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서여간 정신간호학실습II CASE 양식 틀 (서울여자간호대학교)

CASE STUDY CASE (CASE) 학년/반 학번/이름 과목 담당교수 실습기관/부서 Term/실습기간 ◎ 대상자 일반적 사항 등록일(입원일) 사정일 실습학생 이름 진단명 성별 나이 종교 결혼관계 □ 미혼 □ 기혼 □ 이혼 □ 사별 □ 기타 정보제공자 장애등록 □유( 정신장애, 급) □무 입원 경로 □ 자의입원 □ 타의입원 □ 기타 주 수입원 □ 부모님 □ 형제보조 □ 본인 □ 기초생계급여 □ 연금 □ 기타 가족월수입 □ 50미만 □50-100만원 □ 100-200만원 □ 200-300만원 □ 300-500만원 □ 500이상 □ 기타 주거소유구분 □ 자가 □ 가족소유 □ 전세 □ 월세 □ 의탁거주 □ 주거시설/입소시설 □ 기타 직업 □ 정규직( ) □ 임시직 및 시간제( ) □ 무(전 세공(금속) □ 병력 전( ) 학력 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 대졸 □ 기타( ) (1) 정신과적 병력 건강력 입원당시 주 증상 입원일부터 사정일 까지의 병동생활 과거병력 (입원력, 자살력, 타과 질병력 포함) 현재 주 증상 현재의 문제 증상 (2) 발달력(Erikson 발달과업 비교하면서 기록하세요) 영유아기 (0~3세) ① 임신 □ 원하는 임신 □ 원치 않는 혹은 예상치 못한 임신 □ 기타 ② 출생 시 상태 □ 순산 □ 난산 □ 제왕절개 □ 기타 ③ 발육상태 □ 정상발달 □ 발육이상( ) ④ 주 양육자 □ 부 □ 모 □ 조부모 □ 기타 아동기 (3~13세) ① 훈육방식 □ 지지적 □ 엄격함 □ 무관심 ② 학습태도 □ 근면 □ 보통 □ 열등 □ 기타 ③ 대인관계 □ 원만 □ 보통 □ 고립 □ 기타 청소년기 (14~19세) ① 학습태도 □ 근면 □ 보통 □ 고립 □ 기타 ② 대인관계 □ 원만 □ 보통 □ 고립 □ 기타 ③ 특이사항 □ 전학 □ 가출 □ 음주 □ 흡연 □ 이성문제 □ 폭력 □ 서클활동 □ 기타 성인기 (19세이상) ① 대학생활 교우관계 □ 주도적 □ 적응적 □ 회피적 □ 기타 ② 이성교제 □ 없음 □ 있음 (관계: □ 주도적 □ 의존적 □ 갈등적) ③ 군생활여부 □ 미필 □ 면제 □ 필(□ 주도적 □ 적응적 □ 갈등적) ④ 직업수행 □ 성실 □ 불성실 □ 업무능력저하 (3) 신체사정 활력소견 BP : mmHg PR : 회/min RR : 회/min BT : °C 신장/체중 ○ 신장 : cm ○ 체중 : kg ( 입원 시 : kg, 입원 전 : kg) 일반적 외모 수면상태 소화기계 순환기계 호흡기계 신경계 비뇨기계 생식기계 의식상태 (4) 정신상태 사정 □ General observations 전반적 관찰 기술 Appearance 전반적인 외모 □건강함 □병들어보임 □침착함 □불안함 □긴장되어 있음 □뚱뚱함 □마름 □위생상태 양호함 □불량함 □화려함 □제 나이로 보임 □어려보임 □나이보다 들어 보임 □기타 ※ 기술 : Psychomotor Activity 정신운동활동 □Nomoactive □Hyperactive □psychomotor retardation □psychomotor agitation ※ 기술 : Behavior 행동양상 □Mannerism □Perseveration □Stereotypy □Echopraxia □Negativism □Waxy flexibility □Catalepsy □Tic □Tremor □Involuntary movement ※ 기술 : Attitude toward examiner 태도 □Cooperative □Uncooperative □Defensive □Evasive □Hostile □기타 ※ 기술 : □ Mood & Affect Mood 기분 □Euthymic □Labile mood □Dysphoric □Dysthymic □Depressive □Elated □Euphoric □Ecstasy □Anxious □Agitated □irritable ※ 기술 : Affect 정동 □Appropriate □inappropriate □Restricted □Blunted □Flat □Apathy □Anhedonia ※ 기술 : □ Speech 언어 □Normal tone and speed □Slow □Rapid □High pitch □Low pitch □Soft □Loud □Mutism □Unspontaneous □Poverty of speech □Talkative □Pressured □Stuttering □Dysarthria □Echolalia □Aphasia ※ 기술 : □ Perception 지각 □No perceptual disturbance □Illusion □Depersonalization □Derealization □Hallucinations : □Auditory □Visual □Olfactory □Gustatory □Tactile ※ 기술 : □ Thought Thought content 사고내용 □No abnormal thought content □idea of reference □Delusion : □Persecutory □Grandiose □Reference □Infidelity □Somatic □Erotic □Religious □Depressive : □Poverty □Guilty □Nihilistic □Obsession □Compulsion □Phobia □Hypochondriasis □기타 □Suicidal idea □No □Yes □Suicidal plan □No □Yes □Suicidal attempt □No □Yes ※ 기술 : Thought process 사고과정 □Relevant □Irrelevant □Coherent □Incoherent □Flight of idea □Circumstantiality □Tangentiality □Retardation of thought □Loosening of association □Thought blocking □Perseveration □Neologism □Clang association □Word salad ※ 기술 : □ Sensory & Cognition 감각과 인지 Consious 의식 □Alert □Drowsiness □Stupor □Semicoma □Coma Orientation 지남력 □Time : □Intact □Impaired □Place : □Intact □Impaired □Person : □Intact □Impaired Attention 집중력 □Intact □Impaired Memory 기억력 □Immediate recall : □Intact □Impaired □Recent : □Intact □Impaired □Remote : □Intact □Impaired ※ 기술 : □ 충동조절 □Intact □Partially impaired □Impaired ※ 기술 : □ Judgement 판단력 □Intact □Partially impaired □Impaired ※ 기술 : □ Insight 병식 □Complete denial of illness □Slight awareness of being sick □Awareness of being sick but blaming □Awareness of illness is due to something in the patient □Intellectual □True emotional ※ 기술 : (5) 일상생활, 사회생활 능력평가 종 류 평 가 개인 생활 습관 담배 술 커피 간식 식사 수면 일상 생활 스트레스 대처방법 가족에 대한 의존도 약물에 대한 생각(필요성 및 거부 등) 특이사항 (6) 가족체계 *Family genograma 성명 나이 관계 접촉빈도 지원정도 비고(질병?장애 등) □상□중□하 □상□중□하 □상□중□하 □상□중□하 □상□중□하 □상□중□하 가족배경 가족 중 정신과 병력 여부 □유 (관계 : 진단명 : ) □무 가족의 경제력 □상 (월500 이상) □중 (월300 이상) □하 (월 100-300) □최하 (월 100 이하) 대상자의 용돈/병원비 지원여부 □ 도움 불가능 □ 용돈 병원비 생활비 지원 □기타 가족의 질병 이해도 □ 매우 잘 이해 □ 보통 이해 □ 피상적 이해 □ 잘 모름 가족의 약물관리 및 증상대처방법 □잘 관리함 □일관성 없음 □관리 못함 가족교육 참여 경험 □없음 □있음 (7) 대상자의 강점 및 약점 강점과 약점 강점 약점 대상자 가족 사회 대상자 욕구 및 담당자 의견 대상자와 가족의 욕구/기관 및 병원에 바라는 점 담당사례관리자 및 간호사의 의견 (8) 임상병리검사(검사내용 및 비정상치 결과를 중심으로 기록) 종류 비정상수치 정상치 검사의 의미 총정리 (9) 임상심리검사 종류 결과 (10) 의학적 진단명 (11) 대상자가 복용하고 있는 약물 약명 투여방법 효능 및 효과 부작용 (12) 간호과정 기록지 □ Problem list ? ? ? ? ? ? ? □ Nursing Diagnosis List # 1. # 2. # 3. # 4. # 5. □ 간호과정 Assessment Subjective Data Objective Data Nursing Diagnosis Expected Outcome Nursing Intervention Nursing Plan Rationale Nursing Implementation Evaluation Assessment Subjective Data Objective Data Nursing Diagnosis Expected Outcome Nursing Intervention Nursing Plan Rationale Nursing Implementation Evaluation *참고문헌

교육서식| 2025.11.27| 16페이지| 1,000원| 조회(90)

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