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성인간호학 케이스스터디 (폐렴)

간호과정 사례보고서(Case study) 양식 병원 / 병동 *** 담당교수님 *** 학번 / 이름 *** (1) 간호력(Nursing isHtory) ? 이 름(Name) : *** 성(Gender) : F ? 나 이 (Age) : 88 ? 입원일시(Date of Admission) : 3/24, 11PM ? 진단명( Medical Diagnosis) : Pneumonia, unspecified ? 결혼여부 : 결혼 함 ? 교육정도 : 알수없음 ? 과 거 력 : 고혈압, 관절염, 갑상선 암 4기 / 수술력 : 없음 * 갑상선 암 4기 : 폐까지 전이됨(9년전에 갑상선암 4기 진단 받음). ? 발 병 일 : 3/11부터 코로나로 인해 발병 ? 질병진행과정(Process of Disease) : 3/11일부터 폐렴증상이 있어서 요양원에 입원하셨으며, 항생제 투여 하였으나 3/24일 오후에 요양원에서 무호흡 증상이 있어 병원으로 입원함. (2) 질병에 대한 기술(Description of Disease) ? 병인론(Pathophysiology) : 폐렴 - 세균이나 바이러스, 곰팡이 등의 미생물로 인한 감염으로 발생하는 폐의 염증이다. 기침, 염증 물질의 배출에 의한 가래, 숨쉬는 기능의 장애에 의한 호흡곤란 등 폐의 정상적인 기능에 장애가 생기는 폐 증상과, 구역, 구토, 설사 등의 소화기 증상 및 두통, 피로감, 근육통, 관절통 등의 신체 전반에 걸친 전신 질환이 발생할 수 있다. ? 임상증상(Clinical Manifestation) : 폐에 염증이 생겨서 폐의 정상적인 기능에 장애가 생겨 발생하는 폐 증상과 신체 전반에 걸친 전신적인 증상이 나타난다. 폐 증상으로는 호흡기계 자극에 의한 기침, 염증 물질의 배출에 의한 가래, 숨쉬는 기능의 장애에 의한 호흡곤란 등이 나타난다. 가래는 끈적하고 고름 같은 모양으로 나올 수 있고, 피가 묻어 나오기도 한다. 폐를 둘러싸고 있는 흉막까지 염증이 침범한 경우 숨쉴 때 통증을 느낄 수 있고 호흡기 이외에 소화기 증상불량 부적절함 적절함 양호 1 3 3 마찰력/응전력 문제있음 잠재적 문제 문제 없음 2 1 1 Bradedn BJ & Bergstrom N(1994) 총점 11 11 14 ※ 최고 위험군 : 9점 이하 / 고위험군 : 10-12점 / 중정도 위험군 : 13-14점 / 저위험군 : 15-18점 ※ 욕창 위험 점수가 ( 11 )점으로 최고 위험군으로 측정되었습니다. 항목 기준 점수 날짜 (3/25) Confusion 유 1 유 1 Blood urea >19mg/dL 1 12.1 0 Respiratory rate ≥30/min 1 22 0 Blood pressure 수축 : < 90mmHg 이완 : ≤ 60mmHg 1 136/98 0 65 (Age) ≥ 65 years 1 88 years 1 점수 2 ④ 폐렴 판정 도구 (CURB-65) * CURB-65 점수체계에 따른 입원치료 여부의 결정 CURB-65 점수 사망률(%) 위험도 입원치료여부 0 0.7 낮음 통원치료 1 2.1 - - 2 9.2 중등도 입원 3 14.5 높음 중환자실 4 40 - - 5 57 - - ※ 욕창 위험 점수가 ( 2 )점으로 사망률 9.2% 측정되었습니다. ※ 위험도는 중등도로 입원 치료를 권장합니다. ⑤ 초기영양 검색 기록지 위험도 분류 지표 기준 결과 배점 BMI >20.5 : 0점 20.5 : 1점 20.1 1 1개월간 3kg이상 체중 감소 예 : 1점 / 아니오 : 0점 Y 1 식사섭취량 변화 예 : 1점 / 아니오 : 0점 Y 1 치료식 섭취여부 예 : 1점 / 아니오 : 0점 N 0 연령 70세 이상 : 1점 / 이하 : 0점 88 1 Albumin < 3.0(g/dl) Albumin < 3.0 : 1점 Albumin ≥ 3.0 : 0점 2.7 1 병실 일반병동 재원 : 0점 ICU 재원 : 1점 (NICU 제외) Y 1 연하곤란 없음, 측정불가 : 0점 있음 : 1점 있음 1 Total 0점 : 양호 1~2점 : 저위험군 3점 이상 : 고위험군 고위험 7 신체계측 : 키 162 간 담도 질환, 용혈성빈혈, 발열, 장폐홰 Bilirubin Negative 1 + Negative 폐쇄성황달, 간경변, 간세포성황달, 간염, 담도폐쇄 Blood Negative 1 + 1+ 요 중 혈색소나 마이오글로빈이 존재하면 양성 혈뇨 : 요로나 비뇨기계의 출혈을 의미하며 혈색소뇨는 수혈부작용, 용혈성 질환, 자가면역성 용혈성 빈혈 등이 있을 경우 적혈구의 파괴로 혈색소가 유리되어 요중에 나타날 수 있으며, 마이오글로빈뇨는 근육의 손상이나 질환 시에 나타난다. * 임상적 의의 출처 : 송파구청(송파구 보건소), 이원의료재단, 차병원, 세브란스(건강정보) ㄴ. 방사선 영상 검사 방사선 영상 검사 기록 날짜 검사 종목 결과 3/25 Chest CT (AP) 1. 오른쪽 갑상선의 커다란 종양 존재 → 갑상선 암으로 의심 2. Diffuse variable sized metastatic nodules in both lungs (두 폐로 확산되어있는 다양한 크기의 전이성 결절이 보임) 3. metasttic masses in the liver (간의 전이성 결절들이 보임) Abdomen & Pelvis CT 양측 폐하엽에 기관지 폐렴이 심함. 또한 폐 전체 여러 크기 결절이 흩어져 있는 전이암 소견 보임 간우엽 S5에 3.5cm 울퉁불퉁 불규칙한 저음영의 병변이 보임 → 간농양 가능성 높음, 담도, 당낭 정상, 췌장, 비장, 신장 이상 없음 4/1 Chast CT (AP) Pneumonia both lower (양측 폐 하부의 폐렴) 4/9 Chast CT (AP) Pneumonia both lower Multiple nodules, both ---- metastasis, Right neck mass (다수의 결절, 양쪽 ----> 전이성, 오른쪽 목의 덩어리 보임) 4/10 Chast CT (AP) ** Chest padiography(방사선촬영) : Multiple lung metastasis, both lungs (다발성 페 전이, 양쪽 폐) 4/12 A지속적 쑤시듯이 쑤시듯한 날카로움 쑤시듯이 쑤시듯한 날카로움 치료 약물 복용 O O O O * 출처 : naver Blog, 염미정작업실[나를위한서재] https://m.blog.naver.com/clala92/221115116583 ㅅ. BST(Blood sugar test) - 7:00 / 17:00 날짜 항목 3/25 4/3 4/4 4/5 4/6 4/7 4/8 BST (mg/l) 210 164 161 186 159 162 141 167 141 145 154 189 159 243 날짜 항목 4/9 4/10 4/11 4/12 4/13 4/14 4/15 BST (mg/l) 146 210 156 165 115 209 226 168 171 154 166 154 155 160 ㅇ. I/O (In put / Out put) 날짜 3/24 3/25 3/26 3/27 3/28 3/29 3/30 3/31 4/1 4/2 4/3 I 수액 470 2260 1260 1060 960 1060 1060 960 960 724 624 투약 0 300 300 600 600 700 700 350 690 650 400 식이 0 0 0 0 400 750 750 1050 1050 1100 1200 O 소변 300 2915 1745 2130 1935 1835 2615 2775 2265 2230 1100 대변 0 0 0 800 260 160 40 500 0 0 0 총량 +170 -355 -185 -1270 -235 +515 -145 -915 +435 +244 +1124 날짜 4/4 4/5 4/6 4/7 4/8 4/9 4/10 4/11 4/12 4/13 4/14 I 수액 624 674 744 730 614 724 724 370 250 624 710 투약 400 450 550 450 550 650 950 650 100 350 300 식이 1350 1150 1250 1250 800 1200 1060 760 400 1200 1200 O 소변 850 950 1650 1400 1800 1300 1300 700객담으로 인한 비효과적 호흡 양상 3/25 2 갑상선 암으로 인한 급성통증 3/25 b. 간호과정(우선순위 선정할 것) 진단번호 #1. 진단날짜 2024 . 4 . 10 서명 SN *** 간호진단 객담으로 인한 비효과적 호흡 양상 과학적 근거 비효율적 호흡 양상이란 적절한 환기를 제공하지 못하는 흡기와 호기를 이야기 한다. * 출처 : 성인간호학上 지침서 NADA의 정의 객관적 자료 호흡 시 그르렁거리는 소리가 매일 들림 매일 객담으로 인해 기침하는 것을 힘들어함 3/24부터 suction시 객담 양상은 thick함 주관적 자료 “숨이 차고 답답해요”, “목이 막혀있는 것 같아요” 장기목적 대상자는 퇴원할 때 까지 O2에 의존하지 않고 SpO2 98%를 유지한다. 단기목표1 대상자는 4/17일 까지 환자의 호흡 수는 정상 범위에 위치하고 호흡음에서는 그르렁거리는 소리가 감소하고, SpO2 결과 98%이상 유지된다. 단기목표2 대상자는 4/19일 까지 suction 시 대상자의 객담의 양상이 묽고 맑은 색상으로 유지된다. 간호계획[계획날짜:4/12] 간호중재[수행 날짜:4/13~4/18] 간호평가[평가 날짜:4/19] [진단적 지시] 1. 객담으로 인해 대상자의 SpO2가 평균 90%를 유지하기 때문에 대상자의 SpO2를 하루에 한번 MD에 사정한다. 2. 그르렁거리는 소리가 나는 호흡과 SpO2의 수치를 위해 호흡수를 하루의 4번씩 사정한다. 3. 대상자가 객담으로 인해 그르렁거리는 소리를 내며 호흡을 하기에 호흡음 하루에 한 번씩 사정한다. [진단적 간호수행] 1. SpO2 날짜 4/13 4/14 4/15 4/16 4/17 4/18 SPO2 96% 86% 96% 95% 95% 89% 2. 호흡수(/min ) 날짜 4/13 4/14 4/15 4/16 4/17 4/18 6am 20 18 22 20 20 24 MD 18 20 23 22 20 22 6pm 22 20 20 20 22 20 MN 20 18 20 18 18 18 3. 대상자의 호흡음을 사정한 결과 그르렁

의/약학| 2024.08.25| 37페이지| 3,000원| 조회(242)

폐렴, 간호학과, 케이스스터디, 성인간호학실습

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다문화사회와 건강(학지사메디컬) 정리

1. 몽골 (수도 : 울란바토르)1) 일반적 특성 ① 지리 및 기후 - 건조 : 고원국가, 40%가 황무지 - 서부 지역 : 산악 지역, 알타이 산맥(중앙아시아에서 북동아시아 사이 존재) - 북부 지역 : 밀림, 농경지 - 동남부 지역 : 평원. 사막 지대 - 기온 : 동계 –40℃, 하계 30℃② 민족 및 문화 - 몽골인 多 - 전체 인구 절반이 울란바토르에 거주 (유목 생활을 하는데 초원의 사막화로 인해 유목민들이 수도로 모임) - 전통적으로 5대 가축(양, 염소, 소, 말, 낙타)을 따라 유목 생활 - 게르(Ger) : 유목민의 전통가옥, 나무 골조, 양털로 만든 펠트, 둥근 형태, 이동식 천막 - 사막화로 인한 산업화 : 아파트 거주율(60%) / 게르, 판자집 거주율(40%) - 개방적 사고방식 - 예술 : 유목 생활의 색채, 대지의 기운 (개방적 사고방식이 나타남)* 예의 <준수 사항> - 칼을 사용할 때는 몸 바깥쪽에서 안쪽으로 사용 - 오른손으로 음식과 음료를 주고 받으며, 왼손은 오른팔 지탱 - 차는 받는 즉시 마심 - 시식 혹은 시음 필수 - 컵 위 가장자리는 만지지 말 것 - 타인의 발을 밟았을 경우 즉시 악수 청하기 <금기 사항> - 칼끝을 겨누지 않으며, 칼은 손잡이 쪽으로 전달 - 모든 사람의 식사가 끝날 때까지 대기 - 다리를 포개지 않기 - 종교적 대상자에게 등을 보이지 말 것(사원 떠날 때 제외) - 난로, 제단, 타인에게 손가락질 X, 게르에서 발은 입구를 향하여 눕기 - 문턱을 밟지 않으며 기둥에 기대지 않기 - 타인의 모자(머리)를 만지지 말기③ 음식 - 육류, 낙농제품 발달 - 겨울 : 말린 양고기, 단백질, 지방 섭취가 필수 - 여름 : 유제품 - 아이락(마유주, 2~3% 알코올) : 말 젖을 발효하여 만듬 - 수테차 : 우유와 차(홍차)를 혼합, 아침에 마심

학교| 2023.06.18| 10페이지| 2,000원| 조회(273)

기말고사, 시험정리, 다문화사회, 학지사메디컬

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