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신증후군(Nephrotic syndrome) 간호진단 2개 [신장기능손상과 관련된 전해질 불균형의 위험, 부종과 관련된 피부통합성 장애 위험성]

영역내용문제발생일사정주관적 자료· “속이 너무 메스꺼워요”· “속 편하게 해주는 약 좀 주세요.”· "이틀 전부터 울렁거리는게 심해졌어요.”객관적 자료··· 23.10.28 urine osmolality 288▼· 23.10.28 BUN 30mg/dL▲· 3% NaCl 20분간 100cc 주입 처방남.· C.C: nausea, Generalized edema, decrease urine output간호진단진단명신장기능저하와 관련된 전해질 불균형의 위험정의전해질 수준의 변화로 건강에 위협이 될 만큼 취약해진 상태간호목표장기 목표대상자는 퇴원 시 K 5.5mEq/L 이하를 유지할 것이다.단기 목표대상자는 3일 이내에 오심이 감소한다.간호계획이론적 근거진단적· EKG를 지속적으로 monitoring 한다.고칼륨혈증 시 EKG 리듬에 변화가 발생할 수 있기 때문에 주기적으로 확인해야 한다.· I/O를 8시간 마다 측정한다.섭취 및 배설량을 통해 수분과 전해질 균형을 파악하기 위함이다. 이는 신장 기능을 적절히 유지하고 있는지 알 수 있다.· v/s을 4시간 마다 측정한다.활력징후는 현재 대상자의 상태를 나타내는 가장 기본적인 지표이다.· CBC, ABGA, urine 검사를 시행하여 지속적으로 검사결과를 monitoring한다.혈액검사로 칼륨의 수치를 체내 칼륨농도를 확인할 수 있다.ABGA 검사로 혈중 수소이온의 농도를 확인하기 위함이다.소변검사를 통해 요 감염 여부를 확인하기 위함이다.치료적· 치료식 신부전식을 제공한다. (저염, 단백질 55g)급성 신장기능상실 환자의 식이 관리로는 고칼로리, 저단백 식이를 처방한다. 나트륨과 칼륨은 제한한다.· 처방에 따라 50% 포도당을 투여한다.생리적 검사 결과를 기초로 전해질과 수분의 균형을 맞추기 위해 이뇨제를 투여한다. 칼륨 배설을 돕기 위해 50% 포도당을 투여하여 혈중 칼륨 수준을 감소시키고 심정지를 예방한다.·대상자에게 식이 관리 중요성을 설명하고, 필요하다면영양사에게 상담 받을 수 있도록 한다.고칼륨혈증은 심부정맥과 심정지를 유발하기 때문에 칼륨 함유한 음식 섭취나 약물의 복용을 피하도록 설명한다.교육적간호수행시행여부진단적· EKG를 부착하여 지속적으로 monitoring 하였다.?· I/O를 8시간 마다 측정하였다.?· v/s을 4시간 마다 측정한다.?· 매일 일반화학검사를 실시하여 k 수치를 관찰하였다.10월 28일10월 29일10월31일11월1일HD #1HD #3HD #4HD #5K5.6▲4.74.44.1?치료적· 치료식 신부전식을 제공하고 섭취하는 것을 관찰했다.?· 처방에 따라 50% Dextrose & NS inj 1000ml BAG 1일 2회로 투여하였다.?교육적· 대상자에게 칼륨이 풍부한 음식을 설명하고 제한하도록 교육하였다.- 토마토, 바나나, 양배추 등 . . .급성 신부전 식이 관리로 고칼로리, 저단백식이해야하며 칼로리가 부족하면 질소 노폐물 생산되어 혈액요소질소가 증가함을설명하였다.고칼륨혈증은 심부정맥과 심정지를 유발하기 때문에 칼륨 함유한 음식 섭취나 약물의 복용을 피하도록 설명하였다.?간호 평가대상자는 퇴원 시 K 4.1mEq/L을 유지하여 목표가 달성되었다. 목표 달성대상자는 3일 안에 오심이 5에서 3으로 하락하였다고 말로 표현하여 목표가 달성되었다. 목표 달성영역내용문제발생일사정주관적 자료· “몸이 계속 부어요.”· “배가 빵빵해진 것 같고 불편해요.”· “소변도 줄었고 몸이 부어서 응급실 왔어요.”객관적 자료· bed sore coccyx(2*2) stage 1· C.C: nausea, Generalized edema, decrease urine output· 10.28 albumin 3.0▼ 10.30 albumin 2.6▼· 10.28 urine osmolality 288▼· lasix inj. 20mg/2ml IV side 처방· BWt 75kg (평소 70kg)간호진단진단명부종과 관련된 피부통합성 장애 위험성정의피부의 손상, 손실 또는 감염으로 인해 건강에 영향을 줄 수 있는 상태간호목표장기 목표대상자는 퇴원 시 까지 더 이상 욕창이 발생하지 않는다.단기 목표대상자는 2일 이내에 욕창 예방 방법 3가지 이상을 간호사에게 설명할 수 있다.간호계획이론적 근거진단적매 듀티마다 피부의 전반적 상태를 사정한다.건강한 피부는 피부가 팽팽하고 만졌을 때 따뜻하고 건조하며 피부손상이 없고 모세혈관 재충전 시간이 6초 이내여야 한다. 표피가 얇아지기 때문에 피부손상 고위험군에 속한다.매 듀티마다 뼈 돌출 부위의 피부를 특히 잘 관찰한다.뼈 돌출부위는 욕창이 발생하기 쉬운데 이는 표면이 단단한 부분과 뼈가 접촉하면서 위험이 커진다.대상자의 움직일 수 있는 능력을 평가한다.부동은 피부손상의 가장 큰 위험요인이다.매일 아침 식전 몸무게를 측정한다.부종이 있으면 몸무게는 증가한다. 매일 아침 식전 몸무게를 측정하여 대상자 상태를 평가한다.부종이 있는지 사정한다.부종으로 팽팽해진 피부는 손상위험이 있다.치료적처방된 약물을 투여한다.약물을 통해 부종을 감소 시킬 수 있다.신부전 식이를 시행한다.나트륨 섭취의 제한은 체액정체를 감소시키는 데 도움을 준다.bed sore dressing을 시행한다.dressing을 하여 욕창 발생 부위를 보호할 수 있다.교육적대상자와 돌봄제공자에게 욕창발생 원인에 대해 교육한다.대상자나 돌봄제공자가 욕창 발생 원인에 대해 인지한다면, 대상자에게 적절한 피부 손상예방법을 찾을 수 있다.욕창 예방을 위한 기동성, 체위변경의 중요성을 교욱한다.대상자와 돌봄제공자에게 욕창 예방 방법에 대해 교육하는 것은 자아 효능감을 진전시킬 수 있다.대상자와 돌봄제공자에게 피부손상을 예방하기 위한 피부 관리법에 대해 교육한다.대상자와 돌봄제공자에게 피부 통합성을 유지하는 방법에 대해 교육하는 것은 자아 효능감을 진전시킬 수 있다.간호수행시행여부진단적매 듀티마다 피부의 전반적 상태를 사정하였다.- bed sore(+) coccyx 2*2 stage 1?뼈 돌출 부위의 피부 상태를 주의 깊게 관찰하였다.- ex) 팔 뒤꿈치, 발 뒤꿈치, 복사뼈 안과 밖 등?대상자의 움직일 수 있는 능력을 평가하였다.

의/약학| 2023.11.28| 6페이지| 1,500원| 조회(331)

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