사례연구보고서학과명 :교과명 :교수명 :학 번 :이 름 :제출일 :Ⅰ표적기관의 구조(해부)뇌는 신경계통에서 가장 복잡한 기관으로 성인에서 그 무게는 약 1,400g정도로 체중의 약 1/40을 차지하고, 신생아에서는 400g 정도로 체중의 약 1/8을 차지한다. 그럼에도 불구하고 뇌는 산소공급량의 20%와 혈액 공급량의 15%를 공급받고 있다. 뇌는 에너지원으로 포도당을 일차적으로 사용하며, 산소가 없이는 ATP를 생성하지 못한다. 따라서 산소공급이 4-5분 이상 중단될 경우 뇌손상을 받게 되고, 포도당의 공급이 10-15분 정도 중단되면 어지러움이나 발작, 의식 상실을 경험하게 된다. 뇌는 일반적으로 대뇌, 사이뇌, 중간뇌, 다리뇌, 숨뇌 및 소뇌로 구분한다.삼성서울병원①대뇌신경계통에서 중추적인 역할을 수행하는 부분으로 의식과 무의식의 모든 감각을 수용하고, 운동자극을 내보낸다. 대뇌는 머리뼈에 둘러싸여 보로되고 있을 뿐만 아니라 뇌 전체 중량의 80%를 차지하는 곳이다. 대뇌의 바깥층은 대뇌겉질이라고 하며 회색질의 얇은 층이다. 대뇌의 안쪽층은 대뇌백색질로 말이집과 민말이집 축삭으로 이루어져 있다. 대뇌반구의 깊은곳에 신경핵 덩어리가 있는데 이것을 바닥핵이라고 하고, 대뇌반구의 안쪽과 가쪽 뇌실 둘레에 위치하는 여러 겉질과 겉질밑구조로 이루어진 둘레계통을 포함한다.대뇌겉질은 많은 주름이 잡혀 있는 연한 조직으로 튀어나온 부분을 이랑, 들어간 부분을 고랑 혹은 틈새라고 부르며, 깊은 구 혹은 열울 경계로 몇 개의 대뇌엽으로 구분한다. 대뇌엽의 명칭은 이를 덮고 있는 머리뼈의 명칭에 따라 전두엽, 두정엽, 측두엽, 후두엽으로 나누어진다.대뇌백색질은 겉질 아래에 있는 말이집화된 축삭으로 구성된 백색질 섬유로 투사섬유, 연합섬유, 맞교차섬유로 분류한다.바닥핵은 대뇌백색질 깊숙이 위치하고 있는 네 쌍의 신경핵덩어리 이다. 바닥핵의 해부학적 구조는 꼬리핵과 조가비핵, 창백핵 및 편도체 등4쌍의 핵 무리가 합져진 회색질의 집함체이다. 바닥핵은 시상밑핵, 중간뇌의 흑색질과의 시각영역으루 ㅌ사하는 중계소이다시상하부는 셋째뇌실의 바닥을 이루는 부위로 나비뼈의 안장 위와 시상의 바로 아래에 위치하고 있다. 아래로는 뇌줄기의 그물체를 통해 자율신경계통을 조절하고, 위로는 시상의 앞 부위와 둘레계통으로, 그리고 또 하나는 뇌하수체 앞엽과 뒤엽의 분비기능을 조절하기 위해 깔때기와 연결되어 있다. 뇌 무게의 1%도 되지 않는 시상하부는 인간의 정서행동에서부터 대부분의 식물적인 기능 및 내분비 기능에 이르기까지 폭넓게 작용하고 있다.시상상부는 사이뇌의 가장 등쪽 부분으로 셋째뇌실의 얇은 지붕을 이루고 있으며, 솔방물샘, 고삐, 되맛교차등으로 구성된다. 이 지붕속면에는 맥락얼기가 있다.시상밑부는 사상의 앞가쪽과 아래쪽, 시상하부의 뒤가쪽 그리고 속섬유막의 앞가쪽면에 위치한다. 시상밑핵과 불확정구역 그리고 바닥핵의 창백핵과 시상을 연결하는 섬유다발로 이루어져 있다.③뇌줄기뇌줄기는 신경다발을 통해 대뇌와 척수를 교통하며 소통하게 해주며, 소뇌와 대뇌, 소뇌와 척수 사이의 신호를 중계하는 역할을 합니다. 뇌줄기의 회백질 부위는 생명을 유지하는데 필수적인 기능인 호흡과 혈압을 조절하며, 체성 통증 감각의 정도를 조절합니다. 뇌줄기은 운동을 조절하며, 반사기능을 담당하는 자율중추로 작용한다.④ 소뇌대뇌반구와는 달리 좌측 소뇌는 좌측 신체의 운동에 관여하고, 우측 소뇌는 우측 신체의 운동에 관여한다. 이렇듯 소뇌반구는 팔과 다리의 운동기능을 통제한다. 소뇌는 눈과 귀, 관절과 근육으로부터 몸의 각 부위가 어떤 자세를 취하고 있는지에 대한 감각신호를 받아들인다.Ⅲ병태생리(병인, 역학, 병태생리, 진단검사, 의학 및 간호학적 관리)뇌졸중이란 뇌의 일부분에 혈액을 공급하는 혈관이 막히거나(뇌경색) 터짐(뇌출혈)으로써 그 부분의 뇌가 손상되어 나타나는 신경학적 증상을 말하며 뇌졸중은 뇌혈관 질환과 같은 말이며, 우리나라에서는 흔히 '중풍'이라는 말로도 불린다.뇌졸중은 크게 두 가지로 나눌 수 있다. 첫째는 혈관이 막힘으로써 혈관에 의해 혈액을 공급받던 뇌의 일 출혈 유무의 진단에 중요한 검사이다. 대퇴동맥을 통한 동맥 촬영은 죽상경화증이 있는 혈관을 직접 천자하지 않으므로 죽종으로 인한 폐색을 유발할 위험이 적다. 디지털 혈관조영술(DSA)은 두 개강 내외 혈관을 영상화하기 위한 진단방법으로 기존 혈관조영술에 비해 조영제의 양도 적게 들고, 가는 관을 사용하며, 진단시간도 짧다.④기타 검사뇌졸중을 진단하기 위한 양전자단층촬영술(PET), 자기공명분광검사(MRS), 단일양자방출전산화단층촬영술(SPECT), 크세논전산화단층촬영술은 조직손상의 범위를 사정하는 방법이다. PET는 뇌의 대사활동을 보여주고, 뇌졸중 후 조직손상의 범위를 나타낸다. 건강하고 활동적인 세포보다 비활동적이며 질환이 있는 조직은 더 검게보인다. MRS는 신체적 변화가 나타나기 전에 생화학적 변화를 보여준다. TCD는 주요 뇌동맥의 혈류속도를 측정하는 비침습적 방법이며, 미세색전이나 혈관경련을 찾아내는데 효과적이다. 경동맥 스캔은 뇌졸중 진단과 경동맥 치료적 중재시에 사용된다. 그 외 두개골 방사선 검사, 뇌스캔, 요추천자, 뇌파검사 등이 있으나 흔히 하는 방법은 아니다.요추천자는 거미막 밑 출혈이 의심될 때 척수액에 적혈구가 있는지를 보기 위해 실시하지만 두개내압이 상승하는 증상이 있으면 뇌탈출의 위험이 있으므로 피해야 한다. 허혈성 경색이 의심되면 뇌파 검사에서 저 전압, 느린 파형을 보이며, 출혈성 뇌졸중인 경우에는 고 전압의 느린 파형을 보인다.·의학적 관리▶허혈성 뇌졸중의 관리[급성기 관리] 급성기 중재의 목표는 생명을 구하고 더 이상의 뇌 손상을 예방하며 장애를 감소시키는 것이다. 환자의 약 25%는 24-48시간 이내에 악화된다. 뇌졸중 직후 혈압상승이 흔하게 나타나는데, 이는 뇌관류를 유지하기 위한 방어기전이기도 하지만 해로울 수도 있다. 허혈성 뇌졸중 환자가 즉시 혈전용해제 치료를 받지 않은 경우는 수축기혈압이 220mmHg 혹은 이완기혈압이 120mmHg 이상으로 심하게 상승된 경우에만 혈압하강제 처방을 추천한다. 혈전용해제 치료를므로 피하고 필요시에는 간혈적 도뇨를 시행한다. 방광 재훈련 프로그램은 적절한 수분공급, 2시간마다 변기나 이동변기를 이용해서 소변을 보도록 하는 것이다. 배뇨욕구를 나타내는 증상과 징후를 파악한다.[의사소통] 뇌졸중 환자는 의식이 돌아온 후 불안을 느낄 수 있으므로 간호사는 잘 듣고 주의 깊게 살펴보아야 한다. 무슨 일이 일어났는지 이해할 수 있는 능력과 의사표시 능력을 사정하여야 한다. 간단한 질문에 대한 환자의 반응을 통해 의사소통 정도를 파악할 수 있고 천천히 조용하게 간단한 정상 음량과 어조로 말한다. 실어증이 있는 뇌졸중 환자는 언어적 자극에 쉽게 놀란다. 간호사는 환자를 바라보면서 천천히 또박또박 명료하게 말한다. 환자가 이해하고 정보를 조합하고 반응하려면 시간이 많이 걸리므로 충분한 시간을 제공한다. 환자 상태가 안정된 후 언어 치료사에게 언어 의사소통 결핍에 대한 평가와 치료를 의뢰한다.[감각 인지 관리] 뇌졸중 환자가 시야에 있는 물건을 계속적으로 보지 못하면 동측 반맹을 의심할 수 있다. 간호사는 간호를 수행할 때 환자의 시력이 견강한 쪽으로 다가가고 식핀의 음 식도 건강한 쪽으로 모아준다. 응급벨이나 전화기는 환자의 시야 안에 두도록 한다. 상태가 안정이 되면 환자의 고개를 손상된 쪽으로 돌리도록 훈련하여 시력 결핍을 보완시키는 방법을 적용한다. 약하고 마비된 사지에 외상이 있는지 지주 살펴보고 개인위생과 옷 입고 벗기를 할 때 도와준다. 복시가 있는 환자는 손상된 눈에 안대를 해주고, 각막반사가 없으면 각막 손상 여부를 자주 관찰하며 인공눈물을 넣어준다. 안전사고를 예방하기 위해 방을 정리정돈하고 침상난간을 올려준다. 억제대 사용은 환자를 불안하게 하므로 주의해서 사용한다.[물리치료] 물리치료사는 환자가 손상받지 않은 근육의 근력과 관절가동범위를 증가시키고 긴장을 유지하며, 뇌졸중으로 손상 입은 근육의 근력, 관절가동범위와 긴장을 회복할 수 있도록 돕는다. 환자는 물리치료를 통해 침대 끝에 걸터앉는 것부터 시작하여 나중에는 걸어 다닐 수 등을 확인하기 위해 동맥혈가스 검사를 진행한다. 동맥혈가스분석 결과상 이상이 있을 경우 치료를 받지 않으면 생명의 위협이 초래될 수 있으므로 정상적인 균형상태로 회복시키기 위한 치료가 필요하다.동맥혈가스분석, 서울아산병원- 맥페란은 구역, 구토의 증상을 치료한다.맥페란주, 약학정보원- 통증에 대한 단기 요법케토락주, 약학정보원- 소화성궤양용제에취투, 약학정보원- 현재와 미래에 건강을 유지하고 심각한 당뇨병 합병증을 예방하는 데 도움이 된다. 이것은 혈액에 너무 많은 설탕이 혈관을 손상시켜 혈액이 몸 주위로 흐르기 어렵게 만들기 때문에 발생한다.“checking your blood sugar levels”, diabetes UK16:00B-CT, X-ray checked- 뇌종양의 조기 진단 및 진행성 염증성 질환의 진단, 뇌경색, 뇌동맥류 등의 혈관성 질환의 진단, 급성 외상에 의한 두개골절, 뇌출혈의 신속한 진단, 영상 재구성에 의한 3차원 영상 진단이다.뇌 컴퓨터 단층촬영, 서울대학교병원- 방사선 촬영은 조영제나 다른 기구를 사용하지 않고 X-선을 인체에 투과하여 내부 조직의 상태를 볼 수 있는 검사 방법이다. 흉부, 복부, 골격, 유방, 목 등의 다양한 부위의 촬영이 가능하며 특별한 준비과정 없이 간편하게 시행할 수 있는 유용한 검사이다.방사선 촬영(X-ray), 서울아산병원16:05응급의학과 전문의 이권일 신경과 전문의 윤두상에게 협진 의뢰16:10신경과 전문의 visited P/E done- 신체에 문제가 있는지 여부를 결정하기 위해 신체를 검사한다.“Physical examination”, Medline plus16:15- Pentothal sod 200mg IV side injected- F/U BT 38.616:17- Frequency suction done- Intubation done(7.5Fr 23cm fixing)>Ventilator applied(SIMV-600-14-60%-PEEP:1cmH2O)- 기관 내 삽관은 기도 유지가 필요하거산소혈증
학과명 :교과명 :교수명 :학 번 :이 름 :제출일 :뇌졸중 사례연구 보고서뇌졸중이란 ‘뇌혈관 장애로 인하여 갑자기 국소신경학적 장애 또는 의식장애가 발생하여 24시간 이상 지속하는 경우’이다. 뇌졸중은 전세계적으로 2초에 한 명씩 발생하고 6초에 한 명씩 사망하는 질병으로 국내에서는 3대 사망원인 중 하나이며 단일 질환으로는 사망률 1위에 이른다. 이러한 뇌졸중 발생 추이와 주변 사례를 보고 ‘내 주변, 가족에게도 일어날 수 있는 일이면서 나에게도 일어날 수 있는 일이 될 수 있겠구나’를 느끼게 되었고, 병태생리와 그에 따른 증상과 대처방안, 치료방법 등 뇌졸중의 전빈적인 것을 공부해보고 그에 대한 간호과정을 적용해보고자 사례연구로 뇌졸중을 선정하게 되었다.병태생리뇌졸중은 ‘뇌혈관질환’ 또는 ‘중풍’으로 표현하기도 하며 뇌에 혈액을 공급하는 혈관이 막히거나 터짐으로써 혈류를 공급받던 뇌세포가 손상을 받아 뇌에 국소적인 기능 부전이 발생하는 것을 말한다. 이에 대해 의식장애, 편측마비, 언어장애 등 다양한 신경학적 결손이 수반된다.1. 뇌경색①죽상혈전성 질환죽상혈전증은 죽상경화증이 형성된 혈관에 혈전이 만들어져 혈관지름이 심하게 좁아지거나 막혀 혈액순환의 장애가 일어나고 이에 따른 국소 신경증상이 생기는 질환이다. 임상적으로 뇌경색과 관상동맥 질환의 중요한 발생기전인 죽상경화증은 중간 혹은 큰 동맥의 내막하에 지방성분이 침착하여 죽상판을 형성하고 이것이 혈관 내로 도드라져 나와있는 것을 말한다. 이는 20-30대부터 형성되기 시작하여 나이가 들면서 점차 심해지고 신체 각 부위에 광범위하게 형성된다. 나이, 고혈압, 당뇨병, 고지혈증(특히 LDL의 증가), 흡연 등은 죽상경화증을 가속화시키는 요인이다. 죽상경화증은 대부분 혈관이 갈라지는 부위에 호발한다. 여기에는 총경동맥에서 내경동맥이 나가는 부위, 내경동맥에서 중뇌동맥이 형성되는 부위, 중뇌동맥의 분지, 기저동맥의 분지 등이 있다.혈전증은 혈관벽이 손상을 받거나 혈류의 흐름이 원활치 않을 때, 폐혈증같이 혈액량이 부족하거나, 부정맥, 심근경색 같이 심장의 수축력이떨어져 정상적인 뇌혈류공급이 되지 않을 때, 어떤 원인이든지, 당뇨병성 자율신경장애 또는 고혈압치료 때문에 생길 수 있는 기립성저혈압이 발생한 경우 뇌의 측부순환(collateral circulation)이 가장 먼저 영향을 받게 된다. 따라서 주혈관에 의해 혈액공급을 충분히 받는 뇌 부위의 사이에 경계 부위에는 혈액이 공급되지 못하고 경색이 발생되는데 이를 경계대경색(borderzone infarction) 또는 분수령경색증(watershed infarction)이라고 한다. 경계부경색은 대부분 뇌양쪽에 대칭적으로 생기는 것이 특징이지만 한쪽에 경동맥을 포함한 큰뇌동맥에 심한 협착이 있을 때는 그쪽에만 경계대경색이 생길 수도 있다. 경계대경색이 발생하는 가장 흔한 부위는 중뇌동맥과 후뇌동맥 사이에 있는 측두-두정부(temporoparietal region)이다.2. 뇌출혈뇌출혈은 뇌혈고나이 머리 속에서 터져서 발생하는 뇌혈관질환으로 출혈의 부위에 따라 뇌내출혈, 뇌실내출혈, 경막하출혈, 지주막하출혈,로 나뉜ㄴ다. d 중 임상에서는 흔히 뇌신질내 출혈과 지주막하출혈이다.①일차성 뇌내출혈가장 중요한 원인은 고혈압으로 오래동안 고혈압이 있으면 피질아래의 작은 동맥에 섬유소양괴사가 일어나고 동맥벽이 약해져 작은 동맥류(미세동맥류)를 형성하게 된다. 뇌내출혈은 이렇게 형성된 동맥류가 터져서 뇌조직 안에 피가 고인 것이다. 뇌실질내출혈을 일으키는 원인으로는 대표적인 고혈압을 포함하여 아미로이드성혈관병, 동정맥기형, 동맥류, 모야모야병, 항응고치료, 여러 혈액질환(백혈병, 혈우병, 재생불량성빈혈, 혈소판감소성 자반증 등), 뇌종양 등이 있다.②지주막하출혈머리 속에서 일어난 출혈이 뇌를 싸고 있는 지주막 아래 뇌척수액이 있는 공간에 국한되어 있는 것을 말한다. 지주막하출혈은 뇌내출혈이나 뇌경색보다 젊은 사람에서 발생하여 환자의 50% 이상이 45세이며, 여성이 좀더 많고 높은 사망률과 심한 후유장애를 남기는 심각한 혈 가장 위험성이 높아 5% 정도이며, 5년 후에는 TIA 환자의 약 1/3이 뇌졸중에 걸리는 것으로 알려져 있다. 따라서 그 원인을 찾아내 적극적으로 예방하는 것이 중요하다.뇌졸중 증상이 왔다가 24시간 이내 증상이 완전히 없어지는 것으로 보통은 몇 시간 안에 원상으로 돌아온다. 이런 경우 사람들은 중풍 증상이 생겼다 없어졌다는 것에만 초점을 맞춰 다 나은 것으로 생각하고 이후에도 평상시와 똑같이 생활한다. 일과성 허혈발작은 앞으로 뇌졸중이 또 온다는 경고신호임으로 생활습관을 바꾸고 조심해야 한다.⑤무증상 경동맥 질환경동맥잡음(Carotid bruit), 궤양성 죽상경화증(Ulcerated atherosclerosis), 경동맥협착 같은 무증상 경동맥 질환은 매년 1-2%씩 뇌졸중의 위험이 증가된다. 경동맥잡음은 50세 이후 서양사람의 5%에서 관찰되며, 정상인에 비해 뇌졸중위험이 2배 정도 높아진다. 혈관촬영에서 경동맥협착이 75% 이상인 사람은 위험도가 매년 3.3%씩 증가되어, 협착이 75% 이하인 사람의 1.3%에 비해 매우 높다. 특히 75% 이상 협착이 있으면서 TIA가 있었던 환자는 매년 10.5%씩 뇌졸중의 위험이 많아진다.⑥지방대사장애혈중 콜레스테롤, 중성지방, LDL은 뇌졸중보다는 심혈관 질환의 발생과 더욱 관계가 깊어서 관상동맥 질환과 경동맥의 죽상경화증을 악화시키는 반면, HDL(High Density Lipoprotein)은 반대 효과를 나타낸다고 알려져 있다.⑦혈중 섬유소원혈중 섬유소원은 동맥의 죽상경화증 및 혈전의 형성에 중요한 요소이다. 따라서 섬유소원 수치가 높아지면 뇌경색과 심혈관 질환의 발생 가능성이 높아진다.⑧비만비만한 사람은 일반적으로 혈압이 높고, 혈중 당대사장애가 많으며, 혈중지방이 체중이정상인 사람보다 높기 때문에 뇌졸중위험이 증가한다. 특히 복부비만이 뇌졸중과 밀접한관계가 있다.⑨흡연심근경색증 및 급사의 중요한 위험인자이며 뇌졸중과도 연관이 있다. 흡연은 뇌경색보다 뇌출혈과 더 관계가 있는데, 특히 지주막하출혈의 위 우수한 반면에 시간과 인력이 많이 소요되어 항시 시행되기 어려운 점이 있다.이 치료법은 때로 부작용을 일으켜 치명적인 뇌출혈을 발생시키는 경우도 있으나 아직까지 치료에 관해 가장 뛰어난 효과를 보인다.·항혈소판제제동맥 경화 상태의 혈관벽에서 혈전이 생기게 되는데, 이를 방지하기 위해 항혈소판제제를 투여하여야 한다. 여러 가지 항혈소판제제들이 있으며 가장 대표적인 것이 아스피린, 플라빅스, 티클리드, 플레탈 등이 있다.·항응고제심장 질환에 의한 뇌색전증, 혈관 박리 등에 의한 뇌경색인 경우 피의 응고를 저지시키기 위해 사용한다. 과량 들어가는 경우 뇌출혈이 생길 위험이 있으므로 투여 중 여러 번 피검사를 하여 피의 응고 상태를 적정 수준으로 맞추어야 한다. 항응고제에는 주사제제인 헤파린과 경구용 쿠마딘이 있다. 처음엔 헤파린으로 사용한 후 3-4일 쿠마딘과 병용하고 헤파린은 끊는다. 경구용 쿠마딘은 대사작용으로 인해 약효가 잘 변할 수 있으므로 주의를 요한다.②비약물요법(혈관성형술, 스텐트 삽입술, 경동맥 내막절제술두 개 내외 뇌동맥이 심하게 좁아진 경우 약물 요법만으로는 뇌졸중의 재발을 막는데 부족할 수 있기 때문에 환자의 조건에 따라 좁아진 혈관을 넓혀주는 스텐트 삽입술이나 동맥경화 자체를 없애주는 경동맥 내막절제술이 시행되기도 한다.2. 대처법뇌졸중 치료에서 가장 중요한 것은 빠른 시간 내에 치료를 받는 것이며, 뇌졸중이 의심되는 증상이 있은 후 3시간 이내에 응급실에 도착해야 한다. 뇌졸중의 증상이 발생하였을 경우 병원에 가지 않고 손끝을 바늘로 따거나, 침을 맞거나,팔다리를 주무르거나, 물을 먹이거나, 우황청심환을 먹이거나 하는 등의 행위는 절대로 하면 안된다. 혹 움직이기 어려운 경우라면 주위의 도움을 요청하거나 119에 전화해야 한다.또 미국심장학화(AHA), 미국뇌졸중학회(ASA)등에서 뇌졸중 경고 신호와 대응법을 ‘뇌졸중의 FAST’ 법칙으로 할리고 있다.·F: Face Dropping 한쪽 얼굴에 안면 떨림과 마비가 온다.·A: Arm Wak 초기에 마비된 하지의 근력 약화를 보상하기 위해 건측 하지를 사용하게 되고 이후 근력이 점차로 회복되어도 건측 하지를 주로 사용하게 되면서비사용으로 인한 추가적 근력 약화의 가능성이 있다.Glasser8)는 등속성 운동치료가 보행에 미치는 영향에 대해서 환측 하지의 보행 형태가 좋아지고 보폭이 증가되었으며 특히 회복기의 말기에 효과적이라 주장하였고 Nakamura 등11,12)은 환측 슬관절 신근의 근력 약화는 짧은 보폭과 느린 보행 속도 등의 보행 장애를 초래하며 근력 강화 훈련 후 이런 보행 요소들이 호전되었다고 발표한 바 있다.(서혜진 외, 2003)뇌졸중 환자에서 조기 재활치료는 심부정맥 혈전증, 관절구축, 욕창 등의 합병증을 예방하고 이동동작, 일상생활 동작 등의 기능적 회복을 증진시키는 것으로 알려져 있다.(김연희 외, 2009)4. 대상자에게 필요한 보조기구를 선정하여 제공하고 활용법을 교육한다.4. 보조기 착용의 일차적 목적은 통증감소시켜 기능을 향상시키고 둘째 체중을 지탱하고 셋째 기동능력을 개선시키는 것이다.(김완호 외, 2010)5. 낙상위험도를 사정하고 낙상의 위험성을 교육한다.5. 기동 장애가 있는 환자들은 체력저하, 근골격계 기능의 감소 혹은 소실, 유연성 및 균형감각의 저하 등으로 낙상의 위험에 노출되어 있다.6. 퇴원 후에도 꾸준히 재활치료 프로그램에 참여할 것을 대상자와 보호자에게 교육한다.6. 뇌졸중으로 인하여 장애가 발생한 환자들에게 재활의료 서비스를 제공하는 것은 장애인의 삶의 질을 증진시키고 사회복귀를 촉진할 뿐 아니라 의료비의 효율적 집행을 위해서도 매우 필요한 일이다.(박시운 외, 2010)뇌졸중의 회복은 발병 후 초기 3개월에서 6개월까지 가장 많이 일어난다고 알려져 있다. 이 시기의 재활치료는 신경학적 회복에 도움을 주어 기능적 회복을 촉진시킨다. 뇌졸중 발생 후 재활치료를 받기까지의 기간이 길어질수록 재활치료의 결과가 불량하다는 보고가 많이 있었다.(김연희 외, 2009)수행1. 4시간마다 활력징후를 측정하였다.었다.
학과명 :교과명 :교수명 :학 번 :이 름 :제출일 :골육종 사례연구 보고서Ⅰ서론골육종은 뼈 또는 뼈 주변의 연골 등에서 발생하는 암으로, 뼈에 발생하는 원발성 암 가운데 가장 흔하다. 팔, 다리, 골반 등 모든 부위의 뼈에서 발생할 수 있는데, 절반 이상이 무릎 주변의 뼈에서 발생한다. 골육종은 성장이 왕성한 시기인 10대에서 가장 많이 발생한다. 이에 대해 어린이와 청소년 자녀를 둔 부모라면 골육종에 대해 알아둘 필요가 있다. 골육종은 성장 발육이 상대적으로 왕성한 어린이?청소년에서 60%가량 발생한다고 알려져 있어 부모들의 세심한 주의가 필요하다. 또한 골육종은 모든 암 중 0.05%미만으로 극히 드물게 발생한다. 어린 나이에는 원발성 악성종양이 많으나, 연령이 높을 경우에는 전이성 종양(유방암, 폐암 등에서 뼈로 전이된 경우) 또는 골수종이 수십 배 많다. 성별 및 가족력이 중요하며, 이 중에서 특히 나이가 중요한데, 연령대 별로 자주 발생하는 종양의 종류가 다른 것이 특징적이다.이러한 골육종을 이번 성인간호4 수업을 통해 처음 접하게 되었는데, 10대에게서 호발한다는 부분이 매우 흥미롭게 다가왔고, 40대 혹은 50대 부모님의 세대에서도 발생하는 경우가 있는지 궁금하게 되었다. 그렇기에 이에 대해 더 탐구해보고 싶은 호기심이 생겨 골육종에 대한 사례연구를 선택하게 되었다.병태생리골육종은 뼈에 생기는 원발성 악성 종양 중 대표적인 질환이며, 종양세포에 의해 정상 뼈조직이 파괴되고 종괴를 형성하며 주위조직(근육, 신경, 혈관, 인접 뼈)으로 퍼진다. 폐나 다른 뼈 등으로 혈액을 타고 전이하며 진단 후 치료를 하지 않으면, 6개월 이내 사망에 이르게 된다.골육종이란 뼈에 발생하는 악성 종양(암)으로, 전체 악성 종양 중 약 0.2%를 차지할 정도로 드물게 발생한다. 아주 드물게는 뼈 이외의 조직에서 발생하기도 한다. 서구에서는 인구 10만 명당 약 0.3명의 빈도로 발생하는 것으로 알려져 있다. 골육종은 주로 젊은 연령층에서 발생하는데, 약 60% 정도는 . 그러나 아주 초기 단계에서는 겉으로 만져지지 않을뿐더러 엑스레이 사진에서도 잘 나타나지 않을 수 있다. 통증이 있는 부위가 최근 다친 부분이라면 외상에 의한 통증으로만 생각하여 진단이 늦어지는 경우가 종종 있으며, 뼈가 부러질 정도의 극심한 충격이 아니라면 외상에 의한 통증은 점차 완화되는 것이 정상이나, 수주에 걸쳐 통증이 점점 심해진다면 악성 골종양을 의심해 보아야 한다. 악성일 경우에는 쉬거나 밤에 잘 때에도 통증이 있을 수 있다. 특히, 체온은 정상이면서 아픈 부위에만 열감이 느껴지고 점차 부어올라 반대쪽 같은 부위에 비해 병변부위의 둘레가 커졌다면 이미 종양이 상당히 커져있다는 증거이다. 종양이 발생한 부위는 충격에 약하게 되어 주의하지 않을 경우 뼈가 부러져서 급작스럽게 극심한 통증을 호소할 수도 있다.진단골육종을 진단하기 위해서 일차적으로 방사선 X-ray 검사를 시행한다. 이를 통해 뼈를 파괴하거나 새로이 뼈를 형성하는 병변을 관찰할 수 있다. 우선 X-ray 검사를 진행한 후, 골육종이 의심되면 전산화 단층촬영(CT) 또는 자기공명영상(MRI)을 통해 종양의 범위를 확인한다.골육종은 폐로 잘 전이되는 것으로 알려져 있다. 따라서 폐 전이를 확인하기 위한 가슴 사진과 흉부 전산화 단층촬영을 추가적으로 시행한다. 그 외 다른 부위의 뼈로도 잘 전이되므로 골주사 검사를 통해 다른 뼈에 종양이 있는지 확인한다.골주사검사는 단순 방사선 검사상 이상이 발견되기 이전에 병소를 확인할 수 있다. 조기진단에 가장 민감도가 높은 검사로 2mm 크기까지도 발견할 수 있으며, 다발성 골수종, 척색종 이나 일부 혈류 반응이 떨어진 경우에는 위음성을 나타내기도 한다. 하지만 민감도가 높아 단순 방사선상 미심쩍은 환자의 추적이나 기존의 암의 전이 여부를 추적하는 데 유용하게 이용된다.전체 환자의 10~20%는 진단 당시 폐나 다른 부위의 뼈에 전이된 상태이다. 치료 전에 전이 여부를 정확하게 확인하기 위해 병변 일부를 떼어 내는 조직 검사를 시행하며 조직 검사는 대개위치가 진피 내부에 국한되어 있는 표피성일 경우에는 종양을 적출하면서 조직 검사를 동시에 시행하는 경우가 있다(절제 생검). 이러한 절제 생검은 아주 예외적인 경우에 시행한다고 생각하여야 하며, 종양의 크기가 크고 위치가 깊을 경우에는 시행해서는 안된다.치료골육종의 치료에 쓰일 수 있는 방법은 기본적으로 수술과 항암 약물치료이며 치료방법은 부위, 병이(전이 유무), 재발 유무, 환자의 나이와 전신적인 건강 상태와 같은 인자들에 따라 달라진다. 하지만 골육종을 완전히 치료하기 위해서는 종양 주변의 육안으로 관찰되지 않는 미세한 전이 병소가 존재할 수 있기 때문에 정상 조직을 포함한 광범위한 절제술이 필요하다. 처음 진단 시 전이가 없는 골육종의 경우 대개 수술 전 항암 약물 치료, 종양제거 수술, 수술 후 항암 약물 치료의 순서로 치료가 진행된다. 수술 전 항암 약물 치료는 약 2개월 정도, 수술 후 항암 약물 치료는 약 4개월에서 6개월 정도 소요된다.① 팔다리에 발생한 골육종의 표준 치료- 수술 전 항암 화학요법을 2~3주기 반복적으로 사용하고 종양의 범위가 감소하면 전신 마취하에 광범위 절제술을 시행한다. 수술 후에는 항암 화학요법을 수차례 주기적으로 반복 시행한다. 또한 정맥 혈관 주사를 통해 여러 가지 약제를 병용하여 투여한다.- 항암 화학요법의 부작용: 구역질, 구토, 탈모, 설사, 골수 억제를 통한 백혈구와 혈소판의 감소, 세균 감염이 유발될 수 있으며 구강 점막이 헐 수 있고, 간 독성, 신장 독성이 발생할 수 있다. 이러한 부작용은 항암 화학요법을 시행하는 동안 일시적으로 발생할 수 있다. 혈액 검사를 통해 치료 독성을 평가하면서 약물 치료를 시행한다. 다만 장기적인 부작용으로 불임증, 심장 독성에 의한 심부전증, 2차 암이 발생할 수 있다.② 팔다리 이외의 부위에 발생하는 경우절제술을 시행하지 못할 수도 있다. 수술을 못하는 경우에는 항암 화학요법만을 사용한다.③ 팔다리에 골육종이 발생했으나 팔다리 보존술을 시행할 수 없는 경우는 다음과 같으며 좋은 예후 요인·수술전 화학요법으로 종양의 괴사 정도가 클수록·병의 진행상태가 초기 일수록·종양의 크기가 작을 수록·종양의 해부학적 위치 : 절제가 쉬울 수록·병적 골절이 없을수록 예후 양호Ⅱ사례 및 간호과정47세 여자로 3년 전 우측 원위 대퇴골에 발생한 거대 세포종에 대하여 타 병원에서 골소파술 및 자가골 이식술을 시행하였고, 3개월 전부터 심해진 무릎주위 동통과 부종으로 내원하였다. 통증에 대한 NRS 사정 결과 5-6점을 호소하였으며, 방사선상 원위 대퇴골 골단 및 골간단부를 침범하는 확장성 골용해 병변과 국소적인 피질골의 파괴 소견이 관찰되었다. 조직 검사상 많은 거대 세포와, 방추형의 핵을 가진 비전형적 기질세포 및 종양 유골 형성 소견을 보여, 거대 세포성 골육종으로 확진되었으며 현재 2주 뒤 수술을 위해 입원중이며, 다른 부위로의 전이 소견이 발견되지 않아 수술 전 항암치료를 받으며 수술을 기다리는 중이다. 대상자의 현재(10/14 09:00) V/S은 140/79-87-13-37.8℃이다. 대상자는 수술에 대해 “전에도 수술 했었는데, 이번에는 괜찮을지 너무 걱정돼요,”, “잘 될지 너무 불안하고 그냥 살까 싶기도 하네요..”, “그때도 너무 아프고 힘들었는데 이번에는 어떨지 너무 걱정돼요”라며 불안함을 나타내고 있다. 환자가 너무 불안해 하는 모습을 보여 성인 상태 불안 척도STAI를 이용하여 검사한결과 56점으로 경미한 불안 증세를 나타내고 있는 것으로 보인다.#1 과거 수술 경험으로 인한 두려움과 관련된 불안자료수집주관적자료객관적자료- “전에도 수술 했었는데, 이번에는 괜찮을지 너무 걱정돼요,”- “잘 될지 너무 불안하고 그냥 살까 싶기도 하네요..”- “그때도 너무 아프고 힘들었는데 이번에는 어떨지 너무 걱정돼요”STAI 검사상 56점간호목표단기목표- 대상자는 4일 이내 수술에 대한 불안이 감소하였음을 말로 표현할 수 있다.- 대상자는 1주일 이내 STAI 재검사상 52점 미만으로 측정되어 불안수준이 정상이 될 수 있다.장기목표- 대상nd-body therapy)에 속하는 중재로는 심상요법, 명상프로그램, 호흡훈련 및 근육이완요법(Breathing Exercise and Muscle Relaxation Therapy; BE & MRT), 음악요법, 웃음요법, 글쓰기 프로그램이 있다.5. 불안이 매우 심할 경우 담당의의 처방에 따라 약물을 투여한다.5. 일부 환자들은 위와 같은 방법에 반응하지 않고 어느 정도의 진정제가 필요할 수 있다.수행1. 대상자에게 처치하러 병실에 방문할 때마다 혹은 필요시(환자가 콜벨을 눌렀을 때) 환자의 불안도를 측정하고 “지금은 마음이 좀 어때요?”, “아직 많이 두렵고 무서우신가요?” 등의 질문을 통해 대상자의 불안함 정도를 말로 표현할 수 있도록 격려하였다.2. 대상자가 자신의 상태에 현재 상황에 대해 의문을 가져 질문할 때마다 간호 차트를 확인하거나 담당의에게 보고 후 정확한 정보를 얻고 대상자에게 즉시 제공하였다.3. 대상자에게 처치를 하러 가거나 불안한 마음에 콜벨을 눌러 의문을 표할 시 함께 시간을 보내며 대상자가 최대한 자신의 상태와 상황을 알 수 있도록 정보를 제공함과 동시에 손 마사지 등의 신체적 접촉을 통해 신뢰감을 더욱 형성하고자 하였다. 또 간호사 스스로 자기 객관화를 통해 환자의 감정에 동화되지 않고 일정한 태도를 유지하여 공감을 제공할 수 있도록 노력하였다.4. 불안함을 크게 나타낼 경우 시행할 수 있도록 좋아하는 음악을 듣게 하거나, 눈을 감고 심호흡과 명상을 하며 마음을 가라앉힐 수 있도록 하거나 현재의 감정을 글로 표현할 수 있도록 하는 등의 심신 중재 요법을 교육하였고, 대상자와 대화를 나눌 때 손을 가볍게 마사지 해주는 등의 신체적 접촉을 통해 불안감을 경감시킬 수 있도록 하였다.5. 불안함에 잠을 잘 수 없다고 하거나, 수술만 생각하면 심장이 터질 것 같고 식은 땀이 흐른다거나, 밥을 먹는데 속이 너무 더부룩하고 소화가 안되는 것 같다는 등의 신체적 증상을 호소할 때 담당의에게 보고하고 처방에 따라 약물을 투여하였다. 하지만, 이다.
CVA 사례연구보고서(간호진단3개)
