해당 환자는 3년 전 당뇨병성 망막증을 진단받아 형광 안저 촬영이라는 특수검사를 실시하여 망막증의 진행정도를 지속적으로 관찰 및 치료하기 위함이다.EKG대상자는 고혈압과 당뇨를 가진 환자로 이는 관상동맥 질환의 위험요인으로 심질환에 대한 지속적인 예방 및관리를 하기 위함이다.Q4간호문제를 도출하고 간호계획을 쓰시오(간호진단 개수는 3개 이상)? 간호문제- 상처와 관련된 급성 통증- 감각 장애 및 증가된 감염 감수성과 관련된 피부 통합성 장애- 질병(고혈당)과 관련된 비효과적 말초조직 관류간호문제1. 상처와 관련된 급성 통증간호계획1. NRS척도를 이용하여 통증의 형태와 정도를 사정한다.(통증의 위치, 강도, 특성, 악화요인을 사정한다.)2. 8시간마다 활력징후를 사정한다.1. 처방에 따른 진통제를 투약한다.2. 매 듀티마다 전반적인 발 상태를 사정한다.1. 혈액순환을 방해하는 요소들에 대해 교육하고 가능하다면 규칙적인 발마사지나 발 운동을 하도록 교육한다.2. 흡연이 당뇨에 미치는 영향을 설명하고 병원 내 금연치료에 대해 교육하여 금연을 격려한다.간호문제2. 감각 장애 및 증가된 감염 감수성과 관련된 피부 통합성 장애간호계획1. 대상자의 발의 상처를 육안으로 확인하고 운동기능, 감각기능, 순환 기능을 평가한다.2. 식전, 식후 2시간마다 혈당을 체크하여 정상 혈당을 유지하도록 한다.1. 상처에 대한 합병증을 예방하기 위해 드레싱을 시행한다.2. 상처 감염 예방에 필요한 항생제를 제공한다.3. 압력을 받는 곳의 혈액순환 촉진을 위해 2시간 마다 체위를 변경한다.4. 목욕 후 건조한 부위에 로션을 발라준다.5. 외상을 입지 않도록 안전한 환경을 제공한다.1. 대상자에게 당뇨의 합병증 중 하나인 당뇨발의 예후, 합병증, 치료 방법에 대해 교육한다.2. 상처 회복을 위해 당 조절이 필요함을 교육한다.3. 혈당 조절을 위한 식사, 운동 습관 조절의 필요성을 교육한다.간호문제3. 질병(고혈당)과 관련된 비효과적 말초조직 관류간호계획1. 8시간마다 활력징후를 사정한다.2. 족배동맥, 경골동맥, 슬와동맥의 맥박을 측정한다.3. 하지의 피부 온도와 색 변화를 관찰한다.1. 필요 시, 처방된 진통제를 투여하고 통증 사정을 확인한다.2. 필요 시, 처방된 말초혈관 치료제를 투여한다.3. 외상을 입지 않도록 안전한 환경을 제공한다.4. 대상자 스스로 매일 발을 관찰하고 발에 이상이 있으면 의료진에게 즉시 보고하도록 한다.(물집, 발적, 색깔의 변화, 굳은살, 통증, 발톱문제 등)1. 흡연이 당뇨에 미치는 영향을 설명하고 병원 내 금연치료에 대해 교육하여 금연을 격려한다.2. 올바른 발 관리법에 대해 시범을 보이며 교육한다.① 약한 비누와 미온수로 씻고 발가락 사이를 잘 건조시킨다.② 수건으로 발을 닦을 때는 수건을 문지르지 않고 톡톡 두드리듯이 닦는다.③ 샤워 후 발톱이 부드러운 상태에서 자르며, 직선으로 자른다. 모서리는 줄을 이용해 갈아준다.④ 내성발톱, 군살, 티눈 등 다른 문제가 있을 시 가능한 병원에 방문하여 전문가로부터 제거하도록 한다.⑤ 발에 맞는 신발을 착용하도록 한다.(앞부분 막힌 것, 새 신발은 천천히 길들여 물집 생기지 않도록, 신발 착용 전에는 신발 안의 이물질, 뾰족한 물체 없는지 확인하고 신기)Q5환자에게 제공할 수 있는 당뇨발 치료계획을 모두 쓰고, 퇴원교육내용을 작성하시오.? 환자에게 제공할 수 있는 당뇨발 치료계획ⓛ 상처 소독 및 관리상처나 궤양에 육아조직의 증식을 촉진시키기 위하여 창상 주변을 습윤 상태로 유지하는 것이 중요하다. 창상이 마르도록 드레싱하면 창상에 가피가 만들어져서 창상 내에서의 세포 이동성이 떨어져 창상 치유가 지연되지만, 습식 드레싱을 하면 단백분해 효소도 흡수해주고 육아조직이 발달되면서 새로운 혈관들이 발달하여 창상 치유를 빠르게 해준다.② 운동요법환자에게 운동 신체적 기능을 향상시키고 사망률을 감소시킬 수 있다. 운동을 방해하는 심혈관 질환, 하지 절단, 휠체어 등과 같은 금기 사항이 있는 경우에도 안전한 운동이 가능하다. 단, 환자의 경우 발에 상처가 있어 발에 무리가 가는 운동은 삼가고 상체를 이용한 유산소운동을 하는 것이 좋다. 발은 가벼운 스트레칭으로 혈액순환을 원활하게 해준다. 운동 방법으로는 발을 사용하는 걷기나 달리기보다는 자전거 타기와 같은 운동이 좋다. 조깅이나 계단 오르기 같이 지속적으로 발에 무리를 주는 운동은 피한다. 해당 환자는 추가적인 상처가 나는 것이 가장 위험하므로 운동화에 모래나 돌이 발에 들어가 상처를 입게 하지 않도록 주의해야 한다.
