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[성인간호실습 A+] 대장염 간호진단 Case, 간호진단 3개, 간호계획, 간호과정 3개, 문헌고찰 있습니다.

성인간호학실습B 병동 실습보고서실습기관/병동-실습기간14일성별/나이여/53세주진단명colitis부진단명schizophreniaAKIrhabdomyolysisantibiotics, mutism수 술 명무[간호문제 상황기술서]Known schizoprenia 인자로 2019.04.02.부터 LMC(대구의료원 정신과)에서 입원 치료를 하던 중 2019.07.03. 쓰러진 채로 발견되었고, 38도 fever develop 되며 illeus 소견으로 cefrtiaxone, metronidazole cover 하였고, BUN/CR 24.5/16 check 되었고(이 당시부터 PY 약 복용 안함) 19.07.05 BUN/Cr 40.2/3.9 mg/dl CPK 45882 U/L 보여 rhabdomyolysis 소견으로 hydration 하였고 19.07.12 fever 재발하여 tazoperan+metronidazole 하였고 blood culture 상 GI cocci 관찰되어 vancomycin add 하였고 2019.07. 16 항생제 치료를 지속하던 중 AKI, fever 지속, drowsy mentality 지속되어 ER 전원 됨.술. 담배 안함/ 가족력 없음.[간호과정]1. 간호문제 사정■ 객관적 자료■ 주관적 자료2. 간호문제와 관련한 근거 또는 원인의 임상적 추론 (대상자 임상적 데이터 또는 Textbook)#1. 미 열■ 간호문제를 지지할 수 있는 검사소견- 07. 22 혈액 검사 시 WBC 16.89 (4~10 정상)07. 22 오전 8시 38.0 측정대장염 급성일 경우에는 체온이 상승한다.(성인간호학 1(2017). 김금순 외. p. 443. 경기도 파주: 수문사 )■ 내외과적 진단 및 치료방법- 활력징후를 자주 측정하여 전신적인 상태의 변화를 확인해야 한다.(최신 기본간호학 2(2017). 송경애 외. P.228. 경기도 파주:수문사)신체적인 활동을 최소로 유지해야 한다.(최신 기본간호학 2(2017). 송경애 외. P.229. 경기도 파주:수문사)- 냉요법을 적용한다. (최신 기본간호학 2(2017). 송경애 외. P.229. 경기도 파주:수문사)→ 머리 밑에 얼음 팩 넣어줌. (142병동에서 실시 중인 간호)#2. 전 신 부 종■ 간호문제를 지지할 수 있는 검사소견- Na 151 mmol/L (정상 136~145 mmol/L)Ca 7.9 mg/dL (정상 8.6~10.0 mg/dL)BUN 51 mg/dL (정상 6~20 mg/dL)Creatinine 2.31 mg/dL (정상 0.5~0.9 mg/dL)CRP 0.8 mg/dL (정상 0~0.5 mg/dL)07. 22 watery diarrhea 3회 봄(정말 물 같은 대변)I/O 측정 07.23 I 1800 > O 1250 +55007.22 I 2400 > O 2000 +400■ 내외과적 진단 및 치료방법- 부종 측정을 위해 경골이나 복사뼈를 엄지손가락으로 누른다.(건강사정(2016). 임경춘 외. P. 148. 서울 마포구:정담미디어)섭취량과 배설량을 모니터한다.#3. 복부 통증■ 간호문제를 지지할 수 있는 검사소견- 본원 내원 전에 병원에서 rhabdomyloysis 진단을 받음.FLACC 통증 평가 : 07.23 A06 4점NRS 통증 평가 : 07.24 A7 5점Myoglobin 718 ng/ml (정상 25~58 ng/ml)■ 내외과적 진단 및 치료방법- 복부 CT 촬영 → 본원에서 CT 촬영을 하였지만 colitis 저명하자 않음이 나옴.통증 척도 평가표 사용Tridol Inj 50mg/1ml/A PRN 통증 4점 이상 시 투여심호흡 격려안정 권장3. 우선순위에 따른 간호진단 :현재적복부 통증영양 불균형: 영양 부족무언증으로 인한 만성 혼수 상태잠재적IV line과 Foley cathere 적용에 따른 감염 위험성부동 자세에 따른 피부통합성 장애부종에 의한 체액 과다4. 문제해결을 위한 간호중재[ 의료진의 대처와 근거 ]복부 통증→ Tridol Inj 50mg/1ml/A PRN 주입=>진통제, 항경련제를 투여한다. (성인간호학 1(2017). 김금순 외. p. 447. 경기도 파주: 수문사 )→ Tagament Inj 200mg/2ml/A Bid(A11, P9) 주입영양 불균형: 영양 부족→ 구강섭취가 불가능하여 TPN을 시행한다.→ Nutriflex peri 40 Inj 1000 ml/bag, Furtman Inj 2ml/V bid 주입(성인간호학 1(2017). 김금순 외. p. 440. 경기도 파주: 수문사)무언증으로 인한 mental: confuse 상태→ Haloperidol Inj 5ml/V bid 투여 중→ Zyprexa 2.5 mg/T P.O 투여 중- 부종에 의한 체액 과다+) 체액 과다의 근거I/O 측정시 + 550, Na 151 mmol/L, Creatinine 2.31 mg/dL, albumin 3.2 g/dL 등→ 활력징후를 자주 측정하고 섭취량과 배설량을 모니터한다.(성인간호학 1(2017). 김금순 외. p. 447. 경기도 파주: 수문사 )→ MVI(비타민제 영양보급 약물) 투약 중. (142병동에서 시행중인 처방)→ 휴온스 0.9 q8h 투여 중- IV line과 Foley cathere 적용에 따른 감염 위험성→ Tazoperan Inj 2.25g/V q8h 주입 중[ ‘간호학생’의 대처와 근거 ]복부 통증→ 통증의 양상의 변화, 복부 팽만, 체온 상승 등 합병증의 발병 여부를 확인한다.(성인간호학 1(2017). 김금순 외. p. 447. 경기도 파주: 수문사)→ 명상, 마사지, 이완요법 등의 자가 통증 조절방법을 사용한다.(성인간호학 1(2017). 김금순 외. p. 439. 경기도 파주: 수문사)영양 불균형: 영양부족→ 비위관을 유지하고 관의 위치가 적절한지 확인한다.: 비위관은 위관영양을 위해 삽입한다.→ 규칙적으로 구강간호를 한다.: 구강 건조와 입술의 갈라짐을 예방하기 위함이다.(성인간호학 1(2017). 김금순 외. p. 427. 경기도 파주: 수문사)IV line과 Foley cathere 적용에 따른 감염 위험성→ 활력징후를 측정한다. : 체액 및 혈액량에 대한 중요한 정보를 제공한다.(성인간호학 1(2017). 김금순 외. p. 439. 경기도 파주: 수문사 )부동 자세에 따른 피부통합성 장애→ 체위 변경을 시행함: 생리적/심리적 안녕을 증진시키기 위한 대상자의 체위 변경(최신 기본간호학2(2017). 송경애 외. P.138. 경기도 파주:수문사)한 부위가 계속적인 압력을 받는 것을 방지함.- 부종에 의한 체액 과다→ 활력징후를 자주 측정한다. : 체액 및 혈액량에 대한 중요한 정보를 제공한다.(성인간호학 1(2017). 김금순 외. p. 439, 447. 경기도 파주: 수문사 )→ 섭취량과 배설량을 모니터한다. : 체액 및 혈액량에 대한 중요한 정보를 제공한다.(성인간호학 1(2017). 김금순 외. p. 439, 447. 경기도 파주: 수문사 )5. 간호계획복부 통증 : 진통제를 투여 한 후 1시간 안에 통증 점수가 3이하로 내려간다.영양 불균형: 영양 부족: TPN 공급 후 1주일 이내에 protein, albumin 수치가 정상이 된다.무언증으로 인한 mental: confuse 상태: 본원에 입원 내에 본인이 아픈 곳을 1주일 내에 문장으로 표현한다.IV line과 Foley cathere 적용에 따른 감염 위험성: 퇴원까지 cathere와 연결한 부위에 발적이나 가려움이 없다.부동 자세에 따른 피부통합성 장애: 퇴원까지 1단계의 욕창도 생기지 않는다.부종으로 인한 체액 과다: 퇴원까지 구강 건조가 없도록 한다.6. 간호결과복부 통증: 진통제를 투여 한 후 1시간 안에 통증 점수가 3이하로 내려갔다.FLACC 통증 평가 : 07.23 A06 4점 → A06:50 2점NRS 통증 평가 : 07.24 A7 5점 → A8 2점영양 불균형: 영양 부족: Protein 5.9 g/dL, albumin 3.4 g/dL 로 경미하게 수치가 낮다.무언증으로 인한 mental: confuse 상태: 자신이 누구인지는 표현은 가능하지만 대화의 맥락과 상관없는 이야기를 한다.IV line과 Foley cathere 적용에 따른 감염 위험성: 지금까지 IV line에 발적, 가려움이 없다.지금까지 cathere 연결 부위에 냄새, 발적, 가려움이 없다.부동 자세에 따른 피부통합성 장애: 지금까지 1단계의 욕창도 생기지 않았다.부종으로 인한 체액 과다.: 지금까지 구강 건조가 없다.[ 의료진의 결과 ]복부 통증 → Tridol Inj 50mg/1ml/A PRN 주입 후 통증 수치가 2이하로 감소하였다.영양 불균형: 영양 부족→ 구강섭취가 불가능하여 TPN을 시행하여 단백질과 알부민 수치가 상승하였다.무언증으로 인한 mental: confuse 상태 → 자신의 이름을 말로 표현 가능하였다.- 부종에 의한 체액 과다 → 나트륨 수치가 153→143으로 감소하였다.

의/약학| 2025.01.18| 7페이지| 2,500원| 조회(127)

대장염, 통증간호진단, 대장염간호진단, 미열간호진단

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[성인간호실습 A+] 패혈증 간호케이스, 호흡곤란/저혈압/부종 간호진단3개, 근거 다수, 문헌고찰있습니다.

성인간호학실습 병동 실습보고서성별/나이F/77주진단명Sepsis부진단명Influenza A수 술 명무[입원 동기]요양병원에서 지내는 분으로 신장내과 다니는 분으로내원 전일 발생한 Dyspnea으로 호흡기 내과 외래 진료 후 호전 보이지 않아 입원함[간호과정]1. 간호문제 사정- Airvo 40/40 적용 중이나 SpO2 80~85% 측정- Coccyx site 욕창 2단계- 양 팔 부종 관찰됨- 8Hr 동안 Urine Output 관찰되지 않음- 입 주변 부위 출혈 관찰됨- 의식 사정 불가 : Mental Stupor■ 주관적 자료통증 자극 시에 간신히 눈 뜨며 “으-으-”라는 소리만 냄보호자 불안ㄴ 보호자 “이렇게 의식이 없으면 중환자실 가야하는 거 아니에요?”“곧 돌아가실꺼 같아요... 어떻게 좀 해줘요”2. 간호문제와 관련한 근거 또는 원인의 임상적 추론#1. 호흡곤란■ 간호문제를 지지할 수 있는 검사소견- Airvo 적용 중이나 SpO2 80~85% 측정됨- 과거력) 천식, 7일 전 Influenza A 확진■ 내외과적 진단 및 치료방법- 활력징후를 자주 측정하여 전신적인 상태의 변화를 확인해야 한다.(최신 기본간호학 2(2017). 송경애 외. P.228. 경기도 파주:수문사)호흡수와 흡기와 호기 시간의 비율을 사정한다(성인간호학 1(2017). 김금순 외. P.655. 경기도 파주:수문사)- Suction을 시행한다: 진하고 점도가 높은 가래는 가스 교환의 주 원인이기 때문이다(성인간호학 1(2017). 김금순 외. P.655. 경기도 파주:수문사)- Head UP Position(침대 상부 올려주기)를 취해준다: 침대 상부를 올리면 중력 작용으로 호흡이 용이해짐(성인간호학 1(2017). 김금순 외. P.655. 경기도 파주:수문사)2. 전 신 부 종■ 간호문제를 지지할 수 있는 검사소견- BUN 65.6 mg/dL (정상 6~20 mg/dL)- Creatinine 3.1 mg/dL (정상 0.5~0.9 mg/dL)- CRP 288.9 mg/dL (정상 0~0.5 mg/dL)- I/O 측정 시 8시간 동안 Urine Output 관찰 되지 않음■ 내외과적 진단 및 치료방법- 부종 측정을 위해 경골이나 복사뼈를 엄지손가락으로 누른다.(건강사정(2016). 임경춘 외. P. 148. 서울 마포구:정담미디어)- 섭취량과 배설량을 모니터한다.: 시간당 소변량은 심장의 기능과 전신순환상태를 나타냄(성인간호학 1(2017). 김금순 외. p. 447. 경기도 파주: 수문사 )- 이뇨제를 사용한다: 일반적으로 심장의 전부하를 감소시키기 위함 -> 현재 BP 저하로 사용 X(성인간호학 1(2017). 김금순 외. P.739. 경기도 파주:수문사)#3. 저혈압■ 간호문제를 지지할 수 있는 검사소견- BP 측정 시 89/36mmHg- CRP 288.9 mg/dL (정상 0~0.5 mg/dL)- Hb 7g/dL, PLT 46000- 구강 근처의 출혈■ 내외과적 진단 및 치료방법- 활력징후를 자주 측정하여 전신적인 상태의 변화를 확인해야 한다.(최신 기본간호학 2(2017). 송경애 외. P.228. 경기도 파주:수문사)- Tridol Inj 50mg/1ml/A PRN 통증 4점 이상 시 투여- 심호흡 격려- 안정 권장- 구강 근처의 출혈이 구강 내부의 출혈인지 객혈로 인한 출혈인지 구분한다.3. 우선순위에 따른 간호진단 :현재적- 호흡곤란- 혈압변화 : 저혈압- 부종에 의한 체액 과다잠재적- 부동 자세에 따른 피부통합성 장애- PICC, NG tube 삽입으로 인한 감염위험성- 영양 불균형: 영양 부족- 구강 근처의 출혈4. 문제해결을 위한 간호중재[ 의료진의 대처와 근거 ]■ 호흡곤란- Airvo Fio2 40, Flow 40을 증량한다- Head UP Position(침대 상부 올려주기)를 취해준다: 침대 상부를 올리면 중력 작용으로 호흡이 용이해짐(성인간호학 1(2017). 김금순 외. P.655. 경기도 파주:수문사)■ 부종에 의한 체액 과다+) 체액 과다의 근거I/O 측정시 +550, BUN 65.6 mg/dL, Creatinine 3.1 mg/dL→ 이뇨제를 사용해야하나 BP 저하로 인하여 현재 사용 불가■ 저혈압+) 근거 : BP 89/36mmHg- 구강 근처의 출혈 원인을 찾는다- 하지 상승- 혈압 상승을 위한 약물을 투약한다ㄴ Norepinephrine Fluid rate 3cc/hr 주입 중- PICC, NG tube 적용에 따른 감염 위험성→ Merophen 500mg TID, Cravit 500mg QD, Difflucan 200mg QD 주입 중- 영양 불균형: 영양 부족→ 구강섭취가 불가능하여 TPN을 시행한다.→ ㄴSmofKabiven Rate 40cc/hr 주입 유지중임(성인간호학 1(2017). 김금순 외. p. 440. 경기도 파주: 수문사)→ 구강 섭취가 불가능하여 NG tube 삽입 유지중임(환자 삽관 유지중)ㄴ 경장 조제 미음 200ml TID 주입 유지중임- 보호자 지식부족→ 심리적인 안정을 주고 기본적인 처치나 치료 계획에 대하여 말해준다(성인간호학 1(2017). 김금순 외. p. 743. 경기도 파주: 수문사)[ ‘간호학생’의 대처와 근거 ]- 부동 자세에 따른 피부통합성 장애→ 체위 변경을 시행함: 생리적/심리적 안녕을 증진시키기 위한 대상자의 체위 변경(최신 기본간호학2(2017). 송경애 외. P.138. 경기도 파주:수문사)한 부위가 계속적인 압력을 받는 것을 방지함.- 영양 불균형: 영양부족→ 비위관을 유지하고 관의 위치가 적절한지 확인한다. 및 비위관이 빠지지 않게 한다.: 비위관은 위관영양을 위해 삽입한다.→ 규칙적으로 구강간호를 한다.: 구강 건조와 입술의 갈라짐을 예방하기 위함이다.(성인간호학 1(2017). 김금순 외. p. 427. 경기도 파주: 수문사)- PICC, NG tube 적용에 따른 감염 위험성→ 활력징후를 측정한다. : 체액 및 혈액량에 대한 중요한 정보를 제공한다.(성인간호학 1(2017). 김금순 외. p. 439. 경기도 파주: 수문사 )- 부종에 의한 체액 과다→ 섭취량과 배설량을 모니터한다. : 체액 및 혈액량에 대한 중요한 정보를 제공한다.(성인간호학 1(2017). 김금순 외. p. 439, 447. 경기도 파주: 수문사 )5. 간호계획- 호흡곤란: SpO2 수치가 95% 이상이 되도록 한다.- 저혈압: BP 수치가 120/80mmHg 이상이 되도록 한다.- 영양 불균형: 영양 부족: TPN 공급 후 1주일 이내에 protein, albumin 수치가 정상이 된다.- cathere 적용에 따른 감염 위험성: 퇴원까지 cathere 연결 부위에 발적, 가려움이 없다.- 부동 자세에 따른 피부통합성 장애: 퇴원까지 1단계 이상의 욕창도 생기지 않는다.- 구강 근처에 출혈 관찰됨: 구강 근처에 출혈이 일어나지 않는다.6. 간호결과- 호흡곤란: Airvo 산소 증량 후 90% 유지중이다.

의/약학| 2025.01.18| 7페이지| 2,500원| 조회(186)

성인간호케이스, 패혈증간호진단, 호흡곤란간호진단, 저혈압간호진단. 부종간호진단

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