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여성간호학_간호과정_간호진단_체액과다, 오심 평가C아쉬워요

여성간호학CASE STUDY1. 체액과다2. 오심- 여/36- 입원동기: 외래진료시 BP높게 측정되고, UA상 protein +2 확인되어 자간전증 관리를 위해 입원함- 주진단: Severe pre-eclampsia (심각한 자간전증)- 34주에 C/S(초산, 제1태아)- POD3- 임신성 고혈압- 출산 이후에도 BP 계속 높아 magnesium 투약 중- 임신 후 체중 증가(+20kg)- 부종: pitting edema 2+- PCA 부작용으로 인한 N/V- 발, 다리, 생식기 소양증(+)- 유방울혈- OP site pain: NRS 4점, 간헐적 쑤심간호진단조직 내 수분축적과 관련된 체액과다자료S“몸 부은게 없어지질 않아요.”“머리가 어지러워요.”“혈압이 안떨어져서 걱정이네.”O- Dx: Severe pre-eclampsia- high BP2/19150/100-88-20-36.9-982/20150/100-74-20-36.6-992/21170/10-88-20-37.3-982/22140/90-68-20-36.6-982/23155/95-74-20-37.0-98- BWT가 2/21에 0.9kg, 2/23에 0.25kg 증가함- Urine protein2/192/212/234+1+1+- ALP, LDH 수치가 높음2/192/21ALP168137LDH236275- Albumin 수치 낮음2/192/213.22.7- I&O2/192/202/212/222/23INTAKE*************1402250OUTPUT1830*************230+653+530+260+290+170- 2/20 출산 후, BP 140/90 이상일 때 Magnesium 사용 예정이었는데, 3hr 후 150/90으로 측정되어 Magnesium 50% 10g/20ml (Magnesium sulfate)을 2/21까지 투약함- both leg에 pitting edema 2+ 관찰됨- 2/23 Betasin 100mg/20ml (labetalol hcl) 5amp이 하루 1번 NS 400ml와 mix 되어 20cc/hr로 투약 중임- torsem 2.5mg(2/19~), Kanarb 30mg(2/20~), aldactone 25mg(2/19~), Nebistol 2.5mg(2/23~) 1tab을 1일 1회 PO로 복용 중임- 2/20 Echocardiopraphy 결과 좌심방 비대가 관찰됨- 시야흐림(-), 복통(-), 두통(+)간호목표- 대상자는 pitting edema가 0+로 유지된다.- 대상자는 정상 혈압범위로 유지된다.간호계획1. 4시간마다 BP를 측정한다.2. 매일 체중을 측정한다.3. 6시간마다 I&O를 기록한다.4. 매일 부종의 정도를 pitting edema로 사정한다.5. 처방에 따라 혈액&소변검사를 하고 단백뇨, 알부민, ALP, LDH 수치를 모니터링한다.6. 처방에 따라 이뇨제와 고혈압 치료제를 투약한다.7. 두통, 시력장애, 복통이 있을 경우 알리도록 교육한다.이론적 근거1. 자간전증은 BP가 140/90mmHg 이상을 뜻한다.2. 체액 축적시 체중이 증가한다.3. 수분 정체는 자간전증에서 신기능 손상을 모니터링할 수 있다.4. 부종이 없어지는 정도를 확인할 수 있다.5. 자간전증은 단백뇨가 증가하고, 부종이 있을 때는 알부민 수치가 낮아지며, 간수치가 비정상일 수 있다.6. 이뇨제는 소변으로 수분 및 나트륨 배설을 촉진하여 부종을 줄여준다. 고혈압 치료제는 혈압을 낮춰준다.7. 자간전증 산모의 경우 자간증 전구증상으로 두통, 시력장애, 복통이 발생한다.간호진단마약성 진통제와 관련된 오심자료S“멀미나는 것 같아요.”“속이 울렁거려요.”O- POD #3- 2/20 C/S 후, 병동 올라오자마자 vomitting 1회함- 2/20부터 IV PCA를 통해 Pethidine 투여 중임- 2/20부터 dizziness 및 nausea 계속 호소하여 PCA clamping과 declamping을 반복 중임- 2/20 Macperan 10mg/2ml (metoclopramide hcl) 1amp을 1일 1회로 복용함- NRS 4점으로 OP site 부위가 간헐적으로 쑤심- Keromin 30mg 1amp을 PRN으로 통증 NRS 4점 이상일 때 투약 중임간호목표- 대상자는 퇴원시까지 오심과 구토가 나타나지 않는다.간호계획1. 대상자의 상태를 6시간마다 사정한다.2, 통증의 정도와 양상을 사정한다.3. PCA를 clamping한다.4. 마약성 진통제가 아닌 다른 진통제를 사용한다.5. 의사의 처방에 따라 진토제를 투여한다.6. 대상자에게 오심이 느껴질 때 심호흡을 하도록 교육한다.이론적 근거1. 오심 대상자의 포괄적인 상태 사정은 문제를 최소화하거나 완화시킬 중재를 찾는데 도움이 된다.

의/약학| 2024.05.21| 7페이지| 3,200원| 조회(568)

간호진단, 간호학과, 간호과정, 여성간호학

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성인간호학_마취회복실_case study

성인간호학CASE STUDY-마취회복실-이름: 성**나이: 53세키: 158.3cm몸무게: 50.9kg수술명: Explorative Laparotomy After Dx Lapa HIPEC주호소: Ovarian Ca. Unspecified side과거력: 없음마취: 전신마취-가스마취(SEV)모니터 : ? EKG ? Temp ? NIBP □ IBP ? SpO₂ ? PCA인공기도장치 ; ? None □Oral □Nasopharynx □ Endotracheal□ LMA(Laryngeal mask airway)제거시간 : 제거자 :산소투여 : □ None □ Nasal ? Mask □ T-piece □ Flow rate ? 6ℓ/mORPACUTOTAL? F-cath(14Fr)EBL4000400□ L-tubeHS9500950□ C-tube□ T-tubePSA18001001900□ Hemovac5ALB2500250? JP bag(Barovac)(Wound, abdomen, Rt. Thorax)UO420100520RU1100110간호기록 ;15:07마취과 간호사에게 환자 인계받고 환자정보 확인함.환자 입실함.스트레쳐 카에서 회복실 배트로 환자 옮기고 낙상예방을 위해 바로 side rail 적용함.신체사정하면서 모니터링 시작함. 모니터링: EKG, Temp, NIBP, SpO₂ 적용함.Reservoir Bag Oxygen Mask를 이용하여 O₂를 6L/min으로 주입함.환자에게 수술 끝났음을 말함. “환자분 눈 떠보세요. 수술 끝났습니다. 여기 회복실이에요.”환자 하지 쪽에 warmer 적용함.15:25환자가 통증 호소하여 PCA 사용법을 교육하고 PCA 시작함. PCA 버튼을 환자 손에 쥐어줌.15:3522G a-p line 제거함.15:38Hb 9.8, Hct 29.9 → PSA 1L connectPO2 269mmHg → 산소 투여 계속함.15:55SpO₂ 89% → O2 6L apply 하고 병동감.---------------------------------------터 : ? EKG ? Temp ? NIBP □ IBP ? SpO₂ ? PCA인공기도장치 ; ? None □Oral □ Nasopharynx □ Endotracheal□ LMA(Laryngeal mask airway)제거시간 : 제거자 :산소투여 : □ None □ Nasal ? Mask □ T-piece □ Flow rate ? 6ℓ/mORPACUTOTAL? F-cathHS10050150□ L-tube□ C-tube□ T-tubeNS1000100□ Hemovac□ JP bag(Barovac)간호기록 ;9:07마취과 간호사에게 환자 인계받고 환자정보 확인함.환자 입실함.스트레쳐 카에서 회복실 배트로 환자 옮기고 낙상예방을 위해 바로 side rail 적용함.신체사정하면서 모니터링 시작함. 모니터링: EKG, Temp, NIBP, SpO₂ 적용함.Reservoir Bag Oxygen Mask를 이용하여 O₂를 6L/min으로 주입함.환자에게 수술 끝났음을 말함. “환자분 눈 떠보세요. 수술 끝났습니다. 여기 회복실이에요.”환자 하지 쪽에 warmer 적용함.nasal airway(26Fr) 제거함. 환자에게 코에서 무언가 흐르는 느낌이 있는지 물어봤을 때 그런 느낌 없다고 했고, 눈으로 확인했을 때도 비강 출혈 등 이상 반응이 없음을 확인함.9:11환자가 통증 호소하여 FTN 30mcg 투약함.PCA 사용법에 대해 설명하고 버튼을 환자의 손에 쥐어줌.9:30Gauze packing: 수술부위에 2개가 있음을 환자에게 설명함.9:48환자 낮병동으로 이동함.---------------------------------------------------[V/S시간BPHRRRBTSpO₂9:07150/979015361009:10142/93919361009:15138/928310361009:20140/878210361009:25145/907910-1009:30143/887715-1009:35138/868616-1009:40127/858116-100]※ 간호기록에는 환자가 회복실링 시작함. 모니터링: EKG, Temp, NIBP, SpO₂ 적용함.Reservoir Bag Oxygen Mask를 이용하여 O₂를 6L/min으로 주입함.환자에게 수술 끝났음을 말함. “환자분 눈 떠보세요. 수술 끝났습니다. 여기 회복실이에요.”환자 하지 쪽에 warmer 적용함.11:55수술부위가 얼얼하듯 통증이 있다고 호소하여 담당의에게 컨펌을 받은 후 FTN 2mg을 투약함.PCA 사용법에 대해 설명하고 volus 버튼을 환자 손에 쥐어줌.12:10SpO₂ 99% → O2 적용 유지함.12:45O2 6L/min apply하고 병실 올라가기로 함.12:56병실로 올라감---------------------------------------------------[V/S시간BPHRRRBTSpO₂11:48149/127582436.210012:00144/71661736.210012:10126/696817-9912:20126/696915-10012:30123/706827-10012:40120/706716-10012:45114/736915-100]※ 간호기록에는 환자가 회복실에 머물러 있는 동안의 상황을 시간 경과에 따라 관찰하고 정리함.필요한 간호문제를 파악하여 중재하고, 중재의 이유와 근거 등 간호과정에 근거하여 작성함.[마취 회복상태 사정]Aldrete's Modified Phase 1 Postanesthesia Recovery Score(PAR SCORE)마취 후 회복점수(Post - Anesthetic Recovery Score)점수입실(11:48)퇴실(12:53)운동(Activity)(2점)사지중 4부위사지중 2부위전혀 못함21022호흡(Respiration)(2점)심호흡 가능함, 기침 자유로움호흡곤란 또는 제한된 호흡무호흡21012순환(Circulation)(2점)BP+마취 전 수준의 20%BP+마취 전 수준의 20~50%BP+마취 전 수준의 50%21022의식 (Consciousness)(2점)완전히 깨어 있음부르면 깸무반응21012SpO₂(2점)산소emp, NIBP, SpO₂ 적용함.Reservoir Bag Oxygen Mask를 이용하여 O₂를 6L/min으로 주입함.환자에게 수술 끝났음을 말함. “환자분 눈 떠보세요. 수술 끝났습니다. 여기 회복실이에요.”환자 하지 쪽에 warmer 적용함.SpO₂ 96% → deep breathing 격려함.BP: 133/74, HR: 86, RR: 21, BT: 36, SpO₂: 96 → deep breathing 격려했고 잠들면 SpO₂가 떨어지는 것이 관찰되어 계속 깨어있도록 함.“살짝 추워”라고 호소함→warmer의 온도 높임11:47CBC, E’, ABGA, Chest AP 실시함.12:02PaCO2 55.9mmHg, PaO2 86mmHg, pH 7.28 → deep breathing 격려함.Glucose 200 → 원래 DM이 있었고 수술 스트레스로 인해 더 증가했을 가능성이 있기 때문에 이후에 BST검사 실시해보기로 함.HbA1c → 환자가 당뇨병(DM) 있음.12:15SpO₂ 98% → deep breathing 격려함12:39gem검사 실시함.BST검사 실시했고 225mmHg/dL로 확인됨.12:45속효인슐린(RI) 3U ivs로 투약함. 이후에 f/u 안한다고 함.12:55PaCo2 25.3mmHg, pH 7.311 → 우선 관찰하고(OBS), 산소 keep하기로 함.12:56A line 제거했고, 환자의 의식 명료함.SpO₂ 100% 확인됨.13:04환자 병동으로 이동함.---------------------------------------------------[BT]11:4011:4511:5012:0012:1012:1512:2012:2512:3012:3512:553636363636------[SpO₂]11:4011:4511:5012:0012:1012:1512:2012:2512:3012:3512:5596*************59899100100※ 간호기록에는 환자가 회복실에 머물러 있는 동안의 상황을 시간 경과에 따라 관찰하고 정리함.필요한 간59.6cm몸무게: 47.9kg수술명: Robotic unilateral thyroidectomy [Lt]주호소: Papillary Thyroid Carcinoma과거력: C-SEC(1992)마취: 전신마취-가스마취(SEV)모니터 : ? EKG ? Temp ? NIBP □ IBP ? SpO₂ ? PCA인공기도장치 ; ? None □Oral □ Nasopharynx □ Endotracheal□ LMA(Laryngeal mask airway)제거시간 : 제거자 :산소투여 : □ None □ Nasal ? Mask □ T-piece □ Flow rate ? 6ℓ/mORPACUTOTAL□ F-cath□ L-tubeHS320180500□ C-tubeNS5050100□ T-tubeUO25050305□ HemovacRU000? JP bag(Barovac) -Neck간호기록 ;11:31마취과 간호사에게 환자 인계받고 환자정보 확인함.환자 입실함.스트레쳐 카에서 회복실 배트로 환자 옮기고 낙상예방을 위해 바로 side rail 적용함.신체사정하면서 모니터링 시작함. 모니터링: EKG, Temp, NIBP, SpO₂ 적용함.Reservoir Bag Oxygen Mask를 이용하여 O₂를 6L/min으로 적용함.환자에게 수술 끝났음을 말함. “환자분 눈 떠보세요. 수술 끝났습니다. 여기 회복실이에요.”환자 하지 쪽에 warmer 적용함.11:35수술부위 통증 호소하여 진통제 주입 완료함.12:56병동으로 이동함.---------------------------------------------------[V/S시간BPHRRRBTSpO₂11:31163/96562936.110011:40140/76561736.110011:50154/98591536.110012:00160/946423-10012:10163/946420-9912:15128/756526-100]※ 간호기록에는 환자가 회복실에 머물러 있는 동안의 상황을 시간 경과에 따라 관찰하고 정리함.필요한 간호문제를 파악하여 중재하고, 중함.

의/약학| 2023.11.20| 28페이지| 3,500원| 조회(258)

성인간호학, 케이스스터디, 마취회복실

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성인간호학_간호과정_간호진단_감염위험성, 낙상위험성, 피로

성인간호학CASE STUDY1. 감염위험성2. 낙상위험성3. 피로간호진단항암요법과 관련된 감염 위험성자료S-“항암 치료하면서 몸이 더 약해진 것 같아.”O- 23/01/16에 AGC로 진단받음- 23/02/01에 chemo-port insertion 시행하고 유지 중임- 23/02/03부터 chemo를 이용하여 항암치료를 하고 있음- WBC 수치2/203/63/204/3WBC Count2.79?3.03?2.52?2.11?··Lyphocyte0.89?0.70?0.93?0.76?- 항암 후 ANC 수치가 떨어짐항암 전항암 후1차(2/3)5520.4(2/3)3756.15(2/10)2차(2/17)3726.9(2/16)1682.37(2/20)3차(3/3)4409.55(3/2)2069.49(3/6)4차(3/17)4088.38(3/16)1368.36(3/20)5차(3/31)5842.56(3/29)1160.5(4/3)간호목표[장기목표]- 대상자는 6차 항암치료 후 10일동안 감염 증상이 나타나지 않는다.[단기목표]- 대상자는 4일 이내에 항암치료 후 감염예방을 위한 생활수칙 5개 이상을 말로 표현할 수 있다.- 대상자는 6일 이내에 chemo 삽입 부위에 감염 증상이 나타나지 않는다.간호계획1. 4일마다 혈액검사를 통해 WBC, ANC, ESR 수치를 확인한다.2. 매일 4시간마다 환자의 감염 징후를 사정한다.3. 매일 6시간마다 환자의 V/S을 측정한다.4. chemo 삽입 부위를 매일 6시간마다 사정한다.5. chemo로 항암을 할 때 무균술을 준수한다.6. 대상자에게 항암치료 후 감염을 예방하기 위한 방법을 교육한다.7. 대상자에게 감염증상이 있을 때 간호사에게 알리도록 교육한다.간호진단허약감으로 인한 낙상위험성자료S-“이번 항암은 더 허약해지고 힘이 없어져.”O- AGC로 진단받아 chemo-port 삽입 후 단기 chemo 항암치료 진행 중임- 철 결핍성 빈혈이 있음정상치1/142/12/203/204/13RBC Count4.5-6.1 10^6/ul2.47?3.02?3.17?2.85?2.77?Hb(Hemoglobin)13.0-18.0 g/dl7.1?8.7?9.1?8.8?8.9?- Morse fall scale로 낙상 위험도를 측정했을 때 총점 60점임- 86세의 고령임- 보행하거나 계단을 오르내릴 때 보조기구의 도움이 필요함- 보행할 때 폴대를 잡고 다니는 모습이 관찰됨- 안경 착용 중임- 무릎 관절염이 있음- 빈혈로 인해 어지럼증을 호소하는 모습이 관찰됨간호목표[장기목표]- 대상자는 퇴원 시까지 낙상을 경험하지 않는다.- 대상자는 2일 이내에 낙상 예방하는 방법을 4가지 이상 말로 표현할 수 있다.- 대상자는 2일 이내에 낙상 예방하는 방법을 3가지 이상 행동으로 실천할 수 있다.*단기케모 환자로 장기목표 설정 불가간호계획1. 낙상이 일어날 수 있는 요소(Hb수치, 환경 등)를 사정한다.2. 환자의 허약감 상태를 6시간마다 사정하고 Morse fall scale을 측정한다.3. 안경을 꼭 쓰고다니도록 격려한다.4. 빈혈 증상이 교정될 수 있도록 처방에 따라 철분제를 복용하도록 한다.5. 낙상 예방을 위한 행동을 교육한다.간호진단복합적 요인으로 인한 피로자료S-“요즘 몸이 더 허약해지고 특히 이번 항암은 더 힘들고 피곤해.”O- 23/01/16에 AGC로 진단받음- 23/02/03부터 chemo를 이용하여 항암치료를 하고 있음- 낮에도 계속해서 침상 위에서 자고 있는 모습이 관찰됨- 항암 시작 후 오심과 허약감을 호소함- 수혈을 15번 시행함(1/14*2, 1/15*2, 1/25*3, 1/26*2, 2/1*2, 2/13*2, 2/16*2)- 수혈을 해도 혈액검사상 헤모글로빈, RBC, Hct 수치가 정상치보다 낮게 나타나고 크게 증가하지 않음RBC CountHb(Hemoglobin)Hct1/142.47?21.7?7.1?1/152.50?22.4?7.4?1/163.14?27.8?9.5?1/25 13am1.77?15.5?5.1?1/25 23pm2.63?22.8?7.7?1/262.51?22.6?7.4?1/303.02?26.4?9.0?2/12.76?26.48.7?2/33.36?29.2?9.5?2/132.88?27.5?8.3?2/163.33?29.1?9.3?2/203.17?28.2?9.1?*빨간색 날짜: 수혈 날짜- Iron&TIBC(Total iron-binging capacity) 검사 결과 Fe수치와 Transferrin Saturation가 낮음정상치2/12/133/23/16Fe(Iron)250-437ug/dL30?25?50?67?ansferrin Saturation20-45%8.2?7.6?16.6?22.9- 철분제인 훼로바유 서방정 256mg을 처방받음- CT상 심장비대가 관찰됨- 내시경 검사 결과 위에 암 출혈이 관찰됨간호목표[장기목표]- 대상자는 퇴원시 피로감이 줄었다고 말로 표현한다.- 대상자는 3일 이내에 스트레스를 감소시키고 휴식을 취하기 위한 계획을 세울 수 있다.- 대상자는 퇴원시까지 수혈 PRBC 1파인트당 Hb이 1g/dl 오른다.*단기케모 환자로 장기목표 설정 불가간호계획1. 대상자의 RBC, Hb 수치를 4일마다 확인한다.

의/약학| 2023.11.20| 5페이지| 2,500원| 조회(439)

간호진단, 성인간호학, 간호학과, 간호과정

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성인간호학_간호과정_간호진단_비효과적 호흡양상, 전해질 불균형 위험성, 영양불균형

성인간호학CASE STUDY1. 비효과적 호흡양상2. 전해질 불균형 위험성3. 영양불균형간호진단신기능 저하로 인한 폐실질의 체액과다와 관련된 비효과적 호흡양상자료S-“숨쉬기가 너무 힘들어. 계속 힘들어.”-“가슴이 답답해.”O- Chest PA 검사 결과 양쪽 폐에 pleural effusion과 pulmonary edema 소견이 있음- CRF 진단됨- dyspnea (+)- ABGA pH 7.481?, PO2 73.9?- ESRD로 인해 혈액투석 중임(월, 화, 목, 토 3hr)- O2 적용 중임- RBC 수치가 낮게 나타남4/144/164/194/2410AM4/2417PM4/27RBC3.83?3.70?3.40?3.60?3.56?3.38?- 신장기능이 저하됨4/144/164/194/2410AM4/2417PM4/27BUN28.5?60.7?35.6?57.1?32.6?43.7?eGFR19.3?8.8?10.4?6.7?10.5?7.3?Creatinine2.56?5.03?4.37?6.43?4.32?5.95?간호목표[장기목표]- 대상자는 퇴원 시까지 호흡수, PO2, PCO2, pH, SpO2가 정상범위로 유지된다.[단기목표]- 6일 이내에 대상자가 호흡을 편안하게 할 수 있다고 말로 표현한다.간호계획1. 3시간 간격으로 V/S을 측정한다.2. 대상자의 호흡양상을 2시간 간격으로 관찰한다.3. SpO2를 2시간 간격으로 측정한다.4. 대상자의 피부색을 사정한다.5. 3시간마다 semi-Fowler 체위로 체위변경을 하여 가래 배출과 기침을 격려한다.6. 대상자에게 nasal 캐뉼라로 O2를 적용한다.7. 대상자의 상태에 따라 혈액투석 스케줄을 조정한다.8. 대상자 주변에 휴식하기 편안한 환경을 조성한다.간호진단신기능 저하와 관련된 전해질 불균형 위험성자료S-“신장이 아프니까 오줌이 안나와.”O- CRF, ESRD 진단받고 혈액투석 중임- 신장기능이 저하됨4/144/164/194/2410AM4/2417PM4/27BUN28.5?60.7?35.6?57.1?32.6?43.7?eGFR19.3?8.8?10.4?6.7?10.5?7.3?Creatinine2.56?5.03?4.37?6.43?4.32?5.95?- Hemodialysis DM Diet 식이 중임- 소변이 안나옴- Na, Cl, P, Ca 수치가 낮게 나타남4/144/164/194/2410AM4/2417PM4/27Na138128?131?121?131?129?Cl96?91?95?89?99?93?P2.93.62.62.2?2.1?1.5?Ca10.18.6?8.7?7.9?8.5?7.7?- 탄산칼슘정 500mg, 염카루 주 3% 20ml 복용 중임- 하지 부종이 있었음- I&O에서 intake가 output보다 양이 많음4/244/254/264/27Intakeoral850oral1000oral1000수액100+oral750Output200(3)400(5)250(3)0합계+650+600+750+850간호목표[장기목표]- 대상자는 퇴원시까지 전해질 관련 수치(Na, Cl, P, Ca)가 정상 범위로 유지된다.[단기목표]- 대상자는 6일 이내에 식사를 2/3이상 섭취한다.- 대상자는 6일 이내에 부종이 없어진다.간호계획1. 매 듀티마다 I&O를 측정한다.2. 4시간마다 V/S을 측정한다.3. 4시간마다 전해질 부족 증상(탈수, 설사, 발한 등)을 사정한다.4. 부종의 정도를 매 듀티마다 사정한다.5. 의사의 처방에 따라 혈청 전해질 수치를 3일마다 측정한다.6. 의사 처방에 따라 전해질 보충을 위한 투약을 한다.7. 대상자에게 전해질 감소 증상을 교육하고 증상이 나타나면 바로 간호사에게 알리도록 교육한다.간호진단식욕부진과 관련된 영양불균형자료S-“입맛이 없어서 밥을 먹기 싫어.”O- 입원시 POI(poor oral intake)을 호소함- 식사시간에 입맛이 없어 밥을 1/3도 안먹는 것이 관찰됨- ESRD로 인해 혈액투석 중임(월, 화, 목, 토 3hr)- DM이 있음- (4/14) Glucose 157?4/144/164/184/204/224/244/26BST315?330?317?357?411?338?302?- BST수치가 300~400대로 높음- Hemodialysis DM Diet 식이 중임- Total Protein과 Albumin 수치가 낮음4/164/194/2410AM4/2417PM4/27Total Protein5.7?5.8?5.2?4.9?4.9?Albumin3.4?3.4?3.0?3.0?2.9?- 식욕촉진제인 메게시아 현탁액 10ml를 복용 중임간호목표[장기목표]- 대상자는 퇴원시까지 오심구토가 없이 식사를 잘 먹는 것이 관찰된다.[단기목표]- 대상자는 5일 이내에 제공되는 식이의 2/3 이상 섭취한다.- 대상자는 6일 이내에 Total Protein, Albumin 수치가 정상범위로 유지된다.- 대상자는 5일 이내에 교육 후 충분한 영양섭취의 중요성에 대해 4가지 이상 말로 표현할 수 있다.간호계획1. 대상자의 식이 양상, 식사량을 관찰한다.2. 대상자의 I&O를 매 듀티마다 측정한다.3. 의사 처방에 따라 3일마다 대상자의 Albumin의 수치를 확인한다.4. 매일 대상자의 체중을 측정한다.

의/약학| 2023.11.20| 4페이지| 2,500원| 조회(353)

성인간호학, 간호학과, 간호과정

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성인간호학_간호과정_간호진단_비효과적 호흡양상, 심혈관 기능 장애의 위험, 배뇨장애 평가A좋아요

성인간호학CASE STUDY1. 비효과적 호흡양상2. 심혈관 기능 장애의 위험3. 배뇨장애간호진단폐기능 손상으로 인한 비효과적 호흡양상자료S:주관적 자료- “숨이 너무 가빠서 힘들어.”- “말할 때랑 움직이면 숨이 차고 어쩔 땐 가만히 있어도 숨이 가빠.”- “편하게 숨 좀 쉬고싶어.”O:객관적 자료- 진단명: Acute respiratory failure, Bronchiectasis, Pneumonia- 현재 O2 2L/min를 nasal prong으로 적용 중임- 과거력: DCMP, Tb destroyed lung- atrovent, ventolin, mucomyst로 nebulizer 적용 중임- ABGA 결과10/1713:1310/1717:0810/187:3110/197:3110/227:2410/2215:0110/2610:10PCO2>110?>11087?77?81?71?75?PO2121?95.1144?135?108129?146?HCO3---51.5?53.5?50.2?47.1?46.5?TCO2--54.2?55.9?52.7?49.3?48.8?BE-B--22.9?25.9?22.2?19.9?19.1?- Pneumonia로 인해 감염내과와 협진 후 Tazocin과 Levofloxacin 투약 중임- 10/26 O2 3L/min 유지 중이나 어지럽고 숨이 차다고 호소함- 10/27 SpO2 87%로 확인됨- 호흡시 가만히 있어도 숨이 차서 헉헉 거리면서 호흡하는 모습이 관찰됨간호목표[장기목표]- 대상자는 퇴원시까지 ABGA결과가 정상으로 유지된다.[단기목표]- 대상자는 7일 이내에 SpO2가 정상범위(95~100%)로 유지한다.- 대상자는 7일 이내에 말을 할 때 숨이 차지 않고 편안하다고 말로 표현한다.간호계획이론적 근거1. 6시간마다 대상자의 V/S과 SpO2를 측정한다.2. 6시간마다 대상자의 호흡양상을 사정한다.3. 6시간마다 혀, 구강점막, 피부색 등의 청색증의 증상을 사정한다.4. 의사의 처방에 따라 ABGA 검사를 시행하고 결과를 모니터링한다.5. 의사의 처방에 따라 산소요법을 시행한다.6. 의사의 처방에 따라 기관지 확장제와 거담제를 투약한다.7. 대상자에게 Semi-Fowler’s position을 취하도록 한다.8. 보호자에게 비효과적 호흡양상을 예측하거나 호흡을 악화시키는 요인에 대해 교육한다.1. 호흡기계 이상시 V/S와 SpO2가 변화할 수 있고, 특히 SpO2는 대상자의 효과적인 호흡유지를 가장 잘 나타내는 지표이다.2. 비정상적인 호흡 양상은 기저질환 장애의 징후일수도 있으므로, 호흡변화를 재빨리 알아차려서 신속하고 적절한 대처를 할 수 있다.3. 혈액의 적절하지 않은 산소양으로 인하여 청색증이 나타날 수 있다. 청색증은 심각한 폐나 심장 질환에 의해 야기된다.4. ABGA 검사 결과를 통해 대사성 산증, 호흡성 산증, 고탄상증, 저탄산증 등을 확인하기 위함이다.5. 산소요법은 호흡부전으로 인한 호흡곤란을 개선하는데 도움이 된다.6. 기관지 확장제는 기관지 평활근을 이완시켜 공기 유동을 원활하게 하고, 거담제는 점액을 용해하여 배출이 용이하게 한다.7. 폐 용적을 증가시킴으로 최대 환기를 할 수 있는 체위이다.8. 비효과적 호흡양상의 조기 발견이 가능하고, 악화요인을 알면 이를 피할 수 있고 비효과적 호흡의 위험을 감소시킬 수 있다.간호진단복합적 요인과 관련된 심혈관 기능 장애의 위험자료S:주관적 자료- “숨이 너무 가빠서 힘들어.”O:객관적 자료- 진단명: Acute respiratory failure, Bronchiectasis, Pneumonia- 과거력: HTN, DCMP, Tb destroyed lung- 검사 결과검사내용10/1712:4310/187:3110/2214:3010/2610:10RBC3.41?2.80?2.88?2.8?Hgb10.8?8.8?9.4?8.8?Hct35.2?28.6?28.5?27.4?MCV103.2?102.1?99.0?97.9?- 심장내과에서 처방받아 Concor, Torsem, Diovan 약물 복용 중임- 폐경한 85세 여성임- 키 155cm, 체중 58.7kg, BMI 24.43으로 과체중임- 호흡부전과 거동의 어려움으로 인해 침대에서만 누워서 생활하는 모습이 관찰됨간호목표[장기목표]- 대상자는 퇴원시까지 가슴통증, 저혈압, 빈맥, 혼수, 소변량 감소 등의 비정상적인 심혈관 기능 증상이 나타나지 않는다.[단기목표]- 대상자는 6일 이내에 빈혈 수치가 정상범위로 교정된다.- 대상자는 6일 이내에 호흡하기 편하다고 말로 표현한다.간호계획이론적 근거1. 6시간마다 대상자의 V/S과 SpO2를 측정한다.2. 6시간마다 가슴통증, 저혈압, 빈맥, 혼수, 소변량 감소 등의 비정상적인 심혈관 기능 증상을 사정한다.3. 6시간마다 대상자의 호흡 양상에 대해 사정한다.4. 6시간마다 I&O를 측정한다.5. 처방에 따라 항염증약, 고혈압 약물, 기관지 확장제를 투약한다.6. 처방에 따라 혈액검사를 실시하고 결과를 모니터링한다.7. 매일 30분은 병동을 돌아다니도록 격려한다.1. 활력징후와 SpO2는 대상자의 상태를 객관적으로 나타내는 지표이다.2. 저혈압과 맥박수의 증가는 쇼크를 의미하며, 급성 심근경색 발작 24시간 후에는 염증반응으로 체온이 상승한다.3. 호흡은 체내 산소 공급과 이산화탄소 배출을 담당하는 중요한 기능으로, 호흡이 원활하지 않으면 심혈관 기능에 영향을 미칠 수 있다.4. 심혈관 기능 장애가 있는 경우, 체내의 수분 균형이 깨지기 쉬우며, 이로 인해 I&O의 비정상적인 측정 결과가 나타난다.5. 염증은 심혈관 질환의 발생과 진행에 영향을 끼칠 수 있다. 항염증 작용을 일으키는 약물은 심혈관 질환의 위험을 예방할 수 있다. 고혈압은 심혈관 질환의 주요 원인 중 하나로, 약물로 혈압을 조절할 수 있다. 또한, 호흡곤란은 심혈관 질환의 증상으로, 기관지 확장제로 호흡을 원활하게 할 수 있다.6. 심혈관 질환의 위험을 예측하고 진단할 수 있다.7. 규칙적인 운동은 심혈관 기능을 향상시키고, 비만 예방에 도움이 된다.간호진단방광 수축력 감소와 관련된 배뇨장애자료S:주관적 자료- “요의는 느껴져. 근데 아무리 힘줘도 안나와.”O:객관적 자료- 10/18 foley catheter 삽입- 10/27 14:00 foley catheter 제거했으나, 자력배뇨가 불가능한 모습이 관찰됨- 10/27 RU 509ml 측정됨- 10/27 nelaton 실시하여 550ml 나옴- 배뇨증진을 위해 Torsem(10/19~), Furix(10/24~), Spiracton(10/24~) 복용 중임- 하복부가 팽만된 것이 관찰됨- 소변이 나올 것 같다면서 힘을 주지만 결국 소변을 못보는 모습이 관찰됨- 85세임간호목표[장기목표]- 대상자는 퇴원시까지 자력 배뇨에 어려움이 없다고 말로 표현한다.[단기목표]- 대상자는 5일 이내에 복부 팽만이 없어진다.- 대상자는 6일 이내에 소변 배출 시 잔뇨량이 100ml 이하로 유지된다.

의/약학| 2023.11.20| 7페이지| 3,000원| 조회(1,931)

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