Ⅰ 문헌고찰[조현병]1. 정의조현병이란 지각, 추론적 사고, 사고와 말의 유창성과 생산성, 정서 표현 능력과 동기부여의 손상이 포함된 다양한 인지적, 행동적, 정서적 기능 이상을 특징으로 하는 질환으로 정신병 중 치료가 가장 까다로운 분야이다. 이는 증상의 심각도와 기간에 따라서 스펙트럼 상으로 배열될 수 있다. 과거에는 그리스어인 skhizo(분열) + phren(마음)으로 정신분열병이라는 용어를 사용하였으나 사회적인 편견과 이질감을 나타낼 수 있기에 명칭을 개정하여 2012년부터 조현병으로 불리우고 있다. 조현(調絃)이란 사전적인 의미는 ‘현악기의 줄을 고르다’라는 뜻으로 질병으로 인한 정신의 부조화를 치료를 통해 조화롭게 하면 현악기가 좋은 소리를 내듯 정상적인 생활이 가능하다는 긍정적인 의미이다.2. 원인생물학적 요인유전적 요인조현병 역시 다른 질환과 같이 유전성을 가지고 있으며, 취약성에 대한 증거들이 증가하고 있는 추세이다. 여러 염색체의 유전자가 복잡한 방식으로 상호작용하여 조현병에 취약해지는 것으로 보고되고 있다. 따라서 조현병 환자의 가족들은 일반인구 집단에 비해 발병 위험이 높다.- 조현병 환자 형제의 평생 유병률은 10% 정도이다.- 한쪽 부모가 조현병인 경우 그 자녀의 발병률은 5~6% 정도이다.- 쌍둥이 중 한명이 발병했을 시 나머지 아이에게 발생확률이 일란성인 경우 이란성보다 4배 높다.- 연구결과 조현병을 가진 친모로부터 출생한 자녀의 발병률은 일반인구에 비해 훨씬 높다.신경화학적 요인뇌영상기법을 이용해 조현병 환자의 뇌와 일반인의 뇌를 비교한 결과 구조와 신경화학적 활동에서 상당한 차이가 있음이 밝혀졌다.- 도파민 이론: 도파민이 과다하게 활성화 되어 신경말단에서 도파민 생성이나 유리 증가, 수용체의 민감성 증가, 도파민 수용체의 과잉등이 일어나 발생할 수 있다. 최근 도파민 활성의 증가가 급성 조현병의 발현과 관련되지만 만성 조현병과는 관련되지 않는다.- 생화학물질 가설: 신경전달물질(세로토닌, 노르에피네프린, 아세틸콜린, GAB망상, 혼란된 언어와 같은 증상이 나타날 시 조현병으로 진단하게 된다.Phase Ⅳ: 잔류기대개 급성기 이후에 나타나며, 급성기의 증상은 없거나 현저하지 않지만 편평 정서와 기능의 손상이 흔하다.4. 진단 및 검사정신건강의학과 전문의의 진찰과 병력 청취, 질의 응답 과정 및 DSM-5에 따라 진단된다. 검사로는 전문의를 통한 환자와 그의 가족과의 면담이나 환자의 심리 상태 파악을 위한 심리 검사가 진행된다. 그 외에 혈액 검사, 뇌컴퓨터단층촬영(CT), 뇌자기공명영상(MRI), 단일광자방출단층촬영(SPECT), 뇌파 검사 등을 시행한다.조현병 진단기준(DSM-5)? 다음 활성기 증상 중 2개의 증상(또는 그 이상)이 1개월 중 상당 기간 동안 지속된다(성공적으로 치료되었다면 더 짧게). 적어도 (1), (2), (3) 중 하나는 나타나야 한다.(1) 망상(2) 환각(3) 혼란된 언어(예: 빈번한 이탈 혹은 탈선, 지리멸렬 등)(4) 심하게 혼란된 또는 긴장증적 행동(5) 음성증상(감정표현의 감소나 무의지증 등)? 직업, 대인관계, 개인위생 등의 중요 영역 중 하나 또는 그 이상에서 기능수준이 병전에 비해 현저하게 감소한 경우(또는 아동기나 청소년기에 발병한 경우 대인관계, 학업, 활동 기능에서 기대되는 수준에 도달하지 못함)? 질병의 징후가 적어도 6개월 이상 지속되어야 한다. 6개월 중 적어도 1개월간 활성기 증상을 만족시켜야 하고, 전구기나 잔류기 증상의 기간이 포함될 수 있다. 전구기나 잔류기 동안에는 장해의 징후가 음성증상이나 진단기준에 기술된 2가지 이상의 증상이 약해진 형태로 나타날 수 있다. (예: 기이한 사고, 비일상적인 지각경험)? 다음과 같은 경우 조현정동장애, 정신증적 양성을 동반한 우울 또는 양극성장애 진단이 배제된다.(1) 활성기 증상과 동시에 발생하는 주요 우울장애나 조증 삽화가 없는 경우(2) 만약 활성기 증상 동안에 기분 삽화가 나타난다면 삽화의 기간은 활성기와 잔류기의 기간에 비해 짧다.? 장애는 물질의 생리적 효과(예: 남용약물으로 관찰되어지는 감정 상태로써 대상을 향해 분화된 특정한 느낌이다. 부적절한 정동은 사고의 내용이나 상황과 정동이 일치하지 않는다. (슬픈 내용의 말을 하면서 웃는 경우 등)음성증상정동둔마감정적 표현과 반응의 강도가 감소된다.언어내용 빈곤말은 하지만 사용하는 언어가 애매모호하고 지나치게 추상적, 반복적, 상동적 양상을 보인다.무의욕증목표지향적인 행동을 시작하고 완수하는 능력이 상실된다.무쾌감증즐거움을 경험하지 못한다.주의력 손상주의집중을 못하거나 외부의 많은 자극 중 필요한 자극만 걸러내지 못해 혼란에 빠진다.6. 예후 및 합병증- 조현병 환자들의 경우 경과는 개인에 따라 다르다. 대략 1/3 정도는 완전히 회복되어 정상에 가까운 생활을 하고, 나머지 1/3 정도는 어느 정도의 증상이 남아있는 상태로 생활을 하며, 나머지 1/3 정도는 만성화되고 기능이 저하되어 예후가 나쁜 것으로 알려져 있다.- 조현병 증상이 나아진 상태라도 약물치료를 중단하거나 큰 스트레스가 있는 경우 등에는 2년 내에 약 90%의 환자에서 조현병이 재발하기도 하며, 재발 시마다 일반적으로 기능이 저하되는 경향이 있는 것으로 알려져 있다.- 조현병 발병 전에 기능이 우수했던 사람일수록, 조현병 발병 후 지체 없이 약물치료를 시작했을수록 경과가 더 양호한 것으로 알려져 있다.요인예후가 좋은 경우예후가 나쁜 경우병전의 기능 상태사회적, 성적, 직업적 기능 양호기능 불량스트레스원뚜렷하게 확인 가능뚜렷하지 않음발병 시기늦게 발병조기 발병경과급성점진적 경과유병 기간단기간장기간증상양성증상음성증상지지체계좋음나쁨7. 치료급성기에 특히 중요한 약물치료가 기본적으로 동반되어야 하며, 정신치료 및 정신사회적 재활치료를 포함한 정신사회적 치료를 병행하여야 한다.1) 정신치료 요법: 개인정신치료, 가족치료, 집단상담2) 동기적 요법3) 작업, 직업요법4) 인지행동치료5) 어떤 경우에는 행동수정을 위해 전기충격요법이 유용하기도 하다.6) 지역사회 현장에서의 낮 병원치료: 생활의 제약을 받지 않으면서 다양한 치료 약물과 다른 약물기전을 가지고 있고 2세대 항정신병 약물보다 더 안전하지만 덜 효과적이다.사진약물명효능금기부작용아리피프라졸(아리피졸정)조현병, 양극성장애와 관련된 급성 조증 및 혼재 삽화의 치료, 주요우울장애 치료, 자폐장애 등이 약 성분 과민증 환자, 갈락토오스 불내성, 유당분해효소 결핍증 환자 등오심, 구토, 변비, 두통, 어지러움, 정좌불능증, 불안, 불면증, 안절부절8. 간호1) 지지 및 심리적 중재- 대상자와 함께 있으며 신뢰 관계를 형성하고, 경험하고 있는 것에 대한 느낌을 말로 표현하도록 해 불안을 중재한다.- 또한 타인을 신뢰하는 데 어려움이 있는 대상자의 경우 일관성 있게 관계할 한두 명의 직원을 지정해 불신감을 중재할 수 있다.2) 주요 증상 관리- 환각: 대상자와 신뢰 관계를 형성하고 안전한 환경을 유지한다. 의사소통은 명료하고 개방적으로 하며 지나친 친절이나 신체적 접촉은 주의한다. 환각의 내용보다는 그에 대한 근본적인 감정에 초점을 맞추어 불안 상승의 신호를 모니터링한다. 환자가 실제로 존재하는 것에 초점을 두고 현실감을 가질 수 있도록 해야 하며 행동하기보다는 감정 또는 충동에 대해 상의할 수 있도록 격려한다.- 망상: 망상이 있는 환자는 환경에 대한 지각이 예민하기에 기본적인 신뢰감을 바탕으로 침착하고, 공감적이며, 부드러운 시선 접촉을 통해 상호작용한다. 단순하고 명료한 언어를 사용하며, 최근의 생활이나 느낌을 표현하도록 유도한다. 환자와 이야기할 때는 작은 소리로 속삭이거나 귓속말을 하지 않아야 한다.- 연상의 이완: 무엇보다 적극적인 경청이 중요하며 애매하고 혼란된 주제가 생길 시 재진술 및 명료화를 사용하도록 한다. 환자 주변의 자극을 감소시키고, 간결하고 명확하며 구체적이고 짧은 문장을 사용해 의사소통한다.3) 자가 간호 활동- 위생상태를 주기적으로 확인하고, 외모 치장을 격려 및 칭찬한다.- 무조건 대신해 주기보다는 스스로 할 수 있도록 격려하고 필요시에 도와준다.- 일정한 시간에 취침과 기상을 하도록 하며, 낮 동안에는 쭉 본원에서 보냈다고 함- 부모님 사망으로 인해 보호자 없음- 학창시절 친했던 친구들은 모두 직장생활을 하고 있음- 본인도 직장에 다니고 싶지만 다리 때문에 직장에 다닐 수 없다고 말함- 본원에서 외출 시에 따로 만날 사람은 없고 병원 직원 동반 하에 외출한다고 함- 병원에서 친한 언니 ? 동생들에게 의지하며 친하게 지낸다고 함6. 정신상태평가(Mental Status Examination: MSE)1) 전반적 외모, 태도 및 행동전반적 외모(general appearance)- 하지근력이 저하되어 있어 보행 보조기 사용중- 청결한 상태 유지중- 입을 항상 벌리고 있음행동과 활동상태(behaviors and activity)- 정신운동 초조, 흥분, 지연 모두 나타나지 않음언어(quality and quantity of speech)- 문장을 구사할 때 불수의적으로 같은 단어를 반복하여 말함- 말을 더듬는 증상이 있음- 자신의 욕구표현을 잘하는 편임- 간단한 질문에도 한 번에 대답하지 못하고 되물어봄- 문장의 속뜻을 파악하기보다는 문장 자체에만 집중함면담에 대한 대상자의 태도(attitude)- 수동적- 묻는 문장에만 짧게 대답하고 다른 곳으로 집중이 분산됨2) 기분상태기분(mood)- 정상적 기분(euthymic mood) 관찰됨- 과민한 기분(irritable mood) 관찰됨- 불안정한 기분(mood swing) 관찰됨정동(affect)- 기분과 일치하는 정동(congruence with mood) 관찰됨3) 지각(perception)착각- 특이사항 없음환각- 특이사항 없음4) 사고의 진행 및 사고내용(thought process and content)사고의 진행- 구체적 사고(concrete thinking)- 정신 지체(retardation)- 보속증(perseveration)사고 내용- 특이사항 없음5) 의식 및 인지 기능(cognition and sensorium)의식수준- 명료(alert)지남력- 사람: ? 있음 ? 없음- 장소: ? 있음 ? 없
