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지역사회간호실습 가족간호과정

지역사회간호학실습Ⅱ(보건간호) 가족간호과정 적용목차1. 가족 건강사정......3(1) 기본 정보............3(2) ADL(일상생활 수행능력)...........5(3) IADL(도구적 일상생활 수행능력)..5(4) 자료 분석............62. 가족 간호진단....13(1) 가족간호 문제분류133. 개별과제............17(1) 가족간호 문제분류17(2) 간호문제 우선순위 결정..........17(3) 수행계획 및 평가계획.............184. 느낀 점.............241. 가족 건강사정이름박**나이73세성별여성거주지고현로결혼유무유(이혼)학력고등학교 졸업직업무직경제적 수준경제적 취약가구 아님종교불교가족 형태독거주거자가 아파트사회보장-현재 앓고 있는 질환- 고혈압, 관절염가족력모 관절염, 부 고혈압복용중인 약물약물명효능복용법아스피린프로텍트정 100mgqd· 혈밀도(Attachment-gram)⑤ 노인우울 검사(Geriatric Depression Sale : shot form)한국형 노인 우울 척도Korea Form of Geriatric Depression Scale(KFGD)항목예아니오1.쓸데없는 생각들이 자꾸 떠올라 괴롭다o2.아무것도 할 수 없을 것처럼 무기력하게 느껴진다o3.안절부절 못하고 초조할 때가 자주 있다o4.밖에 나가기 보다는 주로 집에 있으려 한다o5.앞날에 대해 걱정할 때가 많다o6.지금 내가 살아 있다는 것이 참 기쁘다o7.인생은 즐거운 것이다o8.아침에 기분좋게 일어난다o9.예전처럼 정신이 맑다o10.건강에 대해서 걱정하는 일이 별로 없다o11.내 판단력은 여전히 좋다o12.내 나이의 다른 사람들 못지 않게 건강하다o13.사람들과 잘 어울린다o14.정말 자신이 없다o15.즐겁고 행복하다o16.내 기억력은 괜찮은 것 같다o17.미쳐버리지나 않을까 걱정된다o18.별일없이 얼굴이 화끈거리고 진땀이 날 때가 있다o19.농담을 들어도 재미가 없다o20.예전에 좋아하던 일들을 여전히 즐긴다o21.기분이 좋은 편이다o22.앞날에 대해 희망적으로 느낀다o23.사람들이 나를 싫어한다고 느낀다o24.나의 잘못에 대하여 항상 나 자신을 탓한다o25.전보다 화가 나고 짜증이 날 때가 많다o26.전보다 내 모습이 추해졌다고 생각한다o27.어떤 일을 시작하려면 예전보다 힘이 많이 든다o28.무슨 일을 하든지 곧 피곤해진다o29.요즈음 몸무게가 많이 줄었다o30.이성에 대해 여전히 관심이 있다o총점3점결과해석박0숙 대상자는 3점으로 정상에 해당⑥ 치매 선별용 한국어판 간이정신상태검사(Korean version of MMSE for Dementia Screening: MMSE-DS)치매 선별용 한국어판 간이정신상태검사(Korean version of MMSE for Dementia Screening: MMSE-DS)질문틀림맞음1. 올해는 몇 년도 입니까?0 12. 지금은 무슨 계절입니까?0 13. 오늘은 며칠입니까?0 범위연령성별교육연수0-3년4-6년7-12년?1380세이상남18222425여16202427▶결과 해석박00씨는 현재 73세로 24점 미만일 경우 진단검사를 의뢰하는데 치매 선별 검사 결과 30점으로 정상범위에 있음⑦ 가족연대기(Family-life chronology)발생일중요한 사건개인에게 준 영향1959동생 유괴 당함갑작스러운 가족 구성원의 사망으로 혼란을 겪음1973결혼, 출산새로운 가족 체계 구성1994이혼 후 거제로 이사이혼으로 인해 서울에서 거제로 거주지 이동2003딸의 출산손녀딸의 탄생으로 새로운 가족 체계 구성2006백내장 수술갑자기 시야 혼탁으로 백내장 수술함2014협심증 진단아산병원에서 협심증 수술 받고 5개월에 한번씩 방문함2018정신병원 입원우울증과 공황장애 진단으로 정신병원 자의로 한달간 입원함⑧ 가족 스트레스: 최근 경험표 및 생의 변화 질문지생의 변화를 가져온 사건들과 질병간의 관계를 알아보기 위한 질문지이다.사 건LCU점수사 건LCU점수가족의 사건·배우자의 죽음·이혼·별거·가까운 가족구성원의 죽음·결혼·이혼 후 재결합·가족건강의 변화·가족건강의 중요변화·임신·새 가족구성원이 생김·부부싸움의 변화·법률적인 문제·자녀가 집을 떠남·아내의 일 시작 또는 퇴직·가족의 재결합*************44*************615개인의 사건·투옥·개인적 질병이나 상해·성적인 문제·가까운 친구의 죽음·탁월한 개인적 성취·초등학교 입학 또는 졸업·주거환경의 변화·개인습관의 변화·새로운 학교로의 전학·이사·여가시간의 변화·교회활동의 변화·수면습관의 변화·식습관의 변화·휴가·크리스마스·사소한 불법 활동*************5*************5131211일에서의 사건·해직·퇴직·업무 적응·다른 직업부서로의 이동47453936재정적인 문제·재정상태의 변화·1만달러 이상의 은행대출·저당원 권리 상실·1만달러 미만의 은행대출38393017▲생의 변화 사건(Life change event)총점2730-150 : 심각한 문제 없음150-199 : 가 strength)가족문제/진단4. 지지(Support)1)경제적 협동· 경제적 협동의 부족2)정서적, 영적 지지· 정서적 지지/ 안정을 위한 능력 부족· 가구원간의 친밀감의 부족· 부모자녀 갈등· 가족 결손력의 부족· 친척과의 갈등5. 대처/ 적응(Coping/Adaptation)1)문제해결· 적절한 시기에 대처하는 능력의 부족· 낙상 시 대처 능력 부족2)생활의 변화· 변화에 대한 불합리한 거부· 코로나19 확산으로 일상생활 제한6.건강관리(HealthManagement)1)가족건강력· 위험질병력이 있는 가족(부 고혈압, 모 관절염)2)생활방식· 밤에 외로울 때마다 과음· 엘리베이터 사용하지 않고 계단 사용· 관절염으로 인해 뒤뚱뒤뚱 걸음3)자기간호능력· 관절염이 있으나 과도한 계단 사용, 빠른 걸음· 당뇨임에도 불구하고 달달한 사탕을 즐겨먹음4)건강관리행위· 질병의 심각성에 대한 부적절한 인식(병원이 싫어서 방치하다가 질병 악화)7.주거환경1)주거지역· 거제 시내에 위치하며 주변에는 마트 등 일상생활에 필요한 것들 있음2)안전· 최근 문을 열어놨다가 남자들이 어슬렁거려서 무서웠던 경험 있음· 아파트 내 경비원이 상주하고 있음3)생활환경· 규칙적으로 환기를 실시해 집 안 공기를 맑게 함· 자택 내 공기청정기가 있어 공기에 대한 관리가 철저함4)위생· 주기적으로 방역업체에서 방역을 함· 설거지를 매우 꼼꼼히 하며 화장실 청소를 열심히 함· 기준상 더러워보이는 곳에서는 물도 안마심- 가족의 강점· 경제적으로 여유로워 일상생활 지장 없음· 본인의 건강관리에 대한 관심이 매우 높음· 생활환경이 전체적으로 청결함· 치매 징조가 없음· 스스로 일상생활이 가능하며 외부(이웃)와 교류를 자주 하는 편임· 보건소 방문 간호 대상자로 정기적인 관리와 정보 제공을 받음■ 고위험가족 우선순위 결정기준(현 방문보건사업 적용)분 류설 명순 위최 우선순위대상가족마비/ 외상 환자가족 또는 빈곤 가족과 소외가족이 동시 적용되는 가족일 경우1★가 1개 이상인 가족2총 점수의 상위순서로 선 우선순위 결정우선순위간호진단현존문제의 특성(1) : 1~3점문제의 해결능력(2) : 0~2점예방가능성(1) : 1~3점문제인식의차등성(1) : 0~2점총점부적절한 일상생활 방식3/3*1 = 12/2*2 = 23/3*1 = 11/2*1 = 0.54.5낙상 위험성2/3*1 = 0.61/2*2 = 12/3*1 = 0.62/2*1 = 13.2부적절한 질병관리2/3*1 = 0.61/2*2 = 12/3*1 = 0.61/2*1 = 0.52.7(3) 수행계획 및 평가계획간호문제 : 부적절한 일상생활 방식일반적 목표 : 2024년 12월에 전화를 통한 질의응답으로 확인하였을 때 대상자는 올바른 일상생활에 대해 설명할 것이다.관련요인구체적 목표수행계획평가계획수행내용간호방법 및수단선택평가자평가방법평가기준부적절한 스트레스 해소 방법24년 11월까지 스트레스 푸는 방법을 스스로 터득할 것이다.- 대상자에게 올바른 스트레스 해소법을 교육한다.- 자신만의 스트레스 해소법을 찾도록 지도한다.- 해소할 수 있는 환경(외부접촉 등)을 제공해준다.- 스트레스의 원인을 알아 그 원인에 대해 맞는 해소법을 같이 찾아준다.- 개인적인 성취와 자존감을 증진시켜주는 발산 수단을 제공한다.- 대상자가 자신의 강점과 능력을 찾을 수 있도록 독려한다.- 보건교육(가정방문, 전화)- 지도자료 제공(동영상, 책자, 팜플렛 등)방문간호사학생간호사- 가정방문 또는 전화를 통한 질의응답- 관찰- 24년 11월에 전화로 스트레스 해소법 2가지 이상 말할 수 있다.- 스트레스 받는 상황에 따른 해소법을 말할 수 있다.- 대상자 본인의 장점 3가지 이상 말할 수 있다.음주 위험성의 인식 부족24년 10월까지 음주의 위험성에 대해 3가지 이상 말할 수 있다.- 대상자가 물질의존의 부정적인 영향을 확인하도록 돕는다.- 음주를 대신 할 방법을 찾아준다.- 대상자에게 주 2회 이상 금주 일지를 작성하도록 권장한다.- 항상 기억할 수 있도록 대상자가 잘 보는 곳에 지도자료(팜플렛, 책자 등)를 둔다.- 보건교육(가정방문, 전화) 한다.

의/약학| 2026.04.04| 24페이지| 4,000원| 조회(62)

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정신지체장애 케이스스터디

정신간호학실습 정신간호과정 보고서진단명: 정신지체장애 mental retardationⅠ. 서론1.문헌고찰진단명 : 정신지체1) 정신지체의 정의- 정신지체는 낮은 지능, 적응행동의 장애, 18세 이전의 발현 등을 특징으로 한다. 정신지체에서 낮은 지능은 IQ70미만을 가리키며, 적응행동의 장애는 개인이 처해있는 환경과 그 연령에 따른 생활적응기능의 기준에 미달함을 말한다. 정신지체는 지능에 따라 분류된다.- 경도 지적장애 : IQ 50~69 / 성인의 경우 정신연령 8~12세- 중증도 지적장애 : IQ 35~49 / 성인일 경우 정신연령 6~9세- 고도 지적장애 : IQ 20~34 / 성인일 경우 정신연령 3~6세- 최고도 지적장애 : IQ 20 미만 / 성인일 경우 정신연령 3세 미만2) 정신지체의 원인① 선천적인 이상 : 다운증후군, 염색체의 이상, 페닐케톤뇨증, 크레틴증(선천성 갑상선 기능저하증) 등② 임신 중의 이상 : 어머니의 매독, 풍진, 약물 복용, 방사선 노출 등③ 분만 시의 이상 : 저산소증 상태의 지속, 분만 중의 뇌 손상 등④ 후천적인 이상 : 영유아기의 뇌염이나 뇌막염, 여러 중독, 영양실조, 갑상선호르몬 결핍, 뇌 손상 등3) 정신지체의 행동특성- 대부분 나이에 비해 뒤처진다는 것을 인식한다.- 다른 또래 친구와 어른의 관심을 끌기 위하여 일부러 나쁜 행동을 하기도 한다.- 지적장애 청소년과 젊은 성인은 우울해질 수 있는데, 이런 사람은 자신의 느낌을 이야기할 만큼 언어 능력이 충분하지 않아서 느낌을 행동, 식사, 수면과 같은 새로운 문제로 표현하기도 한다.- 특히, 중증도 이상의 정신지체에서 행동 및 정서장애와 발달장애가 흔히 나타나는데, 주의력결핍 과잉행동장애, 자폐증, 상동행동장애, 이식증, 불안장애, 공격적행동이나 분노발작 등이 흔히 동반된다.- 고도 정신지체의 경우에는 시력, 청력, 또는 언어장애, 간질, 뇌성마비 등의 다양한 신경학적 장애가 동반되는 경우가 많다.4) 정신지체의 진단기준- 미국 정신질환 진단 및 통계 편람 5판 결함에 의해 가정, 학교, 일터, 공동체와 같은 복합적인 환경 속에서 의사소통, 사회적 참여, 독립적인 생활과 같은 일상적 활동에서 하나 또는 그 이상의 기능이 제한된다.③ 발달적 시기에 지적 결함과 적응 결함이 시작된다.5) 정신지체의 간호진단- 가족력, 유전적 질환, 출생력 등을 파악하고 신체 이학적 검사를 실시한다. 이학적 검사를 통해 지적 장애를 일으킬 수 있는 요인과 관련된 신체기형이 있는지를 조사한다.- 시청각 장애, 언어장애, 뇌전증 동반 여부 등을 포함한 신경학적 검사를 실시하고, 필요에 따라 두부 뇌 자기공명영상(MRI), 뇌단층촬영(CT), 뇌파 검사(EEG) 등을 실시할 수 있다.- 출생전 검사 / 발달 선별검사 / 공식 지능 및 기술 검사 / 영상 검사 / 유전자 및 기타 실험실 검사6) 정신지체의 간호중재- 간헐적 : 가끔씩의 지원 필요하다.- 제한적 : 보호 작업장 내 주간 프로그램과 같은 지원을 한다.- 폭넓은 : 매일 지속적인 지원을 한다.- 전반적인 : 광범위한 간호 케어 등 일상 생활의 모든 활동에 대한 높은 수준의 지원을 한다.7) 정신지체의 치료방법- 예방 : 정신지체에 대한 일반인의 인식을 높이기 위한 노력이 필요하다. 유전적 질환에 대한 조사, 산전 진단, 풍진 예방과 접종, 출생 초기의 선천적 질환에 대한 검사, 조기발견 및 치료 등이 중요하다. 유전적 위험성이 있거나 의심되면 가족 상담과 유전 상담을 시행해야 한다.- 치료 : 정신지체 자체보다는 이차적인 정신질환과 후유증 및 사회적응에 대한 치료가 필수적이다. 개인정신치료를 포함한 가족치료와 행동치료 및 약물치료를 시행하고, 간질 등의 합병증을 치료해야 한다.- 교육 및 복지 : 정신지체자의 교육은 신체적 기능과 생활기능을 발달시키기 위한 훈련을 통해 자립적 생활을 영위할 수 있도록 하는 것을 기본적인 목적으로 한다.Ⅱ. 본론1. 간호 사정◎ Case 대상자 일반정보이 름조OO성별/나이M/24입원 호실325호키/체중170cm/94kg보험종류건강보험교육정도고등학교정보력(과거력)History5년 전 발병입원 기간22.01.09~22.01.30Family history-최근 복약상태-Allergy 약물 : - 음식물 : -◎ 신체검진기 형이상없음동 통이상없음식 욕이상없음수면시간8~9시간수면장애이상없음수면을 돕는 법자연수면대 변하루에 2번색 깔이상없음양 상이상없음소 변하루에 5번색 깔이상없음배뇨 곤란이상없음피부상태이상없음피부색깔이상없음활동상태이상없음소화기계이상없음순환기계이상없음호흡기계이상없음신경계이상없음Activity활발함Disability신체기형 없음보조기구없음의식상태alert기타-V/S) B/P: 120/80 mmHg, BT: 36.2 ℃, PR: 79 회/min, RR: 20 회/min◎ 주 호소 (Chief Complaint)1) 인지 기능 저하2) 충동조절 실패 ? 휴대폰 집착3) 일상생활 영위 불가능 ? 성적 일탈 행동◎ 과거력 (Past History)구분진단명치료 기간기관명복용 약물비고정신과정신지체3개월OO정신병원--자살미수유( ) 무( √ ) 기타( )타과 입원력무◎ 가족력 (Family History)? 가계도 작성 : 환자에게 유의미한 영향을 미치는 사람(관계) 표시, 확인불가인 경우 작성 제외▣□ (남자), O (여자), ? (남자사망), ?(여자사망), ▣(남자본인), ◎ (여자본인)1) 기능적 건강양상 사정요소기능적 건강양상사정 항목대상자의 의미있는 사정 자료영양/대사피부, 치아, 머리, 손발톱 및 점막 상태,키와 체중, 수분과 전해질 균형피부는 푸석해보이고 치아는 덧니가 많아 교정 필요해보임.머리는 잘 감지 않는 모습 관찰되고, 체격은 다소 뚱뚱한 편임,그 외엔 정상적인 모습.배설장운동의 빈도, 배뇨상태, 배뇨 시 통증, 대변 소변 양상대변, 소변 이상없음.하루 두세번 대변 봄.활동/운동운동, 취미, 심 순환계와 호흡기계 상태, 기동력 및 일상 활동운동과 취미에 관심없어보임.소화기계, 순환기계, 호흡기계 이상없음.수면/휴식수면과 수면 인지와 수면 보조제 사용 여부 및 습관적 사용 여부정상적인 수면 양이 과다 또는 과소, 지연되어 있는지에 대해 알아야 함- 주위에 관심이 많아 과도하게 타 환우들에게 간섭함.- 치료진들에게 수용하는 태도를 보임.- 간혹 마음에 들지 않는 일이 있는 경우 폭력적이지만 평소 행동들은 성격이 유해보임.- 신체 부분에 이상사항 없음.언어와 사고과정양적 이상 증상- 조증에서의 사고 비약, 우울증에서의 단순하고 간단한 말, 함구증 등질적 이상 증상- 우회증, 사고단절, 신어조작증, 반향언어, 지리멸렬, 단어나열 등- “오늘 뭐 타고 왔어요?”라는 질문에 차타고 왔다하니, “8874..?”라며 차번호를 나열함.사고내용환자의 이야기가 일관성이 없고 질문과의 관련성이 없는 경우, 더 직접적인 질문을 해야 함- 사고가 비논리적이고 합리성이 없는 것임이 짐작될 수 있음- 치료진에게 갑자기 다가와 “예뻐요.”라고 하여 ‘누가 예뻐요?’라는 질문에 무의미한 미소 짓고 말 반복함.- “여행갔다 왔어요.”라는 말에 어디갔냐고 묻자 “작년에 갔어요.”라는 대답함.환각과 착각헛소리, 헛것에 대한 사실인지 아닌지를 알아봄으로써 병식의 정도를 알 수 있음예) “이상한 냄새나 음식에서 이상한 맛이 있나”“아무도 없는데, 사람 소리가 들리나” 등이상없음.의 식감각기의 장애 - 주위환경, 자신과 환경과의 관계 의식지남력 - 시간, 장소, 사람- 몇시냐는 물음에 전자시계보고 답변함.- 장소와 사람에 대해 지남력있음.기 억어떤 형태의 기억장애건 관찰한 것을 기록하는 것이 좋음기억의 결함은 예를 들어 기록하는 것이 좋음언제 일어난 일에 대한 기억장애인지를 구별함- 근래, 어렸을 때, 특정 기간 등기억의 등록, 보유, 재생 등에 대한 능력을 조사- 5자리 수를 따라 하게 하고 거꾸로 말하게 함- 최근 후쿠오카로 여행 간 사실에 뚜렷하게 기억을 하고 있고, 여행 속 자신의 경험을 말로 잘 얘기해줌.- 자신의 초, 중, 고등학교에 대해 기억하고있음.- 5자리 수를 거꾸로 말할 수 있음.지식과 지능지식 정도- 문화적 배경, 교육수준, 사회적 경험 등 고려- 일반적인 지식을 물의 계획을 알아봄병식- 자기 인식, 자신에 대한 통찰이라고 도 할 수 있음- 정신질환자는 대부분 병식이 없으나 치료의 진행에 따라 병식이 생김- 퇴원 후에 어떤 일을 할지 정확하게 계획은 없지만, 외출이나 외박에 나가게 된다면 어디를 갈지 여행계획 세우는 모습 관찰됨.- 자신과의 문제가 있었던 환우에 대해서 질문하니 웃음만 지을 뿐, 아무런 대답도 하지않음.3) 임상검사 (Clinical Lab) : 해당하는 항목만 작성검사명시행일검사결과정상 범위결과해석Total cholesterol24.04.172340-200mg/dl▲ 동맥경화Triglyceride24.04.175070-150U/L▲ 심장질환, 대사증후군 위험Glucose24.04.1711470-105mg/dl▲ 비만, 당뇨병4) 약물혈중농도 : 해당하는 항목만 작성검사명시행일시검사결과(mEq/l)정상범위(mEq/l)결과해석5) 약물치료약물명용량용법적응증부작용아빌리파이정5mgPO조현병, 양극성 장애와 관련된 급성 조증 및 혼재 삽화의 치료, 주요우울장애 치료의 부가요법제, 자폐장애와 관련된 과민증, 뚜렛장애속메스꺼움, 구토, 변비, 두통, 어지러움, 정좌불능증, 불안, 불면, 졸림, 피로, 식욕증가, 비인두염, 체중증가 등삼진디아제팜정2mgPO신경증에서의 불안·긴장에 효과, 마취전 투약졸음, 어지러움, 두통, 요실금, 언어장애, 황달, 맥박증가, 혈압저하, 구역, 구토, 변비, 입마름, 무기력, 부종, 시력장애파마파록세틴정20mgPO불안을 수반하는 우울증을 포함하여 모든 형태의 우울성 질환의 치료 및 재발억제, 강박장애의 치료 및 재발억제어지러움, 감각장애, 수면장애, 초조 또는 불안, 구역, 진전, 혼돈, 발한, 두통, 설사, 심계항진, 감정적 불안정, 과민성, 시력장애 등환인벤즈트로핀정1mgPO특발성 파킨슨증, 기타의 파킨슨증, 항정신병약 투여로 인한 파킨슨증운동실조 또는 정신착란, 환각, 의식장애, 헛소리, 신경과민, 흥분, 구갈, 구역 등졸민정0.25mgPO불면증의 단기간 치료진정(졸음, 어지러움,행한다.

의/약학| 2026.04.04| 13페이지| 2,500원| 조회(30)

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Meconium ileus 태변성 장폐색증

Case Study Report제목(진단명) : Meconium ileus< 목 차 >Ⅰ. 사례연구 보고서3p1) 신생아 3p(1) 일반적인 정보 3p(2) 신생아 신체 사정 3p(3) 간호력 7p(4) 진단적 검사 7p(5) 치료계획 12p(6) 투약(Medication) 13p(7) 질병에 대한 문헌고찰 보고서 15p(8) 간호과정 17pⅡ. 참고문헌24pⅠ. 사례연구 보고서1) 신생아(1) 일반적인 정보신생아정보이름정00아기②성별/생후F출생일2024년입원일24.12.24출생시 체중(g)1230출생시 합병증tachypnea재태기간(주)32wks 6days수유형태미숙아분유Apgar score(1분/5분)7/8어머니 정보임신 횟수2분만 횟수1분만 형태C/S E어머니 건강문제-어머니 연령36아버지 연령36임신 중 합병증GDM분만 중 합병증IUGR, Preterm LaborHBs Ag 유무-어머니 혈액형AB형 Rh＋(2) 신생아 신체사정 (출생 후 ~퇴원까지)(1) 신체계측· 현재체중 1310g · 체중 평가 0백분위 수· 두위 27.3cm · 흉위 22.5cm · 복위 20.5cm(2) 활력징후· 호흡수 54회/분 · 맥박수 150회/분 · 체온 36.4℃(3) 그 외 계통별 신체 사정에서 의미있는 자료(출생 후 ~퇴원까지)날짜NIBP-SNIBP-DNIBP-MBTHRRRSpO2체중12/2463283936.51505488123012/2878515936.815753100121001/0167465336.*************01/0562374537.216249100116001/0958374436.*************01/1374385136.*************- 소아청소년 성장도표(3) 간호력① 영양과 배설 (I&O)날짜섭취량(ml)배설량(ml)총(ml)수유수액Urine배액24.12.24242.6223.8+18.824.12.251477.6559.1+27.524.12.26-85.6646.8+14.824.12.27-133.648.12.6+82.924.12.28-1471250.6+21.424.12.29-1471152+3024.12.303137.69112.6+3724.12.3131409616.2+30.825.01.012141.61027.7+33.925.01.0210144.81079.8+3825.01.034143.21189.4+19.825.01.044144.89312+43.825.01.051149.61008+42.625.01.06-156917.5+57.525.01.07-153.6986.6+4925.01.088152.810510.6+45.225.01.0914158.41028.6+61.825.01.1026167.2982.4+92.825.01.1140159.21327.6+59.625.01.1258139.2944.9+98.325.01.1372125.9121-+76.925.01.1480115.311414+57.725.01.1581107.21352.6+50.6② 수면 시 활동 양상- 수유 후 보채지않고 잠 잘잠③ 예방접종 유무- 무(4) 진단적 검사① 일반혈액검사종류목적결과정상치비고(의미)24.12.2425.01.07WBC(White Blood Cell)감염, 염증, 면역계 질환 확인3.88.64.0-10.0×103/㎕▲ 급성감염, 홍역, 외상, 악성종양, 순환장애▼ 재생불량성 빈혈, 과립구 감소증, 악성빈혈, 세균감염RBC(Red Blood Cell)빈혈, 탈수, 산소 운반 능력 평가3.483.024.09-5.65×106/㎕▲ 진성다혈구증, 탈수, 쇼크, 부신부전증, 심폐질환▼ 빈혈, 골수기능부전, 급성감염, 출혈, 백혈병, 애디슨병, 류마티스열Hb(Hemoglobin)혈액 내 산소 운반 능력 확인, 빈혈 여부 진단12.710.112.5-17.5 g/dL▲ 적혈구증가증, 혈색소농축, 울혈성 심부전, 탈수, COPD▼ 빈혈, 백혈병, 관절염Hct(Hematocrit)혈액 내 적혈구 비율 측정, 빈혈 또는 탈수 여부 확인40.831.637-51.6%▲ 탈수, 다혈구혈증, 체액손실, 적혈구과다증▼ 갑상선기능항진증, 용혈성 빈혈, 백혈병, 빈혈, Acute massivebloodloss, 실혈MCV(Mean corpuscular volume)적혈구 크기 평가, 빈혈 유형 진단 (예: 소적혈구 빈혈)117.4104.681-99 fL▲ 악성빈혈, 대구성 빈혈, 엽산이나 비타민B12 부족에 의한 빈혈▼ 철분결핍성 빈혈, 저색소성 빈혈, 소구성 빈혈, 지중해 빈혈, 납중독MCH(Mean corpuscular Hb)적혈구 당 헤모글로빈 함량 확인, 빈혈 유형 분류36.633.527-33 pgMCHC(MCH concentration)적혈구 내 헤모글로빈 농도를 평가하여 빈혈 진단31.232.033-36%RDW적혈구 크기 변화를 측정하여 빈혈 종류 파악21.520.412.0-15.7%▲ 빈혈, 피로▼ 문제없음Plt(Platelet)혈액 응고 능력 평가, 출혈성 질환 여부 확인197345134-387×103/㎕▲ 골수증식성질환, 원발성 혈소판증가증, 류마티스 관절염, 비장절제술, 결핵, 암, 외상, 만성 백혈병▼ 재생불량성 빈혈, 용혈장애, 급성 백혈병, 바이러스 감염, 폐렴, 알러지, 특발성 혈소판감소성 자반증, 비장기능항진증, DICLymphocytes바이러스 감염, 면역계 활성 여부 확인58.051.016-49%▲ 급성 및 만성 림프성 백혈병, 다발성 근종, 림프종과 종양, 세균성 상기도 감염, 바이러스 감염 (전염성단핵구증, 백일해), 호르몬질환, 결핵▼ Hodgikin씨 병, 비림프구성 백혈병, 다발성 근종, 림프종과 종양, 면역억제제 사용, 화상, AIDSMonocytes만성 감염 및 염증 질환 평가4.018.03-11%▲ 단핵구성 백혈병, 만성 골수성 백혈병, 다발성 골수종▼ 모발상세포 백혈병, 약물요법Eosinophils알레르기, 기생충 감염 여부 확인2.01.0< 10%▲ 만성 골수성 백혈병, 과면역 알러지, 애디슨병, 기생충감염, 피부질환, 신생물, 악성빈혈▼ Hogikin씨 병, 골수 억제, Adrenal의 증가, 쿠싱증후군, 스트레스반응② 요검사 Urinalysis종류목적결과정상치비고(의미)24.12.2425.01.07S.G소변의 농도를 측정하여 신장이 수분을 조절하는 능력을 평가1.0061.0071.003-1.03▲ 탈수, 신증후군, 당뇨병, 심부전, 항이뇨호르몬 부적절 증후군, 정맥내 조영제▼ 만성신장염, 요붕증, 수분 증가, 이뇨제pH소변의 산성도 평가, 신장 질환 또는 대사성 상태 확인7.07.04.6-8.0▲ 호흡성 알칼리증, 대사성 알칼리증, 신부전, 위흡인, 구토, 이뇨제의 장기 투여▼ 대사성 산증, 당뇨병, 설사, 기아, 폐기종, 발열, 통풍, 신장염, 열성질환Protein신장 손상, 단백뇨 여부 확인NegativeNegativeNegative신증후군, 당뇨병, 사구체 신염, 세균성 신우신염, 방광암, 고혈압, 울혈성 심부전Glucose고혈당, 당뇨병 가능성 평가NegativeNegativeNegative당뇨, 임신, 신성 요당, 유전성 대사 결함, 신독성 화합물Ketones대사 이상, 당뇨병성 케토산증 여부 확인NegativeNegativeNegative조절되지 않는 당뇨병, 기아, 식욕부진, 탈수, 지속적인 구토, 과도한 아스피린 섭취, 열성 질환Blood소변 내 혈액 존재 여부를 확인해 신장, 요로, 감염 또는 손상을 평가NegativeNegativeNegative사구체 신염, 간질성 신염, 급성 세뇨관 괴사, 신우신염, 신 외상, 신결석, 방광염, 외상성 방광, 빈혈Urobilirinogen간 기능 이상, 용혈성 빈혈 여부 확인

의/약학| 2026.04.04| 23페이지| 3,000원| 조회(27)

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endometrial hyperplasia 자궁내막증식증 Case Study

Case Study Report제목(진단명) : endometrial hyperplasia 자궁내막증식증< 목 차 >Ⅰ. 문헌고찰 ···········································3pⅡ. 사례연구 보고서5p(1) 일반적인 정보 5p(2) 월경력 및 산과력 5p(3) 과거력 5p(4) 가족력 5p(5) 수술 후 경과 6p(6) 임상검사 8p(7) 사용약물 12p(8) 간호과정 14pⅡ. 참고문헌24pⅠ. 문헌고찰질환명endometrial hyperplasia 자궁내막증식증정의· 자궁내막증식증: 자궁내막의 분비샘들과 조직이 비정상적으로 증식하면서 자궁출혈을 일으키는 질환이다.- 대부분 폐경기 여성에서 발생하며, 이러한 변화는 자궁 내막암에 선행하거나 동시에 발생할 수 있고, 세포의 비정형이 없을 때는 원인을 제거하면 정상적인 자궁내막으로 돌아갈 수 있지만 비정상적인 세포들을 함유하고 있는 경우에는 30%까지 암으로 발전할 수 있다.원인· 자궁내막에 여성 호르몬 중 황체호르몬 (프로게스테론)의 길항작용 없이 난포호르몬이지속적으로 작용할 때→ 가임 여성의 경우, 무배란과 관련이 있다. 무배란주기의 경우 황체가 형성되지않아서 황체호르몬의 길항작용 없이 난포호르몬의 지속적인 자극이 일어난다.→ 폐경 후 여성의 경우, 난포호르몬이 지속적으로 자극할 경우가 생기는데, 이때 난포호르몬은 난소가 아니라 말초조직 특히 지방조직에서 생긴다. 실제로 비만 여성에서이러한 현상이 흔히 발생한다.증상· 증상이 나타나지 않을 수 있다.· 비정상적인 질 출혈이 가장 흔한 증상이다.· 불규칙한 생리, 생리량 증가, 생리 사이의 출혈, 폐경 후 출혈 등이 있을 수 있다.진단방법· 초음파 검사 : 자궁내막이 비정상적으로 두꺼워진 것을 확인할 수 있다. 특히, 폐경기여성에서 정상적인 자궁내막의 두께는 호르몬 치료를 하지 않는 경우 5~6mm이하이고, 호르몬 치료를 하더라도 보통 8mm이상 되지 않는다.· 자궁내막 조직검사 : 질 출혈과 초음파 검사 등으로 자궁내막 증식증IV, PO, 기타)IV 1354mlNPOIV 1354ml물, 유동식 500mlIV 1354mlPO 일반식IV 1354mlPO 일반식배설량소변1300cc1500cc1600cc1800cc대변2001배액----질분비물질출혈 50cc질출혈 70cc질출혈 50cc질출혈 40ccI/O 차이**************************541840운동정도일상생활 가능일상생활 가능일상생활 가능일상생활 가능수면수술 전 불안으로 인해 자주 깸불안과 스트레스로 인해 잠들기 어려움불안과 스트레스로 인해 잠들기 어려움자주 깨고 깊이 잠들지 못함정서상태수술에 대한 불안감수술에 대한 불안감불안불안가족지지보호자(남편) 상주보호자(남편) 상주보호자(남편) 상주보호자(남편) 상주간호중재 및 기타활력징후 측정수술에 대해 설명IV line 확보PCA 사용방법 설명수술부위 사정정서적지지활력징후 측정Foley 삽관활력징후 측정수술부위 사정Foley, PCA 유지 중활력징후 측정수술부위 사정Foley, PCA 유지 중임상검사항목참고치(정상치)검사결과임상적 의의2/172/192/20CBCWBC(White Blood Cell)4.0-10.0×103/㎕5.38▲10.58.20▲:급성 감염, 백혈병, 스트레스, 신체적 손상▼:세균감염, 골수기능 저하RBC(Red Blood Cell)4.0-6.1×106/㎕4.45▼3.89▼3.92▲:설사, 탈수, 다혈구혈증▼:빈혈, 출혈, 골수기능부전, 류마티스염Hb(Hemoglobin)M : 14-18 g/dLF : 12-16 g/dL▼10.2▼9.510.9▲:선천성심질환, 혈색소 농축, 화상, 탈수▼:임신, 심한 출혈, 관절염, 만성질환, 출혈, 용혈, 임신, 갑상선 기능저하Hct(Hematocrit)M : 42-52%F : 37-45%▼31.5▼30.2▼35.6▲:다혈구혈증, 황달, 선천성 심질환, 고산병, 폐기종▼:빈혈, 간경변증, 출혈, 임신MCV(Mean corpuscular volume)M : 80-96 fLF : 81-99 fL87.291.290.8▲:악성 R/O EM pathologyMultiple IM myoma 2.6cm, 2.4cm, 2.1cm, 1.6cmRO DE 3.1cm LO: N-S경질 초음파 검사 결과, 자궁내막 두께는 0.8cm자궁 근육층 내에 여러 개의 근종이 있으며, 크기는 각각 2.6cm, 2.4cm, 2.1cm, 1.6cm우측 난소는 3.1cm, 좌측 난소는 특이 소견이 없음EKG25.02.17판독소견 : Normal sinus rhythm정상 동율동 소견Endometrium조직생검22.06육안 소견 : Submitted are many pieces of dark brown soft tissue, measuring 1.0cc on aggregation. In toto현미경 소견 및 진단 : Endometrial hyperplasia without atypia여러 개의 어두운 갈색 연조직 조각으로, 모두 합쳐 1.0cc의 용량을 가짐단순 자궁내막증식증, 이형성 없음수술명수술 내용임상적 의의LSH복강경 단순 자궁절제술25.02.18- 목적 : 자궁내막증식증으로 지속적인 출혈과, 월경 과다, 심한 월경통으로 내과적 치료에 반응하지 않아 수술 결정- 수술과정 : Pt position: lithotomy, Uterine elevator (Rumi & Ghor cup) was inserted, The Lemon-ort trochar was inserted via 2.5cm trans-umbilical incision, Cuff maxon, Peritoneum closured by monofix 0.0, BO reserved쇄석위 자세로 수술수술 시 자궁의 위치를 조절하고 시야를 확보하기 위해 Rumi cup, Ghor cup 삽입배꼽쪽으로 2.5cm 절개를 통해 Lemon-ort trochar 삽입자궁 경부 절단면은 맥손(maxon) 봉합사로 봉합, 복막은 모노픽스(monofix) 0.0 봉합사로 봉합양쪽 난소는 보존사용약물사용날짜약품명성분명효능부작용투여방법금기증2/17~2/21마그밀정 500mgterectomy without Lymphadenectomy (Laparoscopic approach) Complex- 통증사정 (NRS)날짜NRS부위양상2/187복부묵직한2/195복부묵직한- 기침 및 심호흡 시 통증 호소함- 2/18 PCA 유지 중- 처방에 따른 진통제 투약→ Ketorac 투여- 활력징후 기록BPPRBTSPO₂수술전날2/17120/80682036.497수술직전2/18120/80802036.298수술직후2/18100/60602035.495수술 후 4시간110/70702036.598외과적 수술급성 통증정의 : 실제적이거나 잠재적인 조직손상과 관련되거나 이런 손상을 기술하는 불쾌한 감각과 감정적 경험관련특성 : 외과적 수술, 침습적 처치-- 2/18 수술명 : Simple Hysterectomy without Lymphadenectomy (Laparoscopic approach) Complex- 2/18~2/20 Foley catheter, PCA 삽관외과적 수술,침습적 처치감염위험성정의 : 병원균의 침입과 증식이 일어날 수 있고 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태관련 특성 : 외과적 수술, 침습적 처치- “이제 성생활도 문제될 것 같아 걱정돼요.”- “몸이 예전같지 않네요..”- 22.06.25 자궁내막증식증 진단- 2/18 수술명 : Simple Hysterectomy without Lymphadenectomy (Laparoscopic approach) Complex- 수술 후 대화 시 자궁 상실과 관련한 부정적인 표현을 사용- 보호자와 얘기를 하려고 하지 않는 모습 관찰- 수면양상→ 2/17 수술 전 불안으로 자주 깸→ 2/18 불안과 스트레스로 인해 잠들기 어려움→ 2/19 불안과 스트레스로 인해 잠들기 어려움- 의료진의 설명을 듣고도 무반응하거나, 질문 없이 대화 종료하는 모습 관찰- 2/19 정신과 협진으로 BDI : 총 20점 (Moderate depression)자궁상실불안정의 : 자율신경계의 반응에 의해 나타나는 막연하고 편안하.497수술직전2/18120/80802036.298수술직후2/18100/60602035.495수술 후 4시간110/70702036.598→3. 비언어적 통증 반응을 관찰한다.- 얼굴 찡그림, 움켜쥐는 행동, 안절부절못함, 근육 긴장, 식은땀, 창백함 등을 관찰하였다.· 치료적 계획1. 처방에 따라 진통제를 투약한다.- 비마약성 진통제를 투여하고 효과를 사정하였다. PCA의 적절한 용량과 주입 속도를 확인하고 부작용을 모니터링하였다.2. 대상자가 움직일 때 통증을 느끼면 보행 보조기구를 활용하여 서서히 활동을 유지하였다.- 필요 시 지팡이나 보행기 등 보조기구를 사용하여 안전하게 보행하도록 지도하였다.· 교육적 계획1. 대상자에게 PCA 사용 방법을 교육한다.- PCA 장치의 버튼을 눌러야 하는 시점과 사용 제한을 설명하고, 사용 시 부작용이 발생하면 즉시 알리도록 교육하였다.2. 복압을 증가시키지 않는 방법을 교육한다.- 기침이나 배변 시 복부 지지대(작은 베개 또는 손)를 대어 복압 증가를 방지하도록 지도하였다.3. 어느 정도 통증이 감소하면 대상자에게 약물 대체요법으로 이완요법을 교육한다.- 온열 요법(찜질), 심호흡 및 이완 기법, 명상 등의 비약물적 통증 조절 방법을 설명하였다.평가- 대상자는 2일 이내에 통증이 완화되었다고 말한다. (달성함.)- 대상자는 퇴원시까지 NRS 점수가 1점 이하로 내려간다. (달성함.)사정주관적 자료객관적 자료- “생리 전 갈색으로 1주일정도 나왔어요..”- “약을 먹고 생리를 했는데양이 엄청 많았어요.”- 22.06.25 자궁내막증식증 진단- 경질초음파 검사 결과→ 자궁내막 두께 : 0.8cm→ 자궁내막근층내 여러개의 근종 발견→ 각각 2.6cm, 2.4cm, 2.1cm, 1.6cm- 2/17 혈액검사 결과항목수치정상 범위Hb(Hemoglobin)▼10.2M : 14-18 g/dLF : 12-16 g/dLHct(Hematocrit)▼31.5M : 42-52%F : 37-45%- 2/17 보트로파제 주사 0.04ml 투여-.”

의/약학| 2026.04.04| 25페이지| 3,000원| 조회(48)

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