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정신간호학실습 알코올중독 대상자(2명) 치료적의사소통기록지(교류분석, 이론적 근거, 평가 포함)

정신간호학실습알코올 중독 대상자치료적 의사소통 기록지치료적 의사소통 기록지 (Interpersonal process recording)(1) 일 시 : 2024년 4월 16일 19시(2) 장 소 : **병원 *병동(3) 환자명 : 신**(M/)(4) 진단명: Alcoholism(5) 치료적 목표:- 대상자와 깊은 대화를 이어나갈 수 있도록 라포를 형성한다.- 대상자의 감정에 공감하고, 경청하며 증상을 완화하기 위한 방법에 대해 이야기 한다.대상자의 언어적 /비언어적 행동교류분석(자아상태)학생의 언어적 /비언어적 행동교류분석(자아상태)학생 반응의이론적 근거(의사소통기법제시)대화과정에 대한평가 및 분석(함께 TV에서 나오는 음식을 보다가 자리에서 일어나며, 짜증나는 표정으로)"에휴, 짜증나서 못보겠네."FC(대상자의 말에 관심을 가지며 걱정하는 표정으로)"아이구 ㅇㅇ님, 왜 짜증이 나시는 걸까요?"NP대상자의 말과 행동에 대해 관심을 가지고 대화를 이끌어간다.(유도하기, 개방적질문)깊은 라포 형성을 위해 대상자에게 관심을 표현하고 대화를 시작하였다.(술을 마시는 제스처를 취하며, 짜증나는 표정으로)"한 잔 하고 싶어져서 그러지 뭐."AC(이해한다는 표정으로)"아 그렇군요. 지금도 계속 술이 드시고 싶으신가요?"A대상자의 대답에 관심을 가지고 대화를 이어나간다.(적극적 경청, 유도하기, 개방적질문)자세한 설명을 듣기 위해 노력하며 대화를 유도했다. 대상자의 감정이 상하지 않도록 주의하였다.(고개를 끄덕이며, 당연하다는 표정으로)"항상 그렇지 뭐. 퇴원하고 나서도 솔직히 다시 먹을 거 같아."FC(걱정하는 표정으로)"퇴원하면 술이 드시고 싶으신 거군요. 그래도 ㅇㅇ님 건강을 생각해서 최대한 참는 게 좋지 않을까요? 술이 생각날 때 탄산음료를 마시거나 운동을 하는 건 어떨까요?NP대상자의 대답에 관심을 가지고 대화를 이어나간다.(적극적 경청, 반복, 제안하기)대상자의 말을 반복함으로써 경청하고 있음을 알렸다.(고개를 절레절레 흔들며)"매번 술을 안 먹으려고 진심으로 다짐은 하는데 그게 잘 안돼."A(눈을 맞추고 고개를 끄덕이며)"매번 다짐은 했는데 잘 안되셨군요. 많이 속상하셨겠어요.NP대상자의 입장에서 이해하고 공감한다.(적극적 경청, 반복, 공감, 반영)대상자와 눈을 맞추고 고개를 끄덕이며 경청하고 있다는 리액션을 취했다.(고개를 끄덕이며)"그래. 이거든 성격이든 좀 고쳐야 하는데 난 언제 사람될라나 몰라. 60살이 되면 그땐 사람될 줄 알았지 나도. 아휴.."FC(대상자의 감정에 공감하며)"다짐했던 것들이 생각대로 되지 않아 속상하셨겠어요. 술이 생각날 떄 다른 활동을 해보신 적은 있나요?"NP대상자의 입장에서 이해하고 공감한다.(적극적 경청, 수용, 바꿔 말하기, 공감, 반영, 개방적 질문)대상자의 표현을 대상자의 입장에서 있는 그대로 받아들였다. 대상자가 말한 내용을 다른 말을 사용해서 대상자의 말을 확인하였다.(무표정한 얼굴로)"전에 술 10년도 끊어봤어. 한다면하는 사람이야."아유 근데 이제는 끊고 싶어도 뭐.. 모르겠다."FC(밝게 웃으며)"우와, 정말대단하시네요! 그땐 어떤 방법으로 끊을 수 있으셨을까요?"NP앞서 말하고 있던 대화에 초점이 맞춰지도록 한다.(공감, 적극적 경청, 초점 맞추기, 개방적 질문)대화의 주제가 모호해지지 않도록 하였고, 대상자의 말에 공감하였다.(고개를 절레절레 흔들며, 조금 슬픈 표정으로)"몰라.. 이젠 끊고 싶은 생각이 들다가도 마시고 싶고 그래서.."AC(눈을 맞추고 고개를 끄덕이며)"마음이 이리저리 흔들려서 ㅇㅇ님도 힘드시겠어요. 그럼 우리 함께 방법에 대해 얘기해볼까요? 조금 전에 말씀드렸던 것처럼 술이 마시고 싶을 때 대신 탄산음료를 마시거나, 운동을 하는 게 어떠세요?"NP대상자의 입장에서 이해하고 공감하며, 대상자에게 필요한 정보를 제공한다.(공감, 바꿔말하기, 제안하기)대상자와 눈을 맞추고 고개를 끄덕이며 경청하고 있다는 리액션을 취하며, 대상자에게 필요한 정보를 제공하여 흥미를 유발하였다.(고개를 끄덕이며, 조금 밝아진 표정으로"그래 이제 어떻게든 끊으려고 해보긴 해야지. 고마워."A(밝게 웃으며)"그렇게 말씀해주시니 제가 더 감사하네요! 실습하는 동안에는 저랑 같이 복도 걸어봐요!!"NP대상자의 말에 경청하며 정서적인 지지를 제공한다.(공감)대상자에게 밝게 웃으며 활력을 주고, 의지를 복돋아주었다.치료적 의사소통 기록지 (Interpersonal process recording)(1) 일 시 : 2024년 4월 17일 16시(2) 장 소 : **병원 *병동(3) 환자명 : 주**(M/)(4) 진단명: Alcoholism(5) 치료적 목표:- 대상자와 깊은 대화를 이어나갈 수 있도록 라포를 형성한다.- 대상자의 감정에 공감하고, 경청하며 증상을 완화하기 위한 방법에 대해 이야기 한다.대상자의 언어적 /비언어적 행동교류분석(자아상태)학생의 언어적 /비언어적 행동교류분석(자아상태)학생 반응의이론적 근거(의사소통기법제시)대화과정에 대한평가 및 분석(활동요법이 끝난 후, 나의 명찰을 보시며/약간 망설이면서)"ㅇㅇ학생 간호사님..?"AC(밝은 표정으로)"네! 주**님. 제 이름은 ㅇㅇㅇ이에요. 조금 전에 활동요법 참여하셨죠! 어떠셨나요?"NP대상자의 말과 행동에 대해 관심을 가지고 대화를 이끌어간다.(개방적 질문, 유도하)깊은 라포 형성을 위해 대상자에게 관심을 표현하고 대화를 시작하였다.(작은 목소리, 슬픈 표정으로)"좋았어요... 제가 쓴 소원은 막내아들과의 만남이었어요.AC(눈을 맞추고 고개를 끄덕이며)"아, 그렇군요. 막내아드님을 못보신지 오래되셨나요?"NP대상자의 대답에 관심을 가지고 대화를 이어나간다(공감, 적극적 경청, 개방적 질문)자세한 설명을 듣기 위해 노력하며 대화를 유도했다. 대상자의 감정이 상하지 않도록 주의하였다.(고개를 끄덕이며, 슬픈 표정으로)"네.. 전 아빠 노릇을 못했어요. 큰아들이 사고로 가고 나서야 제대로 살아보려고 하는 중이네요. 막내 아들은 저에 대한 원망이 깊어요"FC(눈을 맞추고 고개를 끄덕이며, 계속해서 이야기를 듣는다)"......"NP대상자가 말을 이어나가는 것을 경청하며 경청하고 있다는 것을 표현한다.(침묵, 적극적 경청)대상자로 하여금 자신의 느낌과 생각을 충분히 이야기할 수 있도록 격려한다.(눈물을 글썽이며, 느린 대화 속도)"사실 전 지금까지 건강할 자격도 없고 행복할 자격도 없는 사람이라 생각했어요. 아빠로서의 자격도 없는 사람이거든요. 근데 **학생간호사님이 조금 전 하는 말을 듣고 가슴이 아렸어요."FC(걱정하는 표정으로)"아.. 그런 일이 있었군요. 많이 힘드셨겠어요.. 그런 의지로 살아가려는 ㅇㅇ님이 대단해요. 자격이 없다니요. 그런 생각이 세상에 어디있어요. 행복할 자격 충분해요! 제가 ㅇㅇ님의 과거를 다 알지는 못하지만 감히 말씀드릴 수 있는 건 ㅇㅇ님은 존재 자체만으로도 소중한 분이십니다."NP대상자의 입장에서 이해하고 공감하며 대상자에게 힘이 될 수 있는 표현을 한다.(공감, 적극적 경청)대상자의 감정이 상하지 않도록 주의하며 대상자를 복돋아주었다.(눈물을 글썽이지만 미소를 지으며)FC(밝게 웃으며)"잘 생각하셨어요! 끝까지 포기하지NP대상자의 입장에서 이해하고 공감하며,대상자에게 밝게 웃으며 활력을 주고, 삶의 의지를 복돋아주었다."감사하네요...이제부터 좋은 일도많이 하고 사람답게살아보고 싶어요.. 술도 끊고요..."않기로 약속해요.

의/약학| 2024.06.03| 5페이지| 2,500원| 조회(220)

알코올중독, 정신간호학, 정신간호학실습, 치료적의사소통

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A+ 성인간호학실습 정형외과병동 THRA 대상자 케이스 스터디(간호진단7개, 간호과정 7개)

성인간호학실습THRA 대상자CASE STUDY목차Ⅰ. 임상자료수집......환자, 급성 위·십이지장궤양 환자주요 부작용: 혈소판감소증, 출혈, 트랜스아미나제의 일시적 증가, 주사부위 통증- 발진, 발적, 가려움증 등의 증상이 나타날 경우 전문가와 상의하세요.- 과량으로 투여하지 않도록 주의하세요.Plasma SOLution-A+Acupan혈액 대용제소염진통제IV세포외액의 보급 및 조정통증금기: 수분과다상태 환자, 고나트륨혈증 환자, 이 약 또는 이 약의 구성성분에 대해 과민반응 또는 그 병력이 있는 환자주요 부작용: 주사부위 열감, 감염, 정맥염, 뇌부종, 대사성 알칼리증- 반드시 경험있는 의사의 지시 및 감독 하에 투여하세요.- 발진, 발적, 가려움증 등의 증상이 나타날 경우 전문가와 상의하세요.- 과량으로 투여하지 않도록 주의하세요.Traumeel소염제IV수술 후 부종 완화금기: 중증의 고혈압 환자 또는 심장질환 환자, 신장애 환자, 임부 또는 수유부주요 부작용: 갈증, 어지러움, 산동, 체온증가, 혈압상승, 환각, 구역, 구토, 설사, 타액 증가, 발적, 가려움- 반드시 경험있는 의사의 지시 및 감독 하에 투여하세요.- 발진, 발적, 가려움증 등의 증상이 나타날 경우 전문가와 상의하세요.- 과량으로 투여하지 않도록 주의하세요.SpatamAcetylcysteine 300mg/3ml진해거담제IV bid객담배출금기: 이 약 또는 이 약의 구성성분에 과민반응 환자주요 부작용: 구역, 구토, 식욕부진, 설사, 두드러기, 가려움, 발진, 두통, 이명, 기관지경련, 빈맥, 고혈압- 평상시 충분한 수분을 섭취하세요.- 전문가와 상의없이 장기간 연용하지 마세요.- 발진, 발적, 가려움증 등의 증상이 나타날 경우 전문가와 상의하세요.GasterFamothidine 20mg소화성궤양용제IV소화관출혈억제금기: 이 약의 성분에 과민증의 병력이 있는 환자주요 부작용: 쇽, 과민증, 범혈구 감소, 무과립구증, 재생불량성빈혈, 용형성빈혈, 간기능장애, 황달- 간질환 환자나 신장질환 환자의 경우 전문가에게 미리 알리세요.- 어지럽거나 졸음이 올 수 있으므로 p- Traumeel Inj 2.2ml/A 1amp- Spatam Inj 10% 300mg/3ml/A 1amp- Gaster Inj 20mg/10ml/V 1via- Selentab Inj 1000mcg/20ml/V 1via- Nasea Inj 0,3mg/2ml/A 1amp* 부위: Rt. arm* 종류: 말초정맥관(peripheral IV )* 정맥 주사 드레싱- 건조, 부종과 발적□ 유 / ■ 무배설 (상례기록지)마지막 배변: 2023.09.24, 딱딱한 변, 350g유치도뇨관:■ 예 / □ 아니오* 장배설 : 변비(수술 후)* 요배설 : normal* 배설 문제의 유발 요인 : 수술 후 부동활동 (카덱스, 상례기록지)보행능력(걸음):보조기구와 보호자의 도움 없이는 스스로 보행이 힘든 상태활동 유형 처방:wheel chair ambulation(낙상하지 않도록 매우 주의)보장구의 사용:wheelchair, walker(수술 전)낙상 위험 사정 점수 :항목내용점수낙상 경험없음0이차적인 진단있음15보행 보조휠체어 사용0정맥수액요법/heparin lock있음20걸음걸이장애가 있음20의식장애자신의 기능 수준에 대해 잘 알고있음0나이83세, 고령총점 :55점낙상 고위험군Morse fall scale,55점 (낙상 고위험군)필요한 침상난간 수(상례기록지): 2억제대 적용:□ 유 / ■ 무쇠약■ 유/ □ 무Rt. hip pain으로 인해 보행에 어려움을 겪고 있음.수면장애□ 유 / ■ 무신체사정 자료활력징후날짜혈압맥박체온호흡SPO2통증9/258:00150/9012037.02097NRS 7점16:00140/709036.92098-9/268:00130/808536.81998-16:00140/8011037.31897NRS 6점9/278:00150/809536.81997NRS 4점16:00140/759036.52098-9/288:00130/858536.71999-16:00140/909037.01898-9/298:00140/708036.71997-16:00130/8010037.4는 아직 잘 걷지 못하는 상태임. 침대에서 일어날 때 비틀거림.O16.Active ROM: 상지는 정상적,하지는 힘이 없어 전반적으로 능동적인 ROM이 힘듦.O17.간헐적 복통O18. 촉진 시 부드러우나LLQ(직장)부위에 약간의 단단함 느껴짐.O19. 피부긴장도: 떨어져있음.O20.Foley catheter 유지 중임(양: moderate/ Color: amber/ patency: clear)O21. 투약- Acetphen Premix 1g/1000ml/bag IV qd- Pazeron Inj 1g/V IV bid- Fragmin Inj 2,500 IV/0.2ml SC- Plasma solution-A 1,000ml/bag + Acupan Inj 20mg/2ml/A IV- Traumeel Inj 2.2ml/A IV tid- Spatam Inj 10% 300mg/3ml/A IV bid- Gaster Inj 20mg/10ml/V IV bid- Selentab Inj 1000mcg/20ml/V Iv- Nasea Inj 0.3mg/2ml/A IV- Tridol Inj 50mg/1ml/A Iv- Valentac Inj 75mg/2ml/A IV- Pethidine HCL Inj 25mg/0.5ml/A IV- Magmil 500mg/T PO bid pcO22. Lab 수치백혈구(WBCs)4.0~10.0k/L11.1212.1011.26▲만성백혈병, 급성감염적혈구(RBCs)4.5~6.3M/L4.523.123.57▼염증, 빈혈, 출혈, 대사장애혈색소(Hgb)14.0~18.0g/dL13.309.1010.20▼빈혈, 백혈병, 출혈, 대사장애적혈구 용적율(Hct)40.70~50.30%39.1027.6033.50▼빈혈, 부종, 영양결핍혈소판140~400.0k/L93.0088.0091.00▼재생불량빈혈, 급성 백혈병혈액 응고 검사(PT)10.0~14.0sec13.815.014.5▲출혈 경향 증가 (응고시간 지연), 간 질환, vit K 결핍, 응고인자 결핍국제 정상화 비율(INR)0.8"수술하고 나서 변은 한번 누고 아직 못봤어. 배가 가끔 아프긴 한데 그렇다고 마렵지는 않네"S6. ("변 보기 힘드시면 약 드시면 될텐데 왜 변비약을 안 드시겠다고 하셨어요?") 환자: "변비약 먹기는 싫어 그러지 뭐. 딱히 이유가 있나."S7. 간병사: "영 변보는 게 시원찮네요. 수술 하고 한번 변 봤을 때도 딱딱하게 한두덩이 나오고 말았어요."O9. 식욕: 보통~나쁨O10. 장배설 :변비(수술 후)O11.배설 문제의 유발 요인 : 수술 후 부동O25. 식이요법: 당뇨식(당뇨 연식 1800kcal)O26. 식사량: 아침식사-50%, 점심식사-50%, 저녁식사-50%O21. 투약- Spatam Inj 10% 300mg/3ml/A IV bid (부작용: 식욕부진)- Magmil 500mg/T PO bid pc간호가 필요한 이유:수술 부위 통증 호소, 독립 보행 불가능, 변 못 본지 3일째. Lab 수치 상 영양과 혈당에 관련 지표 abnormal, weakness 호소- 의학적 진단/ 외과적 처치:[Dysplastic hip, acquired, bilateral][Coxarthrosis, unspecified] /THRA(total hip replacement, arthroplasty) POD 5일차- 주요 사정:V/S 측정, 통증 사정(NRS), 근골격계 사정, I/O 측정, Lab 결과 관찰Ⅵ. 개념도(Concept Care Maps)간호진단4.통증 및 쇠약과 관련된 신체 기동성 장애S2. ("이제 휠체어로 나가보시고 하셔야 돼요.") 환자: "일어나기도 힘들고 혼자서 못하니까 싫어."S8. 간병사: "아직 혼자 움직이고 그러는 거 못하셔요. 내가 휠체어 태워서 산책 두어번 나갔다 왔는데 힘들다고 별로 좋아하진 않으시네."O6. 활동 유형 처방:wheel chair ambulation (낙상하지 않도록 매우 주의)O7.보조기구와 보호자의 도움 없이는 스스로 보행이 힘든 상태O12. 낙상 위험 사정 점수: 55점,낙상 고위험군O13.쇠약 유, Rt. hip.

의/약학| 2024.06.03| 36페이지| 3,500원| 조회(183)

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A+ 성인간호학실습 호흡기내과 COPD 환자 케이스스터디(간호진단 5개, 간호과정 3개)

성인간호학실습COPD 환자CASE STUDY1목차Ⅰ. 임상자료수집............3Ⅱ. 비정상 자료목록...16Ⅲ. 환자문제 초안........18Ⅳ. 간호진단 목록........19Ⅴ. 개념도......20Ⅵ. 간호계획, 수행, 평가..........22Ⅰ. 임상자료 수집(Gathering Clinical Data)간호병동환자 성나이83성장과 발달노년기통합감 대 절망감성별M입원날짜*의학 진단명:Chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation moderate*입원사유:- P.I:#r/o COPD A.E#r/o ADHFCOPD, cor pulmonale로 PL f/u 중인 환자로 1주일 전부터 발생한 dyspnea, 3일취하세요.- 처방에 따라 규칙적으로 투여해야 이 약의 효과가 잘 나타나요.Asima 400mg/T기관지 확장제doxofyline 400mg1tabpoqid천식 치료금기: 이 약 또는 이 약의 구성성분, 다른 잔틴 유도체에 과민반응을 나타내는 환자, 급성 심근경색 환자, 저혈압 환자주요 부작용: 구역, 구토, 상복부 통증, 두통, 자극과민증, 불면증, 빈맥, 기외수축, 급속호흡, 과혈당증, 단백뇨- 식사와 관계없이 일정한 시간에 복용하세요.- 위장장애가 나타날 경우 음식과 함께 복용하세요.- 긴장, 흥분, 불면, 가슴두근거림 등이 나타나면 전문가와 상의하세요.- 커피나 녹차 등 카페인을 다량 함유한 음료의 섭취는 삼가세요.Lanston LFDT 15mg/T프로톤 펌프 억제제lansoprazole 15mg1tabpoqd ac위장장애 예방금기: 이 약, 이 약의 구성성분 또는 벤즈이미다졸류에 과민반응 및 그 병력이 있는 환자, 페니실린계 항생제에 과민반응 환자주요 부작용: 아나필락시스 반응, 범혈구감소증, 무과립구증, 황달, 간질폐렴, 간질신장염, 복부비대, 오한, 흉통- 공복(식사 전 1시간 또는 식사 후 2시간)에 복용하세요.- 입안에서 녹여 복용하거나, 물과 함께 복용하세요.- 씹거나 부수지 말고 물과 함께 그대로 삼켜서 복용하세요.- 위에 자극을 줄 수 있는 강한 향신료, 카페인 등의 섭취는 삼가세요.Singulair 10mg/TLeukotriene 수용체 차단제montelukast sodium 10.4mg1tabpoqd pc천식 치료금기: 이 약 및 이 약의 구성성분에 과민반응 환자, 갈락토오스 불내성 환자, Lapp 유당분해효소 결핍증 환자주요 부작용: 무력증, 피로, 발열, 복통, 소화불량, 감염성 위장염, 어지러움, 두통, 코막힘, 기침- 처방에 따라 규칙적으로 투여해야 이 약의 효과가 잘 나타나요.- 치료기간 동안 환자의 행동에 변화가 있는지 주의 깊게 관찰하세요.- 아스피린에 과민증이 있는 경우 전문가에게 미리 알리세요.Cough syr 20ml/ obs* hypokalemia 동반 시 spiractone 투여지원 서비스* V/S check q 8hr* I/O check q 8hr* BST check qid* 증상 없으면 SatO 88까지 obs* Foley irrigation 500cc/ 압 안걸리게 살살치료식사/ 수분섭취식이종류:COPD식 연식제한식이: (-)구개반사■ 유 / □ 무식욕□ 좋음■ 보통■ 나쁨아침식사40%점심식사40%저녁식사40%피해야 할 음식: (-)* 수분 섭취량: 구강* 수분 배설량: Foley, 대변* Input/Output 기록(1회/day)dateTotal11/611/711/811/9input6*************0output25*************0total-1910-2170-3380-4180* 문제: 삼키기 힘들어함(환자: "죽으로 바꿔줘.") -> COPD식 상식에서 COPD식 연식으로 변경경관영양: (-)정맥 수액 (정맥 요법 기록)종류와 속도: (-) IV 투여 약물 없음.* 부위: Lt. arm* 종류: 말초정맥관(peripheral IV )* 정맥 주사 드레싱- 건조, 부종과 발적□ 유 / ■ 무배설 (상례기록지)마지막 배변: 2023.11.07, 200g유치도뇨관 / 콘돔도뇨관■ 예 / □ 아니오배설 문제: Hematuria (+)활동 (카덱스, 상례기록지)보행 능력(걸음): Unsteady활동 유형 처방: (-)보장구의 사용: (-)낙상 위험 사정 점수 : Morse Fall Scale항목내용점수낙상 경험없음0이차적인 진단있음15보행 보조수액걸대 사용15정맥수액요법/heparin lock있음20걸음걸이불안정함10의식장애약간15나이83세, 고령총점 : 75점 낙상 고위험군필요한 침상난간 수*Upper x2*Lower x2억제대 적용□ 유 / ■ 무쇠약■ 유 / □ 무수면장애□ 유 / ■ 무날짜혈압맥박체온호흡SPO2통증11/68:00100/647636.31893-16:00102/617336.52193-11/78:00105/607236.42092-16:00ema(2023.11.05) Coronary Artery(contrast/XE): r/o pulmonary hypertention, r/o bronchitis(2023.11.06) EKG portable: Atrial FibrilationO7. 식욕: 보통~나쁨O8. 식사량: 아침식사 - 40%, 점심식사 - 40%, 저녁식사 - 40%O9. 삼키기 힘들어함-> COPD식 상식에서 COPD식 연식으로 변경O10. 배설 문제: Hematuria (+)O11. 보행 능력(걸음): UnsteadyO12. 낙상 위험 사정 점수 : Morse Fall Scal항목내용점수낙상 경험없음0이차적인 진단있음15보행 보조수액걸대 사용15정맥수액요법/heparin lock있음20걸음걸이불안정함10의식장애약간15나이83세, 고령총점 : 75점 낙상 고위험군eO13. 시력, 청력, 미각, 후각 감각 결손: Hearing difficulty(+), 앞이 뿌옇다고 함.O14. Weakness 호소하며, 전반적으로 힘이 부족하여 스스로 활동적인 일을 수행하기에 어려움이 있음.O15. 호흡:- 깊이, 수, 리듬: Normal, Tachypnea(+-)- 보조근육 사용: 흉쇄유돌근(SCM muscle)사용함.- 객담: 색, 양- white-yellowish, small- 호흡음: Rt./Lt. 전반적으로 wheezing sound 들림, deep breathing시 약간의 crackle sound 들림.O16. 산소: nasal cannula O2 1L/minO17. 맥박 산소측정기: 위치 - Lt. ear(산소포화 93%), 88%까지 obsO18. 위장관계: abdominal distension(+)O19. 피부:- 피부긴장도: 떨어져있음항목내용점수감각인지약간 제한됨3습기거의 습하지 않음4활동보행 능력 없거나 매우 제한됨3움직임매우 제한됨2영양상태부적절함2마찰력과 전달력잠재적 문제 있음2총점 : 16점(저위험군)- Texture: 부드럽고 약하며 전체적으로 건조함.- 발적, 멍: 팔, 다)O3. 1주일 전부터 발생한 dyspnea, 3일전부터 악화되어 내원함.O4. 진단명: Chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation moderateO5. 주호소: DOE(+), Wheezing(+), 빈호흡(+-)O6. 영상검사 결과(2023.11.05) Chest PA: R/O diffuse pneumonia, R/O diffuse pulmonary edema(2023.11.05) Coronary Artery(contrast/XE): r/o pulmonary hypertention, r/o bronchitisO15. 호흡:- 깊이, 수, 리듬: Normal, Tachypnea(+-)- 보조근육 사용: 흉쇄유돌근(SCM muscle)사용함.- 객담: 색, 양- white-yellowish, small- 호흡음: Rt./Lt. 전반적으로 wheezing sound 들림, deep breathing시 약간의 crackle sound 들림.O16. 산소: nasal cannula O2 1L/minO17. 맥박 산소측정기: 위치 - Lt. ear(산소포화 93%), 88%까지 obsO27. Lab 수치pH7.4277.336-▼ 산혈증pCO243.155.0-▲ 호흡성 산증pO261.5125-▲ 과호흡 의심HCO328.328.6-▲ 호흡성 산증의 보상O28. 검사를 다녀오거나 식사를 하는 등 움직일 때 숨이 차는 모습이 관찰됨. (SatO도 떨어짐)간호진단3.보행의 어려움 및 지식부족과 관련된 낙상 위험성S3. ("난간 계속 올려두셔야 해요.") 환자: "에이, 괜찮아. 올려두면 답답해."S4. ("눈이 아프지는 않으세요?") 환자: 아프지는 않고 좀 뿌옇게 보여. 눈곱도 많이 끼고."S5. 환자: "다리가 많이 부었어."O2. 고령의 나이: 83세O5. 주호소: DOE(+)O11. 보행 능력(걸음): Unsteady항목내용점수낙상 경험없음0이차적인 진단있음15보행 보조수액걸대 사용15정맥수액요법/hepn)

의/약학| 2024.04.16| 25페이지| 3,000원| 조회(207)

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