간호진단 1 수축의 빈도와 강도 증가와 관련된 분만통증사정(자료수집)주관적 자료- “배가 너무 아파요”- “진짜 못참겠어요”- “아 내가 너무 아파해요. 선생님 진짜 어떡하죠?”객관적 자료- NRS 7점- 자궁수축 강도:Interval-4분 Duration-40초 Intensity-60mmHg- 경관개대 6cm- 찡그린 표정으로 숨을 헐떡거리는 모습을 관찰함간호계획 및 수행목표대상자는 1시간이내 NRS 7점에서 3점 이하로 감소한다.계획① 대상자의 V/S을 1시간마다 측정한다.② 하루에 두 번 대상자의 통증의 형태와 정도(부위, 특성, 완화요인과 악화요인, 강도, 시간적 양상, NRS 점수)를 사정한다.① 처방된 진통제를 투여한다.① 통증을 완화할 수 있는 이완요법과 전환요법에 대해 설명한다.수행① 대상자의 V/S(BP, PR, RR, BT)을 1시간마다 측정하였다.시간BP (mmHg)P(회/min)T (℃)R (회/min)9:00110/709236.82410:00110/809636.92411:00110/759436.92212:00115/859236.822② 하루에 두 번 대상자의 통증의 형태와 정도(부위, 특성, 완화요인과 악화요인, 강도, 시간적 양상, NRS 점수)를 사정하였다.대상자의 통증을 PQRST를 이욯하여 사정하였다. (P: 배와 등, 허리, 자궁 저부 부위, Q: 생리통과 유사한 통증, R: 왼쪽 옆으로 돌아누운 자세, 촉진 시 더 심해지는 통증, S: NRS 7점, T: 지속적인 통증)NRSMeperidine투여 전Meperidine투여 후시간NRS시간NRS9;0079:30510:00310:30311:30312:30(30분 간격으로 두 번 측정한 후 한시간 간격으로 측정함)① 처방된 진통제를 투여하면서 산모에게 부작용을 설명하였다.Meperidine (Demerol): 마약성 진통제로 가장 많이 사용되며 분만 과정 억제하지 않고 자궁경관을 유연하게 해주고 부작용으로는 분만이 가까워졌을 때 투여시 신생아 호흡중추를 억압하고 빈맥이 나타날 수 있고 분만 초기 잠재기 때 투여시 분만 진행이 지연될 수 있다.① 통증을 완화할 수 있는 이완요법과 전환요법에 대해 설명하였다.- 왼쪽 옆으로 돌아누운 자세를 하여 혈액순환을 원활하게 하여 허리통증이 완화될 수 있도록 해주었고 산모에게 등 마사지를 실시하였다. 산모님께서 좋아하시는 노래나 영화를 보시면 불안을 완화하는데 도움이 된다는 것을 설명하였다.합리적 근거1. v/s측정- 활력징후는 대상자 사정 방법의 하나로 체온, 맥박, 호흡, 혈압 및 통증과 맥박 산소포화도를 포함하여 대상자의 건강 상태의 변화 평가하는 중요한 지표이다. [핵심 기본간호 수기_제3판_현문사_p122]- 활력징후 측정은 대상자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료이고, 활력징후의 변화는 곧 신체기능의 변화를 나타낸다. [기본간호학I, 현문사, p. 222]2. NRS통증 척도를 이용한 지속적인 통증 사정- 일반적으로 임상에서 많이 사용하는 통증 측정 도구는 숫자 통증 척도 (numeric rating scale, NRS)로 현재의 통증을 숫자로 점수화하게 되어 있다. 이 도구는 신뢰성과 타당성이 검증되어 있으며, 외래에서나 전화로도 통증을 평가할 수 있는 것이 장점이다. [성인간호학 상_237p/ 제 8판_유영숙 외 9명]- 간호사는 효과적인 통증 관리를 위하여 대상자와 가족을 상담하고 교육하며, 통증 완화를 위하여 지속적으로 대상자의 통증을 재평가하면서 관리해야된다.[성인간호학 상_226p/ 제 8판_유영숙 외 9명]3. 진통제 투여- 약물요법은 통증 조절에 가장 효과적인 방법이다. [성인간호학 상_241p/ 제 8판_ 유영숙 외 9명]4. 이완요법, 전환요법통증을 조절하는데 효과적인 비약물요법이 많이 있다. 이러한 방법들은 경미하거나 보통 수준의 통증을 조절하기 위하여 단독으로 사용하거나 심한 통증을 완화하기 위하여 약물치료와 함께 사용한다. [성인간호학 상_247p/ 제 8판_유영숙 외 9명]통증을 악화할 수 있는 불안이나 긴장, 정서적 스트레스를 감소하기 위하여 이완요법을 사용한다. 이완요법에는 전신 마사지, 등 마사지, 따뜻한 물 목욕, 편안한 자세로 근육을 이완하는 것과 같은 신체적인 방법과 즐거운 음악 듣기와 같은 심리적인 방법이있다. [성인간호학 상_249p/ 제 8판_유영숙 외 9명]간호평가대상자는 1시간 이내 NRS 7점에서 3점 이하로 감소한다.(달성_대상자는 Meperidine 투여 후 1시간 이내에 NRS 3점이라고 말했다.)간호진단 2 지식부족과 관련된 불안사정(자료수집)주관적 자료- ”선생님 제가 첫 출산이라 너무 불안하고 걱정되네요.“- ”약물이 아기에게 영향은 없나요?“객관적 자료대상자는 초산모이다.대상자는 현재 분만과정 중 활동기에 접어든 상태임.간호계획 및 수행목표대상자는 스스로 불안 완화요법을 수행할 수 있다.계획① 대상자의 V/S을 1시간마다 측정한다.① 라마즈 호흡법에 대해 교육한다.② 분만과정에 대한 정보를 제공한다.③ 보호자에게 대상자를 지지해 줄 수 있는 환경을 조성하도록 교육한다.수행① 대상자의 V/S (BP, PR, RR, BT)을 1시간마다 측정하였다.시간BP (mmHg)P(회/min)T (℃)R (회/min)9:00110/709236.82410:00110/809636.92411:00110/759436.92212:00115/859236.822① 라마즈 호흡법에 대해 교육하였다.대상자에게 “일반 호흡의 대략 2배 정도로 해주기 위해서 짧게 들이마시고, 내쉬며 호흡하시면 불안이 완화 되실겁니다.” 라고 설명한다.② 분만과정에 대한 정보(활력징후, 약물 부작용)를 제공하였다.- 활력징후를 측정한 뒤 산모에게 측정결과를 알려주었다.-Meperidine (Demerol)은 마약성 진통제로 가장 많이 사용되며 분만 과정 억제하지 않고 자궁경관을 유연하게 해주고 부작용으로는 분만이 가까워졌을 때 투여시 신생아 호흡중추를 억압하고 빈맥이 나타날 수 있고 분만 초기 잠재기 때 투여시 분만진행이 지연될 수 있습니다.”③ 보호자에게 대상자를 지지해 줄 수 있는 환경을 조성하도록 교육한다.“보호자분이 대상자의 옆에서 지지해주며 대상자가 적절한 호흡법을 수행할 수 있도록 도와주세요.” 라고 교육한다.합리적 근거1. v/s측정- 활력징후는 대상자 사정 방법의 하나로 체온, 맥박, 호흡, 혈압 및 통증과 맥박 산소포화도를 포함하여 대상자의 건강 상태의 변화 평가하는 중요한 지표이다. [핵심 기본간호 수기_제3판_현문사_p122]- 활력징후 측정은 대상자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료이고, 활력징후의 변화는 곧 신체기능의 변화를 나타낸다. [기본간호학I, 현문사, p. 222]2. 라마즈 호흡법라마즈방법은 교육을 통해 공포를 제거하는 계획적인 프로그램을 제공해서 불안감을 없앤다. 임부에게 남편이나 다른 중요한 사람의 지지가 제공되면 이로 인해 불안감과 통증에 대한 두려움이 감소한다. 진통에 대한 공포-긴장-통증주기ㅣ에 라마즈교육을 제공하면 이완을 통해 통증이 완화될 수 있다. [여성간호학II, 현문사 P.140]3. 분만 과정 정보제공간호사는 산부에게 약물주입방법, 약물주입으로 인한 불편감 정도, 산부가 예상 가능한 감각, 피부 준비, 소요시간, 방광을 비워야하는 이유 등 모든 절차와 필요한 사항에 대해 설명해야한다.[여성간호학II, 현문사 P.277]여성들은 분만에 대하여 막연한 느낌을 가지고 있으며 간호사는 분만 중 의사결정과정에서 산부를 존중하고 산부 스스로 적극적인 참여를 할 수 있도록 유도하고, 계속적인 지지관리를 제공해야한다. [여성간호학II, 현문사 P.279]
