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재생불량성 빈혈 케이스 스터디 A+맞은 자료입니다 정말 사시면 후회 없을거에요

II. 사례보고서 1. 간호 정보조사지 1) 일반정보 BIRTH DATE : SEX : M AGE : 45살 입원일 : 2023년 12월 3일 13시 진단명 : 재생불량성 빈혈 가계도 체중 : 58 kg 교육정도 : 부 모 직업 : 부 모 입원과 관련된 정보 입원경로 : ■ 외래 □ 응급실 □ 기타 입원방법 : ■ 도보 □ 휠체어 □ 눕는차 □ 안겨서 옴 입원시 활력징후 : 혈압 130/80 mmHg 맥박 60 회/분 호흡 16 회/분 체온 36.3 ℃ 체중 58kg 신장 166 cm 2) 건강과 관련된 정보 (1) 병력 입원동기 : 피로, 무력감 심해져서 외래 통해 입원함 주 증 상 : 피로, 무력감, 어지러움 발 병 일 : 2023년 12월 1일 과거병력 Past history(PHX): 무 가족력 Family history(FHX): (가계도, 병력 등) ■ 무 □ 결핵 □ 당뇨 □ 고혈압 □ 종양 □ 기타 현재 복용하는 약 : 없음 알레르기 : ■ 무 □ 유 : 약물, 음식, 기타 (2) 신체적 상태 호흡기 장애 : ■ 무 □ 호흡곤란 □ 청색증 □ 가래 □ 기침 □ 객혈 □ 이상호흡음 순환기 장애 : ■ 무 □ 심계항진 □ 흉통 □ 청색증 □ 부정액 □ 호흡곤란 □ 식은땀 소화기 장애 : ■ 무 □ 소화장애 □ 복부팽만 □ 복통 □ 오심 □ 구토 □ 장음소실 통증 : ■ 무 □ 유(부위 : □ 머리 □ 가슴 □ 등 □ 팔 □ 다리 □ 회음부 □ 둔부) 부종 : ■ 무 □ 얼굴 □ 안검 □ 하지 □ 전신 □ 기타 치아상태 : ■ 양호 □ 충치 □ 유치 □ 영구치 □ 기타 피부상태 : ■ 정상 □ 두드러기 □ 황달 □ 양감 □ 발진 □ 물집 □ 욕창 □ 반점 □ 발한 시력장애 : ■ 무 □ 안경 □ 콘텍트렌즈 □ 의안 □ 기타 청력장애 : ■ 무 □ 청력저하 □ 이명 □ 청각시설 □ 보청기 □ 기타 배설상태 : 대변 회/일 양상 : ■ 정상 □ 설사 □ 변비 □ 혈변 □ 점액변 □ 기타 소변 회/일 양상 : ■ 정상 □ 빈뇨 □ 핍뇨 □ 배뇨곤란 □ 야뇨 12/6 3.23▼ Hemoglobin (Hb) 12/4 8.8 ▼ 12.0~17.0g/dL ▲ 다혈구혈증, 부신부전증 ▼ 각종 빈혈, 출혈 12/5 8.2▼ 12/6 7.2▼ Hematocrit (Hct) 12/4 28.4 ▼ 36~54 % ▲ 다혈구혈증 ▼ 각종 빈혈, 출혈 12/5 27.0▼ 12/6 26.0▼ Platelet(PLT) 12/4 55▼ 150~450×10³/μL ▲ 다혈구증, 백혈병(만성) ▼ 바이러스감염, 용혈성 빈혈, DIC, 응고장애 12/5 42▼ 12/6 20▼ MPV 12/4 5.7▼ 6.7~10.4 fL ▼ 혈소판의 활성화, 재생불량성 빈혈 12/5 5.7▼ 12/6 5.5▼ MCV 12/4 106▲ 81~99 fL ▲ 악성빈혈, 간장 질환, 혈액손실,재생불량성 빈혈 ▼ 출혈성 빈혈 12/5 108▲ 12/6 110▲ MCH 12/4 35▲ 26~33 pg 12/5 36▲ 12/6 36▲ MCHC 12/4 37▲ 32~36 g/dL 12/5 38▲ 12/6 38▲ Seg.neutrophil 12/4 76▲ 35~72 % ▲ 세균감염질환, 염증 ,백혈병 ▼ 백혈병, 기타 혈액 질환 12/5 84▲ 12/6 80▲ Lymphocyte 12/4 12▼ 20~53 % ▲ 감염, 결핵, 호르몬 질환 ▼ 면역체계 억제, AIDS 12/5 5▼ 12/6 6▼ Monocyte 12/4 12▲ 2~10 % ▲ 세균성 감염, 결핵, 악성종양 12/5 11▲ 12/6 12▲ Eosinophil 12/4 0.8 0~4.0 % ▲ 알레르기성 질환, 기생충 감염, 만성 골수성 백혈병, 악성빈혈 ▼ 장티푸스 초기, 심한 스트레스 12/5 1.7 12/6 3.2 Basophil 12/4 0.4 0~1.0 % ▲ 만성골수성백혈병, 건성다혈증, 궤양성대장염, 점액수증 12/5 0.2 12/6 0.4 ESR 12/4 19 0~20mm/hr ▲ 급성결핵, 류마티스성 열, 심근경색 ▼ 채혈시 용혈, 스테로이드치료시, 고혈당, 다혈구증, 저피브리노겐 12/5 18) 간호과정 #1. 혈색소 감소와 관련된 피로 간호 과정 내용 간호사정(Assessment) 1. “요새 좀만 움직여도 피곤해요” 2. “힘이 없고 무기력해요” 3. “머리가 멍하고 맑지 않은 느낌이에요” 4. “왜 이렇게 지치고 체력이 안 따라주는지 모르겠어요” 1. 목소리가 힘이 없고 움직임이 많을 때 숨이 차는 듯한 호흡을 함 2. 라운딩할 때마다 피로감을 호소하면서 자주 한숨을 쉼 3. 활기가 없으며 자주 지친 표정으로 침상에 누워있는 모습 관찰 됨 4. 진단명: 재생불량성 빈혈 5. 검사 결과 검사종류 날짜 수치 참고치(정상범위) Hemoglobin (Hb) 12/4 8.8 ▼ 12.0~17.0g/dL 12/5 8.2▼ 12/6 7.2▼ Hematocrit (Hct) 12/4 28.4 ▼ 36~54 % 12/5 27.0▼ 12/6 26.0▼ 6. 투여 약물 현재 투여되고 있는 약물 투약 목적 (약물의 효능/효과) 부작용 Cipol-N soft cap. 100mg, 재생불량성 빈혈, 내인성 포도막염 고혈당증, 식욕부진, 진전, 편두통, 고혈압, 구역, 구토 Grasin inj. 300mcg 재생불량성 빈혈에 따른 호중구감소증 선천성, 특발성 호중구감소증 발열, 요통, 간기능 이상 등 간호진단(Nursing Diagnosis) #1 혈색소 감소와 관련된 피로 간호목표(Nursing goals) 1. 대상자는 퇴원 전까지 피로감으로 인해 일상생활에 영향을 받지 않는다. 1. 대상자는 3일 안에 Hb 수치가 10g/dl 이상 증가한다. 2. 대상자는 3일 안에 Hct 수치가 30% 이상 증가한다. 간호계획(Nursing plans) 계획 이론적 근거 1. 근무 번마다 대상자의 피로 정도를 사정한다. 2. 4시간마다 대상자의 활력 징후를 측정한다. 3. 대상자에게 다른 질병이나 과도한 업무, 스트레스 등의 다른 피로 악화 요인이 있는지 사정한다. 4. 대상자가 충분한 휴식과 수면을 취하는지 사정한다. 5. 대상자의 평소 활동, 운동상태에 대해 사정한다. 6. 게 체력이 없는지 모르겠어요” →12월 5일 간호사“만성 피로가 평소 일상생활에 영향을 많이 주기 때문에 생각보다 정말 힘든 일이에요. 그렇게 느끼시는 게 당연해요. ” 대상자“요즘 너무 지쳐요” 13. 피로할 때 나타날 수 있는 증상에 대해 교육하고 증상 발생 시 즉시 인지하고 휴식하도록 교육하였다. →12월 4일 “활동을 하다보면 피로한지 모르고 계속하는 경우가 있고 휴식을 취하지 않으면 탈진상태에 빠져 더욱 회복이 어려우니 미리미리 피로 증상을 인지하고 중간중간 휴식하는 것이 중요해요” →12월 5일 “피로감은 심계항진, 호흡이 가빠짐, 두통, 어지러움, 집중력 저하, 안절부절못함, 의욕저하, 기력저하 등 여러 가지 증상으로 나타날 수 있어 이런 증상이나 불편감이 있을 시 즉시 인지하고 휴식하는 것이 중요해요” 14. 피로의 주원인이 빈혈이라는 것과 그 이유에 대해 교육하였다. →12월 4일 빈혈이 있을 때 피로한 이유는 혈액 속에 헤모글로빈이라는 성분이 부족해지면서 산소가 몸속으로 잘 전달되지 못해서 그래요. 산소가 부족하니까 당연히 에너지가 부족하게 되고, 그래서 가벼운 일상생활도 힘들어지시는 거예요.” 평가(Evaluation) 1. 대상자는 퇴원 전까지 피로감으로 인해 일상생활에 영향을 받지 않는다. 12/4 12/5 12/6 12/7 12/8 D 10 8 5 3 2 E 10 9 5 5 2 N 9 8 6 4 2 → 피로감 점점 좋아지고 있으나 퇴원하지 않았음 (부분달성) 1. 대상자는 3일 안에 Hb 수치가 10g/dl 이상 증가한다. → (미달성) 2. 대상자는 3일 안에 Hct 수치가 30% 이상 증가한다. → (미달성) #2. 면역저하와 관련된 감염위험성 간호 과정 내용 간호사정(Assessment) S : 1. “손씻기 귀찮아” 2. “마스크 꼭 껴야돼?” O : 1. 진단명: 재생불량성 빈혈 2. 미열이 있음 측정날짜 측정시간 BP(mmHg) P (회/분) RR (회/분) BT (℃) SpO2(%) 2023.12.04 09:00 130/9감염예방법에 대해 2가지 이상 말한다. →12월 4일 “한시간마다 손 잘 씻고 있어” →12월 5일 “밥먹고 나서 양치 바로 하고 있어” (달성) #3. 혈소판 감소와 관련된 출혈 위험성 간호 과정 내용 간호사정(Assessment) S : 1.“주사 맞으면 맞은 곳이 피멍이 들어” 2.“피멍이 오래가는 거 같아” O : 1. IV주사 부위의 멍이 관찰됨 2. 진단명: 재생불량성 빈혈 3. 검사결과 검사종류 날짜 수치 참고치(정상범위) WBC 12/4 3.23▼ 4.0~10.0×10³/μL 12/5 3.1▼ 12/6 3.2▼ RBC 12/4 3.5▼ 4.0~5.4×10?/μL 12/5 3.42▼ 12/6 3.23▼ Hemoglobin (Hb) 12/4 8.8 ▼ 12.0~17.0g/dL 12/5 8.2▼ 12/6 7.2▼ Hematocrit (Hct) 12/4 28.4 ▼ 36~54 % 12/5 27.0▼ 12/6 26.0▼ Platelet(PLT) 12/4 55▼ 150~450×10³/μL 12/5 42▼ 12/6 20▼ PT time 12/4 14.8▲ 10~13.6초 12/5 15.6▲ 12/6 15.3▲ PT(Percentage) 12/4 65.5▼ 10~13.6초 12/5 60.2▼ 12/6 61.6▼ PT(INR) 12/4 1.27▲ 0.89~1.20 12/5 1.34▲ 12/6 1.32▲ 4. 맥박 증가됨 측정날짜 측정시간 BP(mmHg) P (회/분) RR (회/분) BT (℃) SpO2(%) 2023.12.04 09:00 130/90 110 20 37.5 97 13:00 120/80 107 22 37.5 96 17:00 120/70 113 19 37.7 96 21:00 130/70 102 20 37.4 96 2023.12.05 09:00 130/80 100 20 37.5 95 13:00 120/70 105 19 37.6 98 17:00 110/60 107 21 37.4 96 21:00 130/80 110 18 37.5 97 2023.12.06 r

의/약학| 2023.12.14| 28페이지| 2,500원| 조회(189)

빈혈, 성인간호학, 재생불량성 빈혈

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