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A+ 성인간호학 실습, 의료진 노티상황(호흡곤란 및 발열), 의료팀 협력사례보고서(SBAR 적용)

의료팀 협력사례보고서(SBAR 적용)대상자소개*자세하게- 이름: 000. 나이: 00세(M).- 160cm. 67kg. BMI: kg/m², 식욕나쁨- Dx : ㈜ CKD (chronic kidney disease)coronary artery diseaser/o pulmonary edema- Hx : HTN , DM- 수술력 : CABG시행함. (19.10.14)입원동기: 2일 전부터 dyspena(+), chest discomfort(+) 증상있어 내원함. (7/1일 ER을 통해 병동 입원함).- 입원시 C.C:· dyspena(+)· weakness(+)· sputum(+)( 양상: 색 ? brownish / 양 ? large / 냄새 ? 이상없음 )· pale face(+)( ER 당시 V/S: BT:36.5℃, PR:94회/min. RR:20회/min. SBP:153mmHg. DBP:86mmHg. SPO2: 95%)( 입원 당시 V/S: BT:37.1℃, PR:95회/min. RR:21회/min. SBP:157mmHg. DBP:79mmHg. SPO2: 95%)chest CT상 pulmonary edema, pleural dffusion, left.cardiomegalyr/o multifocal pneumonia in both lungs.both pleural effusion.대상자현재문제*자세하게- C.C: fever, mild dyspnea(+). sputum(+)(당시 오후1시 V/S: BT:38.2℃, PR:91회/min. RR:22회/min. SBP:160mmHg. DBP:80mmHg. SPO2: 91~93%)- S(주관적 자료) : “가슴이 답답해요”, “숨 쉬기 조금 힘드네요”- O(객관적 자료) :· fever(+)· mild dyspnea(+), RR↑, general weakness(+)· sputum(+)( 양상 : 색 ? pinkish & hemolysis / 양 ? large / 냄새 ? 이상없음 )· pale face ( 얼굴과 입술 주변이 붉은기가 없고 하얗게 관찰됨.)- 진단검사 :chest CT상 pulmonary edema, pleural dffusion, left.cardiomegalyr/o multifocal pneumonia in both lungs.both pleural effusion.- lab 검사 : prothrombin 16.1↑ ( 정상치: 11-14sec )PLT 98 ↓ ( 정상치: 150 ~ 450 x 10³/mm³ )의료팀 협력사항(SBAR 적용)*핵심요약Situation“안녕하십니까?000병동 000 간호사입니다 (간호사본인소개)“0:0번에 pulmoary edema으로 입원중인 00세 M(남자) 000님현재 1시 BT 38.2℃ fever 측정되었고,mild dyspnea로 spo2 91로 떨어지고 있으며 환자분이 쉼쉬기 불편해하셔서 연락드렸습니다. (환자정보)Background“ 000님 Hx로 HTN, DM 있고,2일 전부터 dyspena, chest discomfort 증상있어 7월 1일에 ER 통해서 왔습니다. P.I로 CKD, AVF 있어서 19년에 CABG시행했던 환자입니다.(과거력, 수술력)“ 방금 말씀드린 symptom이 악화되었고 chest CT상 cardiomegly, pulmonary edema 소견보어 입원하였습니다. ” (진단검사결과)Assessment“7월 2일 오전에 BT 37.8℃ check 되어서 tapid massage 시행하였지만 오후 1시 현재 BT 38.2℃입니다.또 mild dyspnea로 spo2도 91~93%로 측정되었으며나머지 v/s RR:22회/min PR:91회/min. BP:160/80mmHg로 측정되고 있습니다, (변화된 v/s)“ 숨쉬기 불편 및 어지러움 호소 하고 있으며 pale face 관찰됩니다.”(호소 및 환자 사정결과)“ 환자분께서 sputum도 많고 계속 기침 하고 있으며, 곧바로 체위변경 하였고 o2 2L 주입하며 흉부물리요법 및 suction 같이 시행하였습니다, suction 시행했는데 sputum 양상이 pinkish, hemoptysis 관찰되었습니다(관찰된 증상 및 처지)Recommendation“ 열을 떨어트리기 위해 해열제 Tylenol을 드려도 괜찮을까요? (해열제투여)그리고 발열 원인을 알기 위하여 fever study인 혈액검사 나가면 될까요?“o2 적용하고 나서 98%로 측정이 잘 되고 있지만 remove 하면 다시 떨어지는데 산소투여 그대로 keep 할까요?” (산소투여지속)

의/약학| 2024.07.07| 3페이지| 1,000원| 조회(157)

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