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[성인간호학실습]_케이스스터디_간경화_문헌고찰+간호과정 1개

CASE STUDYAlcoholic liver cirrhosis with ascitesⅠ 일반정보1. 대상자 정보실습병동소화기 내과환자이름OO나이68성별M입원일OO.OO.OO진단명Alcoholic liver cirrhosis with ascites실습기간OO.OO.OO시술명paracentesis시술일OO.OO.OO퇴원일OO.OO.OO자료제공자보호자부진단Gastric cancer, advanced2. 교육수준□ 초등학교 재학 혹은 졸업 □ 중학교 재학 혹은 졸업■ 고등학교 재학 혹은 졸업 □ 대학교이상 재학 혹은 졸업3. 결혼 여부□ 미혼 □ 기혼 □ 별거 ■ 사별 □ 기타4. 직업 : 무직5. 기호습관술막걸리빈도25회/월1회량5병/회담배빈도1~2개피/일흡연기간40년간6. 정서적 자료 : 비협조적이며 수술 등 적극적인 치료 원하지 않음.7. 사회경제적 자료1) 생활수준 : □ 상 ■ 중 □ 하2) 보험상태 : ■ 의료보험 □ 의료보호 □ 없음 □ 기타8. 문화적 자료종교 : 무교Ⅱ. 병력1. 주호소(chief complaints)- LC with ascites로 abdominal distension 있음. “몰라!!, XXX 것 말걸지마” 등 욕설 및 비협조적인 태도보임.2. 현병력(present illness)- LC with ascites로 abdominal distension 유지되어 검사 및 치료를 위해 응급실을 경유하여(이동침대) 보호자(아들)와 함께 입원함. “아 XX, 왜 나를 병원에 데려와서..” 입원 직후 반말 및 욕설함.Ⅲ. 질병기술(disease description)1. 질환명: Alcoholic cirrhosis of liver with ascites2. 정의: 넓게 퍼진 섬유증(fibrosis)과 소결절(nodule)을 특징으로 하는 만성적이며 진행성 질환임. 섬유증에 의해서 혈액, 담즙, 간 대사물질 등의 흐름이 변화되고 간세포(hepatocytes), 담세관(bile ductules), 맥관(vascular channels), 그물세 혈관: 배꼽 부위에서 가지를 쳐서 흉골과 갈비뼈로 향하는 약간 꼬불꼬불한 상복부 혈관③ 촉진이 가능할 정도의 비장비대, 내치질, 상복부의 혈관 잡음(bruits)④ 복수(ascites) : 복부가 심해지면 복부 팽만, 옆구리 팽윤(bulging flank), 아래로 돌출된 배꼽 등을 관찰 가능⑤ 간성뇌병증- 기억력, 주의력, 집중력과 반응의 정도 등에 다양한 손상을 줌.- 수면장애 및 자세고정불능(asterixis)이 생길 수 있음.- 과호흡으로 인한 호흡성 알칼리증을 초래하기도 함.(호흡 시 간성 악취가 나타날 수 있음)- 뇌파 검사(electroencephalogram)에서 델타파(delta wave)가 특징적으로 나타남.- 중추신경계가 억압됨에 따라 환자의 의식이 경미한 정신 착란에서부터 심한 혼수로 진행됨.6. 진단합병증진단문맥고혈압(portal hypertension) 및간 스캔(liver scans), 비장문맥 조영술(splenoportography), 복부혈관 조영술(abdominal angiography), 간생검(liver biopsy) 등식도정맥류 출혈(esophageal varix)방사선 검사, 내시경 검사(enoscopy)를 통하여 다른 종류의 위장관 출혈과 정맥류 출혈을 구분할 수 있음.복수(ascites)복부천자(paracentesis), 복부 X-선 촬영, 초음파 검사, 컴퓨터 단층촬영술 등간성뇌병증(hapatic encephalopathy)혈중 암모니아수치(Ammonia level), 뇌척수액의 글루타민(glutamine) 수치 상승 등: 간의 혈청효소(ALT, AST, LDH)가 상승하고, 저알부민혈증(hypoalbuminemia)과 프로트롬빈 시간(PT)의 지연, 빈혈 등의 임상 소견을 보임. 명확한 진단은 간 생검(liver biopsy)을 통하여 내림.7. 치료분류설명내과적 관리- 정맥 수축제 : vasopressin IV, somatostatin- β-아드레날린차단제 : propranolol, metoprolol, ate 가는 바늘을 사용하여 주사하며 주사 후에는 압박 지혈- 필요 시 배변 완화제 사용 및 부드러운 칫솔 사용(치실 금지)④ 환자교육(2) 합병증 간호① 문맥성 고혈압 및 식도정맥류 출혈수술 전/후설명수술 전 간호- 혈액과 소변검사로 감염성 유기체 존재 여부 확인- ABGA으로 호흡기계 사정- 혈액응고, 전해질, 암모니아, 단백질, 빌리루빈, 효소 수치 검사→ 혈색소와 헤마토크리트가 낮으면 수혈을 하고 환자의 전반적인 영양상태가 좋지 않 으면 완전비경구영양(TPN)을 통하여 영양을 공급함수술 후 간호- 호흡기계, 신경계, 콩팥계, 통증, 팽만, 오심 등 사정 및 션트(shunt) 부위 수술 사정- 간성뇌병증에 대해 사정하고 심맥관 기능, 출혈에 대해 주의 깊게 사정- 문맥고혈압 환자는 출혈, 저혈량증, 핍뇨, 혈색소치, 헤마토크리트 수치, 프로트롬빈 시간, 수분과 전해질의 불균형(복수), 호흡수와 리듬, 저알부민 혈증, 저혈당증, 감염의 징후, 통증 정도, 의식상태(암모니아 수치, 혈액요소질소(BUN), 혈액 가스분석, 빌리루빈을 세밀하게 관찰해야 함.- 수술 후 혈색소와 헤마토크리트가 정상보다 낮을 시 수혈과 관련된 간호 제공- 응고시간이 정상 범위에 있지 않을 시 비타민 K 투여- 복수로 인하여 호흡에 어려움이 있다면 호흡을 도울 수 있는 방법(자세 변경, 기침, 심호흡, 호흡기 치료, 흉곽배액의 유지)을 실시함.(문맥대정맥션트수술 간호)② 복수종류설명적절한 체액유지- 체중 매일 측정, I/O 매일 측정(배설량은 섭취량과 같거나 더 많아야 함)- 복부천자 시행 시 V/S을 자주 측정하며, 시행 부위의 드레싱을 주의 깊게 관찰함.효율적 호흡상태 유지- 복수로 복압이 증가하여 비효율적 호흡 양상을 보이는 환자에게 파울러씨 자세를 취해줌.- 무기폐나 폐렴 여부를 확인하기 위하여 호흡 상태를 관찰함.- 매시간 기침과 심호흡을 하게 하고, 기침이 효과적이지 못할 때에는 유발폐활량 측정법(incentive spirometry)을 사용함.피부 간호 및 교육- 복수로 인한 coccyx sore9. 감각■ 청력 ■ 시력 ■ 통각 ■ 온각Ⅴ. 임상소견1. 임상검사검사내용정상치임상적 의의CBCRBCWBCHbHctMCVMCHMCHCRDWPlateletPCTMPVPDW4.7~6.1(10^6/μL)4.8~10.8(10³/μL)13~16.5(g/dL)42.0~49.0(%)80.0~94.0(fL)27.0~32.0(pg)33.0~37.0(g/dL)11.5~14.5(%)130~450(10³/μL)0.235~0.991(%)7.4~10.4(fL)12~16.5(fL)▼ 3.07▼ 1.80▼ 4.2▼ 15.183.9▼ 23.3▼ 27.8▲ 21.5▼ 127▼ 0.129.8▼ 10.0▼ 3.23▼ 3.02▼ 7.8▼ 25.985.8▼ 25.8▼ 30.1▲ 16.9▼ 119▼ 0.118.9▼ 9.6▼ 3.61▼ 3.37▼ 9.2▼ 27.882.527.333.1▲ 17.8▼ 119▼ 0.119.2▼ 9.8▼ 3.08▼ 3.06▼ 8.4▼ 25.683.727.5▼ 32.8▲ 18.3▼ 112▼ 0.119.7▼ 9.9▼ 빈혈, 출혈, 골수기능부전, 백혈병▼ 세균감염, 빈혈, 과립구감소증▼ 빈혈, 호흡곤란, 오심, 구토, 간경화, 임신▼ 빈혈, 간경화, 백혈병, 갑상선기능항진증정상▼ 빈혈▼ 빈혈, 급성 백혈병▲ 비타민 B12 부족, 철분 부족, 빈혈▼ 감염성 질환, 간경변, 혈소판감소증▼ 임상적 의의X정상▼ 임상적 의의X임상화학기본검사SodiumPotassiumChlorideTotal proteinAlbuminCreatinineC-Reactive Protein135~145(mmol/L)3.5~5.5(mmol/L)98~110(mEq/L)6.0~8.0(g/dL)3.3~5.2(g/dL)0.7~1.0(4mg/dL)0.5~1.0(mg/dL)1393.9▲ 110▼ 5.2▼ 2.7▼ 0.67▲ 10.831373.8▲ 110▼ 4.9▼ 2.6▼ 0.56▲ 14.06▼ 3.4▼ 5.2▼ 2.7▼ 0.65▲ 18.44▼ 133▼ 2.9▼ 4.7▼ 2.5▲14.17▼ 고지혈증, 고혈예방 및 치료제albumin(GC Albumin inj 20%)혈액의 삼투압조절발열, 얼굴 달아오름, 두드러기, 호흡곤란, 흉부 불쾌감, 혈압저하, 오한, 요통 등100ml/BT1 BT 1회 IV(alb 2.6)철 결핍성 빈혈의 예방과 치료제dried ferrous sulfate(Feroba-U SR)철분 보충구역, 구토, 식욕부진, 복통, 설사, 변비, 흑변, 위부불쾌감, 치아변색, 두드러기 등250mg/Tab2 TAB 1회 [OP]중증의 간질환 해독의 보조 치료(간염, 간염 후유증, 간경변)I-asparic acid l-ornithine(Hepamerz inj)글루타민 생성 기전으로 체내 암모니아 제거후두부의 열감이나 구역, 구토, 위장불쾌감 등500mg/5ml/Amp2 AMP 1회 IVcategory화학명(상품명)약물의 기전일반적인부작용용량과투여경로(대상자중심)사용기간세팔로스포린계 항생제ceftriaxone(Ceftriaxone inj)세포벽 파괴를 통해 세균 사멸,베타락탐 고리 향균작용설사, 발진, 간수치 증가, 혈소판 감소증, 백혈구 감소증, 호산구 증가증 등2g/Vial1 Vial 1회 IV(N/S 20ml/AMP, N/S 50ml/BT, 1 AMP 1회 IV)양성자 펌프 억제제pantoprazole sodium sesquihydrate (Pantoline lnj)위 점막 세포의 양성자 펌프에 작용하여 위산분비 억제상복부통, 설사, 변비, 복부팽만감, 소화불량, 비염, 주사부위의 혈전 정맥염, 두통, 불면 등40mg/Vial1 Vial 1회 IV변비 치료제lactulose concentrate (Dulackhan Easy Syrup)배변 촉진투여초기 배에 가스 참, 방귀, 복통이 나타날 수 있음, 설사로 인한 전해질 불균형 등15ml/PG1 PKG 1회 PO건위소화제diastase-protease-cellulase, lipase, pancellase, panprosin, pancreatin enteric Gr, simethicone, ursodeox간호계획

의/약학| 2024.12.20| 16페이지| 2,500원| 조회(75)

간경화, 케이스스터디, 성인간호학실습, 체액과다

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[성인간호학실습]_케이스스터디_안와골절_문헌고찰+간호과정 2개

CASE STUDYFracture of orbitⅠ 일반정보1. 대상자 정보실습병동정형외과환자이름OOO나이60성별M입원일00/00진단명안와골절2. 교육수준□ 초등학교 재학 혹은 졸업 □ 중학교 재학 혹은 졸업□ 고등학교 재학 혹은 졸업 ■ 대학교이상 재학 혹은 졸업3. 결혼 여부□ 미혼 ■ 기혼 □ 별거 □ 사별 □ 기타4. 직업 : 무직5. 기호습관술(-)빈도(-)1회량(-)담배(-)빈도(-)흡연기간(-)6. 정서적 자료 : 긍정적이며 치료에 적극적으로 임함.7. 사회경제적 자료1) 생활수준 : □ 상 ■ 중 □ 하2) 보험상태 : ■ 의료보험 □ 의료보호 □ 없음 □ 기타8. 문화적 자료종교 : 무교Ⅱ. 병력1. 주호소(chief complaints)- “아파요, 언제 수술해요?”라며 안와골절에 대한 수술적 처치를 원함.2. 현병력(present illness)- 80cm 높이의 계단에서 넘어지며 수상당해 응급실을 경유하여 수술적 처치위해 (이동침대) 입원함.Ⅲ. 질병기술(disease description)1. 질환명① Fracture of orbit, closed(안와골절)2. 정의① 골절은 외부적 힘에 의하여 골 조직의 연속성이 파괴된 상태임. → 대상자의 경우 폐쇄성 골절개방(복합) 골절골절 부위의 피부가 손상되어 외부로 창상이 있고 골절된 뼈가 노출된 상태임.폐쇄성(단순) 골절피부의 창상이 없어서 골절편이 외부로 노출되지 않은 상태임.3. 원인① 자동차 사고, 낙상, 구타, 뒤틀림, 운동 등으로 눈, 눈주위, 뺨 등의 얼굴 부위에 충격이 가해져서 발생함.→ 대상자의 경우 80cm 계단에서 낙상4. 병태생리① 안와 부위에 충격이 가해지면 안구가 전후방으로 압박을 받아 변형되고, 이에 따라 관상면 상의 안구의 둘레가 늘어나며 안와 내압이 증가하게 되어 안와 내벽 또는 안와저를 골절시킴.5. 증상 및 징후① 부종(edema) : 골절 부위의 장액성 체액 증가와 출혈로 인해 발생함.② 반상출혈(ecchymosis) : 피하출혈로 인해 나타남.③ 코피(ep열골절 및 왼쪽 상악동벽에 골절선 관찰됨.② 전신마취를 시행 후 눈꺼풀판밑 접근하여 안와층의 뼈 결손에 대해 흡수성 시트(Tnrmeshⓡ)을 삽입함.③ 6개의 구멍이 있는 microplate에 5개의 나사로 아래쪽 안와 테두리를 고정함.④ 수술 중 환자는 아무 일도 일어나지 않음.Ⅳ. 신체검진1. 신체검진신장162.4cm체중73.9kg비만도□ 정상 ■ 비만 □ 과체중 □ 저체중2. 활력증상1) 입원당시 활력증상- BP : 109/72mmHg / PR : 59회/분 / RR : 19회/분 / BT : 36.7°C2) 학생간호사가 처음 그 환자를 만났을 때의 활력증상- BP : 100/69Hg / PR : 58회/분 / RR : 20회/분 / BT : 36.4°C3. 의식상태 : ■ alert □ dull □ lethargy □ semicoma □ coma지남력 : ■ time ■ person ■ place4. 일반적인 외모(general appearance)- Lt. eye hyperemia(충혈)이 있으며 Lt. orbit 주위에 swelling(종창) 및 ecchymosis(반상출혈) 관찰됨.5. HEENT(head, eye, ear, nose, throat)head - □ 외상 □ 두통 □ 종양eye - □ 시력 □ 통증 □ 종양 ■ 안경이나 렌즈동공의 크기 : ■ 정상 □ 확대 □ 축소 → 크기 그릴 것(예 : ●/●)light reflex : ■ prompt □ sluggish □ 무반사동공의 대칭성 : ■ 대칭 □ 비대칭의안 : ■ 무 □ 유ear - ■ 청력 □ 통증 □ 분비물 □ tinnitus □ vertigonose - ■ 후각 ■ 비출혈 □ 분비물 □ 외상이나 염증throat - □ lymphnode enlargement □ thyroid enlargement6. chest(그림으로 그려도 좋음)호흡기 : (-) / 심장 : (-)7. abdomenbowel sound (-) 회/분tenderness / rebound tendernessliv)목적검사 전·후 간호중재X-ray조영제나 다른 기구를 사용하지 않고X-선을 투과하여 내부 조직의 상태를보기 위한 검사임.- 검사 과정에 대해 교육함.- 검사 전 4시간 이상 금식(생수 포함)함.- 당뇨약(메트포민제)을 복용하는 환자는 CT전날, 당일, 검사후 복용을 금함.- 조영제 부작용 또는 천식 환자는 부작용예방을 위해 항히스타민제를 정맥투여함.- 틀니, 브라, 시계, 목걸이 등 금속 제거함.- 검사 후 식사는 처방에 따라 달라짐.- 검사 후 장내에 있는 조영제가 잘 배출되도록 물을 많이 마셔야 함.- 검사 직후 주사부위 통증, 두드러기, 가려움증 등의 증상이 있는 경우 간호사에게 알리도록 교육함.(2) CT① 검사명 : Facial Bone(S Enhancement)② 검사일 :검사(치료명)목적검사 전·후 간호중재CTX-선과 컴퓨터를 이용하여 인체의 구조를 단면으로 재구성하는 검사로, 인체의 해부학적 구조의 변형을 정확하게 파악하기 위함.- 틀니, 브라, 시계, 목걸이 등 금속 제거하도록 교육함.- 머리, 팔, 다리 촬영을 제외하고 사진의흔들림을 방지하기 위해 검사자의 지시에따라 숨을 참고 촬영하도록 교육함.- 없음.Ⅵ. 약물category화학명(상품명)약물의 기전일반적인부작용용량과투여경로(대상자중심)사용기간부신피질호르몬제(스테로이드성 항염증제)prednisolone(Solondo tab[5mg])면역관련세포의 능력을 낮추어 염증 완화소화불량, 두통, 땀 증가, 얼굴 달아오름, 쉽게 멍듬, 부종, 위장관계 출혈 등2 TAB 1회 PO부신피질호르몬제Dexamethasone Disodium Phosphate(Daxamethasone Inj)면역관련세포의 능력을 낮추어 염증 완화설사, 구역, 구토, 부종, 어지러움, 두통, 경련, 위장관계 출혈(위궤양) 등1 AMP 1회 IV(N/S 20ml/Amp mix→0.5 AMP 1회 IV)소화성궤양용제famotidine(Gaster tab[20mg])위산분비 과다로 인한 각종 소화기증상 개선변비, 설사, 두통, 어지 귀울림, 구역, 구토, 복통, 입마름, 배뇨장애, 발열, 오한, 발진 등1 AMP 1회 IV(N/S 50ml/BT mix)+1회→ NRS 4점 이상외용 소염진통제ketoprofen(Ketotop EL Plaster[30mg])염증발생 물질인 프로스타글란딘 합성 억제발적, 발진, 가려움, 수포, 짓무름, 붓기, 피부건조 등1 PCH 1회 부착(Lt. ankle)완하제(변비치료제)macrogol 4000(Forlax pow[10g])대변에서 수분 저류시켜 변비증상 완화설사, 복통, 메스꺼움, 복부팽만 등1 PKG 1회 PO관장제(대장 자극성 하제)bisacodyl(Bicoenema Soulution[30ml])결장 직접적으로 자극하여 연동운동 촉진설사, 탈수 등1 BT 1회 항문 주입정장제lactobacillus rhamnosus/lactobacillus helveticus(Lacidofil cap[20mg])설사나 장내 이상 같은 증상을 가라앉히고 장의 소화, 흡기, 운동 기능 향상부작용이 거의 없음1 CAP 2회지사제dioctahedral smectite(Fotagel susp[20ml])급·만성 설사 완화복부팽만감, 구토, 변비, 두드러기, 발진, 가려움, 혈관 부종 등1 PKG 2회Ⅶ. 특수치료 및 검사수술(치료명)목적검사 전·후 간호중재ORIF(개방정복내부고정술)골절편을 해부학적 위치로 재정립하며 골절 치유가 충분히 이루어질 때까지 정복된 위치를 고정하기 위함.- 동의서를 받음.- 수술 과정 및 전신마취에 대해 교육함.- 코를 풀지 않도록 교육함.- 입안에 피나 침이 고이면 뱉지 말고 삼키도록 교육함.- 얼음 찜질을 통해 통증과 부종을 감소시킴.- 반좌위를 취해 머리를 심장보다 높게 유지하여 부종을 방지함.- 4시간 간격으로 V/S을 측정함.- 지속적으로 통증을 사정하며 심한 통증 호소 시 진통제를 투여함.- 수술 후 금식하고 물만 먹도록 함.- 물을 마실 때 빨대를 사용하지 않도록 교육함.- 수술한 부위의 눈을 비비지 말고, 수술한부위가 부딪히지 않도1503/1603/1703/1803/1903/20NRS7점7점3점3점2점2점3. 처방에 따라 진통제(Tridol)를 투여함. 투여 후 NRS를 사정함.① Tridol 부작용 : 땀이 남, 피로, 호흡억제, 가슴 두근거림, 졸음, 귀울림, 구역, 구토, 복통, 입마름, 배뇨장애, 발열,오한, 발진 등날짜이뇨제부작용 여부NRSTridol 1 AMP 1회 IV(N/S 50ml/BT mix)Xpre) NRS 7점post) NRS 3점Tridol 1 AMP 1회 IV(N/S 50ml/BT mix)Xpre) NRS 7점post) NRS 3점Tridol 1 AMP 1회 IV(N/S 50ml/BT mix)Xpre) NRS 7점post) NRS 3점4. 대상자를 만날 때마다 통증을 완화할 수 있는 방법에 대해 교육했으며 시행 여부를 사정함.① 통증 완화 : 심호흡, 냉찜질, 음악감상 등날짜통증 완화 교육시행 여부O냉찜질, 심호흡, 음악감상 적용 중O냉찜질, 심호흡, 음악감상 적용 중O심호흡 적용 중간호평가단기 목표1. 대상자는 3일 이내에 NRS 통증척도가 7점에서 3점 이하로 감소한다. → 달성- 수술 후 NRS 7점에서 03/17 NRS 3점으로 감소함.2. 대상자는 교육 후에 통증 완화 방법을 수행한다. → 달성- 교육 후에 시진을 통하여 관찰함.간호사정S-data① “코 뒤에서 뭐가 흐르는 느낌이 나요. 아침에 양치할 때부터 입에서 피가 나왔어요.”② “피가 코 뒤에서 흘러 들어가는 느낌이 나요. 입으로도 피가 계속나와요”O-date① 진단명 : Fracture of orbit, closed② 좌측 눈꺼풀 ecchymosis 관찰함.③ 좌측 코피 흐르고 있는 것을 관찰함.간호진단질병과 관련된 출혈의 위험간호목표장기목표1. 대상자는 퇴원 시까지 RBC, Hb, Hct의 수치가 정상범위를 유지한다.2. 대상자는 퇴원 시까지 eyelid ecchymosis가 사라진다.단기목표1. 대상자는 3일 이내에 epistaxis가 사라진다.2. 대상자는 교육 후에 출혈 완화 및 합병증에 대해

의/약학| 2024.12.20| 16페이지| 2,500원| 조회(159)

케이스스터디, 성인간호학실습, 급성통증, 안와골절, 출혈의 위험

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[성인간호학실습]_케이스스터디_말기 신부전_문헌고찰+간호과정 3개

사례보고서End-Stage Kidney diseaseⅠ. 일반정보1. 기본정보실습병동혈액투석실환자이름나이성별입원일진단명ESKD실습기간혈액투석 요일월, 수, 금자료제공자본인2. 기호습관술현재 X담배현재 X3. 정서적 자료투석은 늘 주에 3번 받으러 오던거라 괜찮은데 투석 시간이 오래 걸리다 보니까 힘들다고 하심.4. 사회경제적 자료생활수준□ 상 ■ 중 □ 하Ⅱ. 병력주 호소(chief complaints)① “식이요법, 운동 꾸준히 지키고 있는데 이상하게 체중이 계속 늘어나네요.”3.7kg 빼려다가 전에 3.4kg 빼고 힘들었다고 함. 현재 3.5kg씩 빼고 추후 조절 예정현병력(present illness)① HD 위해 방문함.가족력(family history)① 부/모 모두 HTN 있다고 하심.Ⅲ. 질병기술(disease des능력이 감소함.- 여성, 남성 모두 성욕이 감소함. → 투석으로 호전되기도 함.⑫ 내분비계 변화- 인슐린 분비 및 부갑상샘의 기능변화 이외에 성장호르몬과 유즙분비호르몬과 같은 뇌하수체호르몬이 상승될 수 있음.- 보통 갑상샘 자극호르몬은 정상 농도이나 뇌하수체 내의 갑상샘 분비자극호르몬의 반응이 둔해져서 흔히 갑상샘 기능 저하증이 나타남.⑬ 심리사회적 변화- 질병으로 인한 신체적인 변화와 함께 스트레스가 가해져 뚜렷한 심리 변화가 발생함.- 환자는 타인에게 요구가 많아지고 행동 변화, 인성 변화, 불안정한 감정, 기피증, 우울증, 초조,망상과 정신병 등이 나타남.- 투석에 많은 시간을 소비하기 때문에 정상적인 생활을 유지하기가 어려우며 심각한 우울로 인해 자살 충동을 느낄 수 있음.진단① 먼저 철저한 병력 및 신체검진이 필요함.② 검사로 단백뇨 검사를 실시하고 양성인 경우 사구체여과율을 파악함.③ 만성콩팥기능상실 환자의 콩팥 손상 정도는 사구체여과율에 따라 5단계로 나눔.단계설명사구체여과율(수식입니다.I/min/1.73m ^{2})1콩팥 손상이 있지만 사구체여과율은 정상이거나 약간 상승902콩팥 손상이 있고 사구체여과율은 약간 감소60~893사구체여과율이 중간 정도로 감소30~594사구체여과율이 심하게 감소15~295콩팥기능상실(renal failure)15④ 혈액화학검사, CBC, 소변 분석 등도 시행함.치료① 치료 목적: 수액과 전해질의 균형 유지, 감염 예방, 기존 질환 관리, 빈혈 교정, 합병증 예방 등을 통해 체내 환경을 안정화시키는 것② 영양과 수분 공급- 만성콩팥기능상실의 초기 단계 동안의 영양 관리 초점은 적절한 영양 상태를 유지하고 단백질칼로리 영양실조를 예방하는 것임.- 일일 단백질 섭취량은 0.6~1.0g/kg이 권장되고 있으며 반드시 필수 아미노산이 풍부한 높은 생물이어야 함.- 에너지 요구량을 유지하기 위해 탄수화물 섭취량을 증가시켜야 하며 하루 약 35kcal/kg를 공급해야 함.- 수분과 나트륨 섭취량은 세포외액을 정상 수준으로 유지하그림의 이름: CLP0000ab140001.bmp원본 그림의 크기: 가로 537pixel, 세로 270pixel네프비타정(Ascorbic Acid 외 8개)비타민B 및 C의 보급구역, 구토, 묽은 변, 복부팽만감 등1일 1회 PO-철분제제그림입니다.원본 그림의 이름: CLP000080bc0007.bmp원본 그림의 크기: 가로 542pixel, 세로 272pixel훼로바유서방정(Dried Ferrous)생채 내 부족한 철분을 보충하여 철결핍증을 예방 및 치료구역, 구토, 복통, 설사, 변비, 치아변색 등1일 2회 PO-혈압강하제그림입니다.원본 그림의 이름: CLP0000ab140002.bmp원본 그림의 크기: 가로 535pixel, 세로 267pixel트윈스타정40/5mg(Twynsta Tab)칼슘채널길항제/안지오텐신 II 수용체 길항제저혈압, 빈맥, 서맥, 어지러움, 급성신부전 등1일 2회 PO-혈압강하제그림입니다.원본 그림의 이름: CLP0000a1540003.bmp원본 그림의 크기: 가로 542pixel, 세로 268pixel카르베타정25mg(Carvedilol)비선택성 α, β 차단제졸음, 어지러움, 저혈압, 숨가쁨, 흉통 등1일 2회 PO-혈압강하제그림입니다.원본 그림의 이름: CLP0000a1540007.bmp원본 그림의 크기: 가로 536pixel, 세로 270pixel카르딜엑스엘서방정4mg(Doxazosin Mesylate)α 차단제기립성 저혈압/실신, 간기능 부전, 소화기 장애, 구강건조, 요통, 흉통 등1일 2회 PO-혈압강하제그림입니다.원본 그림의 이름: CLP0000ab140003.bmp원본 그림의 크기: 가로 541pixel, 세로 275pixel독사존엑스엘서방정4mg(Doxazon XL tab)α 차단제기립성 저혈압/실신, 졸음, 의식상실 등1일 1회 PO-혈관확장제그림입니다.원본 그림의 이름: CLP0000a1540005.bmp원본 그림의 크기: 가로 538pixel, 세로 271pixel삼진히드랄라진염산염정(Hydralazine Hy 드는 모습을 보임.이후,몸무게를 재러 가는 도중 투석 line 제거 부위에서 출혈이 발생한것을 관찰함.치료 과정(투석)에 의한 어지럼증과 관련된 성인 낙상의 위험주관적 자료① “(머리를 손으로 지탱하며) 어지러워요.”객관적 자료① 투석 중 V/S 변화8AM167/68mmHg9AM133/53mmHg10AM141/60mmHg11AM127/53mmHg12PM126/65mmHg②혈액 검사 결과검사내용정상치00/0000/00Hb14~18g/dL10.411.1③ 현재 복용 중인 약- 훼로바유서방정(Dried Ferrous) 1일 2회 투여 중④ 몸무게를 재러 가는데 비틀거리는 모습을 관찰함.⑤ Morse Fall Scale 낙상 위험성 사정 결과→ 50점으로 고위험군식이와 관련된 지식 부족주관적 자료① “오렌지 3조각 먹었어요.”② “여름철이라 물 조절이 안 돼요.”③ “식혜 먹었어요.”객관적 자료① 혈액 검사 결과검사내용정상치00/0000/00K3.5~5.3mEq/L6.715.82P2.5~4.8mEq/L6.148.3② 혈액검사 후, 결과에 따라 고칼륨혈증 치료제 추가될 예정이라 함.→로포타현탁액(Polystyrene Sulfonote Calcium)③ 이후로 고인산혈증 치료제 증량하여 투약 중임.→ P 수치 7.5mg/dL 이상이므로렌벨라정(Sevelamer Carbonate)1일 2회(1회 1정 → 2정)치료 과정 중 침습적 투석과 관련된 감염의 위험주관적 자료① (-)객관적 자료① 진단명: ESKD② Lt. arm upper AVF에서 주 3회(월, 수, 금) 혈액투석 중임.(2) 우선순위간호진단진단의상태대상자의선호도간호사의평가Maslow욕구합계우선순위복합적 요인(투석 후 항응고제 사용과, 지식부족)과 관련된 출혈의 위험013591치료 과정(투석)에 의한어지럼증과 관련된 성인 낙상의 위험013482식이와 관련된 지식 부족113163치료 과정 중침습적 투석과 관련된 감염의 위험001454(3) 간호과정간호사정S-data① “지혈이 안 돼요.”O-date① 대상자는 가 낮아진다.기대되는 결과어지럼증에 적절하게 대처하여 낙상을 예방한다.간호계획이론적 근거진단적 계획①간호사는 낙상 위험도를 낙상 위험도사정 도구를 사용하여 사정한다.② 간호사는 투석 과정에서 1시간마다V/S을 측정한다.③간호사는 1달마다 CBC 검사 수치를관찰한다.진단적 계획① 대상자의 낙상 위험도를 사정하여 알맞은 간호를 제공하여 낙상을 예방하기 위함.② 대상자의 신체적 상태를 나타내는 지표로 주기적인 측정을 통해 대상자의 상태를 확인하기 위함.③ CBC 검사를 통해 대상자의 상태를 파악할 수 있으며, 특히 RBC, Hb,Hct 수치의 감소는 빈혈을 나타내는 지표임.치료적 계획① 간호사는대상자의 입/퇴원 전에주변을 확인하고, 낙상 위험 요인을제거한다.② 간호사는 처치 후에 침대 난간을올린다.치료적 계획① 병원 내에 가구나 의료기기들로 인해 대상자는 낙상을 경험하기 쉽고,안전한 환경조성을 통해 낙상을 예방하기 위함.② 침대 난간을 올려서 대상자가 침대에서 낙상하는 것을 예방하기 위함.교육적 계획① 간호사는 투석하는 동안 낙상 예방에 대해 교육한다.② 간호사는 투석 후 어지럼증이 나아질 때까지 침대에서 휴식을 취한뒤 일어날 수 있도록 교육한다.교육적 계획① 대상자에게 낙상 예방 방법에 대한 정보를 제공함으로써 낙상 위험을 줄이기 위함.② 혈액투석을 하게 되면 증가된 체액을 제거하는 과정에서 저혈압이 발생할수 있으므로 어지럼을 감소시키기 위함.간호수행진단적 계획① 낙상 위험도를 낙상 위험도 사정 도구를 사용하여 사정한다.구분척도점수낙상의 경험있음25점이차적인 진단있음15점보행보조보조기구 없이 거동이 가능한 상태0점정맥수액요법/헤파린락해당하지 않음0점걸음걸이허약함10점의식장애자신의 상태에 대해 잘 알고 있는 상태0점합계50점▶ 위험 없음: 0~24점 / 저위험군: 25~45점 / 고위험군: 46점 이상② 투석 과정에서 1시간마다 V/S을 측정하였다.< 00/00 > < 00/00 >시간혈압맥박8A176/71659A159/787210A160/807311A150/797체중

의/약학| 2024.12.20| 20페이지| 4,000원| 조회(164)

케이스스터디, ESRD, 성인간호학실습, 말기 신부전, eskd

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[모성간호학실습]_케이스스터디_제왕절개_문헌고찰+간호과정 1개

사례보고서Cesarean section제왕절개 분만(Cesarean section)(1) 정의① 복부 절개를 통하여 태아를 만출시키는 것이다. 질 분만에 비하여 모아에게 미치는 위험률은 2배 이상이다.(2) 적응증① 모체와 태아측 요인: 아두골반 불균형, 유도분만 실패, 자궁기능부전 등으로 난산일 경우② 모체측 요인- 모체 질병: 중증 심장병, 고혈압성 질환, 당뇨병, 자궁경부암- 중증감염: 단순포진 II형(herpes simplex virus type II), 활동성 병소- 과거 제왕절개분만- 자궁수술의 경험- 난소종양이나 섬유종으로 인한 산도 폐쇄- 35세 이상의 초산부나 오랫동안 난임이었던 경우③ 태아측 요인: 태아 질식(제대탈출, 심한 태반기능부전), 선진부 이상(횡위, 둔위 등), 다태아(선진부가 둔위인 경우)④ 태반 요인: 전치태반, 태반 조기박리(3) 수술 방법① 재래식 제왕절개- 복부 조직과 자궁체부를 수직으로 절개하여 태아와 태반을 만출시키는 방법임.- 적용증- 태아의 재태연령이 34주 이하이고 둔위인 경우- 자궁하부에서 섬유종이 발견된 경우- 제왕절개 후 자궁절제술이 계획된 경우- 모체 사망 후 태아를 살리기 위해 수술하는 경우- 방광 자궁하부의 유착이 광범위할 때, 횡위, 전치태반일 때② 자궁하부 제왕절개- 복부조직 절개는 대부분 미용상 피부와 자궁하부를 가로절개함. 복직근은 종위로 절개하고 자궁은 가장 얇은 부분인 자궁하부를 가로절개하는 방법으로 하부절개는 실혈량이 적고, 봉합이 용이하며 수술 후 감염이 적고, 장폐색의 위험성과 유착이 감소됨.- 태아만출은 분만 겸자나 진공흡인컵을 이용하는 일이 많음.(4) 수술 전 간호① 수술 전 면담: 간호사는 수술에 대해 산부가 가지고 있는 지식수준을 파악함.② 수술 위험요인 확인: 불충분한 영양상태, 연령, 일반적인 건강상태(과거력, 현병력 등), 수분과 전해질 균형, 심리상태, 수술 형태(전신마취 시 흡인의 위험이 상당히 높음)★ 제왕절개술의 5대 적응증- 아두골반 불균형(cephalopelvicpending)③ 수술 전 검사: 소변검사, 혈액검사, 혈장 전해질, 흉부 X선, EKG, 태아심음과 자궁수축상태 모니터링④ 수술 전 간호- 수술 준비를 위한 간호: 수술동의서, 수술 전 피부 준비, 금식- 수술 전 교육:- 도뇨관, 정맥수액, 수술 후 조기 이상의 필요성 알리기- 수술 후 합병증 예방을 위해 수술 전날 미리 심호흡, 기침, 다리운동 등에 대해 교육- 순환 정체를 예방하기 위하여 한 시간에 다섯 번 정도 발목·무릎·둔부를 굴곡, 신전시키는 운동을 지도함.- 수술 직전: V/S 측정, 수술복으로 환복, 머리 단정히, 매니큐어 제거, 장신구 제거, 의치 제거, 콘텍트렌즈 제거, 손목에 이름표 채우기, 유치도뇨관 삽입, 정맥을 통한 적절한 수액 공급, 수술 전 투약, 수술실 준비(5) 수술 후 간호① 수술 후 산모 사정- 출혈 유무: 자궁저부 높이, 자궁수축 정도, 오로의 양과 특성, 수술부위 등- 섭취량과 배설량: 방광팽만, 소변배설량- 통증특성: 통증의 정도와 양상, 통증부위, 산모의 표정, 자세, 신체 긴장 정도도- 감염 증세: 수술부위, 흉부, 오로- 활력징후: 수술 후 며칠 동안 4시간마다 측정- 제왕절개술에 대한 산모 및 가족의 반응 및 지식 정도- 필요한 교육 및 도움의 결정② 병원 입원기간 산모 간호- 호흡기능 증진: 매시간 심호흡과 기침을 격려함. 수술 후 최소한 8시간 동안은 매시간 5~10회 정도 심호흡을 하도록 교육함.- 영양 및 수분 균형 유지: 수술 후 장기능이 회복되는 데는 24~48시간 정도 걸리므로 그때까지는 정맥주입을 통하여 수액을 공급함. 수분 균형 유지를 위하여 처음 48시간 동안은 섭취량과 배설량을 정확하게 기록함.- 배뇨 간호: 방광팽만은 자궁수축을 저해하여 산후 출혈을 초래하게 되므로, 수술 후 보통 24시간 동안은 유치도뇨관을 유지함. 수술 다음날 유치도뇨관을 제거하며 4~8시간 내에 자연배뇨를 하도록 간호하고 방광 기능을 평가함- 모아애착- 활동과 휴식 증진- 2시간마다 산모의 체위를 바꾸어주며, 조기이상.- 출혈 및 감염예방: 패드 관찰 및 자궁수축 여부 관찰함. 수술 상처 부위의 출혈 유무와 상처 봉합 상태를 계속 살피고 수술 직후 모세혈관 출혈을 예방하기 위하여 모래주머니를 올려주어 압박을 가함. 자궁수축과 출혈을 방지하기 위하여 자궁수축제를 사용함. V/S을 주기적으로 측정하며, 처방에 따른 예방적 항생제 요법을 시행함.- 산모를 위한 일반적 간호: 유방 간호, 회음 간호, 산후통이나 유방울혈에 따른 통증에 대한 간호를 제공(3) 퇴원교육- 산모는 수술 5~7일 후 퇴원하게 됨.① 불편감 완화: 수유에 영향을 주지 않는 진통제 투약② 운동: 복부 불편감이 완화된 후에는 계속 산후운동을 하도록 하고 2주 동안은 신생아보다 무거운 물건을 들지 않도록 지도③ 합병증 예방: 감염증상(발열, 배뇨장애, 옆구리 통증), 출혈, 혈전증(씸한 흉통, 다리 통증, 다리부종), 상처부위의 벌어짐 등이 나타나면 즉시 연락하도록 안내④ 성생활: 오로가 중단되고 복부와 회음부의 불편감이 완화되어 산모가 편안하게 느껴지면 가능⑤ 추후 검진시기: 분만 2~4주 후에 방문하도록 예약사항을 알림여성건강간호교과연구회 편(2020). 여성건강간호학Ⅱ, 수문사, 462-471.No.간호문제간호진단1수술 후 회복수술 후 회복과 관련된 비효과적 말초조직 관류의 위험2장시간 부동장시간 부동과 관련된 성인 낙상 위험3수술 절개 부위수술 절개 부위와 관련된 수술부위 감염 위험4수술 절개 부위수술 절개 부위와 관련된 급성통증간호진단진단의 상태대상자의 선호도간호사의 평가Maslow 욕구합계우선순위수술 절개 부위와 관련된 급성통증1135101수술 절개 부위와 관련된 수술부위 감염 위험013482수술 후 회복과 관련된 비효과적 말초조직 관류의 위험003582장시간 부동과 관련된 성인 낙상 위험003473간호사정주관적 자료- 12/14 “으윽”- 12/14 “너무 아파요, 진통제 더 주세요”“무통 주사 눌러도 계속 아파요”객관적 자료- 12/13(09:00) C/sec 수술함.- 12/14(11:30) I와 관련된 급성통증간호계획목표/기대결과- 대상자는 수술 후 2일 이내에 스스로 병동 복도를 5분 이상 보행한다.- 대상자는 수술 후 3일 이내에 수술 부위 통증이 완화되었다고 말로 표현한다.중재< 진단적 계획 >1. 수술 후 2시간마다 대상자의 활력징후를 측정한다.2. 활력징후를 측정할 때마다 대상자의 NRS 통증 척도를 이용하여 통증을 사정한다.< 치료적 계획 >1. 수술 후 24시간 동안 유치도뇨관을 유지한다.2. 처방에 따라 진통제를 투여한다.3. 수술부위에 복대를 적용하고 모래주머니를 올려둔다.< 교육적 계획 >1. IV-PCA의 적용 목적, 사용 방법, 부작용을 교육한다.① 목적: 대상자 스스로 진통제의 양을 조절하여 통증을 관리할 수 있도록 하기 위함.② 사용방법- 주입펌프에 달린 버튼을 누르면 정해진 용량이 주입됨.- 정해진 용량이 투여된 후 일정기간(보통 10~15분간) 버튼을 눌러도 진통제가 투여되지 않음③ 부작용: 오심, 구토, 어지러움 등2. 통증 완화를 위한 비약물적 완화 요법에 대해 교육한다.① 이완요법: 마사지, 명상, 심호흡 등② 관심전환요법: 독서, TV, 오락 등3. 조기이상의 필요성을 교육 및 격려한다.① 필요성: 방광과 장의 기능 향상, 순환기능 증진, 회복 촉진, 혈전 예방 등이론적 근거1. 활력징후는 기본적인 대상자의 상태를 알 수 있는 지표임. 통증에 의한 생리적 변화는 심박수 증가, 호흡수 증가, 혈압 상승, 손바닥 발한 등이 있음.2. 통증에 대한 대상자의 보고는 유일하고 가장 신뢰할만한 통증의 지표임. 초기 사정과 기록은 통증 치료 계획에 방향을 제시함1. 방광에 소변이 가득 차 있으면 수술부위를 압박하여 통증이 더 심해질 수 있음.2. IV-PCA(Fentanyl)은 환자가 필요시 사용하여 환자의 안위를 징진시킬 수 있으며, Paceta는 통증이나 고열로 인하여 신속하게 투여할 필요가 있거나 다른 경로로 투여할 수 없는 경우 사용하는 약임.3. 복대는 수술부위를 지지하여 움직일 때 통증을 경감시켜 주고 복부 근긴장하고 순환기능을 증진시켜줌.간호수행1. 수술 당일에 2시간마다 대상자의 활력징후를 측정한다.12/13(수술 당일)11:30120/80mmHg ? 78/min - 20/min ? 36.7℃12:30120/70mmHg ? 68/min - 20/min ? 36.6℃13:00140/90mmHg ? 63/min - 20/min ? 36.6℃14:00130/70mmHg ? 64/min - 21/min ? 36.5℃16:00140/90mmHg ? 62/min - 18/min ? 36.1℃18:00130/80mmHg ? 60/min - 20/min ? 36.1℃20:00130/80mmHg ? 57/min - 18/min ? 36.3℃22:00140/90mmHg ? 60/min - 20/min ? 36.5℃12/14(POD 1)00:00130/80mmHg ? 65/min - 19/min ? 36.5℃02:00140/80mmHg ? 71/min - 23/min ? 36.5℃04:00130/80mmHg ? 65/min - 19/min ? 36.5℃06:00130/80mmHg ? 65/min - 21/min ? 36.5℃08:00130/90mmHg ? 82/min - 20/min ? 37.0℃10:00120/80mmHg ? 60/min - 20/min ? 36.8℃12:00130/80mmHg ? 60/min - 20/min ? 36.4℃16:00130/80mmHg ? 69/min - 19/min ? 36.9℃20:00120/80mmHg ? 69/min - 20/min ? 37.1℃12/15(POD 2)00:00130/80mmHg ? 67/min - 19/min ? 36.8℃04:00130/80mmHg ? 69/min - 23/min ? 36.8℃08:00130/90mmHg ? 74/min - 20/min ? 36.8℃12:00130/70mmHg ? 70/min - 20/min ? 37.2℃2. 활력징후를 측정할 때마다 대상자의 NRS 통증 척도를 이용하여 통증을 사정한다.12/13함.

의/약학| 2024.12.20| 5페이지| 2,000원| 조회(107)

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