사례보고서 양식(병동)1. 일반정보실습병동-환자이름권00나이-성별M입원일2022.10.22퇴원일미정진단명Parkinson’s disease수술명/수술날짜(-)환자 간호 기간2022.12.05.~2022.12.14교육1)무학 V 2)초등학교 재학 또는 졸업 3)중학교 재학 또는 졸업4)고등학교 재학 혹은 졸업 5)대학교이상 재학 혹은 졸업결혼여부1)미혼 2)기혼 V 3)별거/이혼 4)사별직업(-)기호, 습관1)술 (-) 2)담배 과거 흡연자(1갑 이상), 현재 금연생활수준1)상 2)중 V 3)하? 정서적 자료: 정서는 안정적인 상태임.? 사회 경제적 자료: 진료비 지불능력이 있으며, 사회사업상담이 불필요함.? 교육 문화적 자료: 한국 국적으로, 종교는 불교를 가지고 있음.2. 병력? 주 호소(chief complaints) : tetraplegia, minimal cognitive status? 입원동기(present illness): 상기 환자는 2018년 9월 parkinson’s dz 진단받았고, 현재 time, person, place에 대한 인지가 없는 상태이며 사지마비로 타인의 도움 없이는 일상생활이 어려운 상태임. 재활 원하여 입원함.? 과거병력(past history) : 무? 가족력(family history) : 무? 가계도대상자3. 질병(원인, 병리, 증상, 진단, 치료) 및 수술에 대한 기술파킨슨병은 대표적인 신경퇴행성 질환 중의 하나로 진행성 장애를 초래한다. 신경퇴행성 질환이란 신경세포들이 어떤 원인에 의해 소멸되어 뇌기능의 이상을 일으키는 질병을 지칭한다. 주로 60세 이후에, 여성보다 남성에게 더 많이 발생한다.① 병태생리와 원인도파민은 뇌의 신경원에서 만들어지는 물질로 세포와 세포 간에 신호를 전달하는데 이용되는 신경전달물질 중 하나이다.도파민이 저하되면 수의적인 섬세한 움직임, 자발적인 행동을 시작하거나 통제하는 것이 어려워진다. 또한 추체외로계의 손상으로 조화로운 움직임과 반자동적 운동을 조절하는 기능이 영향을 받는다.파킨슨병은 발을 질질 끌지 않고 발꿈치, 발바닥, 발끝의 순서로 발을 딛고 걷도록 교육한다. 기립성저혈압이 있으면 갑작스러운 자세변경을 피하며, 최소한 하루에 2회 체위에 따라 혈압을 측정한다. 심박동수의 변화가 있는지 계속 관찰하고, 색전방지용 탄력스타킹을 신도록 한다.대상자와 가족은 성취 가능한 현실적인 목표를 설정하고 대상자의 기능에 적합한 운동을 하도록 격려한다.2) 자가간호 증진가능한 자가간호활동이나 일상생활활동을 수행하도록 격려하며, 독립적으로 활동할 수 있고 스트레스가 없는 안전한 환경을 만들어준다. 안전한 환경을 유지하기 위한 보조기도 필요하다. 욕조나 좌변기에 난간을 설치하거나, 옷에 지퍼 대신 접착포를 부착하고, 끈이 없는 신발을 착용하여 스스로 입고 신도록 하여 독립성을 증가시킨다. 과다한 발한과 지루를 감소시키기 위해 가능한 매일 샤워를 한다.3) 배뇨기능 증진방광운동 지연으로 요실금이 생기므로 침대 옆에 이동식 변기를 놓아두고 요의를 느끼면 즉시 소변을 보도록 한다.4) 영양상태와 체중유지파킨슨병 환자에게 영양불량과 변비는 아주 흔한 문제이다.진전으로 인한 식사곤란, 약물요법에 따른 이뇨효과 등으로 체중이 감소한다. 체중이 감소하면 고칼로리 식이, 유동식, 소화가 쉬운 보충식이를 매일 여러 번 나누어 준다. 고단백질식이와 비타민 B6는 levodopa의 효과를 차단하므로 우유, 생선, 육류, 치즈, 견과류, 계란, 콩제품, 해바라기씨 등 단백질식품을 50%까지 제한하도록 교육한다. 카페인은 비정상적인 신체활동을 증가시킬 수 있으므로 제한한다.대상자의 먹는 능력, 연하능력과 저작능력을 주의 깊게 사정한다. 음식을 많이 흘리는 대상자는 실제적인 음식 섭취량을 모니터링한다. 연하장애가 있으면 밀크셰이크 같은 연식이나 걸쭉한 음식, 찬 음식이 먹기 쉽다. 소량씩 자주 식사하거나 보충식을 첨가하여 연하를 돕고 흡인을 예방한다. 약물효과가 식사시간에 최고에 달하도록 투약시간을 계획하고 식사하도록 한다. 식사와 함께 levodopa를 투여하면 오심을 예방할 unknownchest?호흡기 : 호흡음(rale, crackles, wheezing etc) Normal대칭성( Normal ), 동통(-)?심장 : 심음( Normal ) , 규칙성( Normal )abdomen?bowel sound Normal distention (-)?tenderness / rebound tenderness (-)?liver / kidney Normal피부?color : Normal ?edema : (-)?temperature : Normal감각?시력 Normal ?청력 Normal ?감각이상 사지마비로 인한 감각소실사지?정맥류 (-) ?부종 (-) ?straight leg raising test unknown5. 임상검사(예)항목정상치11/2112/0512/12비고CBCWBC4~10×103/ul6.04.85.2▲세균감염, 백혈병▼재생불량성 빈혈RBC4.50~6.10×1003/ul4.09▼4.12▼4.25▼▲염증▼빈혈, 출혈Hgb13~17g/dL10.7▼10.7▼11.0▼▲탈수, 심장질환▼빈혈, 출혈Hct40.0~52.0%33.7▼34.0▼35.2▼▲출혈▼재생불량성 빈혈MCV80.0~98.0fl82.482.582.8▲악성빈혈▼철결핍성 빈혈MCH27.0~33.0pg26.2▼26.0▼25.9▼MCHC31.8~34.8g/dL31.831.5▼31.3▼PLT150~400×103/ul171192174▲출혈▼재생불량성 빈혈RDW-CV11.5~14.5%14.6▲15.0▲15.3▲▼빈혈PDW9.8~16.1fl13.312.713.4▲혈소판 크기의 변이가 심함▼골수의 기능이 떨어짐MPV9.4~12.5fl11.111.611.8▲혈소판 이상▼비장기능항진증, 재생불량성 빈혈Seg.Neutrophil40~73%56.358.557.7▲악성종양▼빈혈Lymphoocyte19~48%35.230.031.2▲급성감염▼패혈증, 면역결핍질환Monocyte0.4~10.0%6.79.49.0▲결핵, 패혈증Eosinophil0~5.0%1.31.51.7▲알레르기성 질환▼장티푸스 초기 재활치료 시행7. 약물상품명(화학명), 투여경로, 용량투여시작일/종료일기준용량투여목적부작용원알파정(알파칼시돌), 경구투여, 저녁 식후 1정2022-10-24 ~ 종료일 미정1일 1회(1회 0.5μg)비타민 A, D, E- 비타민 D 대사이상에 수반되는 증상 개선다리근육 경축, 두통, 머리 무거움 등코푸시럽 20mL, 경구투여, 아침, 점심, 저녁 식후 복용(1회 20mL)2022-11-26 ~ 종료일 미정1일 3~4회(1회 20mL)진해거담제, 기침감기약- 기침, 가래 개선졸음, 발진, 발적, 구역, 구토 등페로스핀정 10mg(메틸페니데이트염산염), 경구투여, 아침 식후 1정2022-11-09 ~ 종료일 미정1일 1~2회(20~60mg) 분할 투여중추신경 흥분제- 수면발작 개선신경과민증, 불면증, 과민반응 등제이더블유중외제약 도네페질정 10mg(도네페질염산염수화물), 경구투여, 아침 식후 1정2022-11-18 ~ 2023-01-061일 1회(1회 5~10mg)정신부활약- 알츠하이머형 치매증상의 치료오심, 설사, 두통, 관절염, 다뇨 등리바로정 2mg(피타바스타틴칼슘수화물), 경구투여, 아침 식후 1정2022-11-18 ~ 2023-01-061일 1회(1회 1~2mg)고지혈증 치료제- 체내 콜레스테롤 합성 감소발진, 가려움, 두통, 현기증, 오심, 구토 등피도글정(클로피도그렐나파디실레이트일수화물), 경구투여, 아침 식후 1정2022-11-18 ~ 2023-01-061일 1회(1회 75mg)항혈전, 혈소판응집억제제- 혈액응고 방지현기증, 소화불량, 두통 등명도파정 50/200mg, 경구투여, 아침, 점심, 저녁 식후 1정씩2022-11-18 ~ 2023-01-06초기요법 : 1일 3~4회(1회 1/4정)유지요법 : 1일 4~6회(1회 1/2정)항파킨슨제- 파킨슨증후군의 증상 완화부정맥, 기립성 저혈압, 위장장애, 불면, 식욕부진 등듀락칸이지시럽 15mL(락툴로오즈농축액), 경구투여, 아침, 점심, 저녁 식후 1포씩2022-11-18 ~ 2023-01-061일 a가 있음.- 욕창 사정도구(Braden scale) 점수 14점으로 중정도 위험군임.- T-tube와 PICC, PEG 유지 중임- V/S 결과2022-12-0517:002022-12-0617:002022-12-0717:002022-12-0817:002022-12-0917:002022-12-1017:002022-12-1117:00SBP*************30120120DBP60808070607070PR60586780706670BT36.336.336.036.636.036.236.5RR*************0SpO298969797979696간호진단(우선순위)사지마비로 인한 부동과 관련된 욕창 위험성간호계획간호목표(반드시 time limit 제시)1) 장기목표대상자는 퇴원 시까지 욕창이 발생하지 않는다.2) 단기목표대상자는 3일 동안 피부 color change나 피부 발적과 같은 피부 상태가 나타나지 않는다.대상자의 보호자는 교육 후 2일 내에 욕창 예방 방법에 대해 2가지 이상 말할 수 있다.간호중재설정(목표를 성취하기 위한 간호중재계획)1) 진단적 지시 (관찰, 사정해야 할 내용)① 욕창이 발생할 수 있는 부위를 사정한다.② 욕창 사정 도구(Braden scale)를 이용하여 매일 점수를 측정한다.2) 치료적 지시 (직접 간호활동 등)① 2시간마다 체위를 변경해준다.② 매일 욕창방지를 위해 베개를 대준다.③ 매 식사를 고단백고열량식이로 시행한다.3) 교육적 지시 (환자와 가족 교육)① 보호자에게 욕창 예방 방법을 교육한다.② 보호자가 환자의 체위를 변경할 수 있도록 교육한다.간호중재 설정의이론적 근거braden scale 조사에서는, 보호자 각성과 능력이 욕창 발생의 위험을 판단하는 잠재적으로 중요한 변수로 인식한다. 부동은 뼈돌출 부위에 압력을 초래하여 욕창을 발생시킨다. 조기 사정과 중재는 심각한 문제로 진전되는 것을 예방한다. 욕창 발생을 유도하는 중요한 기전은 혈관을 압박하는 외부 압력과 혈관을 찢어지게 하고 손상을 주는 마찰과 전단력이다. 영양
1. 기본정보 및 현 질병관련 정보실습병동-환자이름박00나이-성별M입원(실)일2023.03.11퇴원일-진단명Neoplasm of uncertain or unknown behaviour of brain, infratentorialR/O Hemangioblastoma, Cerebellum with Tumoral bleeding수술명/수술날짜EVD(External Ventricular Drainage) and hematoma aspiration/2023.03.11Craniotomy with tumor removal, infratentorial, complex/2023.03.14입원 동기기저질환 CKD(Chronic Kidney Disease), HF(Heart Failure), DCMP(Dilated Cardiomyopathy), HTN(Hypertension) 있는 자로 2023.03.11. 01:30경 S/D(뒤로 넘어짐) 이후 headache 있어 시행한 검사상 Cystic brain mass, CbII c tumoral bleeding 소견 보여 ER(Emergency Room) 통해 E-OP(Emergency Operation) 후 입원 옴.주호소(주증상)gait disturbance, headache본인 입원력2023.01.30. Exploratory thoracotomy, Vessel surgical ligation by thoracotomy병력2003년 HTN(Hypertension) detect(med+)2015년 CKD(Chronic Kidney Disease) on HD(Hemodialysis) → 지금 노벨플러스의원에서 월수금2022년 투석 혈관확장술2023년 1월경 DCMP(Dilated Cardiomyopathy), AF(Atrial Fibrillation) detect 하여 NOAC(New Oral Anticoagulant) 복용함2023.01.30. Exploratory thoracotomy, Vessel surgical ligationain barrier) 파괴, DNA 재조합, monoclonal 항체, 새로운 항암제, 면역치료, 고열치료 등의 실험적 치료 방법에 대한 연구가 진행되고 있다.1) 약물요법- 증상을 치료하고 합병증을 예방하기 위해 다양한 약물을 처방한다. 두통을 완화하기 위하여 codeine과 acetaminophen(Tylenol)을 투여한다. dexamethasone(Decadron)은 뇌부종을 치료하기 위해 투여한다. phenytoin(Dilantin)은 발작 예방에 이용하고, nizatidine(Axid) 같은 H2 차단제는 위산분비를 감소시키고 스트레스궤양을 예방하기 위해 투여한다. 오심(구역)과 구토를 완화하기 위해 prochlorperazine dimaleate(Compaxine) 같은 진토제를 투여한다.2) 항암화학요법- 항암화학요법은 뇌종양의 종류에 따라 선택한다. 항암화학요법은 외과적으로 종양을 절제한 후 방사선요법과 같이 적용하거나 방사선요법 종료 후 실시하거나 종양이 재발된 경우에 시행한다. 시행 전에 나이, 신경계 상태, 종양의 종류와 단계를 고려한다. 많은 항암화학요법제가 혈액-뇌장벽을 통과하지 못하므로 사용이 제한된다.- 최근에는 알킬화제, 대사길항제, 식물성 알칼로이드제를 이용한다. 구강, 정맥, 동맥으로 투여하며 실리콘으로 된 뇌실관을 중추신경계 내로 삽입하는 옴마야 저장소(ommaya reservoir)를 이용하기도 한다. 뇌부종을 감소시키기 위해 corticosteroid를 보조적으로 사용한다.- 일반적으로 사용하는 항암제는 carmustine(BCUN), lomustine(CCUN), procarbazine, vincristine, temozolomide와 같은 알킬화제다.- 이전에 항암화학요법과 방사선요법이 실패한 경우 아교세포종 안으로 carmustine을 주입하면 종양의 성장속도가 느려진다. temozolomide는 경구용 항암치료제로서 혈액-뇌장벽을 통과한다. 표적치료제는 erlotinib(Tarceva), gefitinib(Ireaising test normal정서상태안정( V ) /불안정( )배뇨장애유( ) /무( V )보조기 사용유( ) /무( V )항목정상치03.1303.1403.1503.16비고CBCWBC count4.0~10.8 103/uL8.66.58.310.7▲세균감염, 백혈병▼재생불량성 빈혈RBC count4.2~6.1 103/uL2.69▼2.71▼3.33▼3.40▼▲탈수, 쇼크▼빈혈, 출혈, 골수부전Hgb12~18g/dl8.7▼8.6▼10.1▼10.5▼▼철 결핍, 산소 공급 저하, 빈혈Hct37.0~52.0%26.1▼25.8▼31.0▼30.5▼▲탈수, 출혈▼다량의 급성출혈, 빈혈MCH27.0~32.0pg32.3▲31.730.330.9▼철 결핍성 빈혈RDW11.5~14.5%16.0▲15.9▲16.2▲15.5▲▼빈혈Lymphocyte20~40%2.8▼4.7▼6.0▼6.2▼▲각종 바이러스 감염 질환▼전신 홍반 루푸스, HIVNeutrophil38~75%92.0▲90.2▲85.9▲85.2▲▲악성종양▼빈혈ESR0~20mm/hr18--21▲▲염증, 빈혈, 감염, 고령▼적혈구증가증, 진성다혈증PDW15.0~16.7%8.5▼8.9▼9.0▼9.1▼▲혈소판 크기의 변이가 심함▼골수의 기능이 떨어짐chemistryLDH218~472U/L536▲569▲--▲간질환, 악성종양BUN8~23mg/dL25.4▲28.0▲27.3▲21.9▲탈수, 수술▼간경변, 간염Creatinine0.5~1.3mg/dL2.78▲2.25▲2.32▲2.06▲▲신부전▼중증 근이영양증CRP0~0.3mg/dL7.50▲15.55▲9.48▲6.96▲▲감염증, 악성종양Myoglobin10.5~92.5ng/mL556.01▲281.34▲--▲심부전, 심근염Troponin-I0~0.05ng/mL0.195▲---▲협심증, 심근 경색증Mass CK-MB0.5~3.6ng/mL7.22▲3.08--▲심근손상 후 3-8시간 후에 검출ABGApH7.35~7.457.344▼7.4217.294▼7.3517.427.4287.48▲7.474▲▲호흡성, 대r 유지 중 ? 2023.03.13 08:00Rt. femoral central line 유지 중 ? 2023.03.13 08:002023.03.11 07:40 EVD and hematoma aspiration 시행 후 EVD 유지 중 ? 2023.03.13 08:00Lt.arm 동정맥루 있음 ? 2023.03.13 16:00craniotomy with tumor removal, infratentorial, complex 후 Hemovac 배액 중(scalp, 양상 bloody, 드레싱 상태 clear) - 2023.03.14 18:10CBC 검사 결과 WBC 8.6, ESR 18, CRP 7.50▲ ? 2023.03.13.세트라졸주사 1일 1회 정맥주사로 투여함 ? 2023.03.11.~2023.03.13타조페란주 1일 2회 정맥주사로 투여함 ? 2023.03.135피부통합성장애의 위험표피와 진피 모두 또는 어느 한쪽이 변화된 것농양, 피부색 변화, 피부 탄력성 변화, 출혈, 물집, 피부 표면 손상, 건조한 피부, 찰과상, 이물질이 피부를 관통함, 혈종, 박리, 소양감, 급성 통증의 지연 등의식수준 : semicoma기저귀를 착용하고 있음신체보호대 사용함(착용부위 : 손목, 발목)스스로 음식 섭취가 불가능한 상태로 L-tube를 통한 경관 영양 시행 중임부동 상태로 도움없이 목욕, 샤워가 불가능함6성인 낙상의 위험낙상을 일으킬 수 있는 민감성이 증가되고 신체적 손상을 초래하고 건강을 위협할 만큼 취약한 상태65세 이상의 나이, 낙상 과거력, 독거, 보조기구의 사용, 인지기능 저하, 억제대 적용, 약물복용, 빈혈, 보행의 어려움, 수술 후 상태 등의식수준 : semicoma거동이 불가능하여 장기간 침상에 누워있음낙상위험군으로 분류되어 있음4성인 욕창의 위험압력이나 마찰이 동반된 압력으로 인하여 융기된 뼈 밑의 조직이나 피부에 국소적으로 나타나는 손상으로 취약한 상태브래든 욕창점수 18점 이하, 인지기능 변화, 감각의 변화, 빈혈, 건조한 피부, 탈수, 거동성 , 양선희 외, 현문사, p.249)간호수행(우선순위)1) 진단적 지시 (관찰, 사정해야 할 내용)① 호흡음 및 호흡수를 사정하였다.호흡음호흡수03.1500:00crackles1508:00crackles1616:00crackles1403.1600:00clear1608:00crackles1516:00crackles1903.1700:00crackles1408:00crackles1816:00crackles2003.1800:00crackles2208:00crackles1016:00crackles1503.1900:00crackles1908:00crackles2016:00crackles1803.2000:00crackles1908:00crackles1216:00crackles15② 산소포화도를 측정하였다.SpO203.1416:0010003.1500:0010008:0010016:0010003.1600:0010008:0010016:0010003.1700:0010008:0010016:0010003.1800:0010008:0010016:0010003.1900:009908:0010016:0010003.2000:009508:009816:001002) 치료적 지시 (직접 간호활동 등)① 처방에 따른 약물을 투여하였다.아록솔주 IV로 투여함 ? 2023.03.14.~2023.03.20. 10:00, 16:00, 22:00스파탐주 IV로 투여함 - 2023.03.14.~2023.03.20. 10:00, 16:00, 22:00뮤코미스트액 Nebulizer로 투여함 - 2023.03.14.~2023.03.20. 00:00, 08:00, 16:00아트로벤트흡입액 Nebulizer로 투여함 - 2023.03.14.~2023.03.20. 00:00, 08:00, 16:00② 산소요법을 시행하였다.T-piece 5L/min으로 산소 투여함 - 2023.03.18. 10:00T-piece 3L/min으로 산소 투여함 - 2023.03.18. 11:00T-piece 1L/min으로 산소 투여함 - 2092)
수술실 사례보고서(죽은조직절제술Wound debridement and advancement flap coverage)
![성인간호학실습 케이스스터디(뇌종양[Neoplasm of uncertain or unknown behaviour of brain]), 간호진단 6개(가스교환장애, 감염의 위험, 출혈의 위험, 성인 욕창의 위험, 피부통합성장애의 위험, 성인 낙상의 위험) 중 간호과정 2개(가스교환장애, 감염의 위험)](https://image4.happycampus.com/Production/thumbnail/2024/03/03/data29510503-0001.jpg)
