Ⅰ. 질병에 대한 문헌고찰1. 정의제왕절개술 후 질식분만(vaginal birth after cesarean delivery, VBAC)은 이전에 제왕절개술로 출산했던 산모가 자연 분만으로 아기를 낳는 것을 뜻한다.과거에는 제왕절개술을 받았던 산모가 이후에 자연 분만을 할 경우 분만과정에서 자궁 파열이 발생할 확률이 높아 산모와 아기의 생명이 위협되어 다음 출산 시에도 제왕절개술을 하는 경우가 많았다. 그러나 최근에는 제왕절개 수술의 대부분이 자궁을 세로가 아닌 가로로 절개하면서 자궁파열의 가능성이 낮아졌다. 이러한 의료기술의 발전 덕분에 VBAC을 시행하는 경우가 늘어나고 있다.2. 적응증과 금기증(1) 적응증-반복 제왕절개술을 원하지 않는 대상자-산부와 태아의 위험을 관리할 수 있는 의료시설이 되어 있는 곳(2) 금기증-질식분만의 금기조건이 하나라도 있을 경우-이전의 고전적(수직) 자궁절개-태위이상 또는 협골반-지속적 모니터링이 불가능하고 필요시 응급수술 분만이 불가능한 경우3. 선행조건-1회의 제왕절개분만 경험(수술로 출산한 후 만 2년 이상 지난 경우)-이전의 자궁절개 경험이 반복되지 않는 경우-자궁에 다른 상처가 없으며 자궁파열 기왕력이 있는 경우-분만 중 자궁내 사정이 가능하거나 응급분만시설 이용이 가능한 장소인 경우-분만 중 의사의 입회가 지속적으로 이루어질 수 있는 경우4. VBAC 시도 시 성공에 관여하는 인자-처음 제왕절개 전 진통이 24시간 이내-태아 몸무게가 4kg 미만-자궁 경부 개대가 입원 시 4cm 이상일 때-임산부의 나이가 35세 미만인 경우-입원 당시 자연 진통이 있었던 경우5. 장단점(1) 장점-수술로 인한 산부와 태아의 위험 감소-경제적 비용절감-입원기간 단축-출산 후 회복이 빠름-아기와의 관계 일찍 시작 가능(2) 단점-자궁파열의 위험 존재-응급 제왕절개술 시행 가능성 존재-분만 중 집중적인 모니터링 필요-산모가 원하여 질식분만 시도하였으나 불가능할 경우 실망할 수 있음6. 합병증-자궁파열 및 열개-임산부의 열성 이환율-정맥e3530g정보없음(1) 과거 분만 시 문제점은 없었는가? CPD(2) 과거 산욕기간 중 문제점은 없었는가?(3) 신생아에게 문제점은 없었는가?4) 수유계획: 모유 인공유 혼합 알수없음5) 현재력고혈압 □ 당뇨 □ 심장질환 □ 악성종양 □ 결핵 □ 간질환 □ 호흡기질환 □관절염 □ 혈액질환 □ 기타( )Allergy 유무 : 유/ 무입원동기 : IUP38+0wks의 multi gravida로 labor로 VBAC Delivery 위해 DR adm< 현재 건강상태 >식사 : 문제없음 / 있음 / 있다면수면 : 문제없음 / 있음 / 있다면배뇨 : 문제없음 / 있음 / 있다면배변 : 문제없음 / 있음 / 있다면정서 상태 : 문제없음 / 있음 / 있다면 불안: 자연분만을 못할 수도 있다는 것에 대한 걱정기타( )6) 과거력고혈압 □ 당뇨 □ 심장질환 □ 악성종양 □ 결핵 □ 간질환 □ 호흡기질환 □관절염 □ 혈액질환 □ 기타( )7) 분만기록분만형태: NSVD √(VBAC) C/S Vacuum진통 및 마취방법: Spinal회음절개방법: 일반절개(에피시저) 회음열상유무: 3도 실혈량: 100ml진통 및 분만과정 중에 문제점은 없었는가? 아기가 잘 안 내려와서 제왕절개 할 뻔함신생아: 성별 male 체중 2850g Apgar score: 88) 임상검사검사명정상치검사결과임상적 의의WBC count4.5-10.0 Thous/uL12.7증가 : 급성감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성종양, 순환장애감소 : 세균감염, 약이나 급성 백혈병 등에 의한 골수기능저하RBC count3.5-5.5 Mil/uL4.01정상치의 10%이상 감소 될 경우 -> 빈혈증가 : 심한 설사, 탈수, 다혈구혈증, 급성약중독, 폐섬유증, 청색증을 특징으로 하는 심폐기능장애감소 : 용혈성빈혈, 빈혈, 출혈, 에디슨병, 류머티스열, 골수기능부전, 백혈병Hb11.2-17.1 g/dL12.7증가 : COPD, 적혈구 증가증감소 : 빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈* 임신 시 최소 정상치의 혈색소-1기,3기: 1혈병Hb11.2-17.1 g/dL11.6증가 : COPD, 적혈구 증가증감소 : 빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈Hematocrit34.5-52.0 %35.0증가 : 울혈성 심부전, 적혈구 증가증, 탈수감소 : 빈혈, 백혈병, 용혈MCV84.0-102.0 fL97.5증가 : 악성빈혈, 엽산결핍감소 : 철결핍성 빈혈MCH27.0-34.0 pg32.3증가 : 대구성 빈혈감소 : 소구성 빈혈MCHC30.0-35.0 %33.1감소 : 철결핍성 빈혈Platelet count145~375 Thous/u227증가: 염증, 골수질환, 출혈 후 회복, 철 결핍성 빈혈, 스펙트럼의 질환감소: 골수문제, 자동면역 질환, 감염, 알코올 소비, 비타민 결핍, 출혈요당NegativeNegative+ : 신증후군, 신장염, 임신, 당뇨병요단백NegativeNegative신장질환, 신부종, 과로, 생리적 단백뇨pH5~85.0산성 : 발열, 설사, 탈수, 기아약산성 : 구토, 과호흡, 요로감염증요잠혈Negative++++: 신염, 방광염, 요로결석, 신장이나 방광의 종양, 일시적인 현상9) 사용약물약물명(성분명)투약방법적응증부작용금기증대한하트만덱스주사액 1000mL/백IV수분과 전해질, 에너지 보급뇌부종, 폐부종, 말초부종, 아나필락시스, 호흡곤란, 오한, 정맥염, 정맥혈전증, 주입부위 통증, 주입부위 잔물집 등1) 수분과다상태환자2) 저장성 탈수증 환자3) 젖산혈증환자4) 고나트륨혈증환자5) 고혈당증 환자6) 신생아7) 이 약 또는 이 구성성분에 대한 과민반응 또는 그 병력이 있는 환자대한리도카인염산염수화물 1%주injected경막외마취1)쇽: 혈압 저하, 안명창백, 맥박 이상, 호흡 억제2)중추신경계: 과민증1)중독한 출혈 또는 쇽 상태의 환자2) 주사부위 또는 그 주위에 염증 환자3) 패혈증 환자4) 이 약 또는 기타의 아미드계 국소마취제에 과민증 환자약물명(성분명)투약방법적응증부작용금기증씨엠지세파클러캡슐PO중이염, 폐렴, 인후두염, 편도염, 기관지염, 신우신염, 방광염, 임균성 요도궁패혈증 환자2) 양수색전증 및 양수과다증 환자3) 질분만이 금기인 경우4) 아두골반불균형, 자궁의 과도한 진통5) 질분만이 금기인 경우대한5%포도당주사액IV수분결핍시의 수분 보급, 주사제의 용해희석제(*옥시토신 희석제로 사용)저칼륨혈증, 고장성 혼수, 산증, 탈수증, 고삼투압증, 열, 혈전증 등1) 저장성 탈수증 환자2) 수분과다상태 환자3) 고혈당 환자4) 산증환자5) 저칼륨혈증 환자멀티플렉스페리주IV경구 또는 위장관 영양공급이 불가능 또는 불충분한 환자들에게 수분, 전해질, 아미노산 및 칼로리 보급산증, 고혈당, 간기능 이상, 과민반응, BUN 상승 등1) 계란, 콩, 단백질에 과민반응을 타나내는 환자2) 고나트륨혈증환자3) 대사성 산증 환자4) 고장성 혼수의 환자5) 신생아 및 2세 이하의 영아대한멸균생리식염수IV수분 및 전해질 결핍시의 보급, 주사제의 용해(*나라돌 희석제)부종, 울혈성 심부전, 혈정전해질 이상, 발열, 주사부위의 감염, 정맹자극 등1) 고나트륨혈증 환자2) 수분과다상태환자3) 부종과 복수를 동반한 간경화 환자카베토신(한림)IV경막외 마취하에 실시하는 출산 후의 출혈 방지복통, 두통, 구역, 구토, 저혈압, 빈혈, 열감, 홍조 등1) 분만 이전의 임부2) 혈관질환 환자3) 소아4) 간질환 또는 신질환 환자5) 전자간증 및 자간증 환자나라돌바이알주 500(셀프로스톤)IV출산 후 이완성 자궁출혈구역, 구토, 설사, 기관지 수축, 서맥, 혈압 강하, 혼수, 발열 등1) 기고나지 천식 및 경련성 기관지염 환자2) 부인과적 급성 감염 환자3) 손상된 자궁을 가진 자4) 임신 말기의 여성유니온아미카신주IV수술 후 감염증(항균제)쇽, 눈근육마비, 전정이상, 청각이상, 설사, 구역, 구토, 급성 신부전, 비타민 K 결핍증 등1) 임부 및 수유부2) 근육장애 환자로피바주사injected by epi. cath경막외 마취, 급성통증(출산통증)의 조절저혈압, 구역, 구토, 서맥, 발열, 두통, 가려움증 등1) 패혈증 환자2) 대량출혈이나 쇼크 상태인 환자객관적 자료: 38주 경산모, 하강감 -3~-2, 경부개대: 5cmNRS 사정 시 7점 측정됨. NST 검사 시 규칙적인 진통 확인됨.간호목표단기목표: 대상자는 5시간 이내 NRS 5점 이하로 측정될 것이다.대상자는 1시간 이내 라마즈 호흡법을 시행할 것이다.장기목표: 대상자는 퇴원 시 통증이 사라졌음을 말로 표현할 것이다.간호계획1. 주기적으로 통증의 양상, 위치, 특성, NRS를 사정한다.2. 2시간마다 활력징후를 측정한다.3. NST를 규칙적으로 모니터링 한다.4. 처방에 따라 진통제를 투여한다.5. 대상자가 최대한 편안한 자세를 취하도록 격려한다.6. 이완요법으로 라마즈 호흡법에 대해 교육한다.이론적 근거1. 대상자가 경험하는 통증을 추측과 편견 없이 이해하고 적절한 간호를 제공하기 위함이다.2. 활력징후 사정은 대상자의 신체상태를 파악하기 위한 기초자료를 제공한다.3. NST는 태아의 움직임과 심장박동수, 자궁수축 변화를 살펴보는 검사이다.4. 진통제를 투여하여 통증을 완화시킨다.5. 편안한 자세를 취하면 통증을 경감할 수 있다.6. 라마즈 호흡법은 분만의 진통을 최소화 시키는 심리요법이다.간호중재1. 통증의 양상, 위치, 특성, NRS를 사정했음.: 분만 전) NRS 7점, 복부, 밑을 누르는 듯한 통증, 소변이 자주 마려움.2. 2시간마다 활력징후를 측정했음.14:00 123/85 83 20 36.816:00 119/81 73 20 36.63. NST를 규칙적으로 모니터링 했음.10:00 FTH 145회/분10:30 FTH 145회/분11:00 FTH 141회/분4. 처방에 따라 진통제를 투여했음.0.2% Ropiva 10cc+ Fentanyl 50mcg mix injected by epi.cath0.75% Ropiva 40cc+ Fentanyl 50mcg + N/S 79cc mix connected by epi.cath5. 대상자가 최대한 편안한 자세를 취하도록 격려했음."산모님이 최대한 편안한 자세로 계시면 됩니다.“ 라고 말한 후 산모가 자신.
사례보고서(임상사례-아동)환아 성별남환아 나이8년 4개월진료과소아청소년과진단명손목 골절실습기간:2023. 08. 14.(월) ~ 2023. 08. 18.(금)2023. 08. 21.(월) ~ 2023. 08. 25.(금)실습지도교수:실습기관명:실습 부서소아청소년과실습 분반/조:( )반 / ( )조학 번:이 름:Ⅰ. 문헌고찰1. 질병명골절(손목)2. 질병의 정의 및 특성●골절(Fracture of bone) : 뼈가 부러진 상태●종류● 손목골절(요골 원위부 골절)-여성노인이 손이 배굴된 상태에서 넘어졌을 때 주로 발생-골절된 모양이 포크형 기형이 됨3. 질병의 원인외부의 과도한 힘 (낙상, 자동차 사고 등), 골조직의 병리적 변화(종양, 골다공증)4. 질병의 병태생리- 손상 즉시 근육의 경직, 골편의 중복, 주위 연부 조직의 손상으로 인해 심한 통증이 호소되며 첫 증상으로 손상부위에 체액의 증가와 출혈로 인해 부종이 나타남.- 부종이 증가 -> 통증 심화- 골절부위의 압통과 기능상실을 호소함- 뼈 연속성의 변형, 탈구, 연발음* 만약 개방성 상처가 있다면 출혈이 있고 뼈끝이 창상 밖으로 나오게 됨.5. 질병의 증상? 통증? 압통? 기능상실? 거짓 움직임? 변형? 위축? 국소부종? 반상출혈(얼룩출혈)? 마찰음6. 질병의 진단-방사선촬영 : 대부분 골절은 단순 X-선 촬영으로 확인, 컴퓨터단층촬영, 갈륨조사, 자기공명 영상 등은 골조직의 파괴, 부정정렬, 골절 및 기형 등을 확인하기 위해 활용-임상검사 : 헤모글로빈, 헤마토크리트 저하(외상으로 인한 출혈 때문), 광범위한 연조직의 손상이 동반 될 경우 적혈구 침강속도(ESR) 증가7. 치료[교정]-도수교정 : 골절편의 위치를 손으로 바로잡는 방법(폐쇄골절이나 탈구가 있을 시)-폐쇄골절 교정 : 도수 교정 후 붕대나 부목, 석고붕대, 견인장치 등을 사용하여 고정-개방골절 교정 : 신체 내부와 외부에 핀, 막대, 나사 등으로 골절편 고정[고정]-뼈를 제 위치로 되맞춘 후 골절편의 배열상태의 유지와 안정성 제공을 위해 본원 내원하여 입원 및 수술 필요성 에 대해 설명 들었으나 개인적인 사유로 Lt. short arm cast 유지하고 금일 내원함, ?진단명 손목골절,폐쇄성(4) 식이섭취 ：?NRD LSD LPD HPD 기타?이유식 제공：예 아니오 이유시기 개월?식사： 회/day 간식： 회/day 모유 cc/day 우유 cc/day?식습관：기호식품 편식：□무 □유(5) 투약： 해당없음(6) 처치： 해당없음(7) 검사결과： 해당없음【과거력】(1) 임신 중 질병：■무 □유있었다면 무엇입니까?：(2) 출산력?분만형태 체중 kg 신장 cm출생시 상태?출생시 호흡곤란：■무 □유 재태기간?출생 순위：?기타 출생 시 문제(3) 과거병력?질병□무■유：우측정강이골절로OP(35년전,본원)?사고와 상해 ■무 □유：?투약 ■무 □유：?알레르기 ■무 □유：?예방접종한 항목에 ‘날짜’를 기재하세요.종류기본 접종추가 접종비고1차2차3차1차2차3차BCG14.4.19HepB14.04.1214.05.1214.10.12DTaP14.06.1214.08.1214.10.12IPV14.06.1214.08.1214.10.12Hib14.06.1214.08.1214.10.1215.05.12PCV14.06.1214.08.1214.10.1215.06.12MMR15.06.1218.10.23VAR15.06.12HepA15.06.1216.09.12일본뇌염15.04.1215.09.1216.05.1220.04.12(만 12세)HPV(만11~12세)(만11~12세)IIV14.10.1215.10.1216.10.1217.10.1218.10.1219.10.12RV14.06.1214.08.1214.10.12기타【가족력】(1) 부 해당없음(2) 모 해당없음(3) 기타【신체사정】(1) 전신상태?일반적사항：②⑬⑮??Lt. short arm cast 유지중이므로 움직이기 불편함 있음?체격：키 178 몸무게 90 두위 흉위 천문(fontanel)?활력증후：혈압 120/80 mmHg 맥박 74 회/min 체온 36.2 ℃호흡수 22 회/min 산소포화안내문 설명함.2023.08.1013:00⑤수술부위 통증 남겨지나 PCA 유지하여 조절할만 하다 함.⑥ ? 좌측손가락 부종 관찰되어 아이스팩 적용 및 거상 격려함.2023.08.1120:00⑦수술부위 통증 있다함. PCA 유지중임.2023.08.1320:00?Lt. long arm splint 유지중임. C/M/S 양호함.⑧수술부위 통증 남겨진다 함.3. Laboratorial & Diagnostic Test1) 혈액검사검사일검사명검사결과정상범위단위임상적 의의2023.08.08⑭PT10.210.4~13.3sec증가 : 혈액질환, 비타민 K 결핍, 간질환, 항응고제 치료 시감소 : 급성 혈전성 정맥염, 다발성 골수종2023.08.08PT(INR)0.960.85~1.252023.08.08PT(%)107.280~120%2023.08.08WBC9.684~1010³/μL증가 : 급성감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성종양, 순환장애감소 : 세균감염, 약이나 급성 백혈병 등에 의한 골수기능저하2023.08.08aPTT2525~45sec증가 : 혈우병, DIC 요독증, 간장애감소 : 간장애, 급성 간위축, 경화증, 혈전증2023.08.08RBC5.034.1~5.6(남)3.7~4.7(여)10^6/μL정상치의 10%이상 감소 될 경우 -> 빈혈증가 : 심한 설사, 탈수, 다혈구혈증, 급성약중독, 폐섬유증, 청색증을 특징으로 하는 심폐기능장애감소 : 용혈성빈혈, 빈혈, 출혈, 에디슨병, 류머티스열, 골수기능부전, 백혈병2023.08.08Hb15.213~16.5g/dL증가 : COPD, 적혈구 증가증감소 : 빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈2023.08.08Hct44.340~52%증가 : 울혈성 심부전, 적혈구 증가증, 탈수감소 : 빈혈, 백혈병, 용혈2023.08.08MCV88.180~98fL증가 : 악성빈혈, 엽산결핍감소 : 철결핍성 빈혈2023.08.08MCH30.327~33pg증가 : 대구성 빈혈감소 : 소구성 빈혈2023.08.08MCHC34.432~36%감소 : 철결핍성신, 영양불량, 신 증후군, 저 단백식이2023.08.08Creatine0.880.6~1.2mg/dL증가 : 신혈류량감소, 신사구체 여과치 감소, 울혈성 신부전감소 : 영양실조, 간장애, 요붕증3) 방사선검사검사일검사명검사결과임상적 의의2023.08.08CHEST PANo active lung lesion.clinical correlation and follow up.*심장, 폐, 혈관, 뼈 등을 확인해야할 때*각종 튜브들 삽입 후 또는 제거 후 확인해야할 때*능동적 폐 병변 없음.2023.08.09WRIST SERIES(LT)No interval change.*손목 X-ray*인체내부구조물 확인 가능*유의미한 변화 없음2023.08.14WRIST MRIacute distal radial fracture with intraarticular, extension, accompanied by soft issue.edema(hemorrhage)r/o TFCC tear 1bClinical correlation.*뼈, 연골, 관절, 인대, 근육, 피하지방 등에서 나타나는 각종 형태 이상을 고해상도의 영상으로 확인 가능*급성 원위 방사성 골절과 부종*삼각섬유연골 파열 의심*임상적으로 고려4) 호흡기검사 - 해당 없음검사일검사명검사결과임상적 의의5) 기타4. Treatment1) Medication구분약명(용량 포함)의사처방약정보1회용량회/日처방일수경로성분명분류효능수액대한플라스콘주 1000ml100011IV글루콘산나트륨, 염화나트륨, 염화마그네슘, 염화칼, 아세트산나트륨수화물무기질 제제순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급과 보정, 대사성 산증의 보정트라우밀주(새한)611IV아코니툼틴크D2, 벨라돈나틴크D2, 벨리스페렌니스틴크D2 등호흡기 감염 제제수술 후 사지의 유연부 부종 및 종창주사제유니페낙주 75mg/2mL7512IM디클로페낙나트륨비스테로이드성 소염진통제류마티양 관절염, 골관절염, 강직성 척추염수술 후, 외상 후 염증 및 동통, 급성통풍, 요통, 치통 등가스옷 입기 자기돌봄결핍?신체기동성 장애로 인해 독립적으로 씻는데 어려움이 있음.목욕 자기 돌봄 결핍?통증과 근골격게 질환으로 인해 의도한대로 몸을 움직이기 어려움신체기동성장애2) ‘Nursing diagnosis’ 기록지우선순위간호진단관련 간호문제 번호1수술과 관련된 급성통증⑤ ⑥ ⑦ ⑧2침습적 절차와 관련된 감염의 위험성⑩ ⑪3신체 기동성 장애와 관련된 낙상의 위험성① ② ③ ⑫ ?4통증과 관련된 활동지속성 감소의 위험성② ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ?5친숙하지 않은 상황과 관련된 불안④3) ‘Nursing diagnosis 및 의미있는 자료’ 기록지우선순위간호진단의미있는 자료주관적 자료객관적 자료관련 자료1수술과 관련된 급성통증S1. “(환측을 가르키며) 수술 부위에 통증이 느껴져요”S2. "왼쪽 손가락 부은 거 같은데요.“O1. 고통스러워하는 표정 관찰됨.O2. POD 1일차O3. 좌측 손가락 부종 관찰됨.O4. NRS 6점(간호기록지)2023.8.10. PCA 유지하며 수술부위 통증 조절중임. 좌측손가락 부종 관찰되어 아이스팩 적용 및 거상 격려함.2신체기동성 장애와 관련된 낙상의 위험성S1. "팔 한쪽을 잘 못 움직이니 침대에서 내려올 때 불편하네요.“? S2. "침대 난간 계속 내리고 있으면 안 되나요?“O1. 낙상위험사정도구 25점O2. Lt. long arm splint 유지중인 것 관찰됨.O3. 계단 낙상으로 인해 골절되어 입원한 것이 확인됨.? O4. 침대 난간을 올리지 않고 있는 모습이 자주 관찰됨.(간호초기평가지)7/24 계단 내려오다가 넘어져 본원 내원하여 입원 및 수술 필요성 에 대해 설명 들었으나 개인적인 사유로 Lt. short arm cast 유지하고 금일 내원함(간호기록지)2023.08.09. 낙상평가함.(25점)낙상 및 미끄럼 주의에 대하여 설명하고 낙상교육함.2023.08.13. Lt. long arm splint 유지중임4) ‘간호과정’ 기록지우선순위간호진단간호계획간호평가목표/기대되는 결과간호중재이론적 근거1수술과 관련된 급성통증단기목표.
Clinical Practice FOR Adult Nursing c - 1성별/나이M/16주진단명Other spontaneous pnemothorax부진단명수 술 명Wedge Resection of lung (single), Left[ 앞 ][ 뒤 ]▣ 간호력? 입원 시 정보 및 병력1) 활력징후: 혈압 112/92 체온 36.5 맥박 88 호흡 202) 신체계측: 체중 ____53______ 신장 ______180______3) 입원동기와 주증상: 주증상 chest pain분으로 23.05.18 오후12시경부터 시작한 Lt. chest discomfort로 본원 PDK 거쳐 ER통해 입원함.(Lt. C/T insertion)4) 과거병력: 고혈압 X 당뇨 X5) 가족병력: 해당사항 없음? 정신적, 정서적 상태1) 지남력: 유______0____ 무______________2) 의식상태: 명료______0_____ 혼돈___________ 반의식___________ 무의식3) 의사소통: 원만함 0 곤란함___________ 불가능함___________ 기타4) 정서 상태: 안정________ 불안______0__ 슬픔________ 우울_______ 기타? 건강과 관련된 정보1) 일반상태: 체중변화 X 허약감 X 피로감 X 발열 X오한 X 발한 X 부종 X 기타2) 수면: 규칙적 0 불규칙적 시간 8시간/1일 약물복용______ 유______ 무 03) 시력장애: 무 안경 0 콘택트렌즈 의안4) 청력장애: 무 0 유 보청기5) 치아상태: 양호 0 충치 부분 의치 완전 의치6) 기호식품: 술 X 담배 X 커피 X 기타7) 배설습관: 배변횟수___1__회/일 색깔_____ 설사_____ 변비_____ 동통____ 기타배뇨횟수___6__회/일 색깔 양 냄새 실금긴급뇨의 동통 작열감 기타8) 알레르기: 무 0 유________ 약___________ 음식물_________ 기타9) 월경: 해당사항 없음.10) 통증: 부위 chest 둔함 쑤심 0(쿡쿡) 퍼짐 예리함 혈140~440MPV9.6 fL증가 : 골수증식이상, 특발성 혈소판 감소성 자반병, 만성 골수성 백혈병, 겸상적혈구 빈혈, 비장 적출감소 : 비장기능항진증, 재생불량성빈혈, 거대적아구성빈혈8~12.5PCT0.34 %빈혈의 척도증가 : 철결핍성 빈혈, 연중독0.13~0.4Seg. Neutro48.7 %다형핵 백혈구 중 호중구로 생체 방어기능40~74Seg. Eosino3.4 %기생충이나 알레르기 과민 반응에 작용증가 : 알레르기반응(기관지 천식 등), 기생충 감염0~7Seg. Baso1 %조직 염증의 치유 단계에서 증가증가 : 만성골수성백혈병, 만성질환(궤양성대장염), 고지혈증 의심감소 : 갑상선 기능항진증0~2Lympho37.9 %증가 : 바이러스 감염(수두, 홍역, 인플루엔자), 만성간염, 결핵, 림프구성 백혈병감소 : 급성감염의 초기, 호지킨 림프종, 스트레스 등20~44Mono9 %증가 : 급성감염 후 회복기, 세균감염, 단핵구성백혈병감소 : 패혈증, 악성빈혈2~9?Urine Analysis구분임상결과임상적 의미정상범위중간뇨Coloryellow진한색 : 소변의 농축옅은색 : 소변의 희석담황색PH6.0산성 : 발열, 설사, 탈수, 기아약산성 : 구토, 과호흡, 요로감염증4.8Blood-혈뇨 : 급성 신장염, 신우염-Albumin-간질환 지표증가 : 탈수감소 : 간손상, 신증후군, 단백손실, 화상-GlucoseNormal배출증가 : 신증후군, 신장염, 임신, 당뇨병NormalKetones-+ : 당뇨병, 기아-Bilirubin-+ : 간질환-Nitrite-증가 : 감염, 방광염, 신우신염-protein-신장질환, 신부종, 과로, 생리적 단백뇨-?Electrolyte구분임상결과임상적 의미정상범위Na138 mEq/L136~146증가 : 중증당뇨환자, 고장식염수의 과잉투여감소 : 수분과잉, 위장관 손실K4.3 mEq/L3.5~5.0증가 : 배설장애, 발열, 기아감소 : 체온 저하, 위장관 손실, 부신피질 과형성Cl103 mEq/L98~106증가 : 탈수, 호흡성 괴사감소 : 항생제, sulfonamide, 경구피임약 사용 시10.4~13.3PT86 %증가 : 혈액질환, 비타민 K 결핍, 간질환, 항응고제 치료 시80~120INR1.120.85~1.25aPTT32.8 sec증가 : 혈우병, DIC 요독증, 간장애감소 : 간장애, 급성 간위축, 경화증, 혈전증23.2~39.4?ABGA구분임상결과임상적 의미정상범위pH7.292증가 : 알칼리혈증감소 : 산혈증7.35~7.45PCO₂58.3 mmHg증가 : 호흡성 산증감소 : 호흡성 알칼리증35~48PO₂43.4 mmHg증가 : 과호흡 의심감소 : 호흡문제83~108HCO₃27.3 mmol/L증가 : 대사성 알칼리증감소 : 대사성 산증22.2~28.3O₂SAT69.9%산소를 운반중인 혈색소의 비율95~99?기타 필요한 검사구분임상결과임상적 의미정상범위▣ 진단 및 치료 (특수검사)1검사(시술)명chest A-P (post OP)적응증심장, 폐, 혈관, 뼈 등을 확인해야할 때, 각종 튜브들 삽입 후 또는 제거 후 확인해야할 때전 처치대상자에게 검사의 필요성과 방법, 소요시간 등을 교육한다.후 처치특별한 처치 필요하지 않음.결과More decreased amount of Lt side pneumothorax. Otherwise no interval change.▣ 약물 요법1약품명스틸렌정 (60mg)효능/효과소화성 궤양용제, 위점막 병변(미란, 짓무름, 출혈, 발적, 부종) 개선 / 비스테로이드소염진통제 투여로 인한 위염 예방부작용트림, 복부팽만, 소화불량, 오심, 구역, 변비복용 시 주의사항유당(젖당) 함유하고 있으므로 갈락토오스 불내성 또는 유당분해효소 결핍증 등의 유전 문제가 있는 환자에게 투여하면 안 됨.한번에 2배의 용량 복용 금지2약품명가스모틴정 (5mg)효능/효과위장관 운동 조절제, 소화불량으로 인한 소화기 증상 개선제부작용설사, 입마름, 피로, 구역복용 시 주의사항심각한 간기능 장애나 황달이 나타날 수 있으므로 투여 후 충분히 관찰 후 이상 발견 시 즉시 투여 중지3전문가와 상의, 간질환 환자나 신장질환의 환자일 경우 전문가와 상의하여 신중히 투여▣ 진단 및 치료 (외과적 방법 : 수술)수술명Wedge Resection of lung (single), Left마취 방법Tracheal intubation전후 간호대상자에게 수술 전 합병증 예방을 위해 호흡훈련을 교육한다. 수술 후 기도개방 유지를 위해 반좌위를 취해주고 흉관 관리법을 대상자와 보호자에게 교육한다. 또한 통증 사정을 하여 수술 후 통증을 관리하며 심호흡과 기침을 격려한다.2) Nursing Progress비정상적 자료 목록(abnormal data list)주관적 자료객관적 자료S1. “(관 삽입 부위를 가르키며) 너무 아파요”O1. Lt. site에 chest tube 삽입 되어 있음.S2. “아파서 그런지 숨쉬기 조금 불편해요..”O2. 고통스러워하는 표정 관찰됨.S3. “어직 어린데 이런 병을 갖게 되어 불안해요”O3. NRS 7점, 날카로운 통증S4. “다시 재발하면 어떡해요?”O4. ABGA 검사결과S5. 보호자 : “ 아직 어려서 애가 많이 불안해 해요.”O5. 불안해하는 표정 관찰됨S6.O6.자료 분류 및 예비 진단(Data clustering & Preliminary diagnosis)S1,2-O1,2,3# 1. 침습적 절차와 관련된 급성통증S2-O4# 2. 신체적 손상과 관련된 비효과적 호흡양상O1# 3. 흉관 삽입과 관련된 감염위험성S3,4,5-O5# 4. 질병에 대한 예후와 관련된 불안간호진단 및 중재(Nursing Diagnosis by Priority & Implementation)#1. 침습적 절차와 관련된 급성통증1. 대상자의 활력징후를 4시간마다 사정한다.2. 대상자의 통증양상과 정도를 사정한다.3. 처방에 따라 진통제를 투여한다.4. 통증 감소를 위한 이완요법을 교육한다.5. 대상자에게 Chest tube를 삽입한 팔에 힘을 주거나 압박되는 행위를 하면 안 된다고 교육한다.#2. 신체적 손상과 관련된 비효과적 호흡양상1. 대상자의 입구까지 이르는 관으로 우측기관지는 좌측기관 지보다 짧고 굵으며 수직에 가까워 이물질 유입이 쉬움- 세기관지(Bronchioles) : 폐의 기관지에서 갈라져 나와 분지를 형성하는 작은 공기통로2. 기흉(공기가슴증, Pneumothorax)장측 혹은 벽측 흉막의 손상으로 인해 폐와 흉벽 사이의 흉막강 안에 공기가 축적되어 흉막내압이 상승하고 폐의 허탈정도에 따라 폐활량이 감소하는 현상1) 임상증상- 폐쇄성 기흉 : 가장 흔한 형태는 자연 기흉으로 외상없이 흉막강내에 공기가 축적된 상태로 주로 폐 감염이나 선천적 허약으로 공기가 폐에서 흉막강으로 누출되어 발생된다. 주로 키가 크고 마른 남성에게 발생한다. 흡기 시 갑작스럽고 날카로운 흉막통, 호흡곤란, 얕고 빠른 호흡, 안절부절못함, 발한, 저혈압, 빈맥과 같은 증상으로 보인다. 또한 손상된 쪽 폐의 호흡음 감소/소실하고 손상된 쪽 흉곽에서 과공명음이 타진된다. 폐활량과 동맥혈산소분압의 감소로 호흡부전 또는 호흡산증이 발생할 수 있다.-개방성 기흉 : 외상에 의해 횡경막이나 흉벽에 구멍이 생겨 흉막강내로 공기가 들어가 흉막강내압의 증가로 폐의 일부분 또는 전체가 허탈된 상태이다. 자상이나 총상, 흉강천자나 중심정맥압 측정을 위한 튜브 삽입의 합병증으로 발생하며 상처 가까이에서 흡인음이 들리며 손상된 쪽 흉곽에서 과공명음이 나타난다. 흡기 시 기관이 침범되지 않은 쪽으로 이동하고 호기 시에는 중앙으로 이동되는 기관변위와 빈맥, 저산소혈증이 청색증과 함께 나타나며 목과 흉곽 상부에 피하기종이 발견된다.-긴장성 기흉 : 개방성기흉이나 폐쇄성기흉의 합병증으로 발생한다. 흡기동안 흉막강내로 들어온 공기가 호기 동안 밖으로 배출되지 못해 흡기마다 공기량이 증가하고 흉막강내압이 상승하기 때문에 종격동 변위를 초래하고 손상되지 않은 폐를 압박하여 환기를 감소시키게 된다. 대정맥이 압박되어 심장으로의 정맥귀환을 방해시켜 심박출량이 감소되고 심각한 순환장애와 폐손상을 유발하기 때문에 신속한 치료가 필요하다. 원인으로는 흉곽 둔
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