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손목터널증후군 마취회복실 케이스스터디 간호진단3개

성인간호학실습Ⅲ회복실마취회복실 Case Study1. 일반적 정보이름***성별/나이M/55키/몸무게170/65입원날짜2023. 10. 30환자사정일2023. 10. 31진단명Pre OP Dx: carpal tunnel syndrome Rt.Post OP Dx: carpal tunnel syndrome Rt.수술명carpal tunnel release Rt.마취 종류* 상완신경총마취(BPB, brachial plexus block)1) 상완신경총이란? 경추에서 나온 여러 가닥의 신경이 합쳐져 목에서부터 겨드랑이까지 지나가는데 이 신경다발을 상완 신경총이라 하며 C5~T1 신경다발을 의미한다.2) 상완신경총마취란? 목이나 액와에 국소마취제를 주사하여 상완신경총을 마취하는 것으로 주로 어깨나 팔, 손 부위 수술시 사용된다.3) 상완신경총 마취의 장점? 전신마취 위험성이 높은 환자에게도 비교적 안전하게 시행할 수 있으며, 마취시간도 3~6시간으로 긴편이다.4) 상완신경총 마취의 단점? 혈관 천자로 인한 혈종, 신경손상, 신경 내 약물주입으로 인한 이상감각의 지속, 국소마취제에 의한 전신 중독 등이 발생할 수 있으며, 마취에서 완전히 회복될 때 까지 팔을 움직일 수 없으므로 다른 팔로 잡고 움직여야 한다.5) 상완신경총 마취 후 간호? splint나 cast유무와 종류, 배액관 등을 확인하고, 통증을 조절해주어야 하며, 수술부위에 ice bag을 적용하고, elevation 해야한다. 마취된 팔의 감각이 서서히 돌아오므로 이동시 다른 한손으로 잡고 움직이도록 설명해야 한다.2. 문헌고찰1. 진단명손목터널증후군2. 원인손목 앞쪽의 뼈와 인대들로 인해 형성된 통로인 수근관이 좁아지거나 내부 압력이 증가하면서 이곳을 통과하는 정중신경이 눌려 손바닥과 손가락에 이상증상이 나타나는 질환이며 대표적인 원인은 인대가 두꺼워져 정중신경을 압박하여 발생한다.3. 증상손목의 통증, 엄지·검지·중지 및 손바닥 부위의 저림 증상이 있으며, 밤에 증상이 악화되고 손목을 굽히는 자세를 1~2분 정도 했을 때 저린 느낌이 나기도 한다.4. 진단검사1. 수근굴곡검사(팔렌검사) : 손목을 90도로 꺾어 양 손등을 맞대고있으면 약 1분이내에 평소와 같은 저린감이나 통증이 유발되고 이 상태에서 손을 가볍게 쥐면 통증이 소실된다.2. 신경타진검사(틴넬검사) : 손목주위를 해머로 가볍게 두드리거나 검사자의 손으로 누를 때 손끝으로 저린감을 호소하게 된다.3. Carpal Tunnel Syndrome6 (CTS-6) : 진단을 용이하게 하고자 여섯 개의 주요 증상을 점수화 한 것- 정중신경 영역에 국한되거나 또는 주로 나타나는 감각이상- 밤에 악화되는 증상- 엄지 두덩이 근위축이나 근위약- 팔렌 테스트 양성- 두 점 식별감각 소실- 틴넬 징후 양성-> 총 36점 중 12점 이상인 경우 손목터널증후군으로 진단4. 초음파 검사5. 신경전도검사6. 혈액·소변검사7. 방사선검사1. 보존적 치료 : 손목을 휴식시키고 압박을 줄이는 방법2. 약물치료 : 항염증 약물이나 진통제를 통해 퉁증을 완화하는 방법3. 물리치료4. 수술 : 수근관 유리술 -> 인대를 잘라 수근관을 넓혀주는 수술3. 회복실 입실 대상자 사정입실시간: 9:10 AM퇴실시간: 9:50 AM ■Patient Monitor■ EKG ■ NIBP ■ HR ■ Temperature ■ RR■ SpO2 □ ABP □ CVP □ C·O □ ETCO2Airway 유지■ None □ Oral □ Nasopharynx □ Endotracheal제거시간:산소투여□ None □ Nasal Catheter ■ Nasal Cannular□ O2 Mask □ Venturi Mask □ Reserve Bag □ T-Piece□ Endotracheal TubeFlow rate 2L/분 -> 0L/분동.정맥 확보■ Peripheral □ Arterial □ CVP □ Subclavian□ Swan Ganz □ jugular □ 기타수액 : Plasma-lyte 148 1l bag, selinu 400mg/10ml/vial ,Naseavital signBP(MAP): 160/100 P: 95 R: 16 T: 36.6 SPO2: 93%혈액종류: 해당없음 부위: 해당없음배액관종류: 해당없음 부위: 해당없음Intake/Output회복실에서 추가로 들어간 진통제와 같은 약물은 없었으며 I/O check 별도로 시행하지 않음기타3-1 마취기록지 sheet Ⅱ■ 스캔□ 혈액형□ RBC ( )□ FFP ( )□ DRG□ General - 전신마취□ Spinal - 척추마취□ IV-mask□ M.A.C - 감시마취관리■ B.P.B - 상완신경총마취□ Epidural - 경막외마취□ C.S.E ? 척추경막외 병용마취□ 기타[ PCA ] □ 예 ■ 아니오 / □ IV □ Epidural□ Fentanyl 0.1 ㎎ ( ) - 마취보조제, 진통제□ Fentanyl 0.5 ㎎ ( )□ Rocaine 7.5 ㎎ ( ) - 국소마취제□ Ketocin 30 ㎎ ( ) - 해열, 진통 , 소염제□ Acupan 20 ㎎ ( ) - 해열, 진통, 소염제□ Otron 8㎎ ( ) - 진토제□ Nasea 0.3㎎ ( ) - 항구토제□ Foley catheter■ Sono사용■ Block (BPB, SCB. axillary, Femoralobturator, popliteal)□ B.I.S■ 이마체온계□ Humidi-cricle □ Blankit□ Mask□ T.O.F□ video□ 일회용□ 나이/성별 M/55□ 환자번호 00*******□ 보험구분 : □ 건강보험 ■ 보호1종□ 몸무게/키 65kg, 170cm□ 수술의사 강**□ 환자이름 ***□ 마취일자 2023.10.31□ 수술명: carpal tunnel release, Rt□ A-Line□ J-Line□ C-Line□ 아이겔□ 이지락□ Presofol ( )㎖□ Freefol 150 ( )㎎□ Ketamine 500 ( )㎎□ Rocumeron ( )㎎□ Ultian 1㎎ + N/S 20㎖ ( )□ Ultian 2㎎ + N/S 40㎖ ( )□ Medex 200㎍ ( )□ Dopa 200㎎ + N/S 50□ Heparin 5000? + N/S 1 ℓ□ Phenylephrin 10 ㎎ + N/S 50 ㎖□ Qphrine 4㎎ + N/S 50 ㎖□ Ephedrine ( ) ㎎□ Atropine 0.5 ㎎ ( )@■ Plasmalyte 1 ℓ ( )□ N/S 1ℓ ( )□ volulyte 500㎖ ( )□ Tetraspan 500㎖ ( )□ calcose 3cc□ N/S 50㎖□ 15% mannitol 250㎖□ Dexa 5㎎ ( )@■ Midazolam ( 3 )㎎■ Fentanyl 0.1mg (0.5 )@□ Rocaine 7.5㎎ ( )㎖□ Lidocaine ( )㎖□ Bridion ( )@□ G.P (0.2㎎/amp) ( )@□ P.S (5㎎/amp) ( )@■ Epi 0.1mg + 0.1 mg4. 회복상태 관찰Post -Anesthetic Recovery Score시간ADMDIS점수ActivityAble to move 4 extrimities voluntaryAble to move 2 extrimities voluntaryAble to move 0 exrimities voluntary21011RespirationAble to cough and deep breathDyspnea or limited breathingApnea21022CirculationBP ± 20% of preanasthetic levelBP ± 20~49% of preanasthetic levelBP ± 50% of preanasthetic level21022Conscious-nessFully awakeResponding on callingNot responding21012OxygenSaturationAble to maintain SpO₂above 92%Needs supplemental O₂to maintain SpO₂>92%SpO₂

의/약학| 2024.02.24| 10페이지| 2,500원| 조회(260)

성인실습, 손목터널증후군, 마취회복실, 마취회복실케이스

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담낭절제술 수술실 케이스스터디, 수술과정

성인간호학실습Ⅲ수술실1) 일반적 정보이름***성별/나이M/55키/몸무게170cm84kg입원날짜2023-10-23환자사정일2023-10-24진단명Pre OP Dx: cholecystitis with cholelithiasis NOS, without mentionof obstruction.Post OP Dx: cholecystitis with cholelithiasis NOS, without mentionof obstruction.수술명Laparoscopic cholecystectomy수술 목적담낭 제거위험도-범위-긴급도정규2) 문헌 고찰1. 진단명폐색의 언급이 없는 담석증이 동반된 담낭염2. 원인담석증을 동반한 담낭염은 보통 담석이 담관을 막아 담즙이 정체되어 일어난다. 담즙이 정체되면 재흡수되어 담낭벽을 자극하여 담낭의 부적절한 순환, 부종 및 팽만과 더불어 담낭벽의 허혈상태를 초래한다. 그 결과로 조직은 괴사되고 탈락하여 담낭벽에는 천공이 발생할 수 있고, 천공부위가 국소적인 경우 농양이 형성되고, 클 경우에는 복막염이 발생한다.3. 증상식후 우상복부에서 약하게 지속되는 통증부터 강하고 계속적인 통증까지 다양하게 나타나며, 대개 오른쪽 어깨나 견갑골로 방사된다. 오른쪽 늑골 아래 부분을 촉진할 때, 공기를 깊이 흡입시 통증이 증가하며, 반동성압통 증상이 나타난다. 만성담낭염일 경우 오심과 구토가 나타날 수 있다. 염증반응으로 체온이 37~39도로 상승되고 빈맥이 나타나며 발열과 구토로 인한 탈수증상이 나타날 수 있다.4. 진단검사우상 복부의 초음파검사는 담낭염을 진단하는 가장 효과적인 방법으로 급성담낭염인 경우 담낭벽의 부족과 담낭 주위의 체액을 확인할 수 있다. 염증으로 인해 백혈구 수치는 상승하며, 증상이 비슷한 위염, 소화성 궤양, 식도역류질환, 간기능장애, 췌장염 등과 감별진단이 필요하다.5. 치료와 간호방법*내과적 관리? 식이요법 : 급성기 동안 금식하고 저지방식을 소량씩 자주 먹도록 한다.? 약물요법 : 약물요법을 통해 통증과 감염을 조절하고, 수법으로 흔히 사용된다. 이 시술의 장점은 개복수술보다 합병증이 적고, 사망률이 낮으며, 담관 손상이 적고, 수술 후 통증이 적어 회복이 빠르다는 점이다.*수술 방법은? 복부에 베레스니들과 트로카를 이용하여 작은 구멍을 내고 복강 내 공간을확보하여 시야를 넓히기 위해 CO2를 주입한다. 그 후 내시경을 삽입하여 복강 내부를 빛으로 비춰 혈관을 피해서 추가로 2~3개의 구멍을 뚫는다. 그 부분에 보비와 그라스퍼를 삽입하고 담낭을 제거한다. 수술 시 복강내로 주입한 이산화탄소가 신속하게 흡수되어 통증을유발하지 않도록 조기이상이 중요하며, 1~3주 내에 일상으로 복귀가 가능하다.3-1) 수술 전 간호내용관찰 내용 기록(자세히)관찰 결과환자 확인환자에게 성명을 물어보고 팔찌와 비교 대조함“환자분 성함 어떻게 되세요?”환자 팔찌 확인하였으며 환자가“***”이라고 대답함수술신청서 확인수술 기록지에 대상자의 이름, 진단명, 올바른 수술 부위인지 확인하고, 수술 동의서 작성 여부를 확인함“환자분 오늘 어디 수술하세요?”“담낭수술이요”라고 대답함수술 전 투약 확인수술 전 대상자에게 투여된 약물을 확인하고 현재 들어가고 있는 수액 bag에 적힌 이름이 정확한지 다시한번 확인함Plasma ? lyte148 1L장신구 제거 확인수술 전 귀금속이나 틀니, 보청기 착용 여부를 확인함“보청기나, 틀니, 귀금속 같은거 가지고 계신거 있으세요?”“없어요”속옷 착용 여부 확인탈의하고 수술복으로 환복하고 옴금식여부 확인금식 여부를 확인함“금식하셨어요? 몇시부터 하셨어요?”“어제 밤 12시부터요”피부준비 확인현재 피부상태를 확인함손,발톱 확인기타없음없음3-2) 수술 전 투약 (예시이므로 실제 자기 환자 것을 확인하기)분류약물명작용혈액대용제· plasma-lyte 148 1L BAG· 순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급·보정· 대사성 산증의 보정무기질제제· selinu-400mcg/10ml vial· 비경구영양요법시 셀레늄 보충항생제· Flumarin 500mg vial (예방적 항생제/2ml amp· 항암제 투여로 인한 구역 및 구토의 방지· 수술 후 구역 및 구토의 방지출처] https://www.health.kr/main.asp4) 수술 중 간호기록수술 체위□ Supine □ prone ■ Lithotomy □ Jack - knife□ semi - fowler`s □ Rt. Lateral □ Lt. Lateral □ 기타마취종류 : ■ 전신마취+흡입마취 □ 국소마취 □ 척추마취 □ 신경차단□ 경막외 마취 □ 기타마취제 : freefol 150mg, (마약)ultian 1mg + ns20ml근이완제 : rocumeron 60mg 추가로 10mg씩 4번 더 투여기타 : Dopa200mg + NS50ml, sugammadex 1@, nasea 0.3mg/2ml amp동맥, 정맥확보■ Peripheral □ Arterial □ CVP □ Subclavian□ Swan Ganz □ 기타vital signBP(MAP): 130/80 P: 78 R: 18 T: 36.9 SPO2: 96%피부준비 및 절개범위(서술과 그림으로 표현) :복부 전체 소독함피부소독제 : 10% Potadine절개부위 : 배꼽, 명치 아래, 오른쪽 옆구리, 5~10mm봉합부위봉합 방법봉합침봉합사SKIN-Cutting needlesuture mersilk/(2-0) 26mm배액관(drain & catheter)종류크기수량부위Barovac1.6mm / 3.2mm1Rt upper lobe표본검사물(specimen)검사종류permanent수량1부위Gallbladder검체 나간시간2023.10.24.AM 10:55거즈 및 기구점검(count)종류1차2차3차거즈101010sharps555inst111수술에 사용된 물품 및 기구종류사진설명lapa suction, open bovie전기를 이용해 고열로조직을 절개하고 소작함Tropian 5abdominal skin에 hole을 만듦Laparoscope복강을 보기위해 사용함ligamax 5endoscopic clip(5mm)복강에 삽입하여 결ceps조직을 잡을 때 사용함ArmyNavy Retractor근막이나 근육을 벌릴 때 사용함Veress needle기복을 위해 복강내에 위치시키는 needle로 삽입 후에 CO2를 복부에 주입한다.5) 수술과정수술 전시/분수술 진행 내용관찰한 내용8:10 AM· 환자 Strecher car타고 대기실 도착· 환자 이름, 생년월일, 수술부위, 귀금속, 틀니, 수술동의서 작성여부, 금식여부 확인함8:20 AM· 환자 수술실 도착· Strecher car 타고 대기실에서 수술실로이동하였으며, 수술실 bed로 옮김· 수술 대기중에 추위를 호소하여 잠시 소독포로 덮어줌· 왼팔에 혈압커프 감고 모니터링 적용하였으며 수술 중 떨어짐 방지를 위해 팔을 묶었음8:35 AM· TIME OUT (1st) 시행함마취과 의사, 마취과 간호사, 수술실 간호사, 인턴의사· 마취 전 첫 번째 타임아웃 시행하였으며 환자 이름, 생년월일, 수술 부위를 확인함8:38 AM· 마취 시작· 흡입 마스크로 먼저 마취 시행함 그 후기도확보를 위해 air way 적용하고 bagging하였으며 기도 확보하여 마취 시행함· 이마에 B.I.S 수치 확인을 위한 장치 부착함8:42 AM· 체위 변경 및 제모· 체위를 앙와위에서 쇄석위로 변경하였으며 수술부위 확인하고 복부에 제모 시행함8:47 AM· 피부 소독· 10% 포비돈용액으로 복부 전체를 소독함8:50 AM· 보조의 입실· DR. 입실하여 수술가운 착용하고 수술간호사와 함께 소독포로 수술부위가 아닌 부분을 전부 감싸고 수술 부위만 노출시킴.8:58 AM· 집도의 입실· 집도의 입실하여 수술복 입고 수술 준비 끝남8:59 AM· TIME OUT (2ND)시행함집도의, 보조의, 수술간호사, 마취과의· 두 번째 타임아웃 시행하였으며, 환자 이름과 수술명, 수술 부위를 확인함수술 시작 09:00 AM시/분수술 진행 내용관찰한 내용09:00 AM· 수술 시작< trocar 삽입>< CO2 gas 주입>· 우측 상부 옆구리부분 절개 후 trocar 삽입· troc금 절단 후 2개 더 적용함· 황녹색 담즙이 조금 흘러나옴09:42 AM· Bleeding 확인· 출혈이 많아 거즈 하나 더 투입 후 1분간 지혈함09:58 AM· 절제 중 담석 발견· 담낭 절제 중 담석이 흘러나와 제거함(6개)10:04 AM· 환자 마취 깨려 함· 환자 마취에서 깨려는듯한 모습 보여 마취제 추가 투입 함10:07 AM· 담낭 절제 완료< 절제된 담낭>· 담낭 절제 하였으며 endo bag 삽입하여 담낭조직과 결석, 거즈를 모두 수거함10:11 AM· 절단 부분 소작· 담낭과 연결되어있던 간 부분에 출혈을 잡기위해 소작하였으며 irrigation과 suction을 적용함10:13 AM· endo bag out· bag out을 하려 하였으나 나오지 않아 아미와 켈리를 이용하여 조직을 먼저 꺼냄· 결석 6개와 거즈 2개를 꺼냄· bag out함· 꺼낸 조직을 확인함10:20 AM·Bleeding 재확인· 수술 초반에 있었던 출혈을 재확인하기위해 내시경 카메라와 장감자를 삽입함10:33 AM·Green plast Q 적용· 출혈 없음을 확인하고 상처 치유등을 위하여 그린플라스트Q를 주입하여 절단부위에 뿌림10:35 AM· 모든 기구 OUT 및 suture· 복부를 누르며 삽입했던 모든 기구 제거하였고 수술 부위 지혈 후 봉합함10:37 AM· 배액관 삽입· 우측 복부에 배액을 위한 관을 삽입함10:38 AM· 거즈 카운팅· 수술간호사와 소독간호사가 수술에 사용한 거즈를 카운팅 함10:50 AM· OP 종료 및 환자 회복실 이송· 수술이 끝나 마취가 모두 종료되어 환자를 깨웠음· GB 조직 검사를 위해 검진실로 보냄· 환자 Strecher car로 옮긴 후 회복실로 이동함6) 수술 시 간호사의 역할소독간호사- 수술의 해부와 생리, 수술 과정에대해 명확히 알고있어야 한다.- 수술에 필요한 멸균된 물품과 수술기구를 준비한다.- 손소독을 하고, 무균적으로 가운을 입고 장갑을 착용한다.- 수술부위를 제외하고 소독포로 덮는 것(draping)을 돕는다.- .

의/약학| 2024.02.24| 13페이지| 2,500원| 조회(610)

수술과정, 담낭절제술, 성인간호학실습

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조현병 간호과정 간호진단&간호과정1개

Case studyschizophrenia? 사례연구 대상자 질병 연구구분내용1. 대상자 정신질환 정의 및 유형조현병은 만성적 경과를 보이는 정신적으로 혼란된 상태이거나 현실과 현실이 아닌 것을 구별하는 능력의 약화를 유발하는 뇌 질환이다. 조현병은 정신증적 증상을 보이는 질환 또는 상태들 중에서도 중증에 해당 된다. 이 질환은 100명 중 1명이 걸리는 흔한 질환이다. 대표적인 정신증적 질환으로서, 지각의 이상 (환각), 사고 내용의 이상(망상) 및 사고 과정의 이상 외에도 의욕 없음, 사회활동 저하, 인지기능 저하 등 많은 정신 기능 영역의 손상을 보일 수 있다. 모든 계층의 사람이 걸릴 수 있으며, 남녀의 발병 빈도는 비슷하다. 즉 정신증에 해당하는 증상을 경험하는 사람들 중에서 보다 여러가지 정신증 증상을 지속적으로 경험하며 이로 인해 일상생활에 장애를 겪을 때 조현병이라고 진단을 한다. 하지만, 조현병이 확진되었다고 하더라도, 치료 및 노력함에 따라 병전 기능의 대부분 혹은 상당 부분을 회복할 수 있는 경우도 적지 않다. 또한 이것의 원인은 정확하게 밝혀지지 않았지만 뇌의 기질적인 이상을 원인으로 보고 있다.2. 질환의 원인 및 관련 요인조현병의 원인은 명확히 밝혀지지 않았으며, 생물학적 소인과 환경의 상호 작용에 의해 발병된다고 추정된다. 과거에는 조현병을 심리적 질환으로 보는 견해가 컸지만, 현재에는 뇌의 생화학적 이상과 연관된다고 보는 견해가 지배적이다. 뇌에서는 사고, 감정, 행동을 조절하는 수많은 신경전달 물질이 분비되어 세포 간에 정보를 전달한다. 조현병 환자는 뇌의 특정 부위에서 도파민이라는 물질의 신경전달 과정에 이상이 생기면서 증상이 나타나며, 도파민이 활성화되면, 망상, 환청, 혼란된 사고가 나타난다.최근에는 도파민 외에 세로토닌 등 여러 신경 생화학적 변화가 상호 작용을 일으켜 복합적으로 조현병과 관련된다고 추정한다. 생물학적 소인의 상당 부분은 유전적 영향을 받을 것으로 생각된다. 조현병은 가족력이 있는 경우가 있으며, 여러 연구⑤ 정보의 전후 연결의 어려움- 환자에게 중요한 정보와 중요하지 않은 정보를 구별하는 것을 가르친다.- 환자에게 오직 한 가지 중요한 정보에 초점을 맞추도록 가르친다.- 소음과 많은 군중들로부터의 과도한 자극에 의하여 일어나는 혼란을 피하거나 최소화하는 것을 환자가 배울 수 있도록 돕는다.⑥ 정보 처리 과정이 느림- 환자에게 정보를 처리하는 반응할 수 있는 시간을 준다.- 불안은 정보처리의 어려움을 증가시키므로 불안을 최소화 한다.- 환자가 말하고 있는 내용을 이해하려고 노력하는데 진실한 관심이 있음을 증명한다.- 환자와 의사소통할 때 문명하고 간단하게 한다.⑦ 의사소통 장애- 환자를 이해하기 위하여 적극적인 경청을 한다.- 환자가 말하고자 하는 것을 명료화한다.- 그 주제를 잘 듣고 환자로부터 전달되고 있는 내용을 확인한다.- 환자가 필요한 어휘를 사용할 수 있도록 돕고, 낱말의 문자 그대로의 의미를 사용한다.- 들은 말을 환자가 반복할 수 있게 하고 사용된 단어와 구문들을 환자가 이해하도록 돕는다.⑧ 부적절한 사회적 행동- 환자가 하는 행동을 유도하는 환자의 사고 과정을 확인한다.- 환자에게 그 행동에 관하여 물어보고 정확하지 않은 인지사항을 수정하도록 돕는다. 그리고 환자가 그 행동의 바람직한 결과를 확인하도록 돕는다.- 적절한 사회적 기술들을 가르친다.5. 치료조현병의 치료는 크게 약물 치료와 정신치료로 구분된다. 급성기에는 약물 치료가 가장 중요하며, 이를 통해 증상의 상당 부분을 호전시킬 수 있다. 약물 치료는 스트레스에 민감한 조현병 환자를 스트레스의 영향을 덜 받도록 보호하는 작용을 한다. 이는 재발을 방지하는 데 중요한 역할을 한다. 항정신병 약물은 의존성이 없는 약물이다. 단순한 수면제나 안정제는 망상, 환청과 같은 조현병 증상에는 효과가 없다. 항정신병 약물은 조현병 증상을 목표로 하여 사용되는 치료제이다. 약을 복용할 경우 초기 부작용으로 어눌한 동작과 발음이 나타날 수 있다. 하지만 이는 일시적인 현상일 뿐이며, 결코 바보가 되는 것은 란요물26. 어머니와 나는불행했다27. 내가 저지른 가장 큰 잘못은-28. 언젠가 나는뜻대로 된다29. 내가 바라기에 아버지는너무 무책임 하다30. 나의 야망은-31. 위사람이 오는 것을 보면인사부터 한다32. 내가 제일 좋아하는 사람은자기가 한말 책임지는 사람33. 내가 다시 젊어진다면잘못된거 되돌리고 싶다34. 나의 가장 큰 결점은-35. 내가 아는 대부분의 집안은문제가 많다36. 완전한 여성상/남성상자기가 한 말 책임지는 사람37. 내가 성교를 했다면-38. 행운이 나를 외면했을 때좌절했다39. 대개 어머니들이란희생적인 사람들40. 내가 잊고 싶은 두려움은-41. 나의 평생 하고 싶은 일은아나운서랑 결혼42. 내가 늙는다면어쩔 수 없는 것43. 때때로 두려운 생각이 나를 휩싸일 때극복하려고 노력한다44. 내가 없을 때 친구들은무관심하다45. 생생한 어린시절의 기억은아버지가 폭력썼다46. 무엇보다도 좋지 않게 여기는 것은아버지가 폭력쓰는 것47. 나의 성생활은-48. 내가 어렸을 때 우리가족은다 불행했다49. 나의 어머니를 좋아하지만고집 센 것은 싫다50. 아버지와 나는사이가 좋지 않다.- : 대상자가 대답하기 곤란하다며 거절함1. 건강력1) 현시점에서의 주 호소 및 주 증상- “퇴원 언제해요?”- “여기서 평생 살 것 같아 두려워요”- “나는 아프지 않아요”- “나만 여기에 남는 것 같고 주치의 선생님도 저한테 악감정 있는 것 같아요”- “너무 갑갑하고 지루하고 재미없어 나가고 싶어요”- “간식을 못 먹어서 영양실조 걸릴 것 같아요”2) 현 병력(Present illness)? 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지의 상황- 23.8.5일 16:30분경 대상자의 이모가 집에 ‘누군가 무단 침입했다’라는 말에 출동한 경찰에게 식칼로 위협하고 ‘모두 죽여 버리겠다’, ‘누군가 나를 스토킹 한다’라는 말을 하며 응급입원이 필요한 것으로 판단되어 경찰 대동하여 본원 응급실로 내원함-> “2년간 이상한 도술을 쓰는 사람에게 스토킹 당했어요”? 입원 hilistic) 등- “두 달 전부터 감시가 심해지고 어머니도 위험해져, 언제 죽을지 몰라 경찰에 계속 도움 요청 했어요”“경찰이 계속 안도와줘서 경찰 못믿어서, 나라도 엄마를 지켜야 하니까 이모네 집에서 칼을 들고 닌자를상대했던거에요”, “그 날 옆집에 강도가 들었는데 그 사람들과 내가 다투고 싸웠어요”▣ 자살사고 및 타살사고(suicidal ideation)None▣ 강박사고(obsessions)“나만 퇴원을 못하는 것 같아서 무서워요”, “여기서 평생 살 것 같아서 불안해요”“주치의 선생님이 저한테만 악감정이 있는 것 같아요”8) 인지 및 기억력(cognition and memory function)(1) 의식수준Alert 명료(2) 지남력(시간, 사람, 장소)여기는 어디에요? 라는 질문에 “익산 원대 병원 102병동이요”라고 말함(3) 기억력▣ 즉각적 기억(immediate memory) : 단어 나열 후 말해보기딸기, 수박, 커피 단어를 말해주고 5분후에 물어봄”몰라요 기억안나요“▣ 최근 기억(recent memory) : 지난 1주일 전 사건”힘들고, 지루하고, 갑갑하고, 먹을 것 맘대로 못 먹고...“▣ 먼 과거 기억(remote memory) : 과거 먼 사건”괜찮았어요“라고 대답하였으며 어떤 것이 괜찮았는지는 이야기 하지 않음▣ 추사적 사고 능력(abstract thinking) : 사자성어소잃고 외양간 고친다 뜻이 무엇인지 아세요? 하는 질문에”네 알아요! 다 잃어버리고 후회한다“ 라고 대답함▣ 작화증(confabulation)None9) 판단력 및 병식(Judgment and insight)▣ 판단력(Judgment)Q. 남의 지갑을 주었으면 어떻게 해야 될까요?A. “그 자리에 그대로 둔다”▣ 병식(insight) : □있음 □부족함 ■없음“저는 아프지 않아요”, “여기에 있을 필요가 없어요”라고 말함3. 정신·사회적·영적 영역 평가1) 스트레스 요인(1) 외적 스트레스 : 밖에 못 나가는게 힘들고 나가고 싶다고 말함(2) 내적 스트레스ogy scale8/219/6신체적 관심34불안54죄책감43긴장43반복적 동작과 자세24우울43운동지체44비협조성34이상한 사고 내용54지남력 장애32주의 장애34판단과 병실결여75의지의 장애54충동조절 장애53몰두행동53능동적 사회적 회피552) EKG : 검사 시행 안 함3) Chest PA : 검사 시행 안 함4) KUB : 검사 시행 안 함6. 일상 생활 영역 평가1) 식이와 영양상태식욕 : 정상식사 종류 : 일반식이좋아하는 / 싫어하는 음식 : 피자 / 오이2) 배설(배뇨/배변)배뇨 : 액체류 많이 마셔서 화장실 자주 감.배변 : 약간의 변비가 있어서 불규칙적으로 화장실 감.3) 수면 양상수면장애 : 무 (불편한 것 없음)입원 전 / 후 수면시간 : 1~2시간 정도/ 3시간 정도낮잠 : None7. 성장 발달력1) 영·유아기 및 학령 전기(3~6세), 학령기(7~11세)면담 시 - “친구도 많고 공부도 잘했어요”EMR ? 성적은 최하위권. 엄격한 아버지 밑에서 벌벌 떨었으며, 가족 모두 아버지 말에 수긍하며 살았다.초등학교 4학년 때 오른쪽 팔에 화상을 입었던 적 있다.2) 청년기(중, 고등학교시절)면담 시 - “별로였어요... 이야기 하기 싫어요”EMR ? 중2때 주의가 산만하여 99년도 강동성심병원에 첫 내원하였다. 약을 먹으면 너무 쳐져서 약을먹지 않음. 아버지 말로는 초등학생 때부터 화나면 주체를 못하고 물건을 집어 던지는 일이 잦았고 함3) 성인기(20~45세)면담 시 - 20대 “대인관계 별로였어요”30대 “지금도 별로에요”EMR ? 24세에 대학 졸업 후 적응장애로 공익근무하였으나, 사회성 부족으로 일을 못함2016년 아버지가 나를 해칠 것 같아 가출해서 혼자 살았으며 일을 하지는 않았다. 어머니에게 용돈받아서 고시원에서 살았고, 아버지를 보지 않아 편안했다고 함2021년 아파트 재개발로 엄마가 4억 3천만원 토지보상금을 받아서 이사를 하고 같이 살게 되었다.아빠가 엄마한테 돈을 받고 사라졌다.2022년 5월부터 갈 곳 없는 엄마와 나를 m

의/약학| 2024.02.24| 19페이지| 2,000원| 조회(240)

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성인간호과정 간농양케이스스터디 간호과정2, 간호진단2

성인간호학실습Ⅱ(liver abscess, Klebsiella pneumoniae ESBL(-))(1) 일반적 정보이름***성별/나이M/68입원날짜/ HD2023/03/04입원 경로ER stretcher진단명Liver abscess,k pneumonia ESBL(-)환자 사정일2023.03.21시술명NIR percutaneouscatheter drainage;PCD for liver abscess시술일시/POD2023.03.07입원동기2023.03.01.에 발생한 epigastric pain으로 ***의원 내원하여 시행한 복부초음파 검사에서 liver abscess 의심 소견 관찰되어 further evaluation 위해 본원 응급실 내원 및 입원함과거병력- 고혈압 : 유- 2015년 MI로 stent 삽입 (본원 순환기내과 F/U)- 투약정보 : 혈압약, 항응고제, 혈전용해제자가 투약- Platless 75mg #1 식후 30분 아침 1t 복용 (동맥경화용제)- Dilatrend SR 16mg #1 식후 30분 아침 1t 복용(만성 안정협심증)- Livalo 2mg tab #1 식후 30분 아침 1t 복용 (고지혈증)- Rabeone 10mg tab #1 식후 30분 아침 1t 복용(위궤양, 십이지장궤양)- Twynsta 40/5 #1 식후 30분 아침 1t 복용 (고혈압 치료제)- Gasmotin 5mg #1 식후 30분 아침 1t 복용 (위장관 운동 조절제)- Depas 小 0.25mg #2 식후 30분 아침, 저녁 1t 복용(신경증, 우울증)(2) 질병에 대한 정보 : 간농양진단간농양은 CT나 초음파, 때로는 생검을 통해 진단하며, 악성종양과 간농양 감별진단을 위해 간혈관 조영술을 이용하기도 한다. 화농성간농양의 경우 혈액배양검사로 원인균을 확인하며, 아메바성 간농양은 대변배양검사로 확인한다. 혈액검사에서 WBC, ALT, AST, 빌리루빈 수치가 상승한다.정의간농양이란 간의 실질 조직 안에 농과 미생물들이 국소적으로 모여 있는 것으로 세균이나 기생충이 간에서 증식하여 농양을 형성하여 질병을 일으키는 것으로 화농성 간농양은 대장균과 폐렴간균, 장내 세균, 살모넬라, 포도상구균, 장내구균 등이 원인이다. 간농양의 증상은 비특이적이기 때문에 진단이 늦어 적절한 치료 시기를 놓치게 되면 패혈증, 복막염 등으로 사망할 수 있는 위험한 질환이므로 적절한 시기의 진단과 치료가 중요하다.증상간농양의 3대 증상은 발열(O)과 오한(O), 우상복부 통증(O), 간비대이다. 상복부 통증과 함께 간이 촉진되며 어깨로 방사통이 나타난다. 그 외에도 피로, 식욕부진, 체중감소, 오심과 구토, 호흡곤란, 늑막통증 등이 나타나며, 화농성 간농양의 경우 발열과 황달 그리고 우상복부 통증이 특징이다.치료화농성 간농양은 배양검사 결과에 따라 항생제를 투여하고 배농을 시행하며, 아메바성 간농양은 배농없이 metronidazole을 사용한다. 농양이 커지고 증상이 악화되면 CT나 초음파의 도움을 받아 경피적으로 배농한다.지지적 간호를 제공하며 활력징후의 변화를 관찰하고 체액 및 영양섭취를 유지시킨다. 통증 완화를 위해 처방에 따른 진통제를 투여하고, 항생제의 투여시간을 정확히 지키며 부작용을 관찰한다. 손을 철저히 씻고, 드레싱 교환 시 철저한 무균술을 적용하여 흉막염이나 농흉 등의 합병증이 생기지 않도록 주의한다.예후조기진단 및 적절한 배농 치료와 항생제를 병용하면 비교적 치료결과가 좋으나, 비특이적이기 때문에 진단이 늦어 적절한 치료 시기를 놓치게 되면 패혈증, 복막염 등으로 사망 할 수 있는 위험한 질환임.* 치료 시 결과가 좋지 않을것으로 예상되는 경우- 70세 이상 고령, 다발성 간농양, 담도계 질환으로 간농양이 발생한 경우, 악성 종양이 동반된 경우, 혈청 알부민이 낮은 경우, 농양의 크기가 10cm 이상인 경우, 농양 내에 공기가 존재하는 경우 등(3) 사정내용① 일반사정 중 질병과 연관이 있는 특이사항[주증상]“속이 울렁거리듯이 불편해요” (03/04)“배에 가스가 차서 죽겠어요” (03/06)“열이나고 추워요” (03/21)[생활습관]- 키175cm, 체중 80kg- 음주 : 1주일에 1~2번- 흡연 : 40년간 하루에 0.5갑씩 피웠으나 2015년부터 금연 중- 현재 배변, 배뇨 장애 없음 (03/21)[가족력]부: 무, 모: 무[안전/보호]- Braden scale (22점, 욕창 저위험군)- 낙상(20점, 낮음)- ADL 수행능력 : 모두 자가수행 가능함[입원경과기록지]- ***의원에서 시행한 복부초음파 검사에서 liver abscess 의심 소견 (03/01)- liver abscess further evaluation 위해 본원 응급실 내원 및 입원함 (03/04)- k pneumoniae 전이로 인한 안구내염 관련 안과 진료 의뢰, 양안침범(-) (03/06)- 배변 곤란 호소하여 Glycerin enema done (03/07)- NIR percutaneous catheter drainage 시행 ; purpose of procedure PCD for liver abscess.(inserted with 10.2Fr pig tail catheter) (03/07)[기본처방]- BST 2회 7AM, 5PM- I/O q8hr- V/S q8rh- 일반식 Td- ER시 Tacenol 650mg PO② 활력증상(의미 있는 내용을 중심으로 기록하며, 필요에 따라 처치했던 내용을 기록)날짜 or 시간V/S &기타 처치3/4(입원)3/714시정규v/s3/2014시정규v/s3/2021시정규v/s3/2114시정규v/s3/2121시정규v/sBP123/77120/80150/80145/87145/78150/80P848772776873R162018181820BT38℃37.9℃36.4℃38.3℃37.7℃37.5BST5시 정규--92-108-SpO2--95%---처치및중재---V/S측정후 상기내용 간호사님께 보여드리고 ICE BAG 적용함V/S측정후 상기내용 간호사님께 보여드리고 ICE BAG 적용함V/S측정후 상기내용 간호사님께 보여드림*PCD I/O CHECK날짜CC3/733cc3/870cc3/2055cc3/2126cc③ 체액검사(의미 있는 검사명과 결과를 요약 기록: 혈액, 소변, 기타, pre op lab, post op lab 등)날짜Lab data정상 수치3/43/93/143/20검사목적WBC(염증)4~10 *10^3/uL18.50?22.7?21.85?6.59염증 유무 확인(▲: 세균감염)neutrophil1.5~7.5*10^3/uL14.92?19.39?18.84?4.07감염 염증확인(▲: 급성염증)AST/ALT(간)5~35IU/L)/5~40(IU/L)285?/193?88?/331?52?/4051?/27기능장애 확인(▲: 급성간염)ALP/GGT(간)40~120/8~61IU/L211?/70?79?/40.6?431?/70?-/88?기능장애 확인/담즙 배설 장애 확인(▲: 만성음주, 지방간)BUN/CRE10~26/0.6~1.2mg/dl26.9?/1.24?25.5/1.1222/0.85-신장기능장애 확인(▲: 만성신부전▼: 간기능장애)CRP0~5 mg/dL282.61?142.93?125.18?106.54?염증, 감염 유무 확인(▲)PT(INR)0.92~1.17sec1.26?1.25?1.37?1.27?응고, 간기능 이상감별(▲: 간염)④심장검사,방사선검사,핵의학검사등검사명날짜Abdomen ? pelvis non contrast CT(상복부, 부신 포함)Chest CT3/4liver left lobe, lateral segment 경계가 명확하지 않은 subtle low altenuation의 lesion있으며, segment 6번에도 약 3cm의 low altenuation보이는 lobuate contour의 lesion 있음. both kidney에 variable size low altenuation보이는 cortical cyst와 parapelvic cyct 있음. GB fundus portion wall 약간 두꺼워져 있고 복강내 fluid collection 없음.3/7no abnormal finding in both lung fileds and pleuraeno abnormal finding in size and shape of the heart on this agenormal pulmonary vascularitiesno abnormal findings in chest wall3/9left lowerpneumonia3/13increased extent of consolidation and collapsein LLLF-3/15both pleuraleffusion항생제test날짜Culture Blood testCulture Abscess test3/7 검사시행=>3/12일 결과나옴ampicillin >=32 Rpiperacillin tazobactam 4 : Scafazolin

의/약학| 2024.02.24| 15페이지| 2,500원| 조회(247)

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