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교수님도 인정한 A+ 신경외과 케이스 간호과정3개/ 추간판 절세술 수술

사례보고서1) 환자의 일반적 사항성별M연령67가계도체중59kg키170cm직업농업, 어업, 축산업, 임업결혼상태기혼입원 진단명Spinal stenosis, lumbar region주호소1. LBP2. Lt.ant, thigh radiating pain입원경로응급실수술명BESS L2-3-4(Lt) TELF L5-S1(Lt)척추관 감압술과 추간판 절제술수술일11/29입원경위11월 27일 내원 10일 전부터 허리통증 갑자기 나타났던 자로, local에서 주사치료 3차례 받았으나 not effective하였고, 금일 통증 심하여 수술적 처치 권위 받고 본원 응급실 내원함.과거력(진단받은 질환)HTN, DM(30년)입원 전 복용 약물- 자누메트 정 50/100mg 1T #1- 그리메피드 정 4mg 1T #1- 다파론 정 10mg 1T #1? 제 2형 당뇨병 약- 아스피린(11/27일 오전까지 복용) ? 고혈압으로 인한 심혈관질환과 당뇨병의 2차 예방과거수술력없음알레르기없음2) 신체사정영역내용상태진술전반조사체중증가, 감소, 외양, 자세 등(11/27) 손발의 크기: 정상(11/27) BMI: 20.42(정상)(11/29) 자세: 보통 앙와위로 절대침상안정 취함(11/27) 키/ 몸무게: 입원 당일 170cm, 59kg(11/27) 얼굴모양 및 표정: 주로 무표정이며 입술에 혈색이 없음피부색깔, 탄력, 손발톱 상태(11/28) 피부색: 약간 어두우며 고르고 특이하거나 두드러지는 변색 없음(11/28) 피부상태: 윤기가 없으며 약간 건조하고 거칠음, 각질 보통, 주름짐(11/28) 탄력: 있음(11/28) 손, 발톱: 약간 하얀 빛을 띠고 위생 불량하지 않음(11/28) 온감: 따뜻함(11/27) 욕창: 정상머리, 눈, 귀, 코, 목구멍모양, 대칭, 위치, 분비물, 통증, 기능 등(11/28) 모발상태: 머리카락은 약간의 탈모를 동반해 고르지 않게 분포되어 있으며 탄력성이 떨어지고 몇 가닥의 새치와 회백색을 띰(11/27) 시력과 청력 장애 없음(11/27) 눈: 목소리에 2같은 통증과 함께 다리의 감각장애와 근력저하가 동반되는데 이는 찬 기후에 있거나 활동을 하면 악화되고, 따뜻하게 해주거나 안정을 취하면 호전되는 것이 일반적이다.- 이런 증상이 자주 발생하고 심해지면, 허리를 굽히거나 결음을 멈추고 쪼그리고 앉아서 쉬면 사라졌다가 다시 보행을 하면 같은 증상이 반복되는데 이와 같은 증상을 신경인성 간헐적 파행증이라 하고, 협착의 정도가 심할수록 보행거리가 짧아진다. 보통 종아리, 발목, 무릎, 허벅지, 엉덩이 및 서혜부를 따라 넓은 범위의 감각소실 및 저린감 같은 감각이상 증상이 생길 수 있으며, 괄약근 장애는 가장 늦게 나타난다.- 경추관 협착증의 임상 증상은 주로 신경조직의 손상 정도에 따라 목 부위의 통증, 어깨와 양팔의 통증, 양팔 운동 및 감각이상 소견, 척수병증 등으로 나타난다. 목 및 어깨, 양팔의 신경근을 따라서 나타나는 통증이 가장 흔한 증상인데 50세 이후에 나타나는 경우가 많으며 증상의 완화와 악화가 반복되면서 수개월에서 수년에 걸쳐 서서히 진행되다가 외상을 받으면 급속히 악화된다. 다리의 가벼운 운동부전 마비에 의한 보행장애, 배뇨장애 등의 증상이 나타나기도 한다.사례 대상자- (11/27) 허리 부위가 쑤신다라는 급성통증 호소- (11/29~) 수술 후 약간의 다리 저림 증상 호소치료문헌요추 척추관 협착증에서 응급 수술이 필요한 심각한 신경 장애를 보이는 경우는 드물고 주로 보행 및 일상 생활의 장애를 일으키는 경우가 많기 때문에 통증 완화와 기능의 향상을 위한 보존적 치료가 우선이 된다. 극심한 통증을 호소하는 경우, 진행하는 신경학적 증상이 있는 경우, 보존적 치료에 반응하지 않는 경우에 수술적 치료를 고려하게 된다.1. 보존적 치로먼저 약 3주에서 3개월 동안의 물리치료, 자세 교정, 약물 요법(소염진통제, 근육이완제 등), 허리 강화 운동, 보조기 착용, 열치료, 초단파치료, 마사지 등을 시행한다. 대부분은 위와 같은 치료로 호전된다. 급성기 증상이 완화된 이후에는 근육의 길이 변화는 없이 긴장만 류마티스성 관절염, 탈수▼ : 울혈성 심부전, 저섬유소 혈증, 진성적혈구 증가증CRP정상범위검사결과임상적의의11/3012/40.5~1.0mg/dL▲6.8▲1.72▲ : 급성 감염, 염증, 심장 발작, 패혈증, 외과적 처치 후방사선 검사검사명검사일검사결과L-Spine AP Lat11/27Degenerative osteophytes at bodies and disks space narrowing (몸과 디스크의 퇴행성 골사상물 공간 협착 )R: Degenerative spondylosis결론: 퇴행성척추증Chest PA Lat LTNo active lung lesionMRI L-Spine 조영무(axial T1W1, coronal 추가)1. Moderate left foraminal disc herniation at L2-3, with upward downward migration of herniated disc material and left neural forminal stenosis.(1. L2-3에서 중등도의 좌측 추간판 탈출증, 추간판 탈출증의 상향 이동 및 좌측 신경추간판 협착증.)2. Mild to moderate left foraminal disc hernlation and facet. arthrosis at L3-4, with left neural foraminal stenosis. (경증에서 중등도의 좌측 추간판 탈출 및 후관절. L3-4의 관절증, 좌측 신경공 협착증)3. Mild bulging disc and bllateral facet arthrosis at L5-S1. (L5-S1에서 경미한 돌출 디스크 및 편측 후관절증.)4. Degenerative Scollosis in L-spine (L-척추의 퇴행성 척추 형성증)5. No, Infectious spondylitis or malignant tumor finding. (전염성 척추염 또는 악성 종양 소견 없음.)6. No, space occupying lesion in epidura염소 결핍)2. 주사제의 용해 희석제*키트주사제금기: 고나트륨혈증, 수분과다상태환자, 부종과 복수를 동반한 간경화 환자- 급속투여에 의해 울혈성 심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상- 발열, 주사부위 감염, 국소통증 또는 과다혈량 등Lidocaine 400mg20ml/V(휴온스)- 경막외 마취, 전달마취, 침윤마취 및 사지의 정맥국소마취금기: (경막외마취) 중독한 출혈 또는 쇽 상태의 환자, 패혈증환자, 주사부위 염증환자- 쇽, 악성고열, 진전, 경련, 졸음, 불안, 흥분, 두드러기 등ferinject 500mg10ml/V(JW중외)- 경구용 철분제제의 효과가 불충분하거나 복용이 불가능한 철 결핍환자- 임상적으로 빠른 철 보충이 필요한 철 결핍증 환자금기: 철 결핍증 이외의 빈혈환자(소적혈구성 빈혈 등), 철분과다 또는 철 이용 장애 환자 등- 두통, 어지러움, 감각이상, 미각이상, 빈맥, 저혈압, 호흡곤란, 오심, 구토, 변비 등Botropase 2ml/A(한림)- 폐출혈, 비출혈, 구강내출혈, 성기출혈, 신출혈, 창상으로부터의 출혈 등금기: 혈전증, 색전증 환자 및 혈전증을 일으킬 우려가 있는 환자, 혈관내 산재된 응고 증후 환자 등- 쇼크, 가려움, 발적, 두드러가, 안면홍조 등GC.arginine 25ml/V(녹십자웰빙)1. 다음의 질환으로 인한 고암모니아혈증의 급성악화시, 경구투여로 조절이 불가능한 경우 혈중 암모니아 농도의 저하- 리신 뇨단백 불내증2. 인슐린유도저혈당시험 대신 또는 같이 이용금기: 중증의 산증환자, 저혈압환자, 산화질소 생성과 관련있는 질환이 있는 환자, 심근경색 및 그 병력이 있는 환자 등- 저혈압, 아나필락시스 반응, 발진, 두드러기, 일과성 토기, 무감각, 두통 등fentanyl 100mg/2ml(하나)(마약)- 다음과 같은 경우의 단시간 진통제: 마취 시, 마취전 투약, 마취유도, 마취유지 및 수술직후(회복실- 전신 또는 국소마취시 마약성 진통보조제금기: 두 개내압 상승과 관련된 두부의 기질적 장애나 손상 환자, 외래 환자mg/dLalberti 20cc/hr14:00225 mg/dLalberti 20cc/hr16:00200 mg/dLalberti 20cc/hr18:00203 mg/dLalberti 20cc/hr20:00215 mg/dLalberti 20cc/hr12/048:00176 mg/dLalberti 15cc/hr15:00187 mg/dLalberti 15cc/hr17:00179 mg/dLalberti 15cc/hr19:00193 mg/dLalberti 15cc/hr21:00196 mg/dLalberti 15cc/hr12/058:00138 mg/dLalberti stop, 투제오 18IU, 노보 6IU15:00214 mg/dLalberti 20cc/hr17:00221 mg/dLalberti stop18:00246 mg/dL노보 12IU욕창 & 낙상? 낙상위험사정(Johns Hopkins Fall Assessment tool Category Ⅰ)선택개별항목적용중증도사유∨마비 혹은 완전한 부동상태 시 낙상 저위험 중재를 시행한다.저위험군수술입원전 6개월 이내 2회 이상의 낙상 경험이 있는 환자는 입원기간 내 낙상 고위험 중재를 시행한다.고위험군이번 입원기간 동안 낙상경험이 있는 환자는 입원기간 내 낙상 고위험 중재를 시행한다.고위험군프로토콜에 따라 낙상 고위험군으로 간주되는 환자는 낙상 고위험 중재를 실시한다(e.g.seizure)고위험군? 중증도 상세내역(Johns Hopkins Fall Assessment tool Category Ⅱ)- (수술 후) 11/29 14:12 총점 9점 ? 중등도 낙상 위험구분분류도구점수【나이】19~59세0∨60~69세170~79세280세 이상3【낙상과거력】∨경험없음0입원 전 6개월 이내 낙상 경험5【배뇨 및 배변】∨없음0실금2긴박뇨(변) 또는 빈뇨(변)2긴박뇨(변)/ 빈뇨(변) 및 실금4【약물】무01개3∨2개 이상524시간 이내 진정제를 이용한 수술/ 시술을 한 경우7【환자치료장비】0개0∨1개12개23개 이상3【기동성】해당없음0∨기동, 이동 5)

의/약학| 2025.07.17| 29페이지| 4,000원| 조회(50)

성인간호학실습, 신경외과실습, 추간판절제술, 꼼꼼함

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[강력추천] A+ 성인간호 위궤양 케이스/ 간호진단3개

성인간호학실습1 1) 환자의 일반적 사항 성별(F/M) M 연령 85 가 계 도 그림입니다. 원본 그림의 이름: CLP000009648f76.bmp 원본 그림의 크기: 가로 301pixel, 세로 241pixel 체중 50kg 키 162cm 직업 무직 결혼 상태 유 입원 진단명 Acute Gastric Ulcer with Hemorrhage 주호소 Melena, G-weakness, dizziness 입원경위 상기 환자 melena, G-weakness, dizziness 호소로 ○○병원 내원하여 시행한 검사상 hgb 5.7 소견 보여 pRBC 2pint 수혈, NPO 후위점막이 다른 유독물질에 쉽게손상 - NSAIDs 프로스타글란딘 합성 방해로 정상적인 점막의 투과성을 증가 - Corticosteroid 점막세포의 재생률을 감소시켜 방어력 감소 지용성 세포독성제 장벽을 통과하여 점막방어인자 파괴 - 미주신경반응의 자극(스트레스 등) 염산 과다분비 및 점막 방어인자의 변화 그림입니다. 원본 그림의 이름: CLP000038c40002.bmp 원본 그림의 크기: 가로 339pixel, 세로 263pixel 그림입니다. 원본 그림의 이름: CLP000038c40001.bmp 원본 그림의 크기: 가로 364pixel, 세로 214pixel -위점막의 파괴와 산의 역확산에 의한 병리적 변화- 사례 대상자 (→ 상기환자의 경우 EGD 내시경에 HP. PCR 시행결과 H.pylori의 감염에 의한 소화성 궤양은 아니며 잦은 항생제의 사용과 그 외 요인(식습관, 스트레스 등)들이 위궤양의 원인이 된 것으로 추정된다. 내시경 소견으로 보아 Duodenal bulb에 특별 소견없으며 Stomach cardia/LC에 약8*5mm 가량의 ulcer 관찰되나 active bleeding 보이지 않아 Bx를 시행하였고 두꺼운 삼출물, 점막위축, 상피화생이 위 전체에서 부종이 관찰되었다. Esophagus의 경우 36cm from UI linear 한 ulcer 관찰되었으며 식도에서 위까지 궤양이 연결되는 모습이다. 임상증상 문헌 임상증상 소화성 궤양의 가장 특징적인 증상은 상복부(上腹部), 특히 명치 끝에 나타나는 칼로 도려내거나 바늘로 찌르는 듯한 통증이다. 그 밖에 속쓰림, 신물, 구역, 구토, 속 더부룩함 등의 증상이 나타나기도 합니다. 위궤양이나 십이지장궤양은 증세가 매우 비슷하나 통증이 나타나는 시기에 차이가 있다. 위궤양 상복부나 흉골 아래쪽에 타는 듯한 느낌, 속쓰림, 가슴앓이 등이 있으며, 이러한 증상은 보통 30분에서 3시간 가량 지속되고 식사 후 수 시간 이내에 시작될 가능성 역시 있다. 증상은 명치끝 부위의 통증이 가장 흔하며, g MCH : 한 개 적혈구에 들어있는 평균 Hgb 수치 MCHC 34.1 34.2 34.6 32~36 g/dl MCHC : 적혈구 100cc에 들어있는 평균 Hb 농도 Platelet 149▼ 134▼ 132▼ 150~400 10^3/㎕ ▲ 만성염증성질환, 감염성질환, 수술직후, 종양, 혈액질환 ▼ 감염성질환, 간경변, 특발성혈소판감소증, 각종 혈액질환 백혈구 감별검사 (WBC diff count) Neutrophil 77.0 77.4 78.0 40~80% ▲임신, 신생아, 세균감염, 염증성질환, 조직괴사, 급성 스트레스 반응, 폐렴, 패혈증, 편도 선염, 신우신염 ▼독소적 항원, 호르몬 질병, 혈액질환, 골수저하, 바이러스 감염, 약물, 중증 감염증, 악성빈혈, 통풍 Lymphocyte 12.5▼ 11.7▼ 14.6▼ 25~50% ▲바이러스 감염, 세균감염, 약물반응, 혈청병, 흡연, 비장절제, 악성종양 등 ▼후천성 면역결핍증, 면역억제제 Monocyte 6.4 6.9 7.2 0~9% ▲결핵, 단핵구성 백혈병, 기생충 감염 ▼약물치료, 스테로이드 Eosinophil 5.2 4.5 6.2 0~7% ▲Allergy, 피부질환, CML, 림프종, 진성 다혈구증 등 ▼화농성 감염, 간질, 수술, Shock 등 Basophil 0.1 0.2 0.6 0~1.8% ▲궤양성대장염, 알러지 반응, 내분비질환, 방사선조사, 감염, 만성신장질환, 골수증식질환, 급성백혈병, 암, 철 결핍, 홍색 피부증, 기생충 감염 ▼알레르기 반응, 급성감염 혈액응고검사 PT(sec) 10.3 11.2 11.3 9.4~12.5 sec ▲혈우병, 비타민K 결핍, 간질환 ▼암, DIC초기, 급성출혈 직후 aPTT 30.2 34.9 35.9 28~44sec ▲혈우병A, 혈우병B, 파종혈관 내 응고, 대량수혈, 간질환 ▼혈전 형성후단계 일반화학검사 Glucose 150▲ 146▲ 133▲ 74~100mg/dL ▲당뇨, 쿠싱병, 스트레스, 췌장염, 두개뇌질환, 약물 ▼췌장질환, 간질환, 뇌하수체기능저하그림의 이름: CLP00004c980004.bmp 원본 그림의 크기: 가로 400pixel, 세로 600pixel % D/W 500ml/BG(JW중외) 500ml IV drppping 탈수증, 수술전후 등의 수분과 전해질 보급 에너지 보급 순간적으로 치명적인 치아민 결핍 초래 가능 과민반응(쇽), 고칼륨혈증, 고혈당증 및 고삼투압 고혈당 상태 저나트륨혈증, 체액 과부하 등 Ambroxol inj Huons 15mg/2ml/A 15mg IV side 점액용해 작용을 나타냄으로써 호흡기질환에서의 객담배출 곤란증상 개선함 점액분비장애로 인한 급.만성 호흡기질환: 만성기관지염, 천식성기관지염, 기관지천식의 급성발작 만성 폐쇄성폐질환이 있는 중증 환자의 수술전. 후 폐합병증의 예방 이상증상, 소화불량, 구역, 구토, 가슴쓰림, 구강건조, 과민반응, 백혈구증가 수반하는 화농성 비염 등 Tamipool inj/V(셀트리온) 그림입니다. 원본 그림의 이름: CLP00004c980005.bmp 원본 그림의 크기: 가로 1772pixel, 세로 1772pixel 3300IU 수액내 Mix(일반 항암) 수액제로 영양을 공급받는 환자의 비타민 유지요법 다음 환자의 비타민(비타민 K제외)결핍 예방 외과수술시, 중증화상, 골절 및 기타 외상 중증감염증, 혼수상태 과량투여시 비타민 A 및 D에 대한 과민반응 나타날 수 있음 쇽, 아나필락시양 증상: 호흡곤란, 청색증, 혈압저하 등 트라젠타정 5mg/T(베링거) 그림입니다. 원본 그림의 이름: CLP00004c980007.bmp 원본 그림의 크기: 가로 780pixel, 세로 426pixel 5mg PO로 1일1회(아침 식후 30분) 제2형 당뇨병 환자의 혈당조절을 향상시키기 위해 식사요법 및 운동요법의 보조제로 투여 비인두염, 과민반응, 혈관부종, 두드러기, 저혈당증, 체중증가, 지질분해효소 증가 등 Cinalong 5mg 그림입니다. 원본 그림의 이름: CLP00004c980008.bmp 원본 그림의 크기: 가로 780pixel, 세로. 어지러움을 호소하며 빈혈증상을 보임 보호자가 24시간 상주해있지 않음 고혈압 환자로 평소 160/80이상이나 출혈로 인해 BP가 떨어진 상태 상부 위장관 출혈과 관련된 낙상의 위험성 2 1) 주관적 자료:“입이 바짝바짝 마르는데 물도 마시면 안되나” 2) 객관적 자료 진단명: Acute gastric ulcer with hemorrhage 혈액검사 검사명 정상치 03/28 03/29 03/30 RBC count 3.6~5.8 10^6/㎕ 2.90▼ 2.99 ▼ 3.12 ▼ Hemoglobin 13~17 g/㎗ 8.5▼ 9.9 ▼ 8.2 ▼ Hematocrit 39~54% 20.6 ▼ 27.2 ▼ 28.9 ▼ MCV 80 - 98/fl 86.8 86.9 87.9 28 - 33pg 29.6 29.7 30.4 MCH 32 - 36g/dl 34.1 34.2 34.6 MCHC melena(+) 날짜 시간 형태 횟수 03/27 21:35 melena( diarrhea, 쑥색의 변) 1 03/28 20:00 melena(흑색변,정상변) 1 03/29 10:00 melena(흑색변,정상변) 1 03/30 9:00 melena(diarrhea,흑색) 1 전해질검사: Sodium(Na) 3/28 3/29 3/30 133▼ 125▼ 127▼ Potassium(K) 3.6 3.9 3.4 Cholride 92▼ 89▼ 93▼ Calcium 5.1 5.0 5.0 I&O, Bwt: 이뇨제 사용으로 input보다 output이 많음 날짜 03/27 03/28 03/29 03/30 I/O input 2180 2485 2300 2415 output 2675 2720 2420 2560 Bwt 49.0kg 48.8kg 48.5kg 47.0kg 고혈압 환자로 평소 160/80이상이나 출혈과 이뇨제로 인해 BP가 떨어진 상태 Rt.foot 부종있음 피부가 거칠고 탄력성 떨어짐, 건조함 이뇨제 사용(Lasix, day1, IV) 입원 전보다 3kg 체중 감소하심 상부 위장관 출혈과 관련된 체액부족ml

의/약학| 2025.07.17| 30페이지| 4,000원| 조회(56)

A+자료, 성인간호학실습, 급성위궤양, 꼼꼼함

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A+ 성인간호 수술실 실습_TKA(슬관절 전치환술) 케이스 완벽 정리! / 간호진단3개 과정1개

1) 문헌고찰진단명주) Arthrosis, unspecified, lower leg (관절통, 불특정, 하퇴부)부) Lt. Knee Osteoarthritis (골관절염)수술명Total Knee Arthroplasty Lt knee with Persona (TKA, 왼쪽인공슬관절성형술)정의골관절염 (Osteoarthritis) : 퇴행성관절염이라고 하며, 관절염 중 가장 흔하게 발생하고, 국소적인 퇴행성 변화가 나타나는 만성질환이다. 주로 체중부하관절에 발생하며, 65세 이상 인구에서 80%정도에서 관절의 퇴행성 변화가 나타나 노화와 밀접한 관련이 있는 것으로 보고 있다.병태생리 및 원인1. 병태생리- 슬관절, 고관절같이 체중부하를 많이 받는 관절의 가장자리에 골형성과 더불어 관절연골 표면에 발생- 관절면의 뼈가 과밀하거나 골증식(과잉증식)이 됨에 따라 관절 간격이 좁아져 구조적 변화가 나타남- 주로 손가락 근위지관절, 손목, 팔꿈치, 발목, 척추 및 골반관절에 잘 침범.- 관절 침범 시 밝고 투명한 정상연골은 불투명해지고 노랗게 변화함- 연골이 침식되고 갈라져 깊은 골이 생겨 연골은 벗겨지고 연골 밑의 뼈가 노출됨. 이곳에 신생뼈가 형 성되면서 골질의 증식과 비후가 일어남2. 원인1) 일차성 골관절염- 복합적 요인(관절통합성의 문제, 유전적 소인, 국소적 감염, 기계적인 힘 등)- 중년 이후 나이가 많을수록, 여성에게 많이 발생 / 비만인 경우 정상인보다 2배이상 발생률 높음- 위험요인(심한운동, 체중부하가 많은 작업,운동선수처럼 과다한 사용 및 근육소실을 초래하는 운동부족)2) 이차성 골관절염- 선천성 기형, 반복되는 좌상이나 염좌 등의 외상, 관절탈구, 골절 등- 당뇨병 등의 내분비이상이나 파제트병, 통풍 등의 대사성질환에서 퇴행성관절염 많이 발생증상 및 진단방법1. 임상증상(관절증상)- 관절의 통증과 15~30분 미만의 아침강직(morning stiffness)- 관절강직은 활동 후나 한 자세로 오래 있을 때 나타나 수분 내에 완화- 춥거나 습기가 많은knee with Persona (TKA, 왼쪽무릎인공관절수술)수술실 도착시간2024/05/28 08:12수술 전 환자 준비수술체위supine으로 진행하며 왼쪽 무릎을 구부려가며 수술하였다Time out 시행마취 전 □무 ■유 피부절개 전 □무 ■유 퇴실 전 □무 ■유참여대상: 수술의사 / 마취의사/ 간호사마취전정확한 환자확인(이름,등록번호) ■예 □아니요정확한 수술명 확인 ■예 □아니요정확한 수술부위와 수술위치표지 확인 ■예 □아니요수술에 필요한 영상물 확인 ■예 □아니요마취관련 기구 약물 확인 ■예 □아니요allergu 확인 □예 ■아니요Pluse oximeter 부착 및 기능확인 ■예 □아니요기도확보의 어려움/흡인의 위험성 확인 □예 ■아니요500ml 이상 실혈 가능성(소아 7ml/kg) 확인 □예 ■아니요피부절개 전수술팀 전원의 이름과 역할 소개 확인 ■예 □아니요정확한 환자확인(이름, 등록번호, 수술명, 수술부위와 체위) ■예 □아니요예방적 항생제 수술 60분 이내 투여확인 ■예 □아니요수술에 필요한 장비 및 보철 확인 ■예 □아니요수술에 필요한 영상물 확인 ■예 □아니요퇴실 전수술명 확인 ■예 □아니요Count 결과 확인(기구, 거즈 및 needle) ■예 □아니요검체확인(검체명, 검체수량) ■해당없음해결해야할 장비 문제 여부 ■해당없음수술실간호 체크리스트1. 환자확인 (이름, 성별, 나이, 등록번호, 환자팔찌) ■예 □아니요2. 수술명/수술동의서 확인 ■예 □아니요3. 수술부위 표시확인 (Lt.Knee) ■예 □아니요4. 보조기구제거(의치, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기 등) ■예 □아니요5. 장신구제거(핀, 반지, 시계, 목걸이, 귀걸이, 피어싱, 가발) ■예 □아니요6. 화장제거(입술, 메니큐어, 문신, 헤어제품 등) ■예 □아니요7. 속옷착용여부확인(수술복만착용, 속옷제거, 양말제거) ■예 □아니요8. 수술전 검사 ■예 □아니요9. 환자확인 혈액형 ■예 □아니요10. 자연배뇨확인 ■예 □아니요11. 위관삽입 □예 ■아니요12. 유치도뇨관삽 Heavy Inection (부피바카인염산염수화물)20mg1.5mlSPINAL마취시작08:35수술시 척추마취구역, 저혈압, 서맥, 요추천자 후 두통, 구토, 요정체, 요실금, 감각이상 부작용트라넥삼산주500mg( Tranexamic acid inj [500mg] )15mlPRN수술 중국소적 섬유소용해항진과 관련있다고 생각되는 이상출혈쇽, 과민반응, 구역, 구토, 설사, 발진케로민 주 30mg( Keromin inj[30mg])1mlPRN수술 중중등도 및 중증의 급성통증(수술후 통증 포함)에 대한 단기요법심혈관계 위험(고혈압, 허헐성 심질환 등)응고장애, 위장관출혈, 궤양 등이노엔0.9%생리식염주사액(100ml) (sodium Chloride)900mlIV마취시작 전 ~ 수술 후1. 수분 및 전해질 결핍시 보급(나트륨 결핍, 염소결핍)2. 주사제의 용해 희석제대량 급속 투여 시 울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상Naropin 40mg/20mL/A(미쓰비시)20mlPRN수술 중급성통증의 조절: 통증시 연속적인 경막외 점적주사 또는 간헐적 단발투여, 점적주사저혈압, 구역, 구토, 서맥, 발열, 통증, 빈혈, 감각이상 등(낙상) Morphine 10mg 1mL/A(하나)(마약)1mlPRN수술 중심한통증완화의존성, 호흡억제, 착락, 건망, 무기폐, 졸음Acupan Inj(네포팜염산염) 20mg/2mL12mlPCA수술 후급성통증의 대증요법, 특히 수술 후 통증창백, 식요부진, 구역, 졸음, 구토, 땀과다, 수면장애, 흥분, 과민Ramset (라모세트론염산염) 0.3mg8mlPCA수술 후수술 후 구역 및 구토의 방지쇼크, 위장장애, 뇌전증 유사발작, 간기능 이상fentanly (펜타닐시트르산염) 2mL2mlPCA수술 후수술직후(회복실)의 단시간 진통제의존성, 호흡억제, 골격근 강직, 아나필락스 쇽4) 수술과정수술명Total Knee Arthroplasty Lt knee with Persona (TKA, 무릎인공관절수술)주로 사용하는 기계(기구)와 사용목적보비는 인한 감염의 위험이 단일 봉합사보다 높다. 복합사이기 때문에 매듭짓기 수월함, 강한 인장력대략적 수술절차문헌에 나온 절차해당 환자의 수술절차1. 수술을 진행할 슬관절 측의 피부를 절개한다.2. 무릎 관절을 노출해 손상된 연골과 뼈를 절제한다.3. 인공관절에 알맞게 뼈를 깎아낸다.4. 인공 관절을 적절한 위치에 삽입한다.5. ROM을 확인한다6. 깎아낸 뼈 위에 Bone 시멘트를 발라 인공관절을 접착시킨다.7. 관절의 운동이 원활하게 이루어지는지 확인한 후 절개한 피부를 봉합한다.- 수술 성공 가능성은 90%이며, 예상 소요 시간은 2시간으로 추정되나 수술 상황에 따라 변경될 수 있다.- 수술 준비 및 과정에서 환자의 상태에 따라 부득이하게 수술 방법이 변경되거나 범위가 추가될 수 있다.1. supine 상태에서 patella를 중심으로 distal femur와 proximal tibia까지 피부를 절개한다. 약 14cm2. 보비와 가위를 이용하여 무릎 주변 활막과 관절낭, 근육 및 연조직을 절개한다. (무릎을 편 상태에서 1차, 2차로 무릎을 90도로 구부려서 절개) 이때, knee retractor로 관절을 노출시킨다.3. plier로 울퉁불퉁하거나 굴곡진 뼈 가장자리를 뜯어낸다.4. femoral intercondylar notch 부위에 구멍을 뚫고 T자 기구를 박는다. (12mm)5. distal cutting block을 삽입하고 핀을 박아 고정한 후 T자 기구를 제거한다.6 . distal cutting block의 전기톱을 넣을 수 있는 공간에 전기톱을 넣어 distal을 절제한다. (위뼈도 같은 방법으로 진행한다)-tibia bone cut 5mm7. 전기톱으로 뼈를 자른뒤 이리게이션과 석션하여 깨끗하게 유지한다.8. 인공관절에 뼈의 모양과 사이즈를 정확히 맞추기 위해 뼈와 flexion & extension gap을 측정한다. (사이즈 측정 기구를 femur과 tibia 사이에 넣고 ROM 측정한다)- femur rotation ?1- 신전굴곡방법이다.장점: 소요시간 짧음단점: 봉합이 모두 연결되어 있어 어느 한 곳이 끊어지면 봉합선 전체가 붕괴5) 회복실 간호회복실로 환자 옮긴 시간/ 퇴실시간24/05/28 10:02 / 10:45총 수술 시간01시간 30분PAR score회복실 입실 시 = 8점회복실 퇴실 시 = 10점영역평가기준점수산소포화도SpO2 〉 92% on room air2SpO2 〉 90% on oxygen1SpO2 < 90% on oxyge0호흡심호흡 및 기침 가능2호흡곤란, 호흡운동 제한1무호0순환마취 전 혈압의 ±20% 이내2마취 전 혈압의 ±20~50%1마취 전 혈압의 ±50% 이상0의식상태완전 회복2부르면 눈 뜸1무반응0활동성4 팔-다리 운동 가능22 팔-다리 운동 가능1팔-다리 운동 불가능0영역평가기준점수산소포화도SpO2 〉 92% on room air2SpO2 〉 90% on oxygen1SpO2 < 90% on oxyge0호흡심호흡 및 기침 가능2호흡곤란, 호흡운동 제한1무호0순환마취 전 혈압의 ±20% 이내2마취 전 혈압의 ±20~50%1마취 전 혈압의 ±50% 이상0의식상태완전 회복2부르면 눈 뜸1무반응0활동성4 팔-다리 운동 가능22 팔-다리 운동 가능1팔-다리 운동 불가능06) 간호문제 도출수술 전체 과정 중 비정상 소견고혈압, 당뇨, 고지혈증, 이석증, 알러지(생우유, 쑥 ?입술 소양증, 발진 나타남) / 마취 직후(08:30) BP 180/100 양상 보이고 점차 안정됨 / 수술 중 혈액검사 결과 WBC 3.76▼(4~10.8 *10^3/mm3), HGB 11.6▼(12~16g/dL), HCT 33.0▼(36~48%), PDW 7.6▼(9.6~15.2%) / 수술도중 수술부위 왼쪽무릎통증 심하게 호소하여 수축기혈압90mmHg, 이완기 60-50mmHg대 유지중이었으나 123/77mmHg으로 혈압 상승보임. prn으로 진통제 투여됨.(Naropin 40mg/20mL/A(미쓰비시) (낙상) Morphine 10mg 1mL/A(하나)(마약).)수술 중 간호문제 목록 사용

의/약학| 2025.07.16| 9페이지| 3,500원| 조회(65)

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(A+ 성인간호) 어깨골절 케이스 / 간호진단,과정 1개 급성통증 (간호사정, 자료 자세하게 적었습니다!!)

환자사례보고서- (Fracture of shoulder) -1. 환자의 일반적 사항성명000성별/나이F/40입원 진단명Fracture of shoulder. closed (폐쇄 어깨 골절)주호소shoulder pain (어깨 통증)사례개요상기환자 HTN,DM,HL 기저질환 있는 분으로 내원 전일 오토바이 TA로 수상하여 00병원 내원해 시행한 검사상 both shoulder Lt. distal humerus, toe, m,rib fx 소견있어 f/e 위해 응급실통해 내원영역내용상태진술피부색깔, 탄력, 손발톱 상태? 피부색: 정상? 창백□ 홍조□ 청색증□ 황달□? 온도 : 정상? 냉함□? 피부특성: 정상? 발한□ 건조□ 소양감□ 흉터□ 발진□ 부종□호흡기계호흡양상, 분비물, 폐호흡음 등? 호흡곤란: 무? 유□? 보조기구사용: 무? 기 침: 무? 유□? 객담배출: 무? 유□순환기계맥박 양상, 심음 등? 맥박 규칙적임? heart beat : regular? Murmur -? breath sound : clear? Rale, wheezing -신경계의식수준(GCS 등 이용), 현기증, 지남력, 감각, DTR 등? 의식수준: 명료? 졸음□ 기면□ 반혼수□ 혼수□? 지남력: 유? 무□ 사람: 장소: 시간:? 기억력 장애: 무? 유□근골격계통증, 방사통, 운동가능 범위 등? 근육상태: 정상? 마비: 무□ 유□? 관절운동: 잘됨□ 잘안됨? Fracture of shoulder / 상지의 ROM 제한.? 관절 상태: 정상□ 골절? 탈구□ 관절염□ 부동상태□기타부동자세이며 움직이는 경우 통증 호소하며 얼굴 찡그림 관찰됨.움직이기 어려워 개인위생 스스로 하기 어려움어깨 상지 통증이 있으며 쑤시듯이 혹은 뻐근하며 아프다고 표현함2. 사정3. 간호 자료항목사정내용(날짜별 변동 내용)활력징후날짜11/111/221:0022:0023:001:003:005:009:0010:0021:00혈압130/70-120/80120/80130/80130/80140/60-140/80맥박90-10098909472-72호흡20-2020202024-20체온37.838.038.137.237.237.237.937.136.4날짜11/39:0021:0022:00혈압130/70--맥박70--호흡20--체온36.737.937.8통증평가일자도구일시점수위치양상빈도기간악화요인중재11/1NRS21:157상지쑤시고 찌르는 듯함.간헐적30min수술주사제21:453상지쑤시다간헐적30min수술11/2NRS7:233상지쑤시다간헐적30min자세변경8:506상,하지쑤시다간헐적30min자세변경주사제9:202사지상지쑤시다간헐적20min자세변경15:582사지상지뻐근함간헐적10min자세변경21:007상지쑤시고 쓰림간헐적10min“주사제21:251상지뻐근함간헐적5min“11/3NRS9:307“쥐어짜는듯간헐적10min“주사제10:003“쑤시다간헐적5min“I/O & Bw날짜11/111/211/3I/O-103-50-17Barovac(elbow)/nightBarovacelbow ?20/ shoulder -30elbow ?7/ shouler -10BST날짜11/111/211/36:0410:1514:1721:215:4510:356:2110:3714:2720:30BST*************2*************175욕창 & 낙상나이19-59세60-69세70-79세80세이상0 √123낙상과거력경험없음입원전 6개월이내 낙상경험0 √5배뇨 및 배변없음실금긴박뇨 (변) or 빈뇨(변)긴박뇨 (변), 빈뇨(변) 및 실금0 √224약물무1개2개이상24시간이내 진정제를 이용한 수술, 시술한경우0357 √환자 치료장비0개1개2개3개이상012 √3기동성해당없음기동, 이동 혹은 보행시 감독이나 도움 필요불안정한 걸음걸이기동성에 영향을 주는 시각 혹은 청각장애02 √22인지해당없음물리적 환경에 대한 즉각적인 인지적 대처 변화충동적 성향이나 행동자신의 신체적 인지적 대한에 대한 이행 부족0 √1241. 낙상사정 (11/1) : 11점 (중등도 위험군)2. 욕창 사정감각인지습한정도활동정도기동력영양상태마찰력응전력총42123214중등도위험군감각인지장애 없음약간제한매우제한완전제한4 √321습한정도거의 습하지 않음때때로 습함습함지속적으로 습함432 √1활동정도정상때때로 보행의자에 앉기 가능침상에 있음4321 √기동력정상약간 제한매우 제한전혀 불가능432 √1영양상태양호적절부적절불량43 √21마찰력과 응전력없음잠재적 문제 있음문제가 있음32 √1기타삽관기록- 16Fr Foley catheter (11/1 23:03)- Barovac elbow (11/1 22:06)- PCA (11/1 22:06)- Barovac shoulder (11/1 22:06)간호수술 후 통증 호소로 V/S과 NRS 통증척도를 사용하여 수술 부위(상지)의 통증 정도를 확인함.수술부위 발적, 분비물 등을 확인하여 감염여부를 관찰하고, 바로박 배액관 분비물 양상도 확인함.대상자에게 통증 완화 요법에 대해 설명함. 수술 후 심호흡을 격려하고 조기이상 격려함.4. 간호과정: 간호진단 : ( 외과적 절개 )와/과 관련된( 급성통증 )자료기대되는 결과(목표)계획중재이론적 근거평가객관적? 통증척도 11/1 21:15(NRS 7점- Rt, Lt arm)? 11/1 “좌측 상완골 근위부 및 원위부 관혈적 정복술 및 금속판 이용 내 고정술” 수술? 어깨 수술부위 만지지 못하게 하며, 부동 상태를 유지하며 얼굴을 찡그리는 모습관찰.주관적? “진통제 놔주세요.”? “수술한곳이 쑤시고 쥐어짜듯이 아파요.”단기목표1. 대상자는 8시간 이내에 통증척도 NRS가 3점 이하로 줄어든다.2. 대상자는 4시간 이내에 얼굴근육의 이완으로 편안한 표정을 보이며 통증이 완화됨을 말로 표현한다.1. 통증부위를 사정한다.(통증의 질, 중증도, 위치, 시작, 지속, 촉진, 완화요소 등)2. 통증과 연관된 증상이나 징후를 사정한다.3. 처방대로 진통제가 제공되는 것을 관찰한다.4. 심호흡을 통해 통증을 감소시키도록 한다.5. PCA사용과 관련된 교육을 대상자에게 제공한다.6. 통증호소에 즉각적으로 반응한다.7. 편안함, 수면, 이완을 위해 휴식기간을 제공한다.1. NRS 통증척도를 이용해서 점수를 측정하고 양상과 지속시간 등에 대해 물어보는 것을 관찰함.평가일자도구일시점수위치양상11/1NRS21:157상지쑤시고 찌르는 듯함.21:453상지쑤시다11/2NRS7:233상지쑤시다8:506상,하지쑤시다9:202사지상지쑤시다15:582사지상지뻐근함21:007상지쑤시고 쓰림21:251상지뻐근함11/3NRS9:307“쥐어짜는듯10:003“쑤시다2. v/s을 측정함.11/121:0023:00130/70120/8090100202037.838.111/21:003:005:009:00120/80130/80130/80140/6*************202437.237.237.237.93. 진통제 pethidine 25mg IM- norhpan patch 10mcg/h 부착4. 대상자에게 심호흡을 권장하였다.5. PCA사용과 관련된 교육을 대상자에게 제공하는 것을 관찰함(PCA의 목적, 이점, 사용과 활동의 기술, 정맥요법의 필요, 통증조절을 위한 다른 대안 등).6. 대상자를 규칙적으로 관찰하며 통증 호소가 있는지 알아보고 변화에 즉각적으로 반응함.7. 대상자에게 휴식을 하라고 권하였음.1. 통증 사정은 통증관리전략을 계획하는 첫 단계이다. 대상자는 통증에 대해 가장 믿을 만한 정보 제공원이다.2. 급성통증 대상자는 혈압, 심박수, 체온이 상승될 수 있다. 대상자의 피부는 창백하거나 만지면 축축할 수도 있다. 대상자는 가만히 있지 못하고 집중하는 데 어려움을 경험할 수 있다.3. pethidine은 격렬한 통증의 완화, 진정, 진경효과가 있으며 1회 35~50mg을 피하 또는 근육주사하며 필요에 따라 3~4시간 마다 추가한다.4. 이완요법은 통증완화에 도움이 된다.5. PCA를 이용한 효과적인 통증관리를 위해서 대상자는 기계를 어떻게 사용해야 하는지에 대한 지식이 필요하다. 마취로 인해 교육효과가 가려져서는 안 된다.

의/약학| 2025.07.16| 6페이지| 2,500원| 조회(50)

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