사 례 연 구(45병동-성형외과, 비뇨기과, 안과)■ 간호과정 사례연구자료수집일 2019.1.21~2019.2.1 실습병동 45병동 정보제공자 환자일반적 사항이름 김** 성별 Female 나이 32의학진단명 pressure sore, both ischium결혼상태 미혼 교육수준 대학교졸업 직업(현재/과거) 방과 후 교사(교회에서 봉사)종교 기독교경제상태 (중) 보험: 의료보험 ∨ 의료보호 기타Part I. History Taking가. 현재 주 호소 (chief complaints) -- 현재 가장 불편한 점(주 증상)은 무엇인가?특정 position을 유지하는데에 대한 어려움으로 간헐적인 팔 저림, 복부 소양증- 이 증상은 언제 처음 나타났는가?입원 후부터. 와위 욕창 때문에 계속 엎드려 있어야하는데 힘듦.- 얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가?입원 후, position 유지한 후로부터 하루에 5번이상 간헐적으로 저리고, 배가 간지러움.- 어느 경우 더 악화되는가?특별히 더 악화되는 경우는 없음. 한 자세로 계속 있어야하니 악화의 소지랄 것이 없음.- 증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 결과는 어떠했는가?하체는 움직이면 안 돼서 상체만 팔로 지지해서 들었다가 놓는 방법이 유일하여 이 방법을 사용하고 있음. 또한 엎드려 있을 때 팔로 지지하다보니 팔이 저리면 팔을 위나 옆으로 뻗음. 완전히 괜찮아질 증상완화 방법은 찾기 어렵다고 느낌.나. 현병력입원당시 pt가 호소한 주 호소내용. 감기 열처럼 신체에 열감이 느껴짐입원일 2019-01-04 진단명 pressure sore, both ischium입원경로: 외래 ∨ 응급실입원방법: 보행 ∨ 휠체어 stretcher cart(bed)(입원 시)활력징후: 체온 36.6 맥박 74 호흡 20 혈압 133/87발병일시 입원하기 몇 주 전 기간 꽤 오래(정확히 알 수 없음)특성 : 다리마비는 아니나 다리감각을 잘 느끼지 못하고, 20년 전 Meningomyelocele로 VP shunt 및 수차례 관련 수 있을 것이라고 생각한다. 완치나 합병증, 재발유무는 자기관리에 따라 달라질 것 같다.2. 건강관리 양상- 평소에 집에서 스스로 관리하고 있는 건강문제가 있습니까? 예‘예’라고 대답한 경우, 병명이 무엇이며 어떻게 하고 계십니까? 다리 감각이 없어서 다리에 문제가 생겨도 잘 알아채지 못해 자꾸 일어나려고 한다.- 평소에 건강관리는 어떻게 하고 계십니까?정기건강검진 (예) ∨ : 결과 특별한 이상은 없었음 빈도 1년에 1번~2번(아니오)운동 (예) ∨ : 종류 스트레칭, 집안 돌아다니기(다리에 장애가 있어서 활동적인 운동은 할 수 없다.) 빈도 틈틈히(아니오)흡연 (예) : 개피/일 년 전부터 갑/년(packs/year)(아니오) ∨ (원래 안 피움)술 (예) : 종류 빈도(아니오) ∨ (원래 안 마심)약물복용 (예) : 종류 빈도(아니오) ∨기타- 평소 주거 및 직장 작업환경에서의 위험요인이 있습니까?주거환경 : 딱히 없다 작업환경: 다리가 불편해서 앉아서 하는 직업을 찾아, 오래 앉아 있다 보니 안 그래도 다리에 감각이 없어서 자주 움직여줘야 하는데 그렇게 하지를 못 한다.B.활동과 휴식 양상1. 다음 각 증상을 경험하고 계신 경우, 기간, 양상, 위치, 유발/악화/완화요인, 관련된 증상을 자세히 설명해 주십시오(기도개방상태, 호흡양상, 조직관류, 심박출량 확인).-퇴원날짜가 정해져 있지 않아서 최근 3일 전부터 불안하고, 걱정이 조금 된다. 엄마와 대화를 하면 조금 나아진다. 다른 관련 증상은 없다.-엎드려 있어서 팔로 몸을 지탱해야 해서 팔이 저리다. 입원하고 엎드리는 자세를 유지하라는 처방을 받은 이후 하루에 5번 이상 저리다. 엄마가 팔을 주물러주거나 팔 스트레칭을 하면 나아진다. 다른 관련 증상은 없다.2. 에너지 수준(Energy level) - 피로 피로하지 않다.- 평상시 귀하의 에너지 수준은 어느 정도입니까? 그렇게 활동적이고 에너지가 넘치지는 않는다.- 최근 6개월 동안 에너지 수준에 변화가 일어났습니까? 변화 없었다.- 신체적 에너지 수준 직장 일 등) 생겼을 때 주로 어떻게 해결합니까?혼자서 해결을 잘 못하고, 가족이나 친구와 의논하거나 도움을 요청한다. 결정장애라서 맨날 고민 고민만 하다가 지인찬스를 쓴다.5. 외모에서 가장 만족스러운 부분과 불만족스러운 부분은 어느 것입니까?만족스러운 부분은 딱히 없고 다리가 불편한 게 가장 불만족스러움.6. 다시 태어난다면 어떠한 모습, 어떠한 성격의 사람으로 되고 싶은가요? 장애가 없고, 적극적인 사람이고 싶다.7. 최근 전반적인 감정상태는 어떠합니까? (행복감, 우울, 불안 등) 지루하고 아주 가끔은 우울할 때도 있다.8. 질병이나 입원이 본인에게 어떠한 영향을 주었다고 생각하십니까? 강제휴식. 아무것도 안하게 만들었다.9. 예민, 우울, 기분변화, 자살 시도 등의 경험이 있습니까? 감정기복이 심하지 않고 잔잔한 편이다. 계속 입원이 이어지다보니 가끔 예민하고 우울해질 때가 있다.F. 역할 / 대인관계 양상1. 다른 사람들과 함께 있는 것에 대해서 어떻게 생각하십니까? 다른 사람들이 너무 시끄럽지만 않는다면 괜찮다.2. 만일 다른 사람들과 함께 있는 것이 힘들다면 구체적으로 어떠한 이유 때문인가요?조용한 성격인데 사람이 많고 시끄러우면 정신이 없어서 이다.3. 평소에 하고 싶은 말을 다른 사람들에게 잘 표현하는 편입니까? 아니면 참는 편입니까?참을 때도 있고 말할 때도 있다.4. 가정이나 직장(학교)에서의 당신의 역할은 무엇이고 이에 대해 만족하십니까?가정에서는 딸, 손녀이고 직장에서는 주일학교교사, 플롯연주자의 역할을 하고, 대체적으로 만족한다.5. 만일 역할수행에 어려움이 있다면 구체적으로 설명해보십시오.어떻게 하라고 알려 주지 않고 무턱대고 하라고 할 때 어렵다.6. 질병이나 입원으로 인하여 직장(학교)생활에서의 역할에 어떠한 변화가 있나요? 출석을 아예 못하게 만들었다.7. 질병으로 인한 역할수행과 대인관계(또래친구들과의 관계)에 어떠한 변화가 있나요? 변화 없다.8. 가족들간의 관계는 어떠합니까?- 가장 지지적인 사람 어머니- 가장 중요하다위갑상선(크기, 모양, 대칭, 이동성, 경도, 압통)혈관(외형,맥박)임파절 부종 또는 압통이개뒤 임파절 후두 임파절 편도 임파절하악 임파절 이하 임파절 경부표면임파절후경쇄 임파절 심부경쇄임파절 쇄골상 임파절갑상선 촉진 시 대칭적이고 크기도 적절.입과 인후시진 : 입술(균형, 색깔, 습기, 퀘양, 균열)치아(수, 의치, 충치, 빠지거나 치료한 치아)잇몸(부종, 색, 상처, 궤양, 출혈)구강점막(색, 상처, 출혈반, 발진, 궤양, 결절, 이하선)혀(상태, 압통, 위축, 궤양, 열구)혀밑(상태, 압통, 궤양, 덩어리, 하악선)구개(색, 모양, 움직임)편도선(크기, 색, 대칭성, 발적, 부종, 백태)입술은 대칭이고 일자형이나입술이 많이 터있음. 윗니에 덧니 하나 있음.잇몸도 선홍빛에 출혈이 없고, 치아는 틀니를 하지도 않았고 특이사항 없었음.혀에 약간 백태가 껴있음.눈시진 : 눈, 눈썹의 위치와 배열각막의 형태결막, 공막의 색깔, 출혈, 부종, 결절누낭의 부종, 발적, 삼출몰동공 - 크기(좌, 우), 모양, 위치, 대칭성촉진 : 누낭의 폐쇄, 압통눈이 대칭적이며 양측 동공도 대칭적임. 눈이 아래로 쳐져 있음.귀시진 : 외형적 모양, 대칭성, 크기, 각도이개(위치, 크기, 색, 상처, 대칭성)이도(분비물, 이물질, 귀지, 병변)고막(색깔, 팽창, 파열, 경계면)촉진 : 이개, 이주, 유양돌기(압통, 병변, 덩어리)양쪽이 대칭임. 분비물도 없었음. 특이사항 없음.코시진 : 외형적 모양, 대칭성, 만곡여부, 크기비공 (형태)비강 (점막, 막힘, 분비물, 부종, 용종)중격 (출혈, 천공, 편위)하비갑개, 중비갑개 (크기, 색, 종창)촉진 : 전두동(압통) 상악동(압통)코 대칭적이고 출혈도 없음.특이 사항 없음.흉곽과 폐시진 : 흉곽의 전부위 (전벽, 후벽, 측면)호흡양상부속근 사용(흉쇄유돌근, 삼각근, 승모근, 복부근육)흉곽의 크기, 형태, 대칭성촉진 : 늑골과 흉곽 횡격막 팽창 진탕음타진 : 흉곽의 전후 측면과 첨부청진 : 호흡음, 첨가음환자의 처방 체위가 복위라체위유지로역할을 한다. 혈관이 손상되어 피부나 점막 등에 출혈이 생겼을 경우 가장 먼저 활성화된다. 따라서 plt가 정상이라는 뜻은 지혈작용이 적상적으로 이루어지고 있다는 의미이다.DIFF,count(Neutrophil%)42-75%69.179.9(▲)92.8(▲)77.4(▲)증가) 염증질환, 염증 반응 , 조직괴사, 기타 악성종양, 급성 스트레스, 통증, 저산소증, 외상, 흡연, 발작, 에피네프린DIFF,count(Lympho%)20-51%22.614.5(▼)6.3(▼)16.7(▼)감소) 후천성면역결핍증후군, 면역억제제DIFF,count(mono%)1.7-9.3%6.94.50.7(▼)4.6감소) 면역 결핍증, 자가면역질환.DIFF,count(esoinophil%)1-4%1.20.9(▼)0.1(▼)1.2감소) 스트레스 반응, 쿠싱증후군, 알레르기 반응, 급성 감염MPV9.4-12.6fl9.3(▼)9.49.1(▼)9.1(▼)감소) 혈소판 감소증, 선천성 혈소판 감소증(위스코트알드릭증후군)2) Osmolarity, serum검사내용정상치1/51/211/241/28결과해석Osmolarity, serum284-296m0sm/kg283(▼)288286283(▼)수치가 낮은 경우)과도한 수분공급, 저나트륨혈증, 부적절한 항이뇨호르몬 분비I3) Ionized Calcium(칼슘) ;조직재생과 관련이 있다.검사내용정상치1/201/211/22결과해석lonized calcium1.13-1.32mmol/L1.11(▼)1.151.13감소) 부갑상선 기능저하증, vitamin D 결핍증, 골연화증, 신부전증, 항간질성 약물 장기간 투여 시 등4) Chemistry battery.검사내용정상치1/241/28결과 해석Total calcium8.4-10.4mg/dL8.89.7정상) Total calcium은 혈액이나 소변의 칼슘 양을 측정하는 것이다. 따라서 정상이라는 것은 칼슘의 양이 심하게 증가하거나 감소하지 않았다는 것을 의미한다.Glucose55-115mg/dL156 (▲)96증가) 호르몬미한다.
SELF STUDY(81병동-소화기내과)1. self-study대장암정의 대장암이란 결장과 직장에 생기는 악성 종양을 말한다. 발생 위치에 따라 결장에 생기면 결장암, 직장에 생기면 직장암이라고 하며, 이를 통칭하여 대장암 혹은 결장직장암이라고 한다. 대장의 대부분이 결장이기 때문에 맥락에 따라 대장이라는 말로 결장만을 뜻할 때도 간혹 있다.원인 대장암의 원인은 크게 환경적인 요인과 유전적인 요인으로 나눌 수 있다.식사와 대장암의 관련성은 가장 많이 연구된 분야로, 이민 등으로 거주 지역이 변하면 유전적 차이에 상관없이 지역적인 특성에 따라 대장암의 발생률이 달라진다. 특히 높은 열량의 섭취, 동물성 지방 섭취, 섬유소 섭취 부족, 비만 등과 대장암의 발생이 관련 있는 것으로 알려져 있다.1) 동물성 지방의 과도한 섭취대장암의 원인으로 가장 주목을 받은 것이 바로 과다한 육류 섭취 혹은 고지방식이이다. 육식을 통해 동물성 지방을 많이 섭취하면 간에서 콜레스테롤과 담즙산의 생성과 분비가 증가되어 대장 내 담즙산의 양이 많아지고 대장 내 세균들이 이들을 분해하여 2차 담즙산, 콜레스테롤 대사산물과 독성 대사산물을 만든다. 이들이 대장세포를 손상시켜 발암물질에 대한 감수성을 증가시킨다.2) 섬유질 섭취 부족섬유질, 야채류, 과일류의 충분한 섭취는 대장암의 예방 효과가 있다. 섬유질은 음식물이 장을 통과하는 시간을 단축시킴으로써 발암물질과 장 점막과의 접촉시간을 단축시키고 장 내 발암물질을 희석시키는 작용을 한다.3) 칼슘, 비타민D의 부족칼슘섭취가 대장암 발생 억제 효과가 있다는 연구들이 보고되고 있으며, 몸 안에 비타민 D 농도가 충분하면 대장암 사망률이 감소하는 것으로 알려져 있다. 칼슘은 이온화된 지방산이나 담즙산 등과 결합하여 용해되지 않는 칼슘염을 형성하여 대장 점막의 증식을 억제하는 역할을 한다.4) 굽거나 튀기는 조리방법육류를 굽거나 튀기거나 바비큐할 경우 대장암 발생 위험이 증가한다고 알려져 있다. 높은 온도에서 육류가 조리될 때 나오는 발암물질이 대한다. 둘째는 유전성 비용종증 대장암이며, 이 질환은 젊은 나이에 발병하고 가족성 용종증보다 흔하고 이 질환을 발견한 린치라는 사람의 이름을 붙여 린치 증후군이라고도 불린다.9) 50세 이상의 연령대장암은 연령에 비례하여 발생하는 경향이 있어 50세 이상의 연령에서 발생률이 증가한다.증상대장암 초기에는 대부분 아무런 증상이 없으며, 증상이 나타날 때는 이미 상당히 진행되었을 경우가 많다.암의 증상은 종양의 발생 위치와 종류에 따라 다르게 나타난다. 복부 우측의 맹장과 상행결장에 종양이 생기면 폭이 넓고 대변이 아직 묽은 상태인 부위이기 때문에 장폐색을 일으키는 일이 별로 없다. 대신 이곳의 병변은 흔히 만성적인 출혈과 그에 따른 빈혈을 유발합한다. 반면 좌측 결장(하행결장과 에스상결장)에 생기는 병변은 흔히 장폐색 증상을 일으키고 대부분의 환자들은 배변 습관에 변화가 생겼다고 호소한다.· 갑자기 변을 보기 힘들어지거나 변 보는 횟수가 바뀌는 등 배변 습관의 변화· 설사, 변비 또는 배변 후 후중기(변이 남은 듯 무지근한 느낌)· 혈변(선홍색이나 검붉은색) 또는 끈적한 점액변· 예전보다 가늘어진 변· 복부 불편감(복통, 복부 팽만)· 체중이나 근력의 감소· 피로감· 식욕 부진, 소화 불량, 오심과 구토· 복부에서 덩어리 같은 것이 만져짐진단/검사대장암의 확진은 대장 내시경 검사를 통한 조직검사를 통해 암세포를 발견해야 가능하다. 대부분 대장암은 조기에는 증상이 없으므로 증상이 없더라도 50세가 넘는 성인은 누구나 대장검사를 받는 것이 중요하다.1. 직장 수지 검사검사자가 항문을 통해 손가락을 삽입하여 직장부위 종양을 진단하는 것으로 이 부위에 발생하는 종양을 쉽게 확인할 수 있다. 가장 쉽게 할 수 있는 검사가 직장에 손가락을 넣어서 만져 보는 직장수지검사이다.2. 대변검사(분변잠혈 반응검사)흔히 대변검사라 칭하는 것으로 대변의 혈액성분을 확인하는 것이다. 검사에서 양성인 경우 정확한 진단을 위해 대장내시경 검사를 받아야 한다. 많은 사람들을 대상으로 하는 집단사와 용종 제거가 가능하므로 매우 유용한 검사법이나, 검사하는 동안 통증을 느낄 수 있고, 통증을 줄이기 위해 수면유도제를 사용할 경우 약물사용으로 인한 부작용이 나타날 수 있다. 또한 드물긴 하지만 장천공 등의 합병증이 생길 수 있으며 암 등으로 대장이 막혀 있으면 더 이상 검사를 진행할 수 없는 단점이 있다.6. CT 대장 조영술CT 대장 조영술 검사는 컴퓨터 기술과 영상의 눈부신 발전에 힘입어 대장암의 새로운 검사법으로 주목받고 있다. 정확한 검사를 위해 대장을 비우는 것이 필수적이므로 대장 내시경과 같은 방법으로 하제를 이용해 장을 비워야 한다. 검사는 항문에 튜브를 삽입하고 공기나 이산화탄소를 주입하여 장을 부풀려서 CT 촬영하여 영상을 얻고, 이 영상들을 컴퓨터에서 3차원 영상 재구성 소프트웨어를 이용하여 마치 내시경으로 대장 내부를 보듯이 가상의 이미지를 만들어내어 대장을 관찰 하게 된다.7. 기타1) 암 태아성 항원(CEA) 검사종양 표지자인 CEA는 태아시기에 정상적으로 만들어지는 일종의 당단백질로, 태어나기 전에 이 물질의 생산이 중단된다. 만약 혈액검사에서 종양 표지자 CEA 수치가 높다면 이것은 대장암이나 다른 암이 있을 가능성이 있으므로 정밀 검사를 받아야 한다. 그러나 CEA는 폐암이나 흡연자에서도 증가할 수 있어 대장암을 진단하기에는 부적합하고 대장암의 수술 전 병기 판정이나 암 치료의 효과를 검사하기 위해서 또는 암의 재발 확인을 위한 검사에서 보조적으로 쓰인다.2) 복부 CT, MRI대장암이 진단되는 경우는 대장암의 진행 및 전이여부를 파악하기 위해서 복부 및 골반부 CT 또는 MRI, 직장 초음파 등의 검사가 필요하다.- 전산화 단층촬영(CT)은 주로 대장암을 진단하고 암이 주변 장기나 간, 림프절 등으로 전이 되었는지 알아보는데 가장 널리 사용되는 검사이다.- 자기공명영상(MRI)는 CT검사에서 간 전이가 명확하지 않거나 간으로 전이된 암의 개수를 정확히 파악하고자 할 때 보조적으로 사용된다. 직장암의 경우 직장 주변으로 암이술 후 보조 항암화학요법-직장암 2기 및 3기: 근치적 수술 후 방사선 치료나 항암화학요법(경우에 따라 병용) 또는 수술 전 방사선치료나 항암화학요법(경우에 따라 병용)-대장암 4기: 환자의 전신상태에 따라 항암화학요법 시행. 필요한 경우 생명 연장을 위해 고식적(완치가 목적이 아닌 상태 완화를 위한) 수술이나 방사선치료를 검토할 수 있음재발, 전이대장암은 근치적 절제술을 시행해도 20~50%에서 재발을 한다. 재발은 국소 재발, 원격전이, 그리고 국소 재발과 원격전이가 동반된 재발의 세 가지 형태로 나타나지만, 대체로 보면 국한된 장소에 단독으로 발생하는 경우보다 국소 재발과 원격전이가 동반되는 광범위한 재발이 많다. 즉, 근치적 절제에 한계가 있다. 대장암 세포는 혈관을 타고 몸의 다른 부위로 전파될 수도 있고, 림프관을 따라 이동하여 림프절을 침범할 수도 있으며, 대장의 바깥쪽 복막에 마치 씨가 뿌려지듯이 퍼져 주위로 침윤해 들어갈 수도 있다. 림프절 전이의 경우, 암세포가 침범한 림프절 수가 많을수록, 멀리 떨어진 림프절까지 침범할수록 예후가 나쁘다. 국소 재발은 내시경으로 진단할 수 있는 문합부(수술 후 연결한 부위) 재발, 문합부 주위 재발, 골반강 내 재발, 그리고 비뇨기계나 생식기계 등을 직접 침범하는 재발의 형태로 나타나며, 원격전이는 간이나 폐, 골(뼈), 부신, 뇌 같은 곳에 흔히 발생한다. 결장암은 간 전이와 복강 내 재발이 많고, 직장암은 국소 재발 및 폐 전이가 많이 일어난다.예방방법국가 암 검진 사업에 따라 50세가 넘는 성인은 누구나 대장 검사를 받아야한다. 매년 분변 잠혈 검사를 시행하여 잡혈 반응이 있을 경우 대장 내시경 검사를 시행할 수 있다. 배변 습관의 변화, 혈변, 동통 및 빈혈의 증상이 있을 경우 대장 내시경 검사가 도움이 될 수 있다.식생활1. 대장 절제 수술환자의 식생활대장 절제 수술 후에는 일반적으로 특별히 음식을 제한할 필요는 없지만 자극을 최소한으로 줄이고 영양소 손실을 줄이기 위해 수술 후 6주 동안은 고섬유, 방사선요법들로 인한 식사와 관련된 부작용들은 치료가 끝나면 없어진다. 올바른 식습관은 환자를 재충전 시키고 조직을 재생시킨다.2. 학생 실습 소감문일산병원의 차가운 분위기 때문에 처음에는 적응하기 어려웠다. 이송하시는 분들의 인력도 부족해서 이송도 엄청 다녔다. 그리고 내가 실습을 나간 2주 동안 4분이 퇴사하셨다. 얼마나 간호사라는 직업이 얼마나 힘들면 2주 사이에 4분이 퇴사하시는 걸까 생각이 들었다. 다른 동기의 병동에서는 간호사 3분이 계획해서 다음날 병원 출근을 안 하고 앞으로도 안 나가겠다고 전화로 통보했다고 한다. 국립암센터와 너무 다른 분위기에 당황했다. 국립암센터에서는 선생님들끼리 서로서로 도와가며 신규를 돕기 위해 선배간호사들이 연장근무를 많이 했다. 그리고 국립암센터는 간호조무사의 인력도 적당했던 것 같다. 근데 일산병원은 간호조무사 1분이 40명을 봤다. 간호사들도 8명보기도 힘들다고 하는데 간호조무사님은 40명을 보니 이게 맞는 건지 잘 모르겠다는 생각이 들었다. 하지만 일산병원에서 안 좋은 기억만 있는 것은 아니다. 처음 실습을 나간 첫날 바로 옆 병동 산부인과에서 코드블루가 떴다. 나는 실습한지 2시간도 안돼서 코드블루를 관찰한 것이다. 내 담당간호사 선생님이 마침 응급카트 옆에 있어서 방송 나오자마자 응급카트를 들고 바로 뛰어가는데 진짜 멋있다고 생각했다. 여기저기 간호사선생님들과 의사선생님들이 그 병실에 모두 분주하지만 정확하고 신속하게 응급사항을 대응하는 모습이 인상 깊다. 그리고 우리 병동에 상명대 선배님이 계셔서 병동의 여러 이야기를 들을 수 있어서 좋았다.3. 참고문헌-[네이버 지식백과] 대장암 [colorectal cancer] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)-[네이버 지식백과] 대장암 [colorectal cancer] (국가암정보센터 암정보)4. 기타 과제1) 처치 및 검사 과제 양식처치 종류ERCP(내시경 역행 췌담관조영술, Endoscopic retrograde cholangiopancreatogra다.
SELF STUDY(45병동-성형외과, 비뇨기과, 안과)1. self-study욕창정의 오랫동안의 부동자세로 인해 신체 한 부위에 압력을 지속적으로 받으면 그 부위에 혈액순환 장애가 오고 산소와 영양공급이 부족하여 압력을 받는 부위의 피부, 피하지방, 근육의 허혈로 인하여 발생하는 피부손상, 즉 궤양을 욕창이라 한다. 대개 중증 환자가 오래 병상에 누워있을 경우에 바닥에 직접 닿는 부위에 생기는 압박 괴사를 말한다. (내 case 환자의 경우에는 척추 뼈와 경막에 선천적인 결손이 있어 척추강 내에 있는 조직이 척추강 밖으로 나와 있고, 이로 인해 피부 결손이 동반되는 척수수막류를 가진 환자라 다리 마비는 아니나 다리 감각을 잘 느끼지 못한다. 다리가 불편하다보니 앉아서 하는 직업을 찾게 되고, 오래 앉아있는데 다리 감각을 잘 못 느껴 문제가 생겨도 알지 못하고 따라서 질병이 발명한지 알지 못한 채 오랜 시간 방치해두었다가 욕창이 생겼다.)원인 오랫동안 누워있고 움직임이 없는 사람에게 생기는 것으로 뼈가 튀어나온 부위가 혈액순환이 되지 않아 산소부족으로 인해 피부가 죽고, 썩어 욕창이 생긴다.증상 욕창은 어느 부위에서나 발생가능하나 주로 엉치뼈, 넓적다리뼈의 큰 돌기, 궁둥뼈 결절, 무릎뼈, 발꿈치, 정강뼈 등의 뼈의 돌출부 즉 압박이 많이 가해지는 부위에서 호발한다. 환자가 잘 취하는 자세에 따라 발생부위가 달라진다. 압력을 받는 부위의 피부가 붉어지고, 그 부위의 피부에 오려 낸 듯한 궤양이 형성되고, 곧이어 피부의 괴사를 볼 수 있다.경과 자세히 살펴보면 욕창은 4단계의 과정을 거친다.1단계 피부손상은 관찰되지 않으나 피부가 따뜻하고 단단하다. 압력을 제거한 후 5분이 지나고 계속 붉은색이다. 압력이 완화되면 원래 상태로 회복되고 체위변경으로 회복될 수 있다.2단계 피부가 파열되어 찰과상과 물집 등이 보인다. 부종이 심하고 지방층까지 침범하면 통증이 있다. 압력이 완화되면 1~2주내에 회복된다.3단계 피하조직까지 괴사가 일어나 악취를 동반한 삼출물이 나타난것은 피하며 마찰과 견인을 최소화하는 것이 중요하다.3) 영양관리새 조직이 자라고 피부를 재생하기 위해서는 식이요법이 중요하다. 대부분의 경우 고단백을 섭취하게 된다.2. 외과적 치료1) 괴사 조직의 제거(debridement)욕창 상처에서 죽거나 감염된 조직은 치유를 방해하고, 병원균을 증식시키는 원인이 된다. 그리고 죽은 조직은 혈관 분포가 없기 때문에 국소적 항생제를 효과적인 치료는 기대할 수 없다. 죽어버린 괴사조직 제거법으로는 기계적인 방법, 효소적인 방법, 자가용해적 방법, 수술적 방법 등이 있다. 환자의 건강상태, 욕창의 상태, 감염 유무, 시술에 대한 환자의 내성여부를 기초로 담당의사와 상의 후 결정 된다. 때로는 수술이 필요한 경우가 있지만, 모든 욕창 치료가 수술로 치료되는 것은 아니다. 환자의 상태가 수술을 감당할 수 없는 경우에는 꾸준한 간호가 현명 한 방법 일 수 있다.2) 피부 이식 및 피판술제3기 피하 지방이 보일 수 있지만 뼈나 건, 근육 상태는 노출되어 있지 않은 상태 이상의 심한 욕창에서는 수술에 의한 재건이 고려된다. 그러나 수술적 치료의 경우는 환자의 정신적 부담과, 13~56%로 보고되는 높은 재발률 때문에 선택하는 데 있어서 주의 깊은 고려가 요구된다.수술의 적응증① 뼈가 돌출해 있는 부위가 얇은 흉터로 덮여 있는 경우② 욕창 밑에 비정상적인 윤활주머니가 생겨 있는 경우③ 만성고름관절증(Chronic pyoarthrosis)④ 보존적인 치료법으로 치유될 수 없는 요도샛길(Urethral fistula)이나 창자샛길(intestinal fistula)이 있는 경우⑤ 욕창이 적당한 기간 내에 상처수축과 상피화로 치유되기에는 너무 큰 경우수술의 원칙① 죽은 조직을 완전히 제거하는 것이 중요하다.② 욕창 밑에 있는 뼈 돌출부를 제거하여 압력이 분산되도록 하고, 골수염이 있는 부위는 반드시 절제해야 한다.③ 출혈이 많기 때문에 철저히 지혈하고, 혈색소검사를 수시로 하여 필요시 수혈해야 한다. 그리고 수술 후에는 혈종이나 장액종이 문가들은 습윤성 드레싱 제제들을 권하고 있는데, 이 습윤성 드레싱을 사용하면 상처를 습윤하게 하여 상처 치유를 촉진하고 개방된 욕창 부위의 삼출물을 흡수하여 피부 주변이 짓무르는 것을 예방한다. 또한 드레싱 교환 횟수를 줄여 조직 손상을 줄여 주고, 강력한 향균작용으로 외부로부터 2차 감염을 막을 수 있다. 발생된 욕창 단계에 따라 적절한 드레싱 종류가 사용된다.욕창의 병기가 아닌 상처 삼출액의 양에 따라서 드레싱 종류와 방법을 결정한다는 것이 중요하다.1) 드레싱의 목적① 기계적 손상으로부터 상처를 보호한다.② 세균감염으로부터 상처를 보호한다.③ 상처에 적절한 습윤한 상태를 제공하고 유지한다.④ 죽은 조직이나 이물질을 제거한다.⑤ 출혈을 예방한다.2) 드레싱 방법① 손을 깨끗이 씻는다.② 상처 소독 시 방향은 깨끗한 곳에서 더러운 곳으로 한다.③ 상처가 건조해지지 않도록 해 주고 깨끗이 닦아낸 후 드레싱을 시행한다.④ 상처가 부위에 이물질, 세균, 괴사 조직에 의한 오염이 육안으로 확인되면 자주 드레싱을 교환하여 상처를 소독한다.⑤ 삼출물을 흡수할 수 있도록 거즈를 두껍게 대어준다.2. 학생 실습 소감문첫 실습이었는데 많은 선배들의 후기처럼 병풍처럼 서있기만 하거나 혼나기만 하거나 한 것 같지 않다. 내가 있었던 45병동은 하루에 op환자가 25명 정도나 되고 신환들도 많고 입퇴원이 빠른 병동이라 정신없이 시간이 지나갔다. 바쁘긴 했지만 그만큼 해볼 수 있는 것들이 많아서 좋았다. 퇴원도 빨라 환자분과 친해질 쯤 퇴원하시는 게 아쉬웠지만 간호사의 숙명이라 생각했다. 이번 실습을 통해 가장 많이 느낀 것은 한국 교육제도의 문제다. 솔직히 나는 원래 간호사가 되고 싶지 않았다. 간호사하면 ‘천사’, ‘나이팅게일’, ‘순백’의 이미지가 싫었고, 내가 그렇게 될 자신이 없었다. 그리고 고3때쯤에 취업이 잘되니까 간호학과를 가야한다는 소리를 너무 많이 들어서 거부감이 들었었다. 그 당시엔 돈 벌라고, 취업 할라고 사람 생명이 걸려있는 간호학과에 간다는 거 자체가 말이에 간호학과라는 말을 꺼냈을 때 제일 먼저 돌아오는 말이 “너 취업 잘되겠다. 돈 잘 벌겠다.” 이런 말일 것이다. 하지만 난 그런 말을 듣는 간호사가 되고 싶지 않다. 겉으론 마냥 하얗고, 착하게 포장해놓고 속으로는 돈을 바라는 사람이 되고 싶지 않다. 이성적이고 결단력있게 간호하는데 책임감을 느끼고 직업정신을 갖는 그런 간호사가 되고 싶다. 첫 실습을 끝낸 후 나는 이런 다짐들을 했다.3. 참고문헌-서울아산병원 질환백과 욕창 (http://www.amc.seoul.kr/)-기본간호학, 현문사, 2018 , p.291-3134. 기타 과제1) 처치 및 검사 과제 양식처치 종류ERCP(내시경 역행 췌담관조영술, Endoscopic retrograde cholangiopancreatography)1. 목적ERCP는 십이지장, 유두부(ampulla of Vater), 담관, 담낭(쓸개) 및 췌장 등을 관찰하기 위한 검사이다.2. 적응증즉 담도결석, 담도암, 만성 또는 급성 췌장염, 췌장암, 담도나 췌장의 선천성 기형 등의 다양한 질환의 진단이나 치료를 위해 널리 사용된다. 경우에 따라서는 복통이나 설명할 수 없는 식욕부진 또는 체중감소 등으로 다른 일반적인 검사를 해도 진단이 되지 않는 경우, 보다 정확한 검사를 위해 이 검사를 시행한다.3. 절차내시경을 입을 통해 삽입할 때 구역이 나는 것을 방지하기 위해서 국소마취제를 이용하여 인후부을 마취하고 검사 중 위나 장이 움직이는 것을 막기 위해 주사한다. 수면제를 주사한다. nasal prong, Air line, vital, spo2기계를 단다. Dr.가 내시경을 환자에게 주입하여 관찰한다. 내시경 후에 혈압기계와 Saturation를 달고 잠시 회복실에 누워 있는다.4. 처치 및 검사 전준비 사항 및 간호1. 검사 전 약 8시간 정도 금식하여 위와 십이지장을 비운다.2. 금식으로 인한 탈수와 영양장애를 예방하기위해 수액주사 맞게 한다.3. IV line 은 유지한다.(gage 상관없다.)4. 대상자가 요오드 등에change목적으로 ERCP를 하러 가셨다. 결국 remove는 못하고 change만 했다.-검사 전, 과정, 후 특이사항(간단히): 검사 전 내시경실에 들어가면서 선생님은 환자의 이빨을 먼저 확인하셨다. 수면제를 넣고 내시경을 했는데도 내시경 시에 air line을 자꾸 밀어내려고 했고, 힘들어했다. 회복되신 후에 목이 아프신지 목과 가슴 쪽으로 손으로 자꾸 만지셨다.-관찰 소감: 실제로 보니까 신기하기도 했고, 환자가 힘들어하는 모습을 보니까 뭐라도 도와주고 싶었다. 수면이면 완전히 잠든 상태에서 내시경을 넣어 힘들지 않을 줄 알았는데 아닌가보다.2) 투약 과제 양식투약 과제-Fentanyl약물 특성종류합성 마약성분/상품명펜타닐시트르산염 1000μg/제일펜타닐시트르산염주사20mL작용기전 및 약리 작용1. 단시간의 진통작용을 위해 사용한다.마취시, 마취전 투약, 마취유도, 마취유지 및 수술직후(회복실)2. 전신 또는 국소마취시 마약성 진통보조제로서 사용3. Droperidol과 같은 신경이완제와 병용하여 마취유도, 국소 및 전신마취시 마취유지를 위한마취전 투약제로 사용4. 다음과 같은 선택된 고위험 환자군에서 산소와 병행하여 마취제로 사용하는 경우개심술, 복잡한 신경계 및 정형외과 수술투여 방법 및 용량2. 성인용량1) 전투약시 : 50-100mcg(1-2mL)를 수술전 30-60분에 근육주사 한다.(노인, 쇠약한 환자, 또는 다른 억제제를 투여받은 환자에게는 적절히 용량을 조종해야 한다.)2) 전신마취보조제 : 투여용량표 참조3) 국소마취보조제 : 부수적으로 진통작용이 필요한 경우 50-100mcg(1-2mL)을 서서히1-2분에 걸쳐서 정맥주사하거나 근육주사 해준다.4) 수술후(회복실) : 50-100mcg(1-2mL)를 통증 조절이나 빈호흡, 섬망 발현시 근육주사 한다.필요시 1-2시간후 반복투여할 수 있다.5) 전신마취제로서 사용하는 경우수술의 stress에 대한 반응을 약화시키는 것이 특히 중요한 경우 : 50 ~ 100mcg/kg(1 ~2mL/kg).
간호학과 케이스 건강관리 불편과 관련된 치료과정 불이행, 자세유지 부동과 관련된 팔 욕챵위험성, 장기적 부동과 관련된 변비 위험성
