아동간호학케이스 스터디 : 가와사키병 Kawasaki Disease1. 문헌고찰2. 건강사정- 간호력- 투약- 검사 및 처치(CBC, 일반화학검사, 소변검사, Brain CT, Neck CT, 심장초음파검사)- 신체사정- 환아의 일반적 사항- 환아의 질병에 대한 이해3. 간호과정(간호계획, 간호중재, 간호평가, 이론적 근거 포함)- 간호과정 우선순위 51. 혈관 내 염증과 관련된 고체온(Hyperthermia)2. 염증과 관련된 급성통증(Acute pain)3. 주사바늘과 관련된 피부통합성 장애(Impaired skin integrity)4. 소양증과 관련된 피부통합성 장애 위험(Risk for impaired skin integrity)5. 진정검사와 관련된 낙상의 위험(Risk for Falls)-Nursing Problem List & Cue Grouping- 간호과정 21. 혈관 내 염증과 관련된 고체온(Hyperthermia)2. 염증과 관련된 급성통증(Acute pain)4. 참고문헌1. 문헌고찰-질환명 : Kawasaki Disease1) 정의가와사키 병은 소아에서 발생하는 원인 불명의 급성 열성 혈관염으로, 전신에 다양하게 침범한다. 피부, 점막, 임파절, 심장 및 혈관, 관절, 간 등에 기능 이상을 가져올 수 있고, 위장관 장애, 담낭수종, 드물게 뇌수막 등의 염증이 나타날 수 있다.2) 발병원인 및 병태생리가와사키 병의 원인은 불명확하지만 현재까지는 유전학적 요인이 있는 소아가 병원체에 감염되면 과민반응이나 비정상적인 면역반응을 일으켜 가와사키 병이 발생한다고 추정하고 있다.3) 증상 및 증후가와사키 병의 전형적인 증상은 38.5℃ 이상의 고열, 사지말단의 부종, 피부의 부정형 발진, 양측 안구 결막의 충혈, 입술의 홍조 및 균열, 딸기 모양의 혀, 구강 점막의 발적, 비화농성 경부 임파절 종창, BCG 접종 부위의 발적이 있다. 발열은 대개 항생제에 반응이 없으며, 열은 치료하지 않으면 대개 1~2주 이상 지속된다.초기에는 심하게 보채며 경, 운동 부하 검사 등을 통해 심근 허혈 유무를 정기적으로 추적해야 하며, 필요에 따라서는 관상 동맥 조영술을 하여 관상 동맥의 협착 혹은 폐쇄를 확인해 적절한 치료를 하게 된다.6) 일반적인 간호관리초기 단계에서 간호사는 아동의 심장상태를 모니터하고, I&O 그리고 체중을 측정, 기록한다. 아동이 먹지 않으려고 하여 약간 탈수될 수 있는데, 이것은 심근염의 증상을 나타내는 것이기 때문에 세심한 수액투여가 필요하다.- 환아의 일반적 사항OOO님은 고열과 뒷목 통증을 주호소로 ER을 통해 소아청소년과에 입원하였다. CT 촬영 결과, 범부비강염과 인후염, 편도염, 약간의 림프절 비대가 확인되었고 이후 입원 처음 호소하던 뒷목 통증은 호전되었으나, 발열이 지속되고 결막충혈과 수장홍반, 피부발진이 심해져 비정형 가와사키 병을 진단받았다.- 환아의 질병에 대한 이해가와사키 병이란 급성 혈관염으로 38.5도 이상의 고열이 나타나고 전신에 다양하게 침범하며 치료하지 않을 경우 심장 합병증이 나타난다. 가와사키 병의 초기 단계 간호에서는 정상체온을 회복하기 위해 지속적으로 체온을 측정하고 열을 내리기 위한 활동을 한다. 아동의 심장상태를 모니터하고, I&O 그리고 체중을 측정, 기록한다. 또한 탈수 증상이 나타날 수 있는데 이는 수액투여가 필요하다.2. 간호사정1) 간호력?생년월일:?현재 연령:?성별:?입원일:?진단명: Kawasaki disease?조사일: 입원 제 (-)일?아버지 연령:학력:직업: -혈액형:?어머니 연령:학력:직업: -혈액형:?정보제공자:약학(화학명)약리 기전적응증용량(용법)side effectDexibuprofen프로스타글란딘의 생성에 관여하는 사이클로옥시게나제 1과 2(COX-1, COX-2) 를 억제해 항염, 해열, 진통 작용급성 상기도 감염으로 인한 발열 시 해열1회 0.4~0.6mL/kg을 4~6시간 간격으로 경구투여(1일 최대 25mL을 초과하지 않음)?드물게 shock 증상 오한, 호흡곤란, 혈압저하 등?재생불량성빈혈, 용혈성 빈혈, 과립구 등1일 Kg당 60~150mg을 3~4회 분할하여 정맥주사빈혈, 정맥염, 혈소판 감소증. 설사, 고빌리루빈혈증, 주사부위 통증Ceftriaxone세균 세포벽의 peptidoglycan 합성의 마지막 단계를 억제하여 세포벽 합성을 억제폐렴, 기관지염 등 호흡기계감염증, 이비인후과 감염증, 면역기능 저하 환자의 감염증1일 1회 1~2g을 정맥 주사호산구 증가증, 백혈구 감소증, 혈소판 감소증, 설사, 간 효소 증가, 발진 등Famotidine위벽세포의 히스타민*-2 수용체에서 히스타민을 경쟁적으로 저해하여 위산의 분비를 억제위십이지장궤양, 문합부궤양, 상부소화관출혈1회 20 mg을 1일 2회구토, 불안 등Clindamycin세균의 50s 리보솜에 결합하여 단백질 합성을 억제편도염, 인두염, 기관지염, 피부농양, 농가진 등중증감염에 1일 체중 Kg당 15～25mg을 3～4회 분할 정맥주사주사부위 동통, 무감각 등Humman immunoglobulin G환자가 노출된 특정 감염원에 대한 항체를 직접 주사해 수동으로 면역을 부여하면 감염으로 인한 질환을 예방하고 치료저 및 무감마글로불린혈증, 길랑바레 증후군, 가와사키 병1일 체중 kg당 400 mg을 5일간(증감) 혹은 체중 kg당 2,000mg을 1회 점적정맥주사쇼크(호흡곤란, 쌕쌕거림, 혈압저하), 급성신부전 등Aspirin프로스타글란딘의 생성에 관여하는 효소인 사이클 옥시 게나제-1, 2를 억제해주기에 항염, 해열 , 진통 약리작용심근경색, 뇌경색, 불안정형 협심증, 가와사키 병1회 500mg~1000mg을 최소 4시간 이상 간격으로 경구투여리엘증후군, 잔장애, 과호흡, 대사성 산증 등2) 투약(4) 검사 및 처치검사종류목적결과정상치비고(의미)2/152/19CBC전반적인 건강 상태를 나타내며, 질병의 진단이나 경과를 추적하는데 기본 자료를 제공WBC3.7~10.0감염, 염증, 빈혈, 조직손상 유추할 수 있음=21.82▲17.24▲RBC4.0~5.4=3.74▼4.09Hb12.0~16.0=10.6▼11.3▼Hct36tyclearSG1.0251.005~1.030pH5.05.0~8.5Protein+/-(10mgKetone3+(80mgUrobilinogenNormalVitamin.C2+(40mgBrain CTdensityno gross brain abnormalitiesno gross brain abnormalities이상 없음Neck CT-경부에서 발생할 수 있는 질환 진단하기 위함.-뒷목통증의 원인을 확인하기 위함?광범위한 인두염과 편도선염?초점 농양 형성은 없음?인두 뒤 소량의 액체 저류?양측 경부의 림프절염?범부비강염인두벽, 아데노이드, 구개, 편도선을 포함하여 염증이 발견되지 않음.광범위한 인두염과 편도선염심장초음파 검사가와사키 병 진단 후 심장 합병증 유무를 확인하기 위함Final diagnosis?LCA 2.4mm?RCA 1.9mm?TR, MR, PI: reginal wall motion abnormality?no pericardial effusionAnatomy?S.D.Sno coronary aneurysm or ectasia최종진단?관상동맥류, 동맥류 보이지 않음.?심낭삼출액 없음.?이첨판과 삼첨판 역류 없음.해부학심장의 해부학적 형태 정상임.(5) 신체사정? 전신상태키 :몸무게 :두위 :흉위 :?일반적사항 : 팔, 다리 등이 굴곡되어 있고 잘 움직임.?체격 :혈압 : 89/50mmHg맥박 : 140회/분체온 : 38.5호흡수 : 26회/분?활력증후 :? 피부?전반적인 상태 : 전체적으로 붉어져있고 열이 관찰됨.?색깔 : 동통(목 뒤)?수분상태(hydration) : 정상?이상유무 : 발진(정맥주사 부위 Rt. arm 멍 관찰됨.)?부종 : 무?두통 : 무?두부손상 : 무? 머리? 눈?시력 : 좌- 1.0 우- 1.0?안경유무 : 무?공막 : 색깔 및 상태-희고 맑음?각막 : 색깔 및 상태-희고 맑음?결막 : 색깔 및 상태-충혈?안검 : 색깔 및 상태-정상?사시 : 무?눈물 과다분비 : 무? 귀?청력 : 좌- 정상 우- 정상?외형 : 대칭성위치-정상 (이상위치: 유(입원 시 열과 함께 떨림이 관찰됨.)허약감 : 무?의식상태 : 명료⑭ 2차 성징의 발현 여부?월경 : 무초경 시작 시기 : X월경 시 불편감 : X?변성 : 무?기타 :⑮ 정신사회적 사정?아동에게 다음의 행동이 있는가?수면장애 : 무과다행동 : 무학습지연 : 무이상식욕: 무언어장애 : 무분노발작 : 무손가락 빨기 : 무손톱 물어뜯기 : 무[간호진단 우선순위]1. 혈관 내 염증과 관련된 고체온(Hyperthermia)-정의: 체온 조절의 실패로 중심체온이 정상 범위 이상으로 상승한 것2. 염증과 관련된 급성통증(Acute pain)-정의: 실제적이거나 잠재적인 조직손상과 관련되거나 그러한 손상으로부터 발생하는 불쾌한 감정적, 정서적 경험3. 주사바늘과 관련된 피부통합성 장애(Impaired skin integrity)-정의: 표피나 진피가 심각하게 변화된 상태4. 소양증과 관련된 피부통합성 장애 위험(Risk for impaired skin integrity)-정의: 피부가 비정상적으로 변화될 위험이 있는 상태5. 진정검사와 관련된 낙상의 위험(Risk for Falls)-정의: 낙상을 일으킬 수 있는 민감성이 증가되어 신체적 손상을 초래할 수 있고 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태1) Nursing problem List & Cue Grouping발생일주관적 자료객관적 자료간호문제“몸이 뜨거워요.”“4일 전부터 열이 지속됐어요.”(보호자)-고막체온 38.5도로 로 측정됨-혈액검사에서 WBC 수치가 높아져있음.-수장홍반과 피부발진이 관찰됨혈과 내 염증과 관련된 고체온“목이 아파요.”-뒷목 통증으로 바르게 옆으로 누워있는 모습 관찰됨.-목을 잘 움직이지 못하고 경직된 모습이 관찰됨.-경부CT 촬영결과 림프절 비대가 확인됨.염증과 관련된 급성통증“주사부위 멍이 생겼어요.”(보호자)-주사부위 멍 확인되어 정맥주사 다른 부위로 옮김.주사바늘과 관련된 피부통합성 장애“간지러워요.”“계속 긁어요.”(보호자)-손을 긁는 모습 관찰됨.소양증과 관련된 피부통합성 장애의다.
여성건강간호학케이스 스터디 : 난소낭종 Ovarian cystoma1. 문헌고찰2. 건강사정- 신체검진- 검사실 검사(일반혈액검사, 일반화학검사, 혈청면역검사, 면역화학검사, 요분석검사)- 진단검사(초음파, CT, chest PA, 복부방사선, 혈액응고 검사)- 원인, 최종진단명- 약물3. 간호과정(간호계획, 간호중재, 간호평가, 이론적 근거 포함)- 파열과 관련된 급성통증- 고체온과 관련된 체액부족 위험성- 처치와 관련된 불안4. 참고문헌1. 문헌고찰-질환명: 난소낭종(Ovarian cystoma)1) 정의난소낭종은 난소에 생긴 작은 양성 종양으로 난소에서 생겨나는 난포라는 정상 물집이 물혹으로 변하면서 발생한다.2) 종류? 난포낭종: 성숙한 난포나 퇴와 중인 난포에서 유동액이 정상 이상으로 고여서 생긴 것으로 월경이상을 초래할 수 있고 낭종이 큰 경우에는 낭종 주위에 중압감과 둔통을 호소한다.? 난포막황체낭: 난소가 hCG의 과다한 자극을 받아 발생한 것으로 난소 주위를 둘러싸고 있는 기질이 황체화 현상을 보이며, 포상기태나 융모상피암이 있을 때 자주 동반된다.? 황체낭종: 배란 후의 황체가 비정상적으로 성장하거나 강내로의 출혈이 낭성으로 변화된 것으로 자궁외임신과 비슷한 증상을 보여 구별이 필요하다.? 다낭성 난소낭종: 표적기관의 호르몬 과잉에도 불구하고 뇌하수체 자극 호르몬 분비기능이 과민할 때, 특히 남성호르몬인 안드로겐이 증가하고 무배란으로 불임증을 호소하는 것이 특징적인 임상 징후이다.? 배상피 봉입종: 주로 가임기 말에 생기며 배란 후 난소의 기질 내로 표변상피가 함몰되어 이차적으로 일어나며 뚜렷한 증상이 없다.? 자궁내막성 낭종: 자궁내막 조직이 난소 내에 존재하면서 그 부위가 종괴로 분류될 만큼 커지고 종괴 내에 유동액이 차 있는 경우이다.3) 발병원인 및 병태생리-기능성 낭종: 배란 과정에서 난포가 제대로 성숙하지 못하고 배출되지 못할 때 생기는 경우가 많다.-난포성 낭종: 성숙한 난포나 퇴화중인 난포에서 유동액이 정상 이상으로 고여서 생긴때 생긴다. 이런 종류의 혹은 대개 1~3개월 안에 자연적으로 없어지는 경우가 많다.난소낭종은 대부분 기능성 낭종이며, 가임기 여성에게 잘 발생한다.4) 증상초기에는 증상이 거의 없으며 하복부를 누르면 딱딱한 것이 만져지지만 통증은 없다. 낭종이 커지면서 주위조직을 압박하면 하복통, 요통, 배변 및 배뇨곤란 등이 일어날 수 있으며, 더욱 커지면 호흡장애, 순환장애, 영양장애 등의 전신 증상이 나타나기도 한다. 호르몬 이상을 초래하는 경우는 부정출혈이나 체모의 증가를 볼 수 있다. 염전(torsion)이나 자연파열이 되면 복강 내 출혈을 일으켜 난관임신 파열과 유사한 증상을 초래할 수 있다.5) 진단검사 및 결과? 골반 촉진이나 초음파? CT: 난소낭종이 물혹인지 암인지를 확인하기 위해 CT나 MRI 등과 같은 추가 검사를 진행수술이 필요한 경우)-크기가 계속 커질 경우-가족력이 있거나 유방암, 난소암의 과거력-폐경 여성에게 난소낭종이 새로 생긴 경우-복강 내 출혈이 지속되거나 난소 낭종이 꼬여서 복통이 심한 경우→ 낭종의 크기가 작고 초음파에서 양성으로 보이면 주로 복강경을 이용하고 크기가 너무 커서 복강경으로 제거하기 힘든 경우 개복 수술을 시행한다.? 수술: 환자의 연령, 폐경 여부, 난소낭종의 크기와 초음파 검사에서 보이는 모양, 낭종으로 인한 증상, CA-125의 수치를 종합적으로 고려하여 수술을 결정한다. 작은 낭종일 경우 바늘로 찔러 유동액을 뽑아내거나 절제하고, 낭종이 큰 경우에는 정상 난소조직은 보존하면서 낭종만 제거한다.(환자가 폐경되지 않았고 매월 월경을 하고 있으며 낭종이 기능성 낭종으로 보이는 경우, 수술은 필요하지 않음.)6) 합병증물혹이 꼬이거나 복강 내에서 터지는 경우 복강 내 출혈이나 급성 복통이 발생할 수 있다.7) 일반적인 간호관리통증관리가 주된 간호이며 수술을 하는 경우 수술 후 감염징후, 수술 후 환부관리, 재발가능성, 추후 정기검진과 관련된 교육이 필요하다.-배뇨/배변 시 통증이나 잔뇨감 사정-복통이나 발열 구토가 있는지 체검진부위진술정상키(Ht)cm-몸무게(Wt)kg-외모(General appearance)정상두개골 대칭, 신체크기에 적절한 비율 유지, 머리는 똑바로 곧은 위치에 유지두개골이 대칭적이고, 신체크기에 적절한 비율을 유지하고 있음, 머리는 똑바로 곧은 위치에 유지구강 및 치아(Mouth and Teeth)정상구강 문제없고 입술 분홍빛이며 가로, 세로로 양쪽 대칭적임- 입: 입술은 분홍빛이며 가로, 세로로 양쪽이 대칭적임눈, 귀와 코(Eye, ear and nose)정상양쪽 눈 대칭이며 사시 없음양쪽 귀 대칭이며 청력 이상 없음코 대칭이고 비중격은 중앙에 위치하며 부비동에 압통 없음- 눈: 양쪽 눈 대칭이며 사시 없음.- 귀: 양쪽 대칭이며 눈꼬리와 평행함. 청력 이상 없음.- 코: 대칭이고 얼굴 중앙에 위치, 비중격은 중앙에 위치해 있고 부비동에 압통 없음호흡기계(Respiratory system)정상편안하게 호흡하고 호흡 수 20회/min으로 측정됨- 편안하기 호흡하며 호흡 수 정상임. 호흡할 때 냄새가 나지 않음.심혈관계(Cardiovascular system)고혈압입원 시 혈압 175/121mmHg로 측정됨- 심혈관계 이상 없음.유방과 유두(Breast and nipple)수술 후 이상 없음- 양쪽 대칭이며 발적이나 멍울이 없고 유두 함몰되지 않음.피부계(Skin and hair)정상피부 매끈하고 손상 없으며 연령과 성별에 따른 모발의 적절한 분포-피부는 매끈하고 손상이 없으며 다른 얼굴색과 같은 색-연령과 성별에 따른 모발의 적절한 분포신경근육계(Neuromuscular system)정상설인신경, 미주신경, 부신경, 설하신경, 심부건반사 모두 정상임- 설인신경 : 웃기, 이마찡그리기, 주름짓기등을 하게 하여 대칭인 것을 확인- 미주신경 : 구개수와 구개가 같이 올라가는 것을 확인- 부신경 : 대상자의 어깨를 손으로 누르고 으쓱하게 함으로써 승모근의 움직임을 파악해보았을 때 근육의 쇠약감이 느껴지지 않음- 설하신경 : 혀를 내밀었을 때 한쪽으로 치우침 없음- system)정상소변 볼 때 통증 없고 요도구, 질 입구, 회음부 깨끗함- 치구와 서혜부에 음모 있음.- 요도구, 질 입구, 회음부 깨끗하고 발적 없음.골반검진(Pelvic exam)? 질정상질구는 질 전정의 아래쪽에 위치하며 세로로 길쭉하며 중앙선에 있음질구 질 전정의 아래쪽에 위치하며 세로로 길쭉하며 중앙선에 있음? 자궁경관정상경관 점막은 분홍빛이고 윤이 나며 고름. 정중앙에 있고 질 쪽으로 1~3cm 돌출되어 있음. 경관분비물 흰 색깔이고 냄새 나지 않음.? 자궁정상크기는 약 4cm 넓이와 6~8cm 길이이며 신체 수직면에서 약 45도 뒤쪽으로 기울어져 있음. 비정상적인 변형(전굴, 후굴)이 없음.? 난관 및 난소난소 부위 압통 있음.(찌르는 듯한 통증)양손검진법 시행 시 난소의 크기 3~4cm 이하이며 난관은 만져지지 않음.2) 질병과 관련된 사회심리적 정보건강관리-평소에 건강 유지를 위해 특별히 어떤 것을 먹거나, 운동 등을 하십니까?: (관찰내용) 두 시간마다 복도 걷는 모습 관찰함.-입원 후 의사나 간호사의 지시에 잘 따르고 있습니까?: 처방된 약 먹지 않겠다고 거부하고 검사와 치료에 대해 불안해함.-병의 치료를 위하여 앞으로 무엇을 하실 계획입니까?: 처방된 약 복용-병원 약 이외에 영양 보충제나 건강식품을 사용한다면 어떤 종류입니까?: 사용하지 않음.신체상-자궁, 난소 등 여성 생식기에 대해서 얼마나 알고 계십니까?: “잘 모른다.”-여성 생식기를 제거했을 때의 변화에 대해 얼마나 알고 계십니까?: “잘 모른다.”-병에 걸린 이후 자신의 역할에 생겼다면 무엇입니까?: “없다.”부부관계(미혼)3) 검사실 검사(1) 일반혈액검사: CBC(Complete Blood Count)항목수치참고치임상적 의미WBC7.704.0~10.0*1000/mm^2증가: 급성감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성종양, 순환장애감소: 세균감염, 약물이나 급성백혈병 등에 의한 골수기능 저하RBC3.42▼(7/3_3.79▼)4~5.5*106증가: 심한 설사, 탈수, 급성 약 중 골수기능 저하, 출혈, 에디슨증후군, 류마티스염Hgb11.4▼11.5~13.5g/dL증가: COPD, 다혈구증, 울혈성심부전감소: 빈혈, 갑상샘기능항진증, 간경화, 임신, 심한 출혈Hct35.235~48%증가: 적혈구증가증, 다혈구증, 탈수감소: 빈혈, 백혈병, 갑상선기능항진증, 급성중증출혈, 임신성용혈빈혈MCV92.975~87fL한랭응집질환에서 적혈구 응집되면 실제보다 증가, 당뇨병환자에서는 삼투 현상으로 증가MCH30.124~30pg감소: 혈색소합성장애Platelet count215130~450*100/dL증가: 암, 외상, 만성백혈병, 심장병, 다혈구혈증, 류마티스관절염, 만성췌장염, 경화증, 결핵감소: 감염, 폐렴, 급성백혈병, 알러지, 대형수술 후, 재생불량성 빈혈, 암화학요법 중Lymphocyte25.119~48%증가: 세균성상기도감염, 호르몬 질환감소: 호지킨병, 화상, 쿠싱질환, 외상Monocyte8.43.4~9%증가: 감염 시ESR20~20mm/hr증가: 감염, 염증, 류마티스열, 암종양, 금성결핵, 심근경색감소: 적혈구증가증, 빈혈, 고혈당, 스테로이드 치료 시(2) 일반화학검사(7/1)항목수치참고치임상적 의미Glucose144▲70~110mg/dL증가: 당뇨, 뇌병변, 갑상선기능항진증감소: 인슐린 과다사용BUN21.0▲(7/3에도 높았음)7~20mg/dL증가: 위장관 출혈, 발열, 패혈증감소: 탈수, 울혈성심부전, 간경변Creatinin1.62▲(7/3에도 높았음)0.4~0.9mg/dL증가: 담도협착, 임신, 신우염Urea acide6.1▲2.5~6.0mg/dL증가: 통풍, 협착성요로질환, 신증후군감소: 중증간부전HDL5045~65mg/dL증가: 운동, 체중감소, 적당한 음주 후감소: 허혈성 심질환, 비만, 흡연Total cholesterol125120~200mg/dL증가: 지방혈증, 폐쇄성 황달, 당뇨, 갑상선기능항진증, 관상동맥질환감소: 악성빈혈, 용혈성빈혈ACE24.026.2±6.0U/L증가: 간질환, 일차성 담도 경화증, 아밀로이드3
(아동간호학)가와사키 케이스스터디-간호진단5, 간호과정2(1.혈관 내 염증과 관련된 고체온 2. 염증과 관련된 급성통증)
