I. 일반정보이름 : ㅇㅇㅇ나이 : 57성별 : 여입원일 : 2023년 6월 5일진단명 : Contusion of abdominal wall, Intracerebral hemorrhage, subcortical(traumatic)생활수준 : 중보험상태 : 건강보험술 : 맥주 1회/주담배 : 비흡연정보제공자 : 본인, 보호자II. 병력1. 주증상(chief complaints) : dysarthria, wrist pain, neck pain2. 현병력(present illness)- 현재 가장 불편한 점(주증상)은 무엇인가?? 목이 아픔.- 증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 경과는 어떠했는가?? 진통제를 받음. 진통제가 들어가고 나면 목이 아픈 게 좀 괜찮아졌음.- 통증의 경우 어디가, 어떻게 얼마나 아픈가?? 목 뒤쪽이 찌릿찌릿하듯이 아픔. NRS 6점.3. 과거병력(past history) : 고혈압(10년 전 진단)으로 고혈압약을 투약 받음.4. 가족력(family history)*고혈압, 당뇨, 암, 치매 등 가족력 없음.5. 질병진행과정(Progress of Disease)- 입원하게 된 경위 : 단양 소백산에서 등산 중 넘어져 dysarthria, wrist pain, neck pain 주호소로 Intracerebral hemorrhage, subcortical(traumatic) 진단하에 집중치료를 위해 TICU 입원함.6/5TICU adm- dysarthria 있음. 지남력 있음. mental: A, all motor: G4-(Rt. arm G4 되기는 하나 들기 힘들어함)- Lt. arm swelling → EB 적용함 (ER 기록에서 IV site 부어서 remove 한 것으로 보임)- Rt. arm pain & swelling → both wrist x-ray 진행함6/13- Rt. leg G2→3 ; 발꿈치 살짝 떼어 구부리나 지지하지 못함- 토로미+6/14- 재활치료시행- Blood Culture- Bacteria Stain and rocephalus.ABDOMEN FLAT6/66/96/146/156/16복부의 염증, 출혈, 압박 등을 확인하기 위해 적용1. 정확하고 안전한 촬영이 이루어질 수 있도록 지원한다.2. 환자에게 필요한 지원과 정보를 제공하여 협조를 유도해야 한다.3. 방사선 안전 절차를 준수하여 환자와 간호사의 안전을 보장한다.6/6Contrast media in both renal system.6/9No remarkable fingind of bowel gas pattern in the abdomen.No abnormal mass shadow or calcification.Degenerative spondylosis of lumbar spines.6/14Mild distended small bowel loops.Imp; Mild paralytic ileus in abdomen.6/15, 16No remarkable fingind of bowel gas pattern in the abdomen.No abnormal mass shadow or calcification.MRI Brain+Diffusion6/7부종이나 손상된 뇌 조직을 시각화하고, 관련된 혈전 또는 출혈을 탐지하기 위해 적용1. 금속 물질을 제거한다.2. 액체 또는 음식 섭취를 제한한다.3. MRI에 대한 사전 정보, 이동 제한, 금속 장치 또는 임플란트 등에 대한 이해를 확인한다.6/71. Acute pontine inraction.2. IVH in Lt. lateral ventricle and 4th ventricle.SAH in interpeducular, and prepontine cistern.날짜BPPRRRBTSpO2Mental6/5 TICU20:3522:20139/79109/548580181637.737.5100%AA6/13 81W8am4pm10pm109/70117/72141/1127*************.437.237.897%96%AAA6/144pm10pm100/60106/776966121237.6, 혈관확장 억제해열 및 감기에 의한 동통과 두통, 치통, 근육통, 허리동통, 생리통, 관절통의 완화면역계 장애, 아나필락시스 반응, 과민증, 피부 및 피하조직 장애- 활력징후를 측정한다.- 과도한 체온강하, 허탈, 사지냉각 등이 나타날 수 있으므로 특히 고열을 수반하는 소아 및 고령자 또는 소모성 질환 환자의 경우, 복용 후의 상태를 충분히 살펴야 한다.Caldolor inj 800mg/8ml이부프로펜중등도 및 중증 통증 조절을 위한 마약성 진통제의 보조요법, 해열쇼크, 헤마토크릿 감소, 헤모글로빈 감소, 빈혈- 활력징후를 측정한다.- 과도한 체온강하, 허탈, 사지냉각 등이 나타날 수 있으므로 특히 고열을 수반하는 소아 및 고령자 또는 소모성 질환 환자의 경우, 복용 후의 상태를 충분히 살펴야 한다.Tridol inj 50mg트라마돌염산염중증 및 중등도의 급만성 동통, 진단 및 수술후 동통발작, 호흡억제, 심계항진- 구역, 드물게 구토, 졸음, 어지러움, 휘청거림 등의 증상이 나타날 수 있으므로 거동을 제한한다.기타의 소화기관용약Gastiin CR tab 15mg모사프리드시트르산염수화물위산 분비 억제, 위궤양 방어, 위 운동 조절, 소화 효소 보충기능성소화불량으로 인한 소화기증상(속쓰림, 구역, 구토)설사, 구갈, 권태감- 식사를 피하여 공복 상태에서 복용하게 한다.정장제Medilac-Ds cap 250mg바실루스서브틸리스균?엔테로코쿠스페슘균배양물세포벽 합성 억제, 단백질 합성 억제, 핵산 합성 억제, 바이러스 증식 억제정장, 변비, 묽은 변, 복부팽만감, 장내이상발효복통, 구역, 구토- 1개월정도 복용해도 증상의 개선이 없을 경우 복용을 즉시 중단하고 의사와 상의하도록 한다.- 위에 자극을 줄 수 있는 강한 향신료, 카페인 등의 섭취를 삼가한다.제산제Magmil tab 1tab수산화마그네슘프로톤 펌프(위액 분비를 담당하는 세포 내에 있는 효소인 히드로게나아제) 억제, H2 수용체 차단위십이지장궤양, 위염, 위산과다의 제산작용 및 증상의 개선, 변비증때때로 다.순환계용약Entelon tab 150mg포도씨건조엑스혈관 확장, 혈액 응고 억제, 심장 기능 개선, 혈압 조절정맥림프 기능부전과 관련된 증상개선(하지둔중감, 통증, 하지불안증상)알레르기 반응, 두통, 위통, 구역, 설사- 오용을 막고 품질의 보존을 위해 다른 용기에 바꾸어 넣지 않도록 설명한다.Aspirin Protect tab 100mg아스피린심근경색, 뇌경색, 불안정형 협심증 질환에서 혈전 생성 억제쇼크, 과민증, 스티븐스-존스증후군, 빈혈, 식욕부진, 위장출혈, 이명, 어지럼- 장기투여하는 경우 정기적인 임상검사를 하고 이상이 있을 경우 용량을 줄이거나, 투여중지 등의 적절한 조치를 취한다.Ulistin inj 100,000iu우리나스타틴급성 순환부전(출혈성 쇼크, 세균성 쇼크, 외상성 쇼크, 화상 쇼크)쇼크, 백혈구 감소, 과민반응, 구역, 구토, 설사- 쇼크 증상이 개선되면 투여를 중지한다.대사성 의약품Dulackhan syrup락툴로오즈농축액대사 효소의 활성 조절, 약물 대사 경로의 조절, 약물의 활성 대사산물 생성, 대사 효소의 억제만성 문맥계 뇌증에 있어서의 간성혼수의 치료 및 예방복부팽만감, 설사, 복통- 장기 또는 과량투여 시 배변반사작용의 정상적인 기능이 약물에만 의존하는 증상이 나타날 수 있으므로 주의한다.- 묽은 변 또는 설사가 일어날 경우는 감량 또는 투여를 중지한다.Cerabin-C inj 215.2mg/10ml돼지뇌펩티드노인성 치매, 뇌졸중 후 뇌기능 장애, 외상성 뇌손상(뇌진탕, 뇌좌상)알레르기 반응, 식욕감퇴, 어지러움, 두근거림, 부정맥- 기계조작이나 운전 능력이 저하될 수 있어 운전이나 기계조작을 금지한다.Luthione inj 1200mg글루타티온시스플라틴 또는 유사계열 화학요법에 의한 신경성질환의 예방아나필락시스 쇼크, 발진, 식욕부진, 구역, 구토, 위통- 바이알 제제는 용해 후 즉시 사용한다.기타의 화학요법제Citopcin tab 250mg시프로플록사신염산염수화물세포 독성(DNA를 손상시켜 세포 사멸을 유발하거나 진정 작용, 보습 작용안검염, 누낭염, 맥립종, 결막염, 검판선염, 각막염, 안과 수술 전후의 무균화 요법쇼크, 심혈관계 허탈, 의식소실, 일시적인 눈 작열감- 치료 중에는 소프트콘택트렌즈의 착용을 피한다.항히스타민제Peniramin inj 4mg/2ml클로르페니라민말레산염히스타민 수용체 차단, 혈관 수축, 중추 신경계 억제고초열, 두드러기, 소양성 피부질환, 알레르기성비염, 혈관 운동성 비염경련, 착란, 재생불량성빈혈, 발진, 진정, 졸음, 감각이상- 졸음을 유발할 수 있으므로 이 약을 투여중인 환자는 자동차 운전 등 위험한 기계조작을 하지 않도록 한다.국소마취제Instilla gel 11ml클로르헥시딘글루콘산염액, 리도카인염산염일수화물신경전달 억제, 혈액 순환 억제, 수용체 차단, 염증 억제카테터 삽입, 요도내 수술, 각종 내시경 검사, 삽관, 시술로 인한 직장과 결장에서의 손상 예방진전, 경련, 졸음, 불안, 흥분, 어지럼, 환각- 쇼크 발현에 대비하여 사용 시 클로르헥시딘제제에 대한 과민반응의 병력, 약물과민체질 여부 등을 충분히 문진해야 한다.단백아미노산제제Smofkabiven peri inj 1448ml@1000kcal, pro 46g중쇄트리글리세라이드, 정제어유, 정제올리브유, 정제대두유아미노산 공급, 단백질 합성 조절, 아미노산 대사 속도 조절경구 또는 위장관 영양공급이 불가능, 불충분하거나 제한되어 경정맥 영양공급을 실시해야 하는 2세 이상의 소아 및 성인에게 칼로리, 아미노산, 필수지방산 및 오메가3 지방산의 보금빈맥, 호흡곤란, 식욕부진, 구역, 구토, 혈전성 정맥염, 체온의 경미한 상승- 정맥 투여의 초기에는 세심한 임상적 관찰이 요구되어 활력징후를 주기적으로 측정한다.- 조금이라도 비정상적인 징후가 나타나면 투여를 즉시 중단한다.2) 약물 투여 흐름도분류6/56/136/146/156/166/176/186/196/20Plasma Soln-A inj 1bag #1 IV혈액대용제Cerabin-c inj 3via #1 IV대사성 의약품Luthi위 검사
